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文档简介

病史采集-1临床技能课程组：聂景蓉学习目标一二掌握常见症状的临床特点具有良好的医患沟通能力，熟练运用问诊技巧采集病史简要病史男，33岁。发热、头痛、腰痛4天，少尿1天，急诊就诊。简要病史要求：作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出如何询问患者的现病史及相关病史。一、问诊内容（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问。（1）发病诱因：有无劳累、感染。（2）发热：程度、热型、有无畏寒、寒战。（3）头痛：程度及性质，有无放射痛、有无眼眶痛。一、问诊内容（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问。（4）腰痛：程度及性质、有无放射痛。（5）尿的颜色、次数和量，有无膜状物。（6）伴随症状：有无事呕心、腹痛、腹泻、便血；有无头晕、心悸、冷汗等。有无皮肤黏膜出血。一、问诊内容（一）现病史2、诊疗经过（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血、尿、粪常规等。（2）治疗情况：是否接受过治疗，如抗菌药物、消炎止痛药等。疗效如何。一、问诊内容（一）现病史3、一般情况：发病以来精神、饮食、睡眠及大便、体重变化情况。一、问诊内容（二）其他相关病史1、有无药物过敏史。2、流行病学资料：居住环境，有无与鼠类直接或间接接触史，职业特点。3、与该病有关的其他病史：有无慢性肝、胆、胰、肾疾病、出血性疾病等病史。二、问诊技巧（一）条理性强，能抓住重点。（二）能够围绕

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