ACS合并心衰患者临床结局和抗血小板治疗

ACS与心衰互为因果，临床密不可分ACS心力衰竭ACS是导致心衰的最常见病因心衰是ACS常见并发症之一，可显著恶化患者预后1.StegPG,DabbousOH,FeldmanLJ,etal.Circulation.2004;109(4);494-9.目前一页\总数三十二页\编于九点心衰的病理生理:左室重塑左室(LV)重塑：在一段时期内左室从几何构造、质量、容量方面发生了改变急性心肌梗塞数小时急性心肌梗塞数小时-几天急性心肌梗塞数天-几月目前二页\总数三十二页\编于九点心力衰竭发病机制：进行性，恶性循环！冠心病高血压瓣膜病心肌病先心病

左室功能障碍心律失常非心源性因素神经内分泌激活内皮功能混乱体液因子（细胞因子如肿瘤坏死因子）血管收缩骨骼肌异常肾脏水钠潴留症状慢性心力衰竭

泵衰竭死亡射血分数↓重塑水钠潴留血管收缩心率心肌收缩CO，BP↑《急性心力衰竭诊断和治疗指南》目前三页\总数三十二页\编于九点ACS合并心力衰竭患者数量众多，死亡率更高美国第二次全国心梗注册登记（NRMI-2）190518名AMI患者进行的回顾研究中，发现CHF是AMI患者死亡的严重预测因素在NRMI-2中有36303例急性心肌梗死患者住院期间有心力衰竭合并CHF的AMI患者住院时间更长，死亡率可能3倍于无CHF患者JAmCollCardiol.

2000Dec;36(7):2056-63.目前四页\总数三十二页\编于九点登记研究随机对照研究(RCT)合并心衰患者比例(%)23患者例数45744316845852患者类型NSTE-ACS所有类型ACSAMI中国中国2.RoeMT,ChenAY,RibaAL,etal.AmJCardiol.2006;97(12):1707-12.3.WangN,ZhaoD,LiuJ,etal.IntJCardiol.2011Mar29.4.ChenZM,JiangLX,ChenYP,etal.Lancet.2005;366(9497):1607-21.临床上ACS患者超过1/4合并心衰4登记研究2和RCT3结果均显示，ACS合并心衰患者临床所占比例高达1/4以上，在中国人群中同样高发目前五页\总数三十二页\编于九点心衰导致血液高凝状态，易诱发血栓事件5.MalininAI,O'ConnorCM,DzhanashviliAI,etal.AmHeartJ.2003;145(3):397-403.血小板激活↑内皮功能障碍对血小板激活物质的清除能力↓凝血酶活性↑血小板聚集↑β-血小板球蛋白(β-TG)↑血小板第4因子(PF4)↑细胞粘附分子↑血纤维蛋白肽A↑凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物↑交感肾上腺系统激活、儿茶酚胺释放促使肝肾血流减少内皮依赖性血管舒张功能受损、NO释放↓基线vWF↑目前六页\总数三十二页\编于九点心衰显著增加ACS患者出血风险变量验证队列OR95%CI基线红细胞压积2.171.92-2.44肌酐清除率1.111.09-1.13心率1.091.07-1.12女性1.331.19-1.50有CHF征象1.131.01-1.28既往血管性疾病1.100.98-1.24糖尿病1.251.12-1.40CRUSADE研究中ACS院内大出血的多变量预测因子：6.SubherwalS,BachRG,ChenAY,etal.Circulation.2009;119(14):1873-82.目前七页\总数三十二页\编于九点ACS心衰患者合并更多高危共患因素CRUSADE研究显示，ACS合并心衰患者（入院有CHF征象或院内CHF）临床并发症比例显著高于无心衰者，基线风险更高*与无CHF组比较，P<0.00012.RoeMT,ChenAY,RibaAL,etal.AmJCardiol.2006;97(12):1707-12.********(n=33682)(n=10398)(n=1664)目前八页\总数三十二页\编于九点尽管ACS领域治疗水平不断提高合并心衰患者临床治疗仍极不充分中国冠心病二级预防架桥工程(BRIG)

调查显示，ACS合并心衰患者（有或无AHF发作）院内治疗率显著低于无心衰者：>30%未处方BB或他汀类药物，>60%未处方氯吡格雷/噻氯吡啶>80%仅接受药物治疗患者比例(%)两组间比较，P值均≤0.013.WangN,ZhaoD,LiuJ,etal.IntJCardiol.2011Mar29.(n=2200)(n=968)目前九页\总数三十二页\编于九点心衰增加ACS患者院内不良结局%%%%dd**复合终点事件：死亡、再发/心梗、严重心律失常、卒中在BRIG研究中，与无心衰者相比，ACS合并心衰者院内死亡及复合终点事件显著增高，住院时间延长明显3.WangN,ZhaoD,LiuJ,etal.IntJCardiol.2011Mar29.P<0.01P<0.01P<0.01(n=2200)(n=968)目前十页\总数三十二页\编于九点GRACE研究发现，合并心力衰竭ACS患者6个月死亡风险是无心衰者的近4倍1.StegPG,DabbousOH,FeldmanLJ,etal.Circulation.2004;109(4);494-9.ACS合并心衰患者存在远期高死亡风险目前十一页\总数三十二页\编于九点心衰对ACS患者预后的不良影响可长达8年7.KümlerT,GislasonGH,KøberL,etal.EurJHeartFail.2010;12(8):805-11.TRACE登记研究长达17年随访发现：心衰对MI患者预后的影响可长达8年以MI后0-2年尤为显著，合并心衰者死亡风险增加1.6倍(RR=2.62)

HR(95%CI)2.62(2.30-2.98)1.60(1.34-1.90)1.38(1.15-1.66)1.47(1.21-1.78)0-2年2-4年4-6年6-8年增高死亡风险降低死亡风险Cox比例风险模型分析合并心衰对MI患者长期临床结局的影响MI后目前十二页\总数三十二页\编于九点GRACE评分纳入心衰指标有助于评估ACS患者早期及远期风险GRACE评分指标入院时(0-372分)出院及门诊(0-263分)年龄心率收缩压血清肌酐水平Killip分级入院时心脏骤停ST段偏离心肌酶水平升高年龄心率收缩压初始血清肌酐充血性心力衰竭史心肌梗死史ST段压低心肌酶升高非院内PCI史8.GrangerCB,GoldbergRJ,DabbousO,etal.ArchInternMed.2003;163(19):2345-53.9.EagleKA,LimMJ,DabbousOH,etal.JAMA.2004;291(22):2727-33.目前十三页\总数三十二页\编于九点ACS合并心衰患者临床结局不佳，治疗干预应更加积极ACS合并心衰患者流行病学特征：占临床1/4以上中国同样高发病理特征：血小板激活↑等缺血&出血风险↑临床应给予积极治疗干预，尤其是抗血小板治疗，并要重视缺血与出血平衡院内、院外长期结局差临床特征：更多合并症治疗更不充分目前十四页\总数三十二页\编于九点心肌梗死是心力衰竭事件链的关键环节DzauV,etal.AmHeartJ1991;121:1244-63.DzauV,etal.Circulation2006;114:2850-70.危险因素高血压糖尿病动脉粥样硬化左室肥厚心肌梗死左室重构心室扩张终末期心脏病死亡充血性心力衰竭

心脏疾病是一系列疾病沿时间发展而成的统一体。它以危险因素为开端，中间经过诸如动脉粥样硬化、心肌梗死、心室重构等独立的危险事件，这些事件或者引发猝死或者促进心力衰竭SCDSurvivorsVT,VF心源性休克机械并发症ACS/PCI目前十五页\总数三十二页\编于九点抗血小板治疗是ACS药物治疗的基石胶原暴露组织因子血栓斑块破裂内皮损伤血管收缩血小板活化血小板粘附、聚集、释放凝血酶IIa凝血酶原II凝血瀑布纤维蛋白原纤维蛋白PF3血流减慢血块收缩坚固血小板活化和聚集是ACS血栓形成的始动因素和重要参与者抗血小板治疗是ACS最重要的治疗手段周玉杰,葛均波,韩雅玲.防栓抗栓现代治疗策略.人民卫生出版社.2006.PollackCVJr,GoldbergAD.JEmergMed.2008;34(4):417-28.目前十六页\总数三十二页\编于九点氯吡格雷：

凭高质量证据在多个指南保持I类推荐择期PCINSTE-ACSSTEMI2012年中国PCI指南IAICIC2012年中国NSTE-ACS诊断和治疗指南IAIA2011年ACCF/AHA/SCAIPCI指南IAICIA2011年ACCF/AHAUA/NSTEMI指南IAIA2011年ESCUA/NSTEMI指南IA2012ESCSTEMI指南IA中华心血管病杂志，2012，40（4）：1-7中华心血管病杂志，2012，40（5）：353-367JAmCollCardio.2011,58(2):e1-e79Circulation.2011;123:e426-e579EuropeanHeartJournal2011doi:10.1093/eurheartj/ehr236氯吡格雷证据来源:多项RCT研究vs.单项研究氯吡格雷:CURE,PCI-CURE,CREDO,ALBION,CURRENT,CURRENTPCI

替格瑞洛:PLATO,PLATOPCI普拉格雷:TRITON、TRILOGY－ACS目前十七页\总数三十二页\编于九点对于ACS/PCI患者，氯吡格雷+ASA

双联抗血小板治疗是基础治疗试验患者例数

时间RRCURE10UA/NSTEMI1256212月0.80(0.72-0.9)PCI-CURE11PCI26589月0.70(0.50-0.97)CLARITY12

溶栓STEMI34912-8天0.64(0.53-0.76)COMMIT4

中国STEMI4585228天0.91(0.86-0.97)10.5氯吡格雷+ASA更优+10.YusufS,ZhaoF,MehtaSR,etal.NEnglJMed.2001;345(7):494-502.11MehtaSR,YusufS,PetersRJ,etal.Lancet.2001;358:527-33.12.SabatineMS,CannonCP,GibsonCM,etal.NEnglJMed.2005;352(12):1179-89.4.ChenZM,JiangLX,ChenYP,etal.Lancet.2005;366(9497):1607-21.安慰剂+ASA更优目前十八页\总数三十二页\编于九点氯吡格雷显著抑制心衰患者血小板活性PLUTO-CHF研究30天治疗结果显示：与基线比较，单用ASA组未见明显血小板抑制13而氯吡格雷+ASA组，无论与基线或与ASA组比较，血小板活性均有显著抑制13；且对不同心衰患者均有效，不论何种病因、临床分级或EF值14参数(治疗30天)ASA(n=25)氯吡格雷+ASA(n=25)P值PRP比浊法ADP诱导聚集(%)肾上腺素诱导聚集(%)69.6±9.125.9±9.928.8±10.118.5±4.30.000010.002血小板功能分析仪封闭时间(s)216.1±48.2240.0±35.20.04全血流式细胞术(平均荧光强度)CD31(血小板/内皮细胞粘附分子)CD41(GPIIb/IIIa抗原)CD42(GPIb)CD151(PETA-3)PAC-1(GPIIb/IIIa活性)血小板-白细胞微粒形成82.0±12.8556.5±47.0277.6±50.5129.8±20.612.1±2.4-70.6±16.6435.3±65.6236.7±50.9105.8±31.68.6±2.8减少0.0090.00010.0060.0030.0020.02113.SerebruanyVL,MalininAI,JeromeSD,etal.AmHeartJ.2003;146(4):713-20.14.MalininAI,OshrineBR,SaneDC,etal.BloodCoagulFibrinolysis.2007;18(2):91-6.目前十九页\总数三十二页\编于九点氯吡格雷为基础的治疗方案有效降低心衰患者的心血管事件的死亡率HeartVessels(2012)27:568–575目前二十页\总数三十二页\编于九点2010年丹麦全国性登记研究结果公布，首次验证了对非介入治疗的合并心衰首发AMI患者，氯吡格雷有效降低全因死亡率15.BondeL,SorensenR,FosbølEL,etal.AmCollCardiol.2010;55(13):1300-7.目前二十一页\总数三十二页\编于九点【研究目的】观察在合并心衰的高危AMI患者，抗血小板药物治疗对长期死亡风险的影响【研究方法】在丹麦国家病人数据库中登记自2000.1.1至2005.12.31出院诊断为首发AMI的患者（N=56944）入选标准：出院后存活>30天的非介入治疗患者年龄≥30岁排除标准：住院后30天内采用PCI治疗的患者住院前近22年内曾发生过AMI的患者国家中心数据库追踪每例存活患者的状态，主要观察终点为全因死亡率共患病诊断：入院时或入院前1年之内根据改良的安大略AMI死亡率预测标准心衰的诊断：根据WHO疾病编码，出院前后90天内是否需要使用袢利尿剂，按照袢利尿剂使用的不同剂量，将心衰分为I-IV级研究设计15.BondeL,SorensenR,FosbølEL,etal.AmCollCardiol.2010;55(13):1300-7.目前二十二页\总数三十二页\编于九点15.BondeL,SorensenR,FosbølEL,etal.AmCollCardiol.2010;55(13):1300-7.主要结果：患者筛查目前二十三页\总数三十二页\编于九点2000-2005年共筛选出56944例出院诊断为首发AMI的患者，有71.8％(n=40902)院内行非介入治疗，其中76.4％(n=31251)出院后存活>30天患者入选入选的31251例非介入治疗患者中，约一半合并心衰(n=15438,49.4%)平均随访时间：心衰组1.5年，无心衰组2.05年共仅19.6％接受了氯吡格雷治疗，其中合并心衰的患者氯吡格雷治疗比例低于无合并症者（17.2％vs.21.8%）>80%非介入治疗AMI患者未得到规范的双联抗血小板治疗15.BondeL,SorensenR,FosbølEL,etal.AmCollCardiol.2010;55(13):1300-7.目前二十四页\总数三十二页\编于九点研究入选未接受PCI治疗并出院存活>30天的初发AMI患者，其中有合并心力衰竭的患者中，接受氯吡格雷治疗的患者与对应匹配的未接受氯吡格雷治疗的患者共有5050例。对于非介入治疗的合并心衰AMI患者，氯吡格雷显著降低长期死亡风险丹麦全国性登记研究，非PCI治疗的合并心力衰竭首发AMI患者(n=5050)，平均随访1.5年，氯吡格雷治疗可显著降低患者死亡风险达14%15.BondeL,SorensenR,FosbølEL,etal.AmCollCardiol.2010;55(13):1300-7.HR=0.86(0.78-0.95),P=0.002合并心衰患者：无氯吡格雷治疗有氯吡格雷治疗HR目前二十五页\总数三十二页\编于九点临床意义探讨本研究为首次着重探讨临床高危心梗患者，即合并心衰者，不同的临床诊治策略对患者预后的影响；本研究的最大亮点：对于非介入治疗的合并心衰首发AMI患者，氯吡格雷能显著降低院外长期死亡风险达14%(HR=0.86,P=0.002)2000-2005年国外高危心梗患者临床诊治现状：多采用起始的保守药物治疗策略(71.8%)规范化双联抗血小板治疗不充分(>80%)，尤其是合并心衰者本研究的局限性：回顾性分析非随机化对照研究心梗未能区分ST段抬高、或非ST段抬高型虽无出血风险等安全性数据，但观察终点为全因死亡率，故致命性出血应该涵盖在上述终点15.BondeL,SorensenR,FosbølEL,etal.AmCollCardiol.2010;55(13):1300-7.目前二十六页\总数三十二页\编于九点氯吡格雷长期应用的安全性CURE研究表明，氯吡格雷长期应用安全性良好：氯吡格雷可显著降低ACS患者缺血事件发生率，且不增加出血风险而大出血发生率增加与ASA剂量增加相关16.PetersRJ,MehtaSR,FoxKA,etal.Circulation.2003;108(14):1682-7.ASA剂量目前二十七页\总数三十二页\编于九点ASA可能有抵抗ACEI作用，导致心衰进展心衰ACEI治疗者(病情稳定，NYHA

II-IV级)ASA可能通过抑制前列腺素而抵抗ACEI作用，结果显示ASA显著增加患者血浆BNP水平(107vs.144pg/ml,p=0.04)，可导致心衰进展而氯吡格雷不影响前列腺素代谢和BNP水平(104vs.97pg/ml,