执医(助)综合笔试培训内科呼吸系统疾病课件

执医(助)综合笔试培训内科呼吸系统疾病课件第一页，共178页。一.呼吸系统执业32分助理16分左右其中胸外科占7分（助理3分）内科综合笔试辅导主讲：金梅（副教授）第二页，共178页。

一.概论二.肺炎三.肺脓肿（助理补考）四.肺结核五.支气管扩张六.支气管哮喘七.慢支、COPD

八.肺源性心脏病九.肺栓塞（助理补考）十.肺癌十一.呼吸衰竭十二.ARDS（助理不考）十三.气胸和液胸十四.结核性胸膜炎目录第三页，共178页。*概论1第四页，共178页。*一、病理呼吸系统：气管、肺肺：低阻力、高容量，易出现水肿、感染。感染：肺炎、肺结核、肺脓肿、慢支、哮喘、支扩水肿：ARDS肺癌肺栓塞:小血管第五页，共178页。*二、实验室检查●1.肺功能检查（1）容量：肺总量（TLC）、残气量（RV）★肺气肿：RV/TLC>40%(2)通气功能：第1秒用力呼气容积（FEV1）、最大通气量（FVC）

①FEV1、FEV1/FVC是气流受限最敏感的指标②FEV1或FEV1/FVC↓→阻塞性通气障碍（COPD、哮喘、气管异物）

第六页，共178页。*二、实验室检查●1.肺功能检查③FEV1/FVC﹤70%时，分轻、中、重、极重：轻度---FEV1≧80%（预计值）中度---50%--80%

重点---30%--50%

极重度--﹤30%第七页，共178页。*二、实验室检查●2.痰培养：鳞状上皮﹤10个/LP，白细胞﹥25个/LP,有培养价值（鳞状/WBC﹤1:2.5）

★鳞状→食管，柱状上皮→气管防污染毛刷（PSB）≧103

支气管肺泡灌洗（BAL）≧104痰培养应到达的菌素

支气管镜或人工吸引≧105cfu/致病数）

口痰≧107（3、4、5、7）★口痰

≦107、≧104为可疑菌（5、6，若测试两次都可疑，但是同一种菌，都可疑确认）≦104不是致病菌

第八页，共178页。*三、治疗●1、吸氧：吸入氧浓度（%）=21+4*氧流量（L/mim）1--2L/mim(低流量)、2--4L/mim(中流量)、4—8L/mim(高流量)2、药物

（1）支气管扩张剂

-----B2受体激动剂：沙丁胺醇、特布他林…..、-------松弛支气管平滑肌(2）胆碱能受体拮抗剂

------…..溴胺（阿托品不可以用）---降低迷走神经兴奋性，松弛支气管平滑肌、控制粘膜腺分泌。（3）激素----抗炎：布地奈德、…..松第九页，共178页。*肺炎2第十页，共178页。知识点串讲第十一页，共178页。*肺炎考点总结●发热+咳嗽+有痰●肺炎治疗有效：先不发热，

体温下降是疗效判断的指标。

重症肺炎的治疗：首先应选择光谱抗菌药物，并应足量、联合。●感染途径：空气吸入、血流播散、临近感染部位蔓延、上呼吸道定植菌误吸。第十二页，共178页。*肺炎考点总结●病原体

（1）G---大多可引起化脓性感染（2）G+--链球菌，无化脓；金葡菌，化脓（3）真菌、支原体、衣原体。

★金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷白杆菌等可引起肺组织的坏死性病变，易形成空洞。★肺炎链球菌病变消散后肺恢复正常★支原体、衣原体：刺激性干咳，不会引起休克。●第十三页，共178页。*肺炎考点总结●按致病场所分类（1）CAP（社区获得性感染）

常见致病菌—链球菌（2）HAP（医院内获得性感染）

①无感染高危因素—常见致病菌为肺炎链球菌、金葡菌等。②有感染高危因素---G-杆菌、金葡菌。●第十四页，共178页。*肺炎球菌肺炎常考特点第十五页，共178页。几种常见肺炎的鉴别肺炎链球菌肺炎葡萄球菌肺炎肺炎克雷伯杆菌肺炎肺炎支原体肺炎起病缓急急急急缓前驱症状病前数日上感史全身关节、肌肉酸痛病前上感症状咽痛、头痛、肌肉痛寒战发热39℃～40℃（稽留热）39℃～40℃39℃左右38℃左右，偶39℃咳嗽咳痰咳铁锈色痰脓性痰，量多，带血丝红棕色胶冻痰（砖红）少量粘痰，阵发刺激性咳嗽疾病特点不易形成空洞毒血症状明显特征性砖红色胶冻痰咳嗽为突出症状第十六页，共178页。几种常见肺炎的鉴别肺炎链球菌肺炎葡萄球菌肺炎肺炎克雷伯杆菌肺炎肺炎支原体肺炎X线大片炎症浸润影或实变影，支气管充气征假空洞征肺段或肺叶实变、空洞，液气囊腔肺部阴影易变多样性改变、肺大叶实变、多发性蜂窝状肺脓肿肺部多种形态浸润影呈节段性分布、多见于肺下野诊断依据典型症状+体征+胸片毒血征+咳嗽、脓血痰+WBC增高+胸片老年急性肺炎患者中毒症状+砖红痰液临床症状+胸片+血清学检查确诊依据痰细菌学检查痰细菌学检查痰细菌学检查检出肺炎支原体首选药物青霉素G耐青霉素酶的半合成青霉素、头孢菌素氨基糖苷类2、3代头孢菌素红霉素、罗红霉素阿奇霉素次选药物氟喹诺酮类头孢菌素、万古霉素MRSA选用万古霉素、替考拉宁2、3代头孢菌素氟喹诺酮类、四环素类第十七页，共178页。考点检测第十八页，共178页。*【考点检测】

1.医院内获得性肺炎，最常见的致病菌是A．病毒B．革兰阳性球菌C．厌氧菌D．革兰阴性杆菌E．真菌

2.治疗肺炎球菌肺炎的首选药物是

A．磺胺类药物

B．青霉素G

C．四环素

D．庆大霉素

E．阿米卡星

3.关于克雷白杆菌肺炎，下列哪项是错误的

A．克雷白杆菌常存在于人体上呼吸道和肠道

B．病变以上叶较多见

C．病死率高

D．治疗首选头孢类药物E．慢性病例有时需行肺叶切除第十九页，共178页。*【考点检测】

1.医院内获得性肺炎，最常见的致病菌是A．病毒B．革兰阳性球菌C．厌氧菌D．革兰阴性杆菌E．真菌

2.治疗肺炎球菌肺炎的首选药物是

A．磺胺类药物

B．青霉素G

C．四环素

D．庆大霉素

E．阿米卡星

3.关于克雷白杆菌肺炎，下列哪项是错误的

A．克雷白杆菌常存在于人体上呼吸道和肠道

B．病变以上叶较多见

C．病死率高

D．治疗首选头孢类药物E．慢性病例有时需行肺叶切除第二十页，共178页。*【考点检测】4.肺炎球菌肺炎痊愈后，一般肺部常遗留什么样的病变A轻微肺纤维化B局限性肺气肿C局部机化性肺炎D小囊肿E完全吸收不留痕迹

5.列哪项对肺炎球菌肺炎的诊断最有价值A高热、咳铁锈色痰B白细胞升高，核左移，胞浆有中毒颗粒C胸片大片均匀致密影呈肺叶或肺段分布D肺部湿性啰音E痰培养肺炎球菌阳性第二十一页，共178页。*【考点检测】

6.女性，30岁，5天前淋雨后发冷发热胸痛，咳嗽，气短，既往有结核病史。查体：左肺下部叩浊，可闻水泡音，痰结核菌集菌阴性，白细胞32×109／L，胸片左肺下叶大片状致密阴影，考虑诊断为A浸润型肺结核B阻塞性肺炎C肺脓肿D肺炎球菌肺炎E病毒性肺炎第二十二页，共178页。*【考点检测】

7.女性，55岁，既往健康，3周前急性起病，发冷发热，较多量脓血痰，呼吸困难，发绀，体征：右肺叩呈浊音，听诊有水泡音，白细胞25x109／L，中性92％，胸片右下肺大片阴影，边不清楚，其中有数个空洞和液平面，伴有局限性液气胸，诊断最可能是A支原体肺炎B过敏性肺炎C病毒性肺炎D肺结核继发感染E金黄色葡萄球菌肺炎第二十三页，共178页。*【考点检测】

8.女性，17岁，高热，咳铁锈色右下肺部呼吸音弱，以下哪项不正确A卧床休息支持治疗B首选青霉素C青霉素过敏的选用红霉素D用药后复查胸片，阴影消散后停抗生素E抗生素疗程5～7天第二十四页，共178页。*【考点检测】

8.女性，17岁，高热，咳铁锈色右下肺部呼吸音弱，以下哪项不正确A卧床休息支持治疗B首选青霉素C青霉素过敏的选用红霉素D用药后复查胸片，阴影消散后停抗生素E抗生素疗程5～7天第二十五页，共178页。*【考点检测】A金葡菌肺炎B肺炎球菌肺炎C克雷白杆菌肺炎D病毒性肺炎E肺炎支原体肺炎9.最易引起脓气胸的肺炎是10.X线阴影具有易变性，易形成单个多发的液气囊腔11.常并发败血症的肺第二十六页，共178页。*肺脓肿3第二十七页，共178页。知识点串讲第二十八页，共178页。*肺脓肿考点1、概念：肺组织坏死形成的脓腔临床特征：高热、咳痰、咳大量脓臭痰

关键词：脓臭痰胸片：显示一个或多个含气液平的空洞发病：男＞女2、病因及发病机制感染途径：病原菌吸入性：最多见（60%），多为厌氧菌（80%）血源性：金黄色葡萄球菌3、肺脓肿的临床表现及治疗第二十九页，共178页。*肺脓肿与支气管扩张鉴别急性肺脓肿抗菌治疗的疗程---8-12周第三十页，共178页。*【考点检测】1急性肺脓肿的致病细菌多属A金黄色葡萄球菌为主B支原体为主C厌氧菌为主D肺炎球菌为主E真菌为主2.肺脓肿早期最易与下列哪种疾病混淆A细菌性肺炎B支气管扩张C空洞型肺结核D肺囊肿并感染E肺梗死第三十一页，共178页。*【考点检测】1急性肺脓肿的治疗原则是A止咳，祛痰，抗感染B改善通气，纠酸，抗感染C支持疗法，祛痰，抗感染D积极抗感染，辅以体位引流E中西医结合，全身用药及局部用药相结合

4.诊断急性肺脓肿最有价值的是A畏寒发热B咳大量脓臭痰C白细胞总数及中性粒细胞增高D痰普通细菌培养阳性E大咯血第三十二页，共178页。*【考点检测】5、男性，38岁，半月前拔牙，次晨畏寒发热，咳嗽，痰量逐渐增多，呈脓性有臭味，胸片示左下大片阴影，有空洞，最可能的诊断是A左下肺炎B左下肺脓肿C左下肺结核D肺癌E左下肺支气管扩张症第三十三页，共178页。*【考点检测】

6、女患，21岁，患红皮病，皮肤瘙痒，近一周来寒战，高热，咳嗽，咯血痰呼吸急促。查体：两肺散在湿性啰音，左皮肤有破口结痂。胸片示双肺外侧散在小，状阴影，WBC总数32×109／L，中性粒细0．90。最可能的诊断是A血源性肺脓肿B血行播散性肺结核C细叶性肺炎D肺转移癌E肺结节病第三十四页，共178页。*肺结核4第三十五页，共178页。知识点串讲第三十六页，共178页。1、病因：结核杆菌，人型迟发型变态反应，IV型2、传染途径及播散途径考点归纳传染途径播散途径呼吸道—最主要血行播散—最常见消化道感染淋巴道播散—淋巴结结核皮肤伤口感染吞咽皮肤感染—皮肤结核结核病最重要的社会传染源—慢性纤维性空洞型肺结核第三十七页，共178页。3、基本病理变化渗出、增生、坏死、结核结节4、原发肺结核和继发肺结核的鉴别考点归纳第三十八页，共178页。5、临床表现发热：最常见，午后潮热、乏力、盗汗、消瘦、食欲减退咳嗽咳痰：最常见，咯血：1/3-1/2的患者咯血痰中带血—炎性病灶毛细血管扩张中等量以上咯血—小血管损伤或来自空洞的血管瘤破裂咯血后低热—小支气管内残留血块或阻塞支气管感染发热持续不退—结核病灶播散胸痛：累及胸膜时可出现不剧烈的刺痛呼吸困难：多见于干酪样肺炎、大量胸腔积液患者考点归纳第三十九页，共178页。6、辅助检查：胸片：首选，也是早期诊断方法痰涂片：确诊--痰中找结核杆菌（每毫升5000-10000个）痰结核菌素试验（PPD）注射48~72小时后测量记录结果：硬结直径<=4mm为阴性（－）；5~9mm为一般阳性（+），10~19mm为中度阳性（++），>=20mm或<20mm，但有水泡或坏死为强阳性（+++）考点归纳PPD选项里有永远不选，但题干中提到PPD是阳性一定诊断为肺结核。注意：阴性不能排除结核（免疫力低或感染4—8周尚未建立变态反应）阳性不确诊，儿童阳性，成人强阳性。第四十页，共178页。7、肺结核的诊断程序可疑症状患者的筛选：痰涂片是否肺结核：X线有无活动性：活动性—胸片上表现为边缘模糊不清的斑片状阴影，可有中心溶解和空洞，或出现播散灶。非活动性—胸片上表现钙化、硬结、纤维化，痰检查不排菌，无任何症状，是否排菌。考点归纳第四十一页，共178页。8、分类标准及诊断要点原发型肺结核（Ⅰ型）血行播散型肺结核（Ⅱ型）继发型肺结核

【浸润型肺结核（Ⅲ型）、慢性纤维空洞型肺结核（Ⅳ型）、结核球、干酪样肺炎】

结核性胸膜炎（Ⅴ型）其他肺外结核菌阴肺结核考点归纳第四十二页，共178页。考点归纳原发型肺结核血行播散型浸润型纤维空洞性肺结核好发年龄少年儿童婴幼儿、青少年成人成人发病隐匿急性、亚急性、慢性缓慢慢性迁延性、反复发展好发部位通气较大的部位全肺或双上、中肺野肺尖和锁骨下不定特点最易自愈最严重最常见肺组织破坏严重X线原发综合征表现见下小片状或斑点状阴影可融合和形成空洞纤纤维厚壁空洞形成广泛纤维增生重要提示：★浸润性肺结核（Ⅲ型）：最常见的类型★慢性纤维空洞型肺结核（Ⅳ型：传染性最强。（x线垂柳症、毁损肺）★血行播散性肺结核（Ⅱ型）：最严重的类型第四十三页，共178页。考点归纳急性粟粒型肺结核亚急性、慢性血行播散型肺结核好发人群婴幼儿、青少年成人发病情况抵抗力低下，大量结核杆菌经血进入肺部免疫力高起病情况起病急，持续高热，全身中毒症状重起病缓，症状轻，中毒症状轻或无X线病变分布—全肺（从肺尖到肺底）大小、密度、分布三均匀的粟粒状结节阴影病变分布—双上、中肺野大小、密度、分布不均匀的粟粒状结节阴影第四十四页，共178页。8、并发症：结核性脓胸、自发性气胸、肺心病、支扩、肺外结核9、治疗：考点归纳第四十五页，共178页。对症治疗：

（1）小咯血：安慰、患侧卧位（防止病灶扩散）、休息、药物止血。（2）大咯血，垂体后叶素（3）大咯血→咯血窒息，应及时抢救。置患者头低足高45°的俯卧位，同时拍击健侧背部，保持充分体位引流，尽快使积血和血块排出，或直接刺激咽部以咳出血块。有条件可气管插管等。考点归纳第四十六页，共178页。预防：控制传染源：积极治疗病人切断传播途径：保护易感人群：接种卡介苗考点归纳注意：1.控制预防结核病的根本措施是治愈病人。2.乙胺丁醇（EMB、E）：是抑菌药。------3个E.3.血沉：男：0—15血沉升高为肺结核活动期。女：0----204.吡嗪酰胺（PZA、Z）：痛风病人禁用--打屁股疼5.联合用药目的防止耐药性。第四十七页，共178页。考点检测第四十八页，共178页。1.怎样判断肺结核患者有无传染性A做结核菌素试验B查痰结核菌C询问病人有无咯血D检查病人有无发热E拍胸片检查有无空洞2.切断肺结核传染链的最有效方法是A增强所有公民的免疫力B在全民范围内进行科普宣传C发现并治愈涂阳病人D经常进行集体肺部X线检查E给所有应种卡介苗者进行预防接种考点检测第四十九页，共178页。3.下列类型中，哪一项为最常见的继发性肺结核A原发型肺结核B血行播散型肺结核C浸润型肺结核D慢性纤维空洞型肺结核E结核性胸膜炎4.化学药物预防肺结核的适应证，下列哪项是错误的A开放性肺结核患者家庭中结素试验阳性且与患者密切接触的成员B结核病房护士，结素试验(+)，咳嗽，发热一周C结素试验新近转为阳性的儿童D非活动性结核病，正在接受大剂量皮质激素治疗者E右上肺结核稳定一年后，接受免疫抑制治疗的红斑狼疮患者考点检测第五十页，共178页。5.考核抗结核治疗效果的主要指标是A痰菌检查B胸部X线C结核中毒症状的消失D咳嗽减轻，痰量减少E体力明显恢复6.诊断肺结核最可靠的依据是A结核中毒症状及明显的呼吸道局部症状B胸片：锁骨上下浸润性病灶及空洞形成C5单位结素试验强阳性D痰中找到结核菌E血沉明显增快考点检测第五十一页，共178页。7、男性，48岁，5年前曾患肺结核，近两月咳嗽，右胸痛，少量咳痰，间断咳痰带血，痰结核菌三次阴性，胸片无活动性结核病变，进一步应首先检查A胸CTB支气管碘油造影C血沉D结核菌素试验E右肺门X线断层考点检测第五十二页，共178页。

8.男性，60岁，咯血200ml后突然窒息，应立即采取的关键措施是A吸氧B输血C静推垂体后叶素D解除呼吸道梗阻E静点呼吸兴奋剂考点检测第五十三页，共178页。

8.男性，60岁，咯血200ml后突然窒息，应立即采取的关键措施是A吸氧B输血C静推垂体后叶素D解除呼吸道梗阻E静点呼吸兴奋剂考点检测第五十四页，共178页。

9.女性40岁，确诊为浸润型肺结核最重要的治疗是A卧床休息B加强营养C合理化疗D预防咯血E肝脏保护10.一肺结核患者抗结核治疗3个月，出现视力减退，视野缩小，应停下列哪种药物A异烟肼B利福平C吡嗪酰胺D乙胺丁醇E链霉素考点检测第五十五页，共178页。休息时间第五十六页，共178页。*支气管扩张5第五十七页，共178页。知识点串讲第五十八页，共178页。一、概念支气管扩张是指各种原因导致的支气管结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张。3大临床表现为慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血（支扩的特异性）咯血：支扩、肺结核、肺癌、二狭，但支扩为反复咯血。二、病因和发病机制1、主要病因为支气管-肺组织感染(常见的是铜绿假单胞菌)和支气管阻塞。2、诱因：婴幼儿期有麻疹、百日咳、支气管感染病史；α1-抗胰蛋白酶缺乏。3、病变常累及两肺下部支气管，好发部位为上叶尖后段或下叶背段。考点归纳第五十九页，共178页。三、临床表现1、慢性咳嗽+大量脓痰+反复咯血2、干性支气管扩张：以反复咯血，无咳嗽咳痰等症状，病变好发位于引流良好的上叶支气管，不易发生感染。支扩的好发部位：上叶的尖端，下叶的背段（勾肩搭背）。3、体征：背部固定而持久的粗湿啰音，杵状指

考点归纳第六十页，共178页。

大量浓痰—肺脓肿、支扩剧烈咳嗽无痰或少痰---病毒性肺炎、支原体肺炎长期低热盗汗—肺结核固定局限性湿罗音---支扩、中心型肺癌满肺哮鸣音---支气管哮喘P2亢进—肺心病知识扩展第六十一页，共178页。四、实验室和其他检查1、胸片：首选（1）支气管柱状扩张——轨道征；（2）支气管囊状扩张——卷发征。2、高分辨CT（HRCT）：高分辨CT最好且常用，确诊手段。可以x线。

有CT选它，没有选x线。3、支气管造影：主要用于术前准备。五、并发症慢性呼衰和慢性肺心病、肺脓肿、邻近或远隔器官脓肿、休克或窒息考点归纳第六十二页，共178页。四、实验室和其他检查1、胸片：首选（1）支气管柱状扩张——轨道征；（2）支气管囊状扩张——卷发征。2、高分辨CT（HRCT）：高分辨CT最好且常用，确诊手段。可以x线。

有CT选它，没有选x线。3、支气管造影：主要用于术前准备。五、并发症慢性呼衰和慢性肺心病、肺脓肿、邻近或远隔器官脓肿、休克或窒息考点归纳第六十三页，共178页。六、治疗1、治疗基础疾病2、控制感染:重症患者特别是假单胞菌感染者，须选用抗假单胞菌抗生素静滴（头孢他啶等）3、改善气道受限4、清除气道分泌物：雾化吸入重组脱氧核糖核酸酶，可通过阻断中性粒细胞释放DNA即那个地痰液粘稠度。5、外科手术6、引流排痰：引流体位为病变肺部取高位，引流支气管开口向下，每2~4小时引流一次，每次15-30分钟考点归纳第六十四页，共178页。考点检测第六十五页，共178页。

1.支气管扩张的主要发病因素是A先天性发育缺损B有害气体的吸入(大气污染)C长期大量的吸烟D支气管肺组织的感染和支气管阻塞E遗传因素

2.对支气管扩张最有确诊价值的检查是A胸透B胸正、侧位片C肺动脉造影术D支气管造影术E肺CT检查考点归纳第六十六页，共178页。女性，25岁，既往健康，突然咯血约500ml，查体：心肺未见异常，胸X线片双肺下野纹理增粗3．你认为诊断应是A急性支气管炎B支气管扩张症C支气管内膜结核D支气管肺癌E急性肺梗死考点归纳第六十七页，共178页。女性，25岁，既往健康，突然咯血约500ml，查体：心肺未见异常，胸X线片双肺下野纹理增粗4．为明确诊断可进一步做下列哪项查A胸CTB肺功能测定C痰细菌培养+药敏D痰抗酸杆菌涂片E纤维支气管镜检查考点归纳第六十八页，共178页。女性，25岁，既往健康，突然咯血约500ml，查体：心肺未见异常，胸X线片双肺下野纹理增粗5．目前治疗的关键是A保持呼吸道通畅B应用垂体后叶素C高效广谱抗生素D尽快做胸CT明确出血部位E纤维支气管镜直视下止血考点归纳第六十九页，共178页。*支气管哮喘6第七十页，共178页。知识点串讲第七十一页，共178页。

一、概念

气道慢性炎症（本质）呼气性呼吸困难气道可逆性气流受限。二、病因和发病机制

个体过敏体质+外界环境的影响

考点归纳第七十二页，共178页。三、临床表现典型表现：呼气性呼吸困难广泛哮鸣音，呼气音延长咳嗽变异型哮喘运动性哮喘—严重患者---HR↑、奇脉、胸腹反常运动、发绀、无哮鸣音（寂静胸).考点归纳第七十三页，共178页。四、辅助检查肺功能检查：考点归纳第七十四页，共178页。四、辅助检查血气分析其他辅助检查：确诊首选支气管舒张试验（金标准）、支气管激发试验（银标准）考点归纳第七十五页，共178页。五、诊断与鉴别诊断1、急性发作期分度考点归纳临床特点轻度中度重度危重

1.脉率（次/分）<100100~120>120慢或不规则

2.奇脉无可有常有无

3.精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦躁常有焦虑、烦躁辅助呼吸肌活动和三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动第七十六页，共178页。五、诊断与鉴别诊断2、心源性哮喘与支气管哮喘的用药鉴别（注意区别）：难于鉴别用氨茶碱。（1）可同时用于两种疾病的药：氨茶碱（2）只能用于支气管哮喘的药：肾上腺素（或异丙肾）（3）只能用于心源性哮喘的药：吗啡（抑制呼吸，降低心肌耗氧量）异丙肾上腺素：主要用于支气管哮喘急性发作，以舌下或喷雾给药，疗效快而强，反复应用可因受体的生理性向下调节而产生耐药性，止喘疗效下降，同是对体内肾上腺素等舒张支气管的作用产生耐药，故异丙肾上腺素不可反复用于支气管哮喘病人。3.支气管哮喘和喘息性支气管炎的鉴别：两肺布满哮鸣音对b2受体激动剂受体反应好。4、支气管哮喘可并发：气胸、纵膈气肿、肺不张等考点归纳第七十七页，共178页。六、治疗脱离变应原：治疗哮喘最有效的方法平喘治疗非急性发作期的治疗

---必须个体化，联合应用

---以最小剂量、最简单的联合、副作用最少，达到最佳控制症状为原则考点归纳β2-受体激动剂，是缓解哮喘急性发作症状的首选药

糖皮质激素是当前控制哮喘发作最为有效（不是最好的方法）的药物；吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用方法第七十八页，共178页。考点归纳第七十九页，共178页。支气管哮喘急性发作治疗原则：能吸入不口服，能口服不注射。轻度--间断吸入糖皮质激素。不能控制口服β2-受体中度--规则吸入糖皮质激素。可以口服获知静滴β2-受体，必要时静滴。重度--静脉滴注糖皮质激素。持续吸入β2-受体有2型呼衰（两个指标不正常，二氧化碳储留），--机械辅助通气（呼吸机）。强调！！！第八十页，共178页。考点检测第八十一页，共178页。1.支气管哮喘发病的主要因素为A过敏因素+呼吸道感染B过敏因素+精神因素C感染+迷走神经兴奋性增高D过敏因素+大脑皮质功能紊乱E以上都不是考点检测第八十二页，共178页。2、外源性支气管哮喘多属于A第Ⅰ型或速发型变态反应B第Ⅱ型或细胞毒型反应C第Ⅲ型或免疫复合物反应D第Ⅳ型或迟发型变态反应E以上都不是考点检测第八十三页，共178页。3.支气管哮喘的临床特征主要是A吸气性呼吸困难B反复发作，阵发性，呼气性呼吸困难C反复发作，混合性呼吸困难D夜间阵发性呼吸困难E肺部有较多的哮鸣音伴肺底湿啰音考点检测第八十四页，共178页。4.鉴别支气管哮喘与心源性哮喘时，下列哪项支持后者A两肺布满哮鸣音B病史C两肺底湿哕音D发热EX线胸片：肺纹理增强考点检测第八十五页，共178页。5.重症支气管哮喘发作时，除吸氧外，应首先采取下列哪项措施A尽可能找出过敏原，除去诱因或进行抗原脱敏疗法B采用拟交感神经药，抗生素和促肾上腺皮质激素C积极应用免疫抑制剂，色甘酸二钠，必要时用菌苗疗法D改善通气，支气管解痉，控制感染，纠正水电解质及酸碱平衡失调，应用糖皮质激素E大剂量广谱抗生素及抗原脱敏治疗考点检测第八十六页，共178页。女性，38岁，每年春季喘息发作，3天前又喘息发作，大汗，咳嗽，用氨茶碱不能缓解，双肺广泛哮鸣音，明显发绀，心音正常，血WBC12×109/L，血嗜酸粒细胞8％，IgE升高6.此病人属于哪一类型的支气管哮喘A外源性支气管哮喘B内源性支气管哮喘C混合性支气管哮喘D慢性支气管炎喘息型E以上都不是考点检测第八十七页，共178页。女性，38岁，每年春季喘息发作，3天前又喘息发作，大汗，咳嗽，用氨茶碱不能缓解，双肺广泛哮鸣音，明显发绀，心音正常，血WBC12×109/L，血嗜酸粒细胞8％，IgE升高7.该患对平喘药氨茶碱疗效不好的可能原因是A缺氧B失水C感染未控制D呼吸性酸中毒E呼吸性碱中毒考点检测第八十八页，共178页。女性，38岁，每年春季喘息发作，3天前又喘息发作，大汗，咳嗽，用氨茶碱不能缓解，双肺广泛哮鸣音，明显发绀，心音正常，血WBC12×109/L，血嗜酸粒细胞8％，IgE升高8．为正确的指导治疗用药，应立即做哪项检查A肺功能测定B血钾，钠，氯测定C血气分析D血C02CP测定E血常规检查考点检测第八十九页，共178页。休息时间第九十页，共178页。*慢性阻塞性肺部疾病7第九十一页，共178页。知识点串讲第九十二页，共178页。考点归纳一、概念病程发展(一个轴)：吸烟→慢支→COPD→肺动脉高压→肺心病慢支+肺气肿=COPD第九十三页，共178页。二、病因考点归纳COPD的最大特点：不完全性可逆的气流受限（治疗后不能完全缓解）；支气管哮喘是完全可逆的，两者注意区别。第九十四页，共178页。

三、临床表现（一）症状：

1、慢支—咳、痰、喘、炎急性发作：黄色脓性痰，

☞题目中慢支病人出现黄色脓性痰表示慢支急性发作。

2、肺气肿—渐进性加重的呼吸困难（二）体征肺气肿征（？）(三）并发症1、肺部急性感染；2、自发性气胸：患侧胸部隆起，叩诊鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，气管移向健侧等，X线示气胸征。3、慢性肺心病：是肺气肿的主要并发症考点归纳第九十五页，共178页。

四、肺功能检查

诊断COPD金标准FEV1/FVC%<60%

气量/肺总量↑，＞40%对诊断有重要意义残气量↑

注：FEV1/FVC↓------不可逆

FEV1/FVC正常--可逆考点归纳第九十六页，共178页。

四、肺功能检查

诊断COPD金标准FEV1/FVC%<60%

气量/肺总量↑，＞40%对诊断有重要意义残气量↑

注：FEV1/FVC↓------不可逆

FEV1/FVC正常--可逆考点归纳第九十七页，共178页。四、肺功能检查分级考点归纳第九十八页，共178页。五、COPD的分型：a型：气肿型（红喘型））。心功能正常（氧分压，二氧化碳分压正常）

b型：支气管炎性（紫肿型）

C型：其他。考点归纳第九十九页，共178页。5、治疗戒烟支气管扩张药祛痰药糖皮质激素家庭氧疗：低流量持续吸氧（﹥15h/天）抗生素治疗：考点归纳第一百页，共178页。考点检测第一百零一页，共178页。

1、感染是慢性支气管炎发生发展的什么因素A首发因素B重要因素C惟一因素D次要因素E无关因素

2、慢性支气管炎最主要的病因是A过敏因素B环境污染C气候因素D长期吸烟E真菌感染考点检测第一百零二页，共178页。

3、诊断慢性支气管炎的主要依据是A病史和症状B阳性体征C胸部X线检查D心电图改变E肺功能检查

4、慢性支气管炎急性发作期及慢性迁延期的治疗不恰当的为A应长期连续应用抗生素，以求彻底治愈B急性感染控制后，及时停药C长期用药易致二重感染和细菌耐药D迁延期患者应坚持用止咳、祛痰药，以求彻底控制E抗生素可用做气雾疗法，加强局部消炎作用考点检测第一百零三页，共178页。5、男性，62岁，咳嗽、咳痰6年余，近一年来出现喘息，时轻时重。双肺散在干湿哕音及哮鸣音，痰涂片见大量中性粒细胞，其诊断下列哪项可能性最大A慢性支气管炎，单纯型B支气管哮喘C慢性支气管炎，喘息型D支气管扩张症E支气管肺癌考点检测第一百零四页，共178页。6、女性，63岁，经常在冬季和季节转变时，咳嗽，咳痰史8年，近3年来活动时气急，近二天因受凉咳嗽，气急加重，咳黄痰，双肺散在干、湿性啰音，心率100次／分，下列哪项治疗措施是最重要的A持续低流量吸氧B使用氨茶碱等平喘药C选用氨溴索等祛痰药D超声雾化吸入E选用有效抗菌药考点检测第一百零五页，共178页。男性，50岁，咳嗽，咳痰史10多年，每年持续3月以上，活动后气急2年，病情加重3天，呼吸困难，查体：双肺叩诊过清音，听诊双肺干湿啰音。

7、该患者的诊断应首先考虑A单纯型慢性支气管炎急性发作期B单纯型慢性支气管炎、肺气肿急性发作期C支气管哮喘、肺气肿D喘息型慢性支气管炎、肺气肿，急性发作期E喘息型慢性支气管炎、肺气肿，急性发作期考点检测第一百零六页，共178页。男性，50岁，咳嗽，咳痰史10多年，每年持续3月以上，活动后气急2年，病情加重3天，呼吸困难，查体：双肺叩诊过清音，听诊双肺干湿啰音。8、为明确诊断应做下列哪项检查A胸部X线摄片B痰细菌学检查C肺功能测定D血常规检查E血肝肾功能检查考点检测第一百零七页，共178页。男性，50岁，咳嗽，咳痰史10多年，每年持续3月以上，活动后气急2年，病情加重3天，呼吸困难，查体：双肺叩诊过清音，听诊双肺干湿啰音。9、该患者主要的治疗是A抗生素B祛痰止咳剂C吸氧D雾化吸入Eβ2受体激动刑考点检测第一百零八页，共178页。休息时间第一百零九页，共178页。*肺心病8第一百一十页，共178页。知识点串讲第一百一十一页，共178页。一、病因、病机急性肺心病—大面积肺栓塞慢性肺心病---最常见：COPD。

肺小血管痉挛（缺氧所致）（功能因素)→肺动脉高压

肺气肿大泡压迫血管床↓（解剖因素）肺心病考点归纳先决条件第一百一十二页，共178页。二、临床表现

1、肺、心功能代偿期（1）P2亢进（2）剑突下见明显心脏搏动颈静脉充盈

2、肺、心功能失代偿期：呼衰、右心衰【右心衰在失代偿期的体征：全身瘀血（颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性（最特异）、下肢水肿、重者腹水）】考点归纳第一百一十三页，共178页。二、临床表现（必考点）（1)代偿期---主要是慢阻肺的表现（1）P2亢进或写成P2>A2（肺动脉高压引起），三尖瓣区出现收缩期杂音（2）剑突下见明显心脏搏动（说明右心室肥厚或扩大），颈静脉充盈（胸腔内压升高）。(2)失代偿期---呼吸衰竭（多为Ⅱ型是失代偿期的主要表现）心力衰竭（主要为右心衰竭）各种并发症的表现呼吸困难发绀精神神经症状劳力性呼吸困难消化道症状体征：1、颈静脉怒张；2、肝颈静脉回流征阳性（最据特异性，强烈提示右心衰）；3下肢水肿；4、重者腹水】考点归纳第一百一十四页，共178页。三、辅助检查

1、X线：首选检查

右下肺动脉干扩张（肯定有肺动脉高压）2、ECG（常考点）：右室高电压，电轴右偏，肺型P波（高尖）。

3、超声心动图：重要的检查方法。

考点归纳由呼吸系统引发的心力衰竭是肺心病。检查首选X线，X线特点：肺动脉干扩张。心电图：肺型P波高而尖，钟向转位轴右偏）。第一百一十五页，共178页。四、并发症

1、肺性脑病：是首要死因，检查--首选血气分析。2、心律失常：紊乱性房性心动过速最具特征性。3、酸碱失衡及电解质紊乱：肺心病病人：呼酸+代酸考点归纳第一百一十六页，共178页。五、治疗

1、控制感染，改善呼吸功能。（关键）2、吸氧。

3、强心、利尿。利尿剂应用—可导致低钾低氯碱中毒（慎用）强心剂的应用：选作用快、排泄快的洋地黄制剂（毒K、西地兰）缓解期治疗：增强患者免疫功能，去除诱发因素考点归纳第一百一十七页，共178页。【考点检测】第一百一十八页，共178页。*1、慢性肺心病形成肺动脉高压的主要因素是A支气管感染B毛细血管床减少C缺02肺小动脉收缩痉挛D肺静脉压增高E肺小血管炎考点检测第一百一十九页，共178页。*2、慢性肺心病急性呼吸道感染导致心力衰竭的主要因素A感染高热加重了心脏的负荷B心率加快加重了心脏负荷C细菌毒素对心肌的毒性作用D继发性红细胞增多加重了心脏负担E缺O2和CO2潴留引起了肺小动脉痉挛考点检测第一百二十页，共178页。*3、肺心病心电图诊断的主要依据为A.窦性心律不齐B.QRS波群低电压C.左心室肥大D.肺性P波E.左心房肥大4、慢性肺心病急性加重期使用利尿剂，可能引起A.低钾低氯性碱中毒B.代谢性酸中毒C.呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒D.呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒E.稀释性低钠血症5、治疗肺心病心力衰竭的首要措施是A.卧床休息、低盐饮食B.使用小剂量强心剂C.使用小剂量作用缓和的利尿剂D.应用血管扩张剂减轻心脏负荷

E.积极控制感染和改善呼吸功能考点检测第一百二十一页，共178页。*6、男性，60岁，因肺心病呼吸衰竭入院。入院查体：神志清晰，血气分析：PaO230mmHg，PaCO260mmHg。吸氧后神志不清，血气分析：PaO270mmHg，PaCO280mmHg.该患者病情恶化的原因最可能的是A.感染加重B.气道阻力增加C.氧疗不当D.心力衰竭加重E.周围循环衰竭考点检测第一百二十二页，共178页。*7、男性，69岁，反复咳嗽、咳痰30余年，活动后气短12年。动脉血气分析示PaCO250mmHg，PaO245mmHg，能够延长其寿命、防止肺动脉高压发展的最有效的家庭治疗是A.抗生素控制感染B.支气管舒张剂治疗C.吸入糖皮质激素D.呼吸机锻炼E.长期家庭氧疗考点检测第一百二十三页，共178页。*7、男性，69岁，反复咳嗽、咳痰30余年，活动后气短12年。动脉血气分析示PaCO250mmHg，PaO245mmHg，能够延长其寿命、防止肺动脉高压发展的最有效的家庭治疗是A.抗生素控制感染B.支气管舒张剂治疗C.吸入糖皮质激素D.呼吸机锻炼E.长期家庭氧疗考点检测第一百二十四页，共178页。男性，75岁。咳嗽、咳痰、喘息30余年，5年来间断加重，伴有双下肢水肿，一周来咳喘并下肢水肿加重伴有嗜睡入院。8、以下检查对诊断具有重要意义的是A.MRI检查B.心电图C.脑电图D.血气分析E.痰培养9、若血气分析结果示有二氧化碳潴留，以下药物通常忌用的是A.抗生素B.尼可刹米C.地西泮D.地塞米松E.氨茶碱10、肺心病的首要死亡原因是A．肺性脑病B．DICC．上消化道出血D．心律失常E．休克考点检测第一百二十五页，共178页。休息时间第一百二十六页，共178页。*肺癌9第一百二十七页，共178页。知识点串讲第一百二十八页，共178页。一、病理与分型

1、大体分型：（1）中心型(像树干)起源于主支气管、肺叶支气管，靠近肺门。（2）周围型（像树枝）起源于肺段支气管以下，在肺周边部分。

2、组织分型：鳞癌在肺癌中组织学中最常见；女性多见类型为腺癌；小细胞癌的恶性程度高，对化疗敏感。考点归纳最多见第一百二十九页，共178页。二、临床表现刺激性咳嗽，血痰（早期症状）局限性哮鸣音（早期体征）压迫症状肺尖部肺癌又称肺上沟瘤,易压迫颈交感(Horner综合征）

考点归纳第一百三十页，共178页。三、诊断与鉴别诊断

1.X线：重要和首选的手段。临床表现：肺部有椭圆，类圆的阴影----周围型肺癌中心型的肺癌早期x线无异常。空洞---偏心性空洞。2.CT.

3.痰培养。

4.纤维支气管镜:对中心型肺癌可以做确诊，首选。周围型：确诊用经胸壁穿刺活检考点归纳第一百三十一页，共178页。

四、治疗

1、手术治疗：肺癌首选手术，手术治疗是最重要和最有效的手段。

2、小细胞癌（小细胞型肺癌）：首选化疗，以及放疗考点归纳第一百三十二页，共178页。注意：

1.杵状指：肺癌，支扩，肺脓肿。2.先看病变部位-----确定是中心（肺门）还是周围。3.周围性----肺段支气管以下4.女性------腺癌（女的针线活）5.肺癌早期的临床表现：阵发性干咳，刺激性咳嗽。6.杵状指----肺癌肺外表现。7.老年人+痰中带血-----恶化。8.血性--------恶化。9.肺上有类圆，椭圆阴影----肺癌考点归纳第一百三十三页，共178页。【考点检测】第一百三十四页，共178页。*3、肺心病心电图诊断的主要依据为A.窦性心律不齐B.QRS波群低电压C.左心室肥大D.肺性P波E.左心房肥大4、慢性肺心病急性加重期使用利尿剂，可能引起A.低钾低氯性碱中毒B.代谢性酸中毒C.呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒D.呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒E.稀释性低钠血症5、治疗肺心病心力衰竭的首要措施是A.卧床休息、低盐饮食B.使用小剂量强心剂C.使用小剂量作用缓和的利尿剂D.应用血管扩张剂减轻心脏负荷

E.积极控制感染和改善呼吸功能考点检测第一百三十五页，共178页。*肺血栓栓塞症（★执助不考）10第一百三十六页，共178页。知识点串讲第一百三十七页，共178页。一、概念1、肺血栓栓塞症（PTE）：是指由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支而引起的疾病，临表以肺循环和呼吸功能障碍为主要特征，是属于肺栓塞中的一种常见类型。2、引起PTE的血栓主要来自下肢深静脉血栓（DVT）。3、肺梗死（PI）：肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死

概述第一百三十八页，共178页。1.原发因素：1)反复发生的DVT和PTE2)遗传变异引起3)家族史2.继发因素：骨折创伤手术恶性肿瘤口服避孕药

二、危险因素第一百三十九页，共178页。

1.症状1)不明原因的呼吸困难及气促2)胸痛3)晕厥：可为唯一或首发症状4)烦躁不安，惊恐甚至频死感5)咯血：6)咳嗽.心悸

“肺梗死三联征”：呼吸困难、胸痛、咯血三、临床表现第一百四十页，共178页。

2.体征1)呼吸糸统体征呼吸急促发绀肺部罗音胸腔积液体征2)循环系统体征心动过速血压下降颈静脉充盈三尖办区收缩期杂音3)DVT的体征:患肢肿胀、周径增粗、疼痛、皮肤色素沉着、行走后易疲劳或肿胀三、临床表现第一百四十一页，共178页。

步骤：疑诊确诊求因1、疑诊（1）血浆D-二聚体（D-dimer）：敏感性高而特异性差。（AMI也可有D-二聚体）（2）动脉血气分析：低氧血症、低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差增大；部分患者结果可正常。

2、确诊肺动脉造影（金标准）；

放射性核素扫描（银标准）；

3、求因1)明确有无DVT2)寻找诱发因素四、诊断第一百四十二页，共178页。五、治疗

1.溶栓治疗：时间窗＜14天，尿激酶、链激酶、rt-PA主要要并发症为出血（颅内出血）。

2.抗凝：肝素、低分子肝素、华法林法林常用方法是在肝素开始应用后的第1-3天加用口服华法林，初始剂量为3~5mg。由于华法林需要数天才能发挥全部作用因此与肝素至少重叠应用4~5天

3.手术：五、治疗第一百四十三页，共178页。1.一个或者两个临表+实验室检查（心电图检查---V1-V4导链T波倒置）-------肺血栓栓塞症。2.一个或者两个临表+自下肢深静脉血栓（下肢的肿胀，增粗，色素沉着）-------肺血栓栓塞症。3.肺血栓栓塞的栓子来自下肢深静脉。4.在三联症中，呼吸困难=呼吸急促。注意：第一百四十四页，共178页。【考点检测】第一百四十五页，共178页。*患者男性，36岁，外伤后左股骨骨折，内固定术后卧床3周，气促、呼吸困难1周，伴轻咳、右胸痛，少许白粘痰，无发热、咯血等症状。查体：神清，BP130/60mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心率98次/分，律齐。血气分析：PH7.442，PaO263mmHg，PaCO229mmHg。

1.该患者首先考虑诊断为：

A.急性胸膜炎B.急性支气管炎

C.肺血栓栓塞症D.院内获得性肺炎

E.急性上呼吸道感染考点检测第一百四十六页，共178页。*2.对于上述患者，下列哪项检查对确定诊断的价值最大

A.胸片B.超声心动图

C.痰培养+药敏D.普通CT平扫

E.肺通气灌注扫描3.该患者首选治疗方法是

A.抗生素B.激素C.低分子肝素D.胸穿抽液E.支持、对症处理考点检测第一百四十七页，共178页。*呼吸衰竭11第一百四十八页，共178页。知识点串讲第一百四十九页，共178页。1、分类及诊断标准临表缺乏特异性，确诊必须用动脉血气分析第一百五十页，共178页。2、病因---COPD；诱因—感染3、发病机制①低氧血症和高碳酸血症的发病机制肺通气不足、弥散障碍、通气/血流比例失调、肺内动静脉解剖分流增加、氧耗量增加②缺氧和二氧化碳潴留对机体的影响考点归纳第一百五十一页，共178页。缺氧和二氧化碳潴留对机体的影响第一百五十二页，共178页。临床表现第一百五十三页，共178页。肺性脑病（由呼吸系统导致大脑有问题的病）

1)缺氧（发绀）；

2）呼吸困难：缓慢呼吸，潮式呼吸。

3）精神神经：烦躁，错乱，昏迷，抽搐。

4）血气分析：开始呼酸，严重后代酸（二氧化碳储留）。PaO2降低，PaCO2上高。临床表现---肺性脑病第一百五十四页，共178页。

1、有引起呼衰的病史

2、有缺O2和CO2潴留的表现

3、动脉血气分析诊断

1.判断有无呼衰指标PaO2

和PaCO2

PaO2>60mmHg，PaCO235～45mmHg无呼衰

PaO2<60mmHg,PaCO2正常或降低→Ⅰ型呼衰

PaO2<60mmHg,PaCO2>50mmHg→Ⅱ型呼衰

第一百五十五页，共178页。诊断

2.判断有无酸碱失衡指标pH

pH7.35～7.45→正常或代偿性酸碱失衡

pH<7.35→失代偿性酸中毒(呼吸性或代谢性)pH>7.45→失代偿性碱中毒(呼吸性或代谢性)

3.判断呼吸性酸中毒或碱中毒指标：PaCO2

PaCO2升高>45mmHg,提示呼吸性酸中毒

PaCO2降低<35mmHg，提示呼吸性碱中毒第一百五十六页，共178页。治疗Co2分压小于35通气过度;Co2大于45,通气不足，