(第九版内科学)第三章-慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病

内科学课件讲课：钩藤第二篇呼吸系统疾病第二章

慢性支气管、慢性阻塞性肺疾病第一节

慢性支气管炎目录定义慢性支气管炎（chronicbronchitis）是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上。排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病。1．有害气体和有害颗粒损伤气道上皮细胞，使纤毛运动减退，巨噬细胞吞噬能力降低，导致气道净化功能下降。同时刺激黏膜下感受器，使副交感神经功能亢进，使支气管平滑肌收缩，腺体分泌亢进，杯状细胞增生，黏液分泌增加，气道阻力增加。2．感染因素造成气管、支气管黏膜的损伤和慢性炎症。3．其他因素免疫、年龄和气候等因素均与慢性支气管炎有关病因和发病机制支气管上皮细胞变性、坏死、脱落，后期鳞状上皮化生，纤毛变短、粘连、倒伏、脱失。黏膜和黏膜下充血水肿，杯状细胞和黏液腺肥大和增生、分泌旺盛，大量黏液储留。浆细胞、淋巴细胞浸润及轻度纤维增生。病情继续发展，炎症扩散，黏膜下和支气管周围纤维组织增生；支气管壁的损伤-修复过程反复发生，进而引起支气管结构重塑，胶原含量增加，瘢痕形成；肺泡弹性纤维断裂，肺泡腔扩大，进一步发展成阻塞性肺疾病。病理正常支气管粘膜支气管粘液腺分泌亢进慢性支气管炎伴鳞化临床表现（一）症状缓慢起病，病程长，反复急性发作而病情加重。主要症状为咳嗽、咳痰，或伴有喘息。急性加重系指咳嗽、咳痰、喘息等症状突然加重。急性加重的主要原因是呼吸道感染，病原体可以是病毒、细菌、支原体和衣原体等。1．咳嗽一般晨间咳嗽为主，睡眠时有阵咳或排痰。2．咳痰一般为白色黏液和浆液泡沫性，偶可带血。清晨排痰较多，起床后或体位变动可刺激排痰。3．喘息或气急喘息明显者常称为喘息性支气管炎，部分可能合伴支气管哮喘。若伴肺气肿时可表现为劳动或活动后气急。临床表现（二）体征早期多无异常体征。急性发作期可在背部或双肺底听到干、湿啰音，咳嗽后可减少或消失。如合并哮喘可闻及广泛哮鸣音并伴呼气期延长。辅助检查X线检查早期可无异常。反复发作表现为肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以双下肺野明显。1呼吸功能检查早期无异常。如有小气道阻塞时，最大呼气流速-容量曲线在75％和50％肺容量时，流量明显降低。2血液检查细菌感染时偶可出现白细胞总数和／或中性粒细胞增高。3痰液检查可培养出致病菌。涂片可发现革兰阳性菌或革兰阴性菌，或大量破坏的白细胞和已破坏的杯状细胞。4123456789诊断根据依据咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年发病持续3个月，并连续2年或2年以上。并排除其他慢性气道疾病。咳嗽变异型哮喘以刺激性咳嗽为特征，灰尘、油烟、冷空气等容易诱发咳嗽，常有家庭或个人过敏疾病史。对抗生素治疗无效，支气管激发试验阳性可鉴别。嗜酸细胞性支气管炎临床症状类似，X线检查无明显改变或肺纹理增加，支气管激发试验阴性，临床上容易误诊。诱导痰检查嗜酸细胞比例增加（≥3%）可以诊断。肺结核常有发热、乏力、盗汗及消瘦等症状。痰液找抗酸杆菌及胸部X线检查可以鉴别。支气管肺癌多数有数年吸烟史，顽固性刺激性咳嗽或过去有咳嗽史，近期咳嗽性质发生改变，常有痰中带血。反复同一部位的阻塞性肺炎，经抗菌治疗未能完全消退。痰脱落细胞学、胸部CT及纤维支气管镜等，可明确诊断。肺间质纤维化临床经过缓慢，开始仅有咳嗽、咳痰，偶有气短感。仔细听诊在胸部下后侧可闻爆裂音（Velcro啰音）。血气分析示动脉PO2降低，而PCO2可不升高。高分辨率CT检查可协助诊断。支气管扩张典型者表现为反复大量咯脓痰，或反复咯血。X线胸部拍片常见肺野纹理粗乱或呈卷发状。高分辨CT检查有助诊断。鉴别诊断1．急性加重期的治疗治疗（1）控制感染：如果能培养出致病菌，可按药敏试验选用抗菌药。经验性治疗可选用喹诺酮类、大环类酯类、β-内酰胺类或磺胺类口服，病情严重时静脉给药。如左氧氟沙星0.4gQD；罗红霉素0.3gBID；阿莫西林2-4g/d，分2-4次口服；头抱呋辛1.0g/d，BID；复方磺胺甲噁唑，2片BID。（2）镇咳祛痰：复方甘草合剂10mlTID；或复方氯化合剂10mlTID；也可加用祛痰药溴己新8-16mgTID；盐酸氨溴索30mgTID；桃金娘油0.3gTID。干咳为主者可用镇咳药物，如右美沙芬或其合剂等。（3）平喘：有气喘者可加用解痉平喘药，如氨茶碱0.1gTID，或用茶碱控释剂，或长效β2激动剂加糖皮质激素吸入。2．缓解期治疗治疗（1）戒烟，避免有害气体和其他有害颗粒的吸入。（2）增强体质，预防感冒，也是防治慢性支气管炎的主要内容之一。（3）反复呼吸道感染者，可试用免疫调节剂或中医中药，如细菌溶解产物、卡介菌多糖核酸、胸腺肽等，部分患者可见效。预后https://部分患者可控制，不影响工作、学习；部分患者可发展成阻塞性肺疾病，甚至肺心病，预后不良。第二节

慢性阻塞性肺疾病目录定义慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmoriarydisease,COPD）简称慢阻肺，是一种常见的、可以预防和治疗的疾病，其特征是持续存在的呼吸系统症状和气流受限，通常与暴露于有害颗粒或气体引起的气道和（或）肺泡一次有关。肺功能检查对气流受限有重要意义。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC<70％表明存在持续气流受限。与慢性支气管相似与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。是多种环境因素与机体自身因素长期相互作用的结果。病因1．炎症机制气道、肺实质及肺血管的慢性炎症是COPD的特征性改变。中性粒细胞的活化和聚集是COPD炎症过程的一个重要环节，通过释放中性粒细胞弹性蛋白酶、中性粒细胞组织蛋白酶G、中性粒细胞蛋白酶3和基质金属蛋白酶引起慢性黏液高分泌状态并破坏肺实质。2．蛋白酶-抗蛋白酶失衡机制蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可导致组织结构破坏产生肺气肿。吸入有害气体、有害物质可以导致蛋白酶产生增多或活性增强，而抗蛋白酶产生减少或灭活加快；同时氧化应激、吸烟等也可以降低抗蛋白酶的活性。发病机制3．氧化应激氧化物主要有超氧阴离子、羟根、次氯酸、H2O2和一氧化氮等。氧化物可直接作用并破坏许多生化大分子如蛋白质、脂质和核酸等，导致细胞功能障碍或细胞死亡，还可以破坏细胞外基质；引起蛋白酶-抗蛋白酶失衡；促进炎症反应。4．其他自主神经功能失调、营养不良、气温变化都有可能参与慢阻肺的发生、发展。发病机制上述机制共同作用，最终产生两种重要病变：1小气道病变，包括小气道炎症、小气道纤维组织形成、小气道管腔粘液栓等，使小气道阻力明显升高。2肺气肿病变，使肺泡对小气道的正常拉力减小，小气道较易塌陷；同时由于肺气肿使肺泡弹性回缩力明显降低。这种小气道病变与肺气肿病变共同作用，造成慢阻肺特征性的持续性气流受限。发病机制COPD的病理改变主要表现为慢性支气管炎及肺气肿的病理变化。慢性支气管炎的病理改变见第一节。支气管黏膜上皮细胞变性、坏死，溃疡形成。纤毛倒伏、变短、不齐、粘连，部分脱落。各级支气管壁均有多种炎症细胞浸润，炎症导致气管壁的损伤-修复过程反复发生，进而引起气管结构重塑、胶原含量增加及瘢痕形成，这些病理改变是COPD气流受限的主要病理基础之一。病理肺气肿的病理改变可见肺过度膨胀，弹性减退。外观灰白或苍白，表面可见多个大小不一的大疱。镜检见肺泡壁变薄，肺泡腔扩大、破裂或形成大疱，血液供应减少，弹力纤维网破坏。按累及肺小叶的部位，可将阻塞性肺气肿分为小叶中央型、全小叶型及介于两者之间的混合型三类。其中以小叶中央型为多见。病理电镜下正常气道粘膜表面纤毛COPD气道粘膜表面纤毛异常表现病理学病理生理气道重塑气道阻力增加气流受限肺通气功能障碍残气量增加肺气肿肺毛细血管床大量减少肺通气血流比例失调

缺O2和CO2潴留呼吸衰竭肺血管阻力增加肺动脉高压肺心病、心力衰竭临床表现（一）症状起病缓慢、病程较长，早期可没有自觉症状。主要症状：1．慢性咳嗽随病程发展可终身不愈。常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。2．咳痰一般为白色黏液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。3．气短或呼吸困难早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短，是COPD的标志性症状。4．喘息和胸闷部分患者特别是重度患者或急性加重时出现喘息。5．其他晚期患者有体重下降，食欲减退等。临床表现（二）体征早期体征可无异常，随疾病进展出现以下体征：1．视诊胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等；2．触诊双侧语颤减弱。3．叩诊肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。4．听诊两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和（或）干性啰音。并发症慢性呼吸衰竭常在COPD急性加重时发生，其症状明显加重，发生低氧血症和（或）高碳酸血症，可具有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现。自发性气胸如有突然加重的呼吸困难，并伴有明显的发绀，患侧肺部叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，应考虑并发自发性气胸，通过X线检查可以确诊。慢性肺源性心脏病由于COPD肺病变引起肺血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛、血管重塑，导致肺动脉高压、右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全。肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标，对COPD诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）是评价气流受限的一项敏感指标。第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1％预计值），是评估COPD严重程度的良好指标，其变异性小，易于操作。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC<70％及FEV1<80％预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限。肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气量（RV）增高，肺活量（VC）减低，表明肺过度充气，有参考价值。由于TLC增加不及RV增高程度明显，故RV/TLC增高。一氧化碳弥散量（DLco）及DLco与肺泡通气量（VA）比值（DLco/VA）下降，该项指标对诊断有参考价值。实验室检查辅助检查——肺功能检查RVFEV1正常RVFEV1阻塞性通气功能障碍阻塞性通气功能障碍:FEV1/FVC<70%；最大通气量（MVV）和FEV1<80%预计值；残气容积（RV）/肺总量（TLC）>40%；流量-容积曲线（FV）异常：呼气瞬间流量<预计值70%，V50/V25<2.5（二）胸部X线检查早期可无变化，以后可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿。（三）胸部CT检查辨别小叶中央型肺气肿以及确定肺大泡的大小和数量有较高的敏感性和特异性，并可预估肺大泡切除或外科减容手术的效果。（四）血气检查对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。（五）其他COPD合并细菌感染时，外周血白细胞增高，核左移。痰培养可能查出病原菌；常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。实验室检查一、诊断主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。肺功能检查确定持续气流受限是诊断的必备条件。吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<70％为确定持续气流受限的界限，若能排除其他已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，可明确诊断为慢阻肺。诊断与稳定期病情严重程度评估二、稳定期病情严重程度评估目前多主张对稳定期慢阻肺采用综合指标体系进行病情严重程度评估。对慢阻肺病人进行病情严重程度的综合评估时，还应注意慢阻肺病人的全身合并疾病，如心血管疾病、骨质疏松、焦虑和抑郁、肺癌、感染、代谢综合征和糖尿病等，治疗时应予兼顾。诊断与稳定期病情严重程度评估二、稳定期病情严重程度评估可使用GOLD分级慢阻肺病人吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<70％，再依据其FEV1下降幅度进行气流受限的严重程度分级诊断与稳定期病情严重程度评估COPD气流受限严重程度的肺功能分级肺功能分级肺功能FEV1占与预计值百分比（%pred）GOLD1级：轻度≥80GOLD2级：中度50-79GOLD3级：重度30-40GOLD级：极重度<301肺功能评估二、稳定期病情严重程度评估采用改良版英国医学研究委员会呼吸困难问卷（mMRC）评分呼吸困难程度，采用慢阻肺评估测试（COPDassessmenttest，CAT）评估慢阻肺病人的健康损害程度诊断与稳定期病情严重程度评估2症状评估分级呼吸困难症状0级剧烈活动时出现呼吸困难1级平地快步行走或爬坡时出现呼吸困难2级由于呼吸困难，平地行走比同龄人慢或停下休息3级平地行走100米左右或数分钟后停下来喘气4级严重呼吸困难不能离家，或在穿衣服时即出现呼吸困难三、急性加重风险评估上一年发生2次及以上急性加重，或者1次及以上需要住院治疗的急性加重，均提示急性加重风险增加依据以上症状、急性加重风险和肺功能改变等，可对稳定期慢阻肺病人的病情严重程度作出综合性评估，并依据该评估结果选择稳定期的主要治疗药物。诊断与稳定期病情严重程度评估稳定期COPD病人病情严重程度的综合性评估及其主要治疗药物分组特征上一年急性加重次数mMRC分级或CAT评分首选治疗药物A组低风险，症状少≤1次0-1级或<10SAMA或SABA，必要时B组低风险，症状多≤1次≥2级或≥10LAMA或（和）LABAC组高风险，症状少≥2次0-1级或<10LAMA，或LAMA加LABA或ICS加LABAD组高风险，症状多≥2次≥2级或≥10LAMA加LABA，或加ICS四、急性加重期病情严重程度评估急性加重是指咳嗽、咳痰、呼吸困难比平时加重，或痰量增多，或咯黄痰，需要改变用药方案诊断与稳定期病情严重程度评估AECOPD临床分级ⅠⅡⅢ呼吸衰竭无有有呼吸频率（次/分）20-30>30>30应用辅助呼吸肌群无有有意识状态改变无无有低氧血症通过鼻导管或文丘里面罩28-35%浓度吸氧而改善通过文丘里面罩28-35%浓度吸氧而改善不能通过文丘里面罩吸氧或>40%吸氧浓度而改善高碳酸血症无有，PaCO2增加到50-60mmHg有，PaCO2>60mmHg，或存在酸中毒（PH≤7.25）（一）支气管哮喘多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺布满哮鸣音，常有家庭或个人过敏史，症状经治疗后可缓解或自行缓解。哮喘的气流受限多为可逆性，其支气管舒张试验阳性。（二）其他引起慢性咳嗽、咳痰症状的疾病支气管扩张有反复发作咳嗽、咳痰特点，常反复咯血。合并感染时咯大量脓性痰。查体常有肺部固定性湿性啰音。部分胸部X片显示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辨CT可见支气管扩张改变。肺结核可有午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，痰检可发现抗酸杆菌，胸部X线片检查可发现病灶。弥漫性泛细支气管炎大多数为男性非吸烟者，几乎所有患者均有慢性鼻窦炎；X胸片和高分辨率CT显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征，红霉素治疗有效。支气管肺癌刺激性咳嗽、咳痰，可有痰中带血，或原有慢性咳嗽，咳嗽性质发生改变，胸部X线片及CT可发现占位病变、阻塞性肺不张或阻塞性肺炎。痰细胞学检查、纤维支气管镜检查以至肺活检，可有助于明确诊断。鉴别诊断（三）其他原因引起的劳力性气促性疾病冠心病、高血压心脏病、心脏瓣膜病等。（四）其他原因所致呼吸气腔扩大肺气肿是一病理诊断名词。呼吸气腔均匀规则扩大而不伴有肺泡壁的破坏时，虽不符合肺气肿的严格定义，但临床上也常习惯称为肺气肿，如代偿性肺气肿、老年性肺气肿、Down综合征中的先天性肺气肿等。临床表现可以出现劳力性呼吸困难和肺气肿体征，但肺功能测定没有气流受限的改变，即FEV1/FVC≥≥70%，与COPD不同。鉴别诊断（一）稳定期治疗治疗1．教育和管理劝导患者戒烟；因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境。2．支气管舒张药包括短期按需应用以暂时缓解症状，及长期规则应用以减轻症状。是现有控制症状的主要措施，可依据病人病情严重程度、用药后病人的反应等因素选用。联合应用不同药理机制的支气管扩张剂可增加支气管扩张效果。（1）β2肾上腺素受体激动剂：短效——沙丁胺醇气雾剂，每次100-200μg（1-2喷），定量吸入，疗效持续4-5小时，每24小时不超过8-12喷。特布他林气雾剂亦有同样作用。长效——沙美特罗、福莫特罗，每日吸入2次。（一）稳定期治疗治疗（2）抗胆碱药：短效——异丙托溴铵气雾剂，定量吸入，持续6一8小时，每次40一80ug，每天3-4次。长效——噻托溴铵每次吸人18μg,每天一次。（3）茶碱类：茶碱缓释或控释片，0.2g，每12小时1次；氨茶碱,0.1g，每日3次。（一）稳定期治疗治疗3.糖皮质激素对高风险病人（C组和D组），有研究显示长期吸人糖皮质激素与长效β2肾上腺素受体激动剂联合制剂，可增加运动耐量、减少急性加重发作频率、提高生活质量。目前常用剂型有沙美特罗加氟替卡松、福莫特罗加布地奈德。（一）稳定期治疗治疗4.祛痰药对痰不易咳出者可应用。常用药物有盐酸氨溴索,30mg，每日3次；N-乙酰半胱氨酸0.2g，每日3次；或羧甲司坦0.5g，每日3次。（一）稳定期治疗治疗5.其他药物磷酸二酯酶-4抑制剂罗氟司特用于具有COPD频繁急性加重病史的病人，可降低急性加重风险。大环内酯类药物应用1年可减少某些频繁急性加重的慢阻肺病人的急性加重频率，但可能导致细菌耐药及听力受损。（一）稳定期治疗治疗6.长期家庭氧疗（LTOT）对COPD并发慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率。对血流动力学、运动能力、肺生理和精神状态均会产生有益的影响。LTOT指征：①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或没有高碳酸血症。②PaO255-60mmHg，或SaO2<89%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（血细胞比容＞0.55）。一般用鼻导管吸氧，氧流量为1.0-2.0L/min，吸氧时间>15h/d。目的是使患者在静息状态下，达到PaO2≥60mmHg和（或）使SaO2升至90％。（一）稳定期治疗治疗7.康复治疗可使因进行性气流受限、严重呼吸困难而很少活动的病人改善活动能力、提高生活质量，是稳定期病人的重要治疗手段，包括呼吸生理治疗、肌肉训练、营养支持、精神治疗与教育等多方面。（二）急性加重期治疗1.确定急性加重期的原因及病情严重程度（最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染），根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。2.支气管舒张药药物同稳定期。有严重喘息症状者可给予较大剂量雾化吸人治疗，如应用沙丁胺醇500μg或异丙托溴铵500μg，或沙丁胺醇1000μg加异丙托溴铵250-500μg，通过小型雾化器给患者吸人治疗以缓解症状。治疗（二）急性加重期治疗3.低流量吸氧

发生低氧血症用鼻导管或文丘里面罩吸氧。鼻导管给氧时，氧浓度为28%-30%，以免引起二氧化碳潴留。4.抗生素——如果找到确切的病原菌，根据药敏结果选用抗生素当患者呼吸困难加重、痰量增加、有脓性痰时，应根据所在地常见病原菌类型及药物敏感情况选用抗生素。门诊可用阿莫西林/克拉维酸、头抱唑肟0.25gTID、头抱呋辛0.5gBID、左氧氟沙星