原发性肝癌课件刘继承

原发性肝癌课件刘继承第一页，共25页。定义原发性肝癌是指由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤原发性肝癌是我国常见恶性肿瘤之一，其死亡率在消化系统恶性肿瘤中居第三位，仅次于胃癌和食管癌第二页，共25页。病因和发病机制病因尚未确定，可能因素有：病毒性肝炎：乙肝、丙肝肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化，肝细胞恶变可能在肝细胞再生过程中发生黄曲霉毒素：黄曲霉毒素B1饮用水污染：饮池溏水地区高发，池塘中蓝绿藻产生的藻类毒素遗传因素：种族发病率不同，家族聚集现象其他：酒精中毒、亚硝胺、有机磷、华支睾吸虫第三页，共25页。HBV和HCV与原发性肝癌的关系HBV：我国原发性肝癌患者中，HBsAg阳性率可达90%、约1/3有慢性肝炎史；世界各国差别较大，西方发达国家不是主要病因HCV：我国肝细胞癌中5%～8%患者抗HCV抗体阳性第四页，共25页。肝癌与肝硬化的关系肝癌中50%～90%合并有肝硬化，多为大结节型肝硬化我国原发性肝癌主要在病毒性肝炎后肝硬化基础上发生；欧美国家常在酒精性肝硬化基础上发生第五页，共25页。病理（大体形态分型）块状型：最多见，单个、多个或融合成块，直径≥5cm，＞10cm称巨块型结节型：较多见，大小和数目不等的癌结节，一般直径不超过5cm，常伴有肝硬化小肝癌：单个癌结节直径＜3cm或相邻两个癌结节直径之和＜3cm弥漫型：最少见，癌结节较小，弥漫分布，不易与肝硬化区分第六页，共25页。结节型块状型弥漫型第七页，共25页。病理（组织学分型）肝细胞型（HCC），占约90%胆管细胞型（CCC），占约10%混合型：罕见第八页，共25页。转移途径肝内转移：最早、最常见，门静脉、肝静脉、胆管癌栓肝外转移：血行转移、淋巴转移、种植转移第九页，共25页。临床表现起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中晚期亚临床肝癌：无任何症状和体征，经AFP普查发现第十页，共25页。症状肝区疼痛：多呈持续性胀痛或钝痛；如破裂出血，可出现急腹症，出血量大可致休克肝脏肿大：进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节黄疸：多为阻塞性黄疸，癌肿压迫胆道所致，少数为肝细胞性黄疸，为肝细胞受损肝硬化征象：腹水、门脉高压等恶性肿瘤的全身表现：进行性消瘦、发热、乏力、食欲不振、营养不良和恶病质伴癌综合症：自发性低血糖症、红细胞增多症、高钙血症、高脂血症、类癌综合征转移灶症状第十一页，共25页。并发症肝性脑病：终末期最严重并发症，占死因1/3上消化道出血：占死因约15%，食管胃底静脉曲张破裂、胃肠道黏膜糜烂、凝血功能障碍肝癌结节破裂出血：发生率约10%，可为肝包膜下血肿，也可破入腹腔导致血性腹水，大量出血可因休克致死，占肝癌死因约10%继发感染：如肺炎、败血症、肠道感染、褥疮等第十二页，共25页。实验室和其他辅助检查肝癌标记物的检测甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）：广泛用于普查（早于症状出现前8～11个月）、诊断、疗效判断、预测复发诊断肝细胞癌标准：①＞500μg/L持续4周以上；②在200μg/L以上的中水平持续8周以上；③由低浓度逐渐升高不降；④排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤第十三页，共25页。其他肝癌标志物γ-谷氨酰转移酶同工酶Ⅱ（GGT2）、异常凝血酶原（APT）、岩藻糖苷酶（AFu)、同工铁蛋白（AIF）、醛缩酶同工酶A（ALD-A）、碱性磷酸酶同工酶I（ALP-I）第十四页，共25页。影像学检查B型超声波CT：平扫、增强、血管造影（CTA）、经动脉门静脉成像（CTAP）MRIX线肝血管造影：数字减影肝动脉造影（DSA）第十五页，共25页。B超CT第十六页，共25页。MRIDSA第十七页，共25页。其他检查肝穿刺活检腹腔镜检查剖腹探查第十八页，共25页。诊断标准肝病史、不明原因肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，应做AFP测定和选做其他检查，争取早期诊断肝癌高危人群（肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记阳性，35岁以上）的定期随访：AFP结合超声显像检查每年1～2次AFP持续低浓度增高但转氨酶正常系亚临床期肝癌的主要表现肝脏进行性肿大、压痛、质硬、结节有诊断价值，但已为晚期诊断标准：在排除活动性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤的情况下，如AFP≥500μg/L持续1个月或AFP≥200μg/L持续8周，则可确诊第十九页，共25页。鉴别诊断继发性肝癌肝硬化活动性肝病（急、慢性肝炎）肝脓肿肝脏的非癌性占位性病变：肝血管瘤、多囊肝、包虫病邻近肝区的肝外肿瘤：胆囊癌、肾、肾上腺、胰腺、结肠等第二十页，共25页。治疗手术治疗：根治原发性肝癌的最好方法适应症：诊断明确，病变局限于一叶或半肝肝功能代偿良好，PT＞正常50%，无明显黄疸、腹水或远处转移心、肺、肾功能良好肝动脉栓塞化疗（TACE）：有很好的疗效，已成为肝癌非手术疗法中的首选方法第二十一页，共25页。TACE示意图第二十二页，共25页。物理治疗：无水酒精注射、冷冻、激光、微波、射频消融放射治疗：不甚敏感，而临近肝的器官却易受放射损害；近年由于定位方法的改进，疗效可显著提高导向治疗、化疗、生物及免疫治疗、基因治疗中医中药综合治疗并发症的治疗：破裂、上消化道出血、肝性脑病、感染第二十三页，共25页。预后瘤体大小、治疗方法和肿瘤的生物学特性是影响预后的重要因素小肝癌根治性切除者5年存活率可达69.4%姑息性切除术5年存活率12.5%药物治疗很少见生存5