PICC导管相关血流感染及集束干预策略杨永萍

目前一页\总数四十八页\编于十五点目前二页\总数四十八页\编于十五点CVC、PICC目前已经广泛应用于输液、血透、营养支持、血流动力学监测；中心静脉导管的前端位于上腔静脉的下1/3段，尖端可达上腔静脉与右心房的连接处，一旦发生感染后果严重；MerrealLA．PreventionofIntravascularcatheterrelatedinfections[J]．AnnInternMed。2000，132(5)：391-402．PICC导管目前三页\总数四十八页\编于十五点Reference:AHRQ(2002);Richards.Rdchards.Culver.Gaynes(1999);CDC(2002)医院内感染分布目前四页\总数四十八页\编于十五点在美国过去的２０年中，

CRBSI的发生率增加３～５倍，病死率可达4％一20％。CRBSI延长患者住院时间，使患者平均住院日延长7d，增加医疗成本。每人大约3700—29000美元，是一个值得重视的临床问题。美国医疗保险机构拒绝支付住院期间发生的CRBSI相关费用。Reference:ＢｕｒｋｅＪＰ，(２００３）目前五页\总数四十八页\编于十五点导管相关血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection,简称CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。导管相关性血流感染的定义目前六页\总数四十八页\编于十五点二、导管相关性血流感染的相关知识目前七页\总数四十八页\编于十五点发生因素

发生机理解决方案

病原学诊断标准感染途径

流行病学PICC导管相关血流感染目前八页\总数四十八页\编于十五点

血管内留置PICC导管发生血流感染的诊断标准：临床表现为发热、寒战、低血压。如果从导管血和外周血培养中分离出相同的病原菌，无其他感染源入侵，并满足以下条件之一：

（2）中心静脉导管血样本培养的菌落数大于外周静脉血培养的菌落数的5倍以上；

（3）中心静脉血培养比外周静脉血培养出现阳性结果的时间早2小时以上。

（1）半定量培养结果≥15cfu/ml，定量培养结果≥102cfu/ml，同时伴有明显的局部和全身中毒症状；美国传染病协会（ＩＤＳＡ）2004美国疾病控制中心（CDC）2002诊断标准目前九页\总数四十八页\编于十五点感染途径

（1）细菌经皮肤置管部位侵入（2）细菌经导管接头处侵入

（3）远处感染的血流播散（4）污染液的直接输入（5）生物被膜

中华医学会重症医学分会．血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)[S]．感染途径目前十页\总数四十八页\编于十五点穿刺点或接头存在细菌微生物进入微生物附着定植血流感染坚持无菌管理CRBSI发病机理目前十一页\总数四十八页\编于十五点CRB与SI流行病学目前十二页\总数四十八页\编于十五点目前CRBSI常见的细菌主要为:

血浆凝固酶阴性的葡萄球菌1金黄色葡萄球菌

革兰阴性杆菌

金黄色葡萄球菌引起的导管相关血行感染的病死率最高达8.2%23中华医学会重症医学分会．血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)[S]．病原学目前十三页\总数四十八页\编于十五点CRBSI

1．内源性因素

2．导管留置时间

4．敷料

患者的年龄、营养状况、原发病的严重程度都影响CRBSI的发生3．使用多腔导管

导管留置时间长是引起CRBSI的主要危险因素之一使用多腔导管比单腔导管有更高的CRBSI发生率有研究表明短期内使用两者CRBSII发生率的差异无统计学意义有研究表明使用消毒剂（如氯已定等）纱布比透明膜能更好地预防CRBSI透明膜具有便于固定、利于观察、防水以及隔绝外界污染等优点影响CRBSI发生因素目前十四页\总数四十八页\编于十五点5、护理过程污染：导管留置时间＞30天，接头污染是主要原因导管留置时间＜10天，皮肤污染是主要原因导管污染细菌70%来自于接头和导管腔内导管污染细菌30%来源于皮肤和血液播散肥胖也是一项危险因素目前十五页\总数四十八页\编于十五点引发ＣＲＢＳＩ的各种危险因素中，操作者的操作经验不足是最主要的。ＪｏｈｎｓＨｏｐｋｉｎｓ大学外科的一组临床试验研究结果显示，若组织专业团组执行严格的导管插管规则，使用单一通道和仔细护理，结果比一般输液和输注药物的插管导管发生ＣＲＢＳＩ的几率减少５倍。置管前、置管时、置管后的干预。危险因素及解决方案目前十六页\总数四十八页\编于十五点目前十七页\总数四十八页\编于十五点集束干预策略(BundleofCare)是近年ICU专业的新名词，中文译为集束治疗策略或集束干预策略。意思是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患。集束干预策略定义目前十八页\总数四十八页\编于十五点中心静脉导管集束干预策略(CentralLineBundle，CLB)就是指执行一组有循证基础的治疗及护理措施，预防CRBSI。需要强调的是，在临床工作中，一定要对所选择的患者持续地执行集束干预策略的每一项措施，而不是间断地执行或只选择其中一两项措施，才是真正施行集束干预策略。整体执行较单向使用有效。中心静脉导管集束干预策略定义目前十九页\总数四十八页\编于十五点目前二十页\总数四十八页\编于十五点1．患者一般资料及既往史的评估2．患者病情评估3．置管部位及血管的评估5.教育的作用4．实验检查评估置管前

Bundle置管前集束干预策略目前二十一页\总数四十八页\编于十五点评估患者年龄、营养状况，有无外伤史、血管外科手术史、静脉血栓形成史、糖尿病病史等，是否做过胸、颈部及腋下手术1.一般情况及既往史的评估目前二十二页\总数四十八页\编于十五点评估患者处于平稳阶段还是危重阶段，近期有无不明原因的发热。2.病情评估目前二十三页\总数四十八页\编于十五点3.置管部位与血管的评估

有无上腔静脉压迫综合征，穿刺前了解静脉走向及穿刺部位是否完好，有无感染、疤痕，是否做过胸、颈部及腋下手术。比较两侧静脉选择合适的血管，了解静脉走向及静脉的情况．以决定穿刺角度、深度。目前二十四页\总数四十八页\编于十五点检验患者出凝血时间及血小板数量，观察皮肤有无出血点、瘀斑。检验血清蛋白情况，评估患者营养状况进行痰及血培养，检验置管前感染情况4.实验检查结果的评估目前二十五页\总数四十八页\编于十五点有研究指出“教育培训”能够降低CRBSI的发生率。教育计划：一天的基本感染控制实践：手消毒程序，无菌隔离及耐药微生物的处理等血管通路置管程序：通过导管维护技术，静脉穿刺技术，置管技术等的训练。5、教育的作用目前二十六页\总数四十八页\编于十五点1．手卫生

2．使用最大无菌屏障

3．2%洗必泰（氯已定）皮肤杀菌剂

重在预防4．穿刺点的最佳选择

5．导管内腔浸有抗生素6．统一规范的操作流程置管时集束干预策略置管时

Bundle目前二十七页\总数四十八页\编于十五点2002CDC-HICPACGuidelinesforthePreventionofIntravascularCatheter-Relatedinfections1、注意保持医务人员手卫生目前二十八页\总数四十八页\编于十五点

洗手的指征①直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；②接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后

③穿脱隔离衣前后，摘手套后

④进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后

⑤当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后

O'GradyNP。AlexanderM，DellingerEP．Guidelinesforthepreventionofintravasculatcatheter-relatedinfections[J]．MMWRRecommandafionRep，2002，5l(RR—lO)：l·29．目前二十九页\总数四十八页\编于十五点在进行导管置入、更换、修复时，无论操作者还是其助手都应严格执行最大无菌屏障预防措施研究显示：在进行中心静脉导管穿刺时如果没有提供最大无菌屏障，CRBSI感染率可高达6倍RaedII.HolmDC，GilbresthBJ．Preventionofcentralvenonscatheterrelatedinfectionsbyusingmaximalsterilebfrriel"precautionsduringinsertion[J]．InfectContrHe,pitEpidemiol，1994.15(4pt1)：23l-238．2、保持最大面积的无菌屏障目前三十页\总数四十八页\编于十五点使用氯己定消毒皮肤碘酊是一般最广泛被采用的皮肤消毒剂。但研究显示，采用2％氯己定(2％ChlorhexidineGlueonate)消毒皮肤比采用10％碘酊或70％乙醇消毒皮肤，更能有效地减低CRBSI。30秒摩擦，30秒干燥。MakiDG．RingerM，AlvaradoCJ．Prospectiverandomizedtrialofpovldone．iodinealeoho]。andehlorhexidineforpmventionofinfectiona8“eiatedwitllcentralvenonsandarterialcatheters[J]．Lancet，199l。338

339—343．3、应用有效消毒剂:2%氯已定目前三十一页\总数四十八页\编于十五点静脉选择：贵要静脉、肘正中静脉、头静脉和肱静脉。穿刺部位：避开触诊疼痛区；受损血管。避开接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结的、接受放疗、或淋巴水肿的或脑血管意外后的患肢。考虑使用视觉辅助技术帮助辨认和选择血管。4、穿刺点的最佳选择

InfusionNursingSTANDARDSOFPRACTICEINS2011目前三十二页\总数四十八页\编于十五点近年来，许多临床研究发现抗生素锁技术（即用高浓度抗生素封闭导管来杀灭致病菌）也能降低CRBSI发生率。常用药物是万古霉素。但由于其使用可产生耐万古霉素肠球菌（VRE）和耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VISA），因而没有被美国CDC（疾病控制与预防中心）推荐使用。5、导管内腔浸有抗生素目前三十三页\总数四十八页\编于十五点1．导管的维护2．输液的管理3．给药装置的更换重在预防4.每日检查患者是否需要保留导管置管后

Bundle置管后集束干预策略目前三十四页\总数四十八页\编于十五点更换无菌敷料更换肝素帽及正压接头每日检查患者是否需要保留导管导管的维护冲洗导管1.导管的维护目前三十五页\总数四十八页\编于十五点做好无菌防护。以穿刺点为中心进行局部皮肤消毒，范围在穿刺点上下10cm，左右到臂缘，共需消毒三遍，按顺逆顺的方向反复用力摩擦。从近心端至连接器，导管和连接器共需消毒三遍，注意导管下面一定要消毒。穿刺点位于贴膜中心贴膜下端贴至连接器的一半，整个外露导管必须覆盖在无菌贴膜下，要无张力粘贴。输液接头用无菌辅料覆盖，注明更换日期。目前三十六页\总数四十八页\编于十五点准备的PICC换药包

PICC更换敷料所需物品敷料包＋换药纱布敷料应每2d更换1次，透明膜每7d更换1次，但当敷料潮湿、粘贴不牢固或有明显污染时应立即更换。目前三十七页\总数四十八页\编于十五点更换导管的肝素帽或正压接头每7天更换一次肝素帽或接头可能发生损坏时每次经由接头或肝素帽取过血后不管什么原因取下接头或肝素帽后。更换接头要对路厄氏接头进行消毒：用氯已定醇棉球或棉片用力摩擦消毒路厄氏接头15秒。目前三十八页\总数四十八页\编于十五点冲洗导管治疗间歇期每7天一次在每次静脉输液、给药后输注血制品及TPN后输注两种不相容药液和液体之间注：在日常冲洗导管时，无须每次检验回血（多次检验回血会加快导管内壁血凝积累，最终导致导管阻塞）。不能用含有血液和药物混合的盐水冲洗导管。目前三十九页\总数四十八页\编于十五点2.输液的管理输液前先注入10ml生理盐水确认导管通畅，输液后用20ml的生理盐水脉冲式冲管，10ml肝素盐水脉冲方式正压封管，禁止用静脉点滴或普通静脉推注的方式。

静脉输液前、封管前均应用酒精棉签用力摩擦消毒肝素帽或接头≥15秒。输血、输脂肪乳等高粘滞性药物后立即用20ml生理盐水脉冲式冲管再接其他输液，勿使用暴力冲管。目前四十页\总数四十八页\编于十五点

可以使用此导管进行常规加压输液或输液泵给药，但不能用于高压注射泵推注造影剂。每日观察用导管输液的流速，若发现流速明显降低时应及时查明并妥善处理。静脉输液间歇期每7天应用盐水或肝素盐水脉冲式冲、封管。目前四十一页\总数四十八页\编于十五点3.给药装置的更换应尽可能减少使用输液附加装置，因为每个装置都可能有污染、错误使用、脱开的风险，推荐使用一个整体的输液装置。（Ⅴ）频繁地更换输液装置并不能降低感染的危险。（Ⅴ）断开的输液装置应每24小时更换一次。（Ⅴ）间歇输液装置被反复地断开和再连接的时候，导管连接处、无针接头和输液装置末端螺旋连接处受到污染的风险增加，潜在地增加了导管相关性血流感染的风险。（Ⅴ）在每一次间歇使用后，应将一个新的、无菌的、相容性的覆盖装置覆盖在输液装置的末端。避免将原覆盖装置与已暴露的输液装置的末端连接。（