先天性肾上腺皮质增生症

先天性肾上腺皮质增生症（CAH）肾上腺的组成肾上腺皮质中胚层髓质神经脊外胚层胎儿类固醇代谢组织：肾上腺共同酶性腺肝脏肾上腺的胚胎发育第5-6周：原始皮质形成即肾上腺皮质细胞迅速增殖形成胎儿皮质第6-8周：永久皮质即第二批肾上腺皮质细胞出现形成真皮质出生时：原始皮质占80%，一周内开始退化，2-3周时减少50%，6个月完全消失真皮质细胞：球状层醛固酮束状层糖皮质激素网状层肾上腺髓质交感神经嗜铬细胞肾上腺皮质去甲肾上腺素

甲基转移酶肾上腺

胎儿肾上腺皮质无3B-羟脱氢酶而是利用胎盘的孕酮合成皮质醇醛固酮去氢异雄酮胎盘再利用去氢异雄酮硫酸盐雄酮雌二醇雌二醇是孕母尿中主要雌激素，尤其后期，胎儿肾上腺发育不好孕母尿雌二醇糖皮质激素的生理作用糖皮质：皮质醇可的松1促进糖异生，血糖升高2轻度储钠排钾3参与调节体内许多器官和组织的正常功能4参与体内免疫功能的作用：免疫功能降低免疫功能增高盐皮质激素的生理作用醛固酮：维持体液容量和渗透压平衡肾素-血管紧张素-醛固酮系统是调节水电解质和血压等重要系统醛固酮钠的重吸收远端肾小管水的重吸收钾的排出性激素的生理作用性激素雄激素去氢异雄酮硫酸去氢异雄酮雄烯二酮雌激素皮质激素的分泌和调节CRF下丘脑ACTH（-）垂体皮质醇肾上腺皮质醇的昼夜节律最高清晨6—8时最低午夜皮质醇的昼夜节律是由于ACTH的昼夜节律引起；ACTH的变化可能因CRF的变化而起醛固酮分泌调节（一）肾素-血管紧张素系统的调节血管紧张素原（肝a2球蛋白）血管紧张素Ⅰ（肺）

转化酶血管紧张素Ⅱ收缩血管促进醛固酮的分泌血管紧张素系统活性取决于血浆肾素的浓度醛固酮分泌的调节（二）

细胞外液肾动脉血压肾素血管紧张素肾小管Na+醛固酮

Na+的重吸收保留钠和体液血管紧张素Ⅱ抑制肾素的分泌称为短反馈作用醛固酮分泌的调节（三）血钾与醛固酮之间的反馈调节血钾醛固酮生理情况下ACTH对醛固酮分泌的兴奋性不明显，只有在应激状态时ACTH醛固酮醛固酮的昼夜分泌：上午较高晚上较低与体位有关。立位肾血流量肾动脉血压肾素分泌醛固酮先天性肾上腺皮质增生症（congenitaladrenalhyperplasiaCAH）由于肾上腺皮质类固醇生物合成过程中酶缺陷，使皮质醇合成不足，血清皮质醇浓度降低，负反馈作用消除，以至ACTH分泌增多，刺激肾上腺皮质增生，同时影响盐皮质激素和性激素生物合成紊乱。

肾上腺皮质激素合成的主要步骤

胆固醇裂链酶17-OH17，20解链酶孕烯醇酮17羟孕烯醇酮去氢异雄酮

3B羟脱氢酶3B羟脱氢酶孕酮17羟孕酮雄烯二酮雌酮

21羟化酶

11去氧皮质酮11去氧皮质醇（S）

11羟化酶睾酮雌二醇皮质酮（B）皮质醇（F）

18羟化酶（甲基氧化酶Ⅰ，CMOⅠ）

18羟皮质酮（18OHB）

18羟脱氢酶（甲基氧化酶Ⅱ，CMOⅡ）

醛固酮CAH的临床表现21羟化酶缺陷：约占90～95%。单纯男性化：21-羟化酶不完全性缺乏。男孩假性性早熟：1阴毛早现，阴茎睾丸不大，过早出现痤疮，男性体格，声音变粗。骨龄达12岁后可出现真性性早熟。2病初身高增长过速，超过正常儿，骨龄＞实际年龄，最终身高矮小。

CAH的临床表现女孩为男性化体征：

1阴蒂肥大，不同程度的阴唇融合，或类似男性尿道下裂样改变等。

2体格发育似男性患儿。

3病初身高增长过速，但最终身高矮小。CAH的临床表现男性化伴失盐型：21-羟化酶完全缺乏，皮质醇和醛酮分泌均↓。肾上腺皮质功能不全的表现：1生后1～2周内出现呕吐，腹泻，脱水，呼吸困难，皮肤粘膜色素沉着。2电解质紊乱：低血钠、高血钾及代谢性酸中毒。3男性阴茎增大，女性外阴为两性畸形。CAH的临床表现非典型型（晚发型）：21-羟化酶轻微缺乏所致.1发病年龄不一，临床表现各异，症状较轻。

2多见于女孩，月经出潮延迟、原发性闭经，不孕症或多毛症。

3男孩为性早熟，身高增长过快，骨骺早闭合。CAH的临床表现11B-羟化酶缺乏：约占CAH的5%，

1男性化，

2高血压和

3低血钾表现。CAH的临床表现17-羟化酶缺乏：较少见。

1高血压明显，

2低血钾，

3硷中毒，

4女孩幼稚型性征、原发性闭经等

5男孩为假两性畸形，出生时呈女性表现。CAH的临床表现3B-羟化酶缺乏：极罕见，皮质醇、醛固酮和雄激素的合成均受阻。

1新生儿期即发生失盐、脱水病情较重。

2女孩男性化，阴蒂肥大。

3男孩为假两性畸形，男性性分化不全，如阴茎发育差，尿道下裂等。试验室诊断1血和尿肾上腺激素及代谢产物的测定血17a-OHP对21-羟化酶缺乏极有诊断价值2新生儿筛查：主要对21-羟化酶缺乏3X线检查：骨龄＞实际年龄4B超或CT：双肾上腺增大CAH的治疗肾上腺危象治疗:(1)纠正脱水及电解质紊乱:第一日总液量80～120ml/Kg，第一小时可补生理盐水20mg/Kg扩容。(2)氢化可地松100-150/m2（5～10mg/Kg）。(3)盐皮质激素：醋酸去氧皮质酮(DOCA)，

1～2mg/d,或9a-氟氢化可的松，0.05～0.1mg/d(4)切忌补钾。(5)第二日根据病情好转情况，酌情减少皮质醇用量及调整治疗.(6)应激情况下增加皮质醇2～3倍或更多

CAH的治疗常规皮质激素维持治疗:(1)糖皮质激素:早期治疗,终生服药。醋酸可的松剂量12～25mg/㎡/d,分二次口服，2/3量早服，1/3量晚服。对21-羟化酶缺陷晚发病人可用地塞米松0.25～0.5mg，每日或隔日一次.(2)盐皮质激素:同上，若无盐皮质激素时，较大儿童可分次口服氯化钠胶囊2～4g/d，小婴儿可鼻饲生理盐水。CAH的治疗(3)性激素:17-羟化酶和3B羟类固醇脱氢酶缺陷者,男或女在青春期均应补充性激素以维持其表型.治疗成功的关键：皮质激素的剂量个体化，定期随访,保持正常生长速率,使患儿既无雄激