上海交通大学医学院 新华 儿童 儿童医学中心 儿科学 之 血尿-修改

血尿是指尿中红细胞排泄异常增多肉眼血尿，每1000ml尿液中混入1ml血液，肉眼即可辨别。离心尿10ml新鲜尿，1500转/分，离心沉淀5分钟，>3个/HP。12小时尿沉渣红细胞计数(Addis计数)>50万/12小时尿。诊断标准血尿的微小血尿是指尿检RBC＜20个/HP无症状血尿，表现可为一过性、持续性或间断性，其病因复杂，既可是肾脏本身病变症状，亦可继发于全身性疾患,可见于正常人，也可能是某些肾脏疾病信号。1、血尿的定义目前一页\总数三十一页\编于二十点肉眼血尿镜下血尿肉眼即能辨别因尿液酸碱度不同,尿液可呈洗肉水样,咖啡色尿直至灰烟样尿肉眼看上去尿液无殊显微镜下能见到红细胞2、分类持续性血尿间隙性血尿还可以分为：目前二页\总数三十一页\编于二十点3、发病机制1、免疫反应导致基底膜损伤循环免疫复合物（或原位免疫复合物）沉积在肾小球基底膜，加上补体激活，血管活性物质参与，导致基底膜损伤，通透性增加，红血球滤出增加，产生血尿。2、血管的直接破坏如高钙尿症的钙微结晶，肾结石或肿瘤等直接破坏血管壁的完整性，血液漏出进入尿液，造成血尿3、滤过膜通透性增加肾静脉血栓，肾动脉硬化，左肾静脉压迫综合征等引起肾小球缺血缺氧，肾脏淤血，压力增高，肾小球滤过膜通透性增加，出现血尿4、其它出血性疾病血友病，血小板减小性紫癜，新生儿自然出血症等，由于出凝血机制障碍，可造成全身性出血，包括血尿目前三页\总数三十一页\编于二十点4、病因血尿的病因很多,一旦血尿诊断明确,

应寻找血尿的病因。有关小儿血尿的病因见附表血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因

单纯性镜下血尿 肾小球性血尿 薄基底膜病 Alport综合征 IgA肾病 特发性 非肾小球性血尿 原发性高钙尿症 其它? 肉眼血尿 肾小球性血尿 IgA肾病 Alport综合征 其它肾小球病（薄基底膜肾病、急性肾小球肾炎、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、溶血尿毒综合症） 非肾小球性血尿 原发性高钙尿症 解剖异常（肾盂积水，多囊性疾病，肿瘤） 感染：细菌、病毒（出血性膀胱炎） 尿路结石 其它非肾小球性肉眼血尿原因 尿道出血 创伤 镰刀细胞疾病或肾静脉拴塞 运动 Munchhausen综合征特发性目前四页\总数三十一页\编于二十点进一步检查明确病因1.血红蛋白尿.肌红蛋白尿外观尿液呈红色,镜检无红细胞,隐血强阳性.2.药物影响如苯妥因钠.利福平.大黄等药物,可以使尿液呈红色,询问病史可资鉴别.3.食物如服食了含有人造色素的食品,影响尿液颜色.4.新生儿尿液可呈红色尿中草酸盐含量过高之故。5、诊断程序5-1、真性血尿和假性血尿确诊为真性血尿假性血尿的病因：排除假性血尿目前五页\总数三十一页\编于二十点伴随症状1.尿路刺激症状尿频、尿急、尿痛，多由泌尿系统感染所引起。2.腰腹痛首先考虑尿路结石，特别是输尿管结石常引起腰腹部剧烈疼痛，如沿输尿管方向放射至下腹部、外生殖器或股内侧，称为肾绞痛。而持续性钝痛者可见于肾孟肾炎、肾肿瘤、多囊肾等病。3.血尿伴腰腹部肿块单侧腰部肿块应考虑为肾肿瘤、肾积水；双侧腰部肿块应注意多囊肾。4.血尿伴水肿、高血压血尿伴水肿、高血压、尿液中发现管型和蛋白尿或全身症状，应考虑原发性或继发性肾小球疾病①新近有皮肤感染、咽喉炎后出现血尿，首先要考虑急性链球菌感染后肾小球肾炎；②伴有出血点、贫血、黄疽、肾功能不全应考虑血尿毒综合征；③伴有水肿、大量蛋白尿应考虑肾病综合征；④伴有皮肤紫癜，应考虑紫癜性肾炎;⑤伴有皮疹、贫血、发热等应考虑狼疮性肾炎；⑥伴有原因不明发热、消瘦、贫血及咯血史，应考虑肺出血肾炎综合征；⑦发热伴颜面、颈、上胸部潮红，热退后出现低血压、休克、少尿时应考虑流行性出血热；⑧伴耳聋、贫血、肾功能进行性恶化，尤其男孩，应考虑遗传性肾炎(Alport综合征)。目前六页\总数三十一页\编于二十点5-2、肾小球性血尿和非肾小球性血尿尿液实验室检查：1)尿RBC形态检测最常用相差显微镜,沉渣固定后染色油镜检查。尿中红细胞大小不一.血红蛋白含量不一,形态不一则提示属肾小球性.符合率可达90%以上。有作者强调尿中RBC呈面圈形(即G-1型细胞)>5%即有诊断意义.凡畸形RBC>60%即可视为肾小球性血尿;反之,畸形RBC<30%则为非肾小球性血尿。2)尿中RBC平均容积测定(MCV)采用自动血细胞计数仪,测定尿中RBC的平均体积.肾小球源性者较小,非肾小球源者偏大，一般以75fl为界。3)尿中RBC容积分布曲线亦采用血细胞自动分析仪。肾小球源者高峰在低容积（50fl）且呈偏态分布；非肾小球源者高峰在高容积区（100fl）多呈正态分布。4)尿RBC电泳观察尿中红细胞往返一定距离所需的时间，此与细胞表面负电荷状态有关。肾小球性者20.64±1.72min，非肾小球性者27.27±1.66min。5)尿液其它检查尿中出现红细胞管型，或者尿中蛋白>500mg/24h，都应视作肾小球性血尿。目前七页\总数三十一页\编于二十点血尿诊断流程图（图一）血尿假性/污染血尿真性血尿镜下肉眼全程非全程多形性混合性均一性光镜或位相显微镜肾活检尿蛋白定量放射检查超声检查膀胱镜细胞学肾功能检查逆行肾盂造影腹部平片排泄法目前八页\总数三十一页\编于二十点血尿诊断流程图（图二）病史（家族史、药物史、乙肝病史、过去史）肾小球性血尿(尿RBC>3000～5000/cc）非肾小球性血尿（尿RBC<3000～5000/cc）主要疾病免疫性肾炎遗传性肾炎薄基膜肾病高钙尿症左肾静脉压迫症草酸盐肾病检查肾活检免疫荧光为主肾活检电镜为主尿钙尿Ca/Cr钙负荷B超彩超CTOX/Cr尿红细胞形态检查

RBC形态呈均一性RBC形态呈多形性目前九页\总数三十一页\编于二十点血尿诊断流程图（图三）轻微蛋白尿持续/严重系例检查持续血尿肾活检间隙性血尿拒绝血尿持续家族史得到保证随访肾小球性血尿目前十页\总数三十一页\编于二十点6-1、引起肾小球性血尿的常见疾病2.lgA肾病此病在儿童多数表现为复发性血尿，20%左右表现为肾病综合征。起病多在学龄期，表现为血尿者预后良好。肾活检光镜以系膜增生为常见，免疫荧光检查有不同程度1gA沉积，也可见补体C3和少量其他免疫球蛋白沉积。诊断须靠肾活检。1．肾小球疾病恢复期急性肾炎、急进性肾炎和过敏性紫瘫肾炎等恢复期可残留少量镜下血尿迁延不愈。故追询急性期症状和体征颇为重要。这些疾病经询问病史后多数能明确诊断。引起肾小球性血尿的常见疾病：1．肾小球疾病恢复期2.lgA肾病3、薄基底膜病4、Alport's综合征目前十一页\总数三十一页\编于二十点IgA肾病：弥漫性系膜细胞增生，基质增宽，IgA或IgA为主的IC沉积目前十二页\总数三十一页\编于二十点分级肾小球改变小管-间质改变Ⅰ绝大多数正常。偶尔轻度系膜增宽（节段）伴/不伴细胞增生无Ⅱ肾小球示局灶系膜增殖和硬化（<50%）罕见小的新月体无Ⅲ弥漫系膜增殖和增宽（偶尔局灶节段），偶见小新月体和粘连

局灶间质水肿，偶见细胞浸润，罕见小管萎缩。Ⅳ重度弥漫系膜增生和硬化，部分或全部肾小球硬化，可见新月体（<45%）细胞

小管萎缩，间质浸润，偶见间质泡沫Ⅴ病变性质类似Ⅳ级，但更严重，肾小球新月体形成>45%

类似Ⅳ级病变，但更严重。

IgA肾病

(Lee分级)目前十三页\总数三十一页\编于二十点亚型

肾小球小管和间质改变Ⅰ（轻微病变）肾小球仅有轻度系膜细胞增加，无节段硬化，无新月体无病变Ⅱ（FSGS样病变）肾小球呈现类似特发性FSGS样改变，伴肾小球系膜细胞轻度增加，无新月体无病变Ⅲ（局灶增殖性肾小球肾炎）50％左右的肾小球细胞增生，细胞增生最初可仅限于系膜区，或可由于毛细血管内细胞增生致肾小球毛细血管袢阻塞。可见新月体。绝大多数Ⅲ型病变示肾小球节段细胞增生（有的患者可无此病变）无病变Ⅳ（弥漫增殖性肾小球肾炎）>50％的肾小球细胞增殖，像Ⅲ型病变一样细胞增生可是节段或球性的，可见新月体无病变Ⅴ（晚期慢性肾小球肾炎）40%以上肾小球球性硬化可表现为上述各种肾小球病变皮质小管>40%的小管萎缩或小管数减少（PAS）IgA肾病

(Haas分类)

目前十四页\总数三十一页\编于二十点6-1、引起肾小球性血尿的常见疾病3、薄基底膜肾病

又名家族性良性再发性血尿。发病率报告不一，占单纯性

血尿10～25％

本病特征是常染色体显性或隐性遗传，任何年龄均可发

病，多在5岁以前起病，女性略多于男性

约50%的TBMN患者可检出COL4A3或COL4A4杂合子突变，共近30种

TBMN患者可看作是常染色体隐性遗传型Alport综合征基因的携带者目前十五页\总数三十一页\编于二十点肾脏病理：

光镜和免疫荧光检查无特殊特征改变:电镜下肾小球基底膜广泛均匀变薄

基底膜厚度<200－250nm目前十六页\总数三十一页\编于二十点薄基底膜肾病目前十七页\总数三十一页\编于二十点主要表现为间歇性或持续镜下血尿可因感冒和运动后诱发肉眼血尿无或轻微蛋白尿，无高血压肾功能正常临床表现:目前十八页\总数三十一页\编于二十点

诊断标准：1)反复发作的单纯性血尿；2)有家族性血尿史；3)尿红细胞形态学检查等属肾小球源性血尿；4)肾活检光镜为非特异性轻微病变或系膜增宽，免疫

荧光检查无免疫球蛋白及补体沉积。若光镜及免疫

荧光检查伴有其它肾小球疾病，其第一级亲属应有

镜下血尿者；5)电镜检查GBM弥漫性变薄，厚度<200－250nm可伴致

密层简单分层；（该项为确诊必备依据）6)排除Alport's综合征及其它全身性疾患所致肾损害薄基底膜肾病目前十九页\总数三十一页\编于二十点预后好极少发生肾衰定期随访，可不必治疗薄基底膜肾病治疗:目前二十页\总数三十一页\编于二十点6-1、引起肾小球性血尿的常见疾病遗传方式:4、Alport's综合征X连锁显性遗传：占85％常染色体隐性遗传型和常染色体显性遗传型较少见另有18％的Alport综合征没有家族史目前二十一页\总数三十一页\编于二十点近年研究发现，GBM主要由Ⅳ型胶原组成，后者是由三条α链形成的一种三螺旋网状结构，构成Ⅳ型胶原的α链有α1～6

6种，分别位于3条不同染色体上。用不同α链单克隆抗体检测发现，Alport综合征患儿突变基因为COL4A5，其编码产物Ⅳ型胶原α5链表达亦异常，即抗α5(Ⅳ)链单抗在GBM和皮肤基底膜上男性染色阴性，女性呈不连续沉积。Alport综合征GBM中α3～5（Ⅳ）链及皮肤基膜中α5（Ⅳ）链染色阴性。

.目前二十二页\总数三十一页\编于二十点基底膜Ⅳ型胶原的基因突变COL4A5X连锁显性遗传型COL4A5COL4A6X连锁显性遗传型COL4A3COL4A4常染色体隐性遗传型Alport综合征目前二十三页\总数三十一页\编于二十点临床表现肾脏损害：血尿、蛋白尿肾病综合征听力障碍：50％伴有双侧感音神经性耳聋血液系统病变：巨血小板减少症等眼部病变：15－30％在眼科裂隙灯下可见前圆锥形晶状体弥漫性平滑肌瘤：常见于食管、气管和女性生殖道男性患儿几乎全部发展至终末期肾脏病Alport综合征男性早期即有进行性血尿，学龄期出现神经性耳聋，20岁前后出现眼异常（白内障，圆锥形晶状体）及肾功能不全女性则轻重悬殊，轻者可至老年无症状，重者与男性相同，中年进入肾功能不全。目前二十四页\总数三十一页\编于二十点病理特点光学显微镜检查：一般无特殊意义的病理变化免疫荧光显微镜检查：一般无特异性变化，有的甚至完全阴性电子显微镜检查：肾小球基底膜弥漫性的变薄、增厚以及致密层的分裂Alport综合征目前二十五页\总数三十一页\编于二十点Alportdisease:Electronmicrographshowingathickened,lamellatedglomerularbasementmembranewiththecharacteristicsplitandsplinteredappearance(×4000).

目前二十六页\总数三十一页\编于二十点Hereditarynephritis(Alportsyndrome).Electronmicrographofglomeruluswithirregularthickeningofthebasementmembrane,lamina