缺血性脑血管病

缺血性脑血管疾病江西医专第一附属医院吴冬云

1、短暂性脑缺血发作

2、脑梗死

缺血性脑血管分类

1.血管壁病变：最常见的是高血压性动脉硬化和动脉粥样硬化所致的血管损害，还有动脉炎、血管发育异常、夹层动脉瘤、血管损伤

2.心脏病和血流动力学改变：高血压、血压急骤波动、心功能障碍、传导阻滞、心脏瓣膜病、心律失常、特别是房颤

3.血液成分的改变：白血病、血小板增多症、严重贫血、弥散性血管内凝血、蛋白C、蛋白S缺乏

4.其他病因脑血管痉挛、空气、脂肪、癌栓子

缺血性脑血管疾病的病因短暂性脑缺血发作（transientischemicattack，TIA）

TIA是由于局部脑缺血导致的短暂性神经功能障碍，临床症状一般不超过1小时，最长不超过24小时，且无责任病灶的证据。

一、定义

（二）

微栓塞（一）

血流动力学改变近端大动脉狭窄低血压A-A栓塞心源性栓塞二、病因及发病机制（一）一般特点1.好发于中老年，男性多于女性2.多伴高血压、动脉粥样硬化、糖尿病或高血脂等高危因素3.起病突然、反复发作，每次发病的症状多相似4.神经功能缺损历时短暂，最长时间<24h，临床完全恢复，不留后遗症状三、临床表现（二）颈内动脉系统TIA1、可出现缺血对侧肢体运动障碍、偏身感觉障碍和一过性语言障碍，单眼一过性黑矇火对侧视野的同向性偏盲。三、临床表现（三）椎-基底动脉系统TIA三、临床表现眩晕症状最为常见，多伴有恶心、呕吐，同时可出现复视、共济失调、平衡障碍、吞咽困难等。（三）椎-基底动脉系统TIA特殊类型三、临床表现

1.跌倒发作（dropattack）表现为下肢突然失去张力而跌倒，无意识丧失，系脑干下部网状结构缺血所致；2.短暂性全面遗忘症（transientglobalamnesia，TGA）发作时出现短时间记忆丧失，持续数分钟至数十分钟，发作时对时间、地点定向障碍，但谈话、书写和计算能力正常，

一般症状持续数小时，然后完全好转，不遗留记忆损害。

1.

血常规，凝血功能，血生化等血液化验2.心电图，经胸超声心动图3.

脑CT或MRI没有脑缺血对应的梗死灶——最重要的初始诊断性检查4.无创性血管病变检查（颈部血管超声、TCD、CTA或MRA）四、辅助检查诊断主要依靠病史1、发病突然，持续时间短暂，常反复发作；2、神经功能障碍，仅局限于某血管分布范围；3、症状体征在24h内完全恢复；4、间歇期无任何神经系统阳性体征；五、诊断1、病因治疗：控制危险因素，纠正血流动力学异常，积极治疗心脏病、糖尿病、高脂血症；2、抗血小板治疗：常用药物阿司匹林肠溶片、氯吡格雷及联合用药；3、抗凝治疗：用于心源性栓塞，主要包括肝素、低分子肝素和华法林；4、手术治疗：MRA或CTA证实血管狭窄>70%或DSA显示血管狭窄>50%；且风险评估<6%，推荐颈内动脉内膜切除术（CEA）或颈动脉血管成形和支架植入术六、治疗>70%1、病因治疗：控制危险因素，纠正血流动力学异常，积极治疗心脏病、糖尿病、高脂血症；2、抗血小板治疗：常用药物阿司匹林肠溶片、氯吡格雷及联合用药；3、抗凝治疗：用于心源性栓塞，主要包括肝素、低分子肝素和华法林；4、手术治疗：MRA或CTA证实血管狭窄>70%或DSA显示血管狭窄>50%；且风险评估<6%，推荐颈内动脉内膜切除术（CEA）或颈动脉血管成形和支架植入术六、治疗>70%

脑梗死（cerebralinfarction，CI）脑梗死（cerebralinfarction）又称缺血性脑卒中，是指脑局部供血障碍导致的脑组织缺血、缺氧引起的脑组织软化坏死，而迅速出现相应脑功能缺损的临床症状。一、定义TOAST分型大动脉粥样硬化型心源性栓塞型小动脉闭塞型其他病因型不明原因型二、病因三、发病机制1、脑血栓形成2、脑栓塞局部脑组织缺血80~90%（低灌注）3、血流动力学机制10~20%近端大血管严重狭窄低灌注脑梗死局部脑缺血由中心坏死区及周围脑缺血半暗带（ischemicpenumbra）组成大部分缺血半暗带仅能存活数小时，挽救缺血半暗带是急性脑梗死的治疗目标有效挽救缺血半暗带脑组织的治疗时间，称为治疗时间窗（therapeutictimewindow，TTW）缺血时间正常脑组织缺血半暗带坏死区四、病理及病理生理（一）一般特点突然发病出现局灶性神经功能缺损症状，局灶性体征多在发病后10余小时或1~2天达高峰临床表现取决于梗死灶的大小和部位五、临床表现（二）颈内动脉闭塞的临床表现严重程度差异较大，症状性闭塞表现为大脑中动脉及大脑前动脉缺血症状，慢性闭塞可无症状。1、三偏症

2、眼动脉交叉瘫

3、霍纳（Horner）交叉瘫

4、单眼一过性黑朦五、临床表现（三）大脑中动脉闭塞的临床表现（主干闭塞）

1、三偏症

2、双眼向病灶侧凝视

3、优势半球出现失语，非优势半球出现体像障碍

4、严重者可出现意识障碍、脑疝，甚至死亡五、临床表现（三）大脑中动脉闭塞的临床表现（皮质支闭塞）

1、上部分支闭塞导致对侧面部、上下肢瘫痪和感觉缺失，但下肢瘫痪较轻，通常不伴意识障碍2、下部分支闭塞较少单独出现，可出现对侧同向性视野缺损，伴Wernicke失语，急性意识模糊状态，无偏瘫五、临床表现（四）大脑中动脉闭塞的临床表现（深穿支闭塞）1、最常见的是纹状体内囊梗死，上部分支闭塞导致对侧面部、上下肢瘫痪和感觉缺失，但下肢瘫痪较轻，通常不伴意识障碍2、下部分支闭塞较少单独出现，可出现对侧同向性视野缺损，伴Wernicke失语，急性意识模糊状态，无偏瘫五、临床表现（五）大脑前动脉闭塞的临床表现1、三偏症2、二便失禁3、共济失调、强握反射及精神症状（如淡漠、反应迟钝、缄默、欣快）、额叶人格改变等五、临床表现（六）大脑后动脉闭塞的临床表现1、单侧皮质支闭塞：对侧同向性偏盲，视野受累，优势半球可出现失读、命名性失语、失认；2、双侧皮质支闭塞：完全性皮质盲，视幻觉、记忆受损等3、脚间支闭塞：可出现中脑中央和下丘脑综合征；五、临床表现（七）典型脑干综合征1、延髓背外侧综合征：表现为⑴眩晕、恶心呕吐、眼球震颤，⑶同侧面部及对策半身感觉障碍；⑶同侧肢体共济失调；⑷软腭及声带麻痹，吞咽困难；⑸同侧霍纳综合征；2、脑桥内侧部综合征：表现为两眼向病灶侧的水平协同运动麻痹，同时侧展神经和面神经麻痹五、临床表现（一）大动脉粥样硬化型脑梗死发病机制：1）原位血栓形成2）动脉-动脉栓塞3）斑块内破裂出血4）低灌注5）载体动脉病变堵塞穿支动脉六、分型（二）心源性脑栓塞病因：1）非瓣膜性心房颤动（最常见，约占50%）

2）风湿性心脏瓣膜病、急性心肌梗死、反常栓子、

感染性心内膜炎、非细菌性血栓性心内膜炎等六、分型（二）心源性脑栓塞临床表现：1）多在活动中急骤发病，无前驱症状，

局灶性神经体征在数秒至数分钟即达到高峰2）可能同时出现多个血管供血区的脑损害

3）容易复发和出血六、分型（一）初始检查——主要目的是进行溶栓指证的紧急筛查（二）常规检查——目的是排除类卒中或其他病因，了解卒中危险因素（三）其他检查动态心电图，超声心动图和经食道超声，腰椎穿刺平扫脑CT或MRI血管病变检查（颈动脉双功超声，TCD，CTA，MRA，DSA）血常规，血生化，凝血指标，心肌酶谱等化验，氧饱和度，心电图，胸部X线检查平扫脑CT（最重要的初始辅助检查）血糖；如果有出血倾向或不能确定是否使用了抗凝药，需化验血常规和凝血指标七、检查神经影像学检查CTCTACTPDSAMRADWI七、检查（一）诊断明确诊断（TOAST分型+可能的发病机制）第一步明确是否是卒中急性起病，迅速出现局灶性脑损害的症状和体征，并能用某一动脉供血区功能损伤解释，排除非血管性病因，临床应考虑急性脑卒中第二步是否缺血性卒中CT或MRI检查可排除脑出血和其他病变，帮助进行鉴别诊断第三步明确是否适合溶栓治疗卒中患者首先应了解发病时间及溶栓治疗的可能性八、诊断步骤（1）发病年龄多较高；多有动脉硬化及高血压；（2）常在安静状态下发病，发病前可有TIA发作（3）多在几个小时或数日内达高峰，无明显头痛、呕吐及意识障碍（4）有相应的脑动脉供应区的神经功能缺失体征（5）经CT\MRI等各种检查证实有相应的影像学改变。八、诊断要点脑梗死脑出血发病年龄多为60岁以上多为60岁以下起病状态安静或睡眠中动态起病（活动中或情绪激动）起病速度十余小时或1~2天症状达到高峰十分钟至数小时症状达到高峰全脑症状轻或无头痛、呕吐、嗜睡、打哈欠等颅压高症状意识障碍无或较轻多见且较重神经体征多为非均等性偏瘫（大脑中动脉主干或皮质支）多为均等性偏瘫（基底核区）CT检查脑实质内低密度病灶脑实质内高密度病灶脑梗死与脑出血的鉴别要点八、诊断及鉴别诊断原则：超早期治疗，挽救缺血半暗带，避免或减轻原发性脑损伤最佳途径：卒中单元（strokeunit）九、治疗（一）

一般处理

1.吸氧和通气支持

2.调整血压：（1）准备溶栓者，血压应控制在收缩压<180mmHg、舒张压<100mmHg（2）发病72h内，收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有急性冠脉综合症、急性心衰、主动脉夹层、先兆子痫/子痫等其他需要治疗的合并症，可缓慢降压，24h内降压幅度不应超过15%

3.降低颅内压防治脑水肿

八、治疗（二）

 特异性治疗

1. 静脉溶栓——最主要的恢复血流措施

rtPA静脉溶栓：rtPA0.9mg/kg（最大剂量90mg），其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h

发病3h内rtPA静脉溶栓适应证禁忌证①有急性脑梗死导致的神经功能缺损症状②症状出现＜3h③年龄≥18岁④患者或家属签署知情同意书①既往有颅内出血史②近3月有重大头颅外伤史或卒中史③可疑蛛网膜下腔出血④已知颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤⑤近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺，或近期颅内、椎管内手术史⑥血压升高，收缩压≥180mmHg，或舒张压≥100mmHg⑦活动性内出血⑧急性出血倾向⑨血糖<2.7mmol/L⑩CT提示多脑叶梗死（低密度影＞1/3大脑中动脉区）2. 血管内介入治疗动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管成形和支架术对rtPA标准静脉溶栓治疗无效的大血管闭塞患者，给予补救机械取栓（再通血管），可提高疗效八、治疗（二）

特异性治疗

（三）、 抗血小板治疗

常用药物：阿司匹林、氯吡格雷

八、治疗（四）、抗凝治疗

常用药物：肝素、低分子肝素和华法林注意事项：①一般不推荐急性期应用抗凝药

②对于高凝状态有形成深静脉血栓和肺栓塞的高危患者，可以使用预防性抗凝治疗