重症哮喘病人的护理资料

重症哮喘病人的护理资料第一页，共33页。1995年死于哮喘42岁的邓丽君因气喘病发猝死于泰国2第二页，共33页。查房目的1重症哮喘的定义2了解病理生理3了解临床表现4掌握护理要点5

熟悉科室常用的解痉药的使用注意事项.不良反应6中医护理学习第三页，共33页。病史介绍患者，杨某，男性，28岁，因“突发心跳呼吸骤停2小时，心肺复苏术后1小时”入我院急诊。患者2小时前无明显诱因下出现上腹痛，疼痛剧烈，面唇发绀，汗出明显，意识模糊，送入我院急诊，入急诊时，患者意识丧失，双侧瞳孔散大固定，光反射消失，颈动脉搏动消失，心电图呈一直线，立即予持续胸外按压，气管插管，药物应用。为进一步治疗，拟“心脏呼吸骤停心肺复苏术后”予2016-04-2914:00收入我科。既往史：既往有支气管哮喘病史14余年，未规律用药。否认肝炎、结核病史，否认高血压。糖尿病、心脏病史，否认手术、外伤史，否认输血中毒史，有青霉素过敏史，预防接种史不详。家族史：否认家族遗传病史第四页，共33页。重症哮喘（哮喘持续状态）：概念：严重的哮喘发作持续24小时以上，经一般舒张剂治疗不缓解者。表现：极度呼吸困难，端坐呼吸，明显发绀，大汗淋漓，呼吸频率超过30次/分，严重时出现呼吸衰竭。第五页，共33页。诱因吸入变应原：花粉、尘螨、动物毛屑、吸烟等呼吸道感染史饮食：鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等食物药物：服用普萘洛尔、阿司匹林等其他：气候变化、剧烈运动、妊娠、精神因素哮喘家族史第六页，共33页。重症哮喘的病理生理如下图所示：

各种诱因气道炎症支气管平滑肌痉挛粘膜水肿、粘液栓塞气道阻力呼吸功气道狭窄V／O失调肺泡通气氧耗量，呼吸衰竭低氧血症呼吸肌疲劳致命性心律失常低氧血症CO2潴留反应性肺动脉高压..第七页，共33页。

（一）重度哮喘发作常具有下列临床特点：（1）休息状态仍有严重的喘息，呼吸困难，病人大多呈前弓位端坐呼吸，大汗、焦虑不安；（2）说话不成句，只能说单个字；（3）呼吸急促，>30次／分，或有呼吸节律异常，有明显三凹征，两肺满布响亮哮鸣音；重度哮喘的临床表现及诊断第八页，共33页。

（4）心率≥120次／分，或伴有心律失常，常有“肺性奇脉”（>25mmHg）；（5）常规应用β2受体激动剂和茶碱等平喘药后喘息症状不缓解；（6）呼吸空气时动脉血气分析结果；PaO2<60mmHg，PaCO2>45mmHg，SaO2<90％。第九页，共33页。

（二）反映病情危重的几项指标护理观察重点

1、神志：多有焦虑不安、烦躁甚至恐惧，当有二氧化碳潴留时有意识模糊，嗜睡，严重者昏迷。

2、语言：以单音节方式说话，危重者则不能说话。

3、哮鸣音：多响亮、弥漫。当有广泛的气道粘液栓塞或呼吸肌衰竭，或气胸时，哮鸣音则减低或消失，称“沉默胸”。

4、胸腹矛盾运动：一旦出现，提示病情已十分严重。

5、心率：多>120次／分，如心率变慢，心动徐缓为病情加重，将出现心搏停止的先兆。第十页，共33页。

6、奇脉：奇脉并不是哮喘严重度的一个必备指标，但出现明显的奇脉（≥25mmHg）常提示病情危重，少数患者亦可无奇脉。

7、紫绀：出现紫绀时，多提示患者病情相当严重。

第十一页，共33页。（一）一般治疗

1、氧疗：立即给予鼻导管（或鼻塞）给氧，氧浓度为35％－50％（流量3－6L／min），使PaO2＞8Kpa[60]为宜。如出现二氧化碳潴留则应给予持续低浓度吸氧（1－2L／min）。亦可用面罩给氧。重症哮喘的治疗及护理措施第十二页，共33页。1二氧化碳正常值?2缺氧伴二氧化碳潴留的病人怎么给氧?第十三页，共33页。1二氧化碳正常值?{35-45}PaCO2＞6.0kPa（45mmHg），表示通气不足，有CO2潴留，为呼吸性酸中毒或代谢性碱中毒肺代偿；PaCO2＜4.7kPa（35mmHg），表示通气过度，为呼吸性碱中毒或代谢性酸中毒时肺代偿。2缺氧伴二氧化碳潴留的病人怎么给氧?为防止二氧化碳麻醉抑制呼吸中枢，采用持续低流量方法，临床小于1-2L/min.第十四页，共33页。2、及时充分补液：纠正脱水、稀释痰液、防治粘液痰栓形成。每日输液量2500－4000ml，每日尿量达1000ml以上。原则为先盐后糖，先快后慢，见尿补钾。注意心肾功能。必要时可应用小剂量的强心剂。第十五页，共33页。3、纠正酸碱失衡及电解质紊乱：仅有呼吸性酸中毒时，当PH<7.20时可补碱（5％碳酸氢钠），补达PH>7.20即可，若有混合性酸中毒存在时PH>7.30可补碱，且补达PH>7.30即可。电解质要及时补充，缺什么补什么。第十六页，共33页。

4、促进排痰：（1）补液纠正脱水；（2）祛痰药：如氨溴索，强力稀化粘素及一些中药制剂；川贝粉开水冲服或蛇胆川贝液1支口服，或服用鲜竹沥水20m1．（3）机械性排痰。

5、营养支持：可给予鼻饲高蛋白，高脂肪和低碳水化合物的饮食，一日8370千焦耳（2000千卡）左右。第十七页，共33页。一沙丁胺醇舒张支气管，多在哮喘加重或哮喘急性发作时应用，常见沙丁胺醇.也称为为万托林、舒喘灵等，是最常用的β2受体激动剂。万托林常用的有两种剂型，1万托林气雾剂，哮喘患者在院外自用，可直接喷在口腔内，2万托林雾化吸入液，多在医院内使用，需要通过生理盐水稀释后雾化吸入，不良反应:偶有肌肉震颤、心动过速、头痛等二间羟叔丁肾上腺素也称为特布他林、博利康尼、间羟舒喘宁等，舒张支气管的作用较沙丁胺醇强，对支气管平滑肌上的β2受体有较强的选择性，偶可见心血管不良反应。（二）解除支气管痉挛第十八页，共33页。

2、茶碱类：静脉注射氨茶碱浓度不应过高、注射速度不宜过快，尽可能不用静脉推注。可能引起心脏兴奋、心律不齐、血压下降等，消化道症状如恶心、呕吐、食欲下降等，甚至因严重心脏反应而死亡。如静脉点滴氨茶碱时，出现兴奋、失眠或胃部不适，可用安定、胃舒平药物，反应严重时应有尽及时停药。急性心肌梗塞、低血压、休克及甲亢病人忌用氨茶碱。全身副作用包括对中枢神经的和心脏的兴奋作用，如焦虑、震颤、烦躁不安、头痛和心慌等。

第十九页，共33页。（三）控制感染

抗生素的选择需依病情、个体情况以及参考痰细菌培养及药敏试验结果而定。原则上应选用广谱抗生素静脉应用。并注意药物间的相互作用和对肝肾功能的影响。第二十页，共33页。（四）机械通气

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适应征绝对适应征：心跳和呼吸停止；意识障碍；呼吸浅慢、不规则或伴呼吸暂停，呼吸中枢受抑制迹象；即将发生心跳呼吸停止的迹象。第二十一页，共33页。

2、无创机械通气

优点是可减少或避免使用麻醉剂、镇静剂和肌松剂，减少VAP、鼻窦炎、中耳炎的发生率，改善病人的舒适感。缺点是气体可进入胃而发生腹胀，胃内容物返流，增加胃内容误吸的危险，面部皮肤受压，对病人通气状态的控制较差。第二十二页，共33页。

3、人工气道的建立：多采用经鼻气管插管，尽量用大管径的气管导管。插管前可静推安定10mg或咪哒唑仑1-2mg。第二十三页，共33页。4、通气模式：①持续气道内正压通气（CPAP）；②PSV（＋PEEP）；③SIMV（＋PEEP）；④A／C（＋PEEP）。第二十四页，共33页。

1、气胸和纵隔气肿：气胸一旦确诊应立即作胸腔闭式引流。纵隔气肿可用多个粗针头刺至皮下排气，颈部皮下气肿明显，胸闷气促症状严重者应作胸骨上窝切开。（六）重症哮喘并发症的治疗第二十五页，共33页。

2、粘液痰栓阻塞：治疗原则为：充分补液，纠正脱水；拍背排痰；尽早应用激素；有效抗生素控制感染；纤支镜吸炎；建立人工气道时，注意气道湿化。第二十六页，共33页。

3、急性呼吸衰竭

经常规治疗和非常规治疗仍然无效者及时应用机械通气。4、其他：如上消化道大出血、低血钾、高血糖、乳酸性酸中毒、急性激素性肌病等。第二十七页，共33页。中医护理中医认为耳压疗法对缓解哮喘的发作有一定的疗效，可取穴：肺、支气管、交感、平喘，配穴：风溪、内分泌、肾、大肠，以对压或直压手法按压，每次取一侧耳穴，哮喘重者亦可双侧耳穴同取圈，3—5日1换，5次为一个疗程。第二十八页，共33页。

辨证施护

1冷哮：证见喉中哮鸣如水鸡声，胸闷如塞，呼吸急促，痰稀薄白色而有泡沫，面色晦滞，形寒怕冷，口不渴或喜热饮，舌苔白滑，脉弦紧。治法：温肺散寒、化痰平喘。选方：射干麻黄汤。护理：①应注意遇寒易发的特点，避免感受风寒之邪。②饮食、水药宜温眼，可选食生姜大枣糯米粥热食以散寒解表；忌生冷、寒凉、甘肥、粘腻之品；(骋喘发作时，可针灸膻中、天突、定喘、气海等穴位，温法。第二十九页，共33页。2

热哮：证见喉中痰鸣如吼，气息粗涌，痰粘稠或黄浊如脓，咔吐不爽，面赤口渴，或有身热，苔黄腻质红，脉滑数。治法：清肺，泄热、化痰平喘。选方：定喘汤。护理：①病室应常通风，偏凉爽。②身热者可针刺大椎、合谷、曲池以退热。及时监测体温，口干者，应鼓励其多饮水及食用新鲜水果，如梨、桔、蜂蜜等清润化痰降气之品。汗出及时擦干，忌当风受凉。③痰多粘稠难咯者，可给予川贝粉开水冲服或蛇胆川贝液1支口服，或服用鲜竹沥水20m1．以化痰易咯出。也可用清热化痰药做雾化吸入。(狱食以清热、润燥、化痰为主，如香蕉、芹菜等。忌食羊肉、狗肉、牛肉。⑤喘不得卧时，可针刺天突、曲池、足三里，用泄法。第三十页，共33页。3虚哮：多属久病年老体弱，反复频繁发作，或持续性哮喘，喉中痰鸣如鼾，声低气怯，动则喘甚，汗出心慌，口唇指甲发紫，舌质淡紫，脉虚无力。