疼痛治疗的新进展

疼痛治疗的新进展第一页，共29页。疼痛治疗的新进展第二页，共29页。一、疼痛学的发展概况1988年在承德医学院召开了中华医学会第一次全国疼痛治疗专题学术会议，同时成立了中华医学会麻醉学会疼痛治疗学组。1989年在北京召开了第一届东西方疼痛会议，并成立了国际疼痛研究会中国分会，1992年正式改为中华医学会疼痛学会，下设6个专业委员会。1995年正式出版了中华医学会疼痛学会主办的学术刊物《中国疼痛学会杂志》，1995年北京医科大学与法国合作成立了“中法疼痛治疗中心”，全国各级医院成立了疼痛诊疗中心及疼痛治疗科，北京地区三甲以上医院普遍设立了疼痛科，二甲医院设立了疼痛门诊，在2005年5月13日至15日河北省临床麻醉治疗管理与科学发展研讨会上把疼痛门诊定为二甲医院评审的必备科室。第三页，共29页。目前有麻醉科、骨科、神经科、康复科、肿瘤科、感染科的医师参与了疼痛诊疗，但这些科室都有各自的本身的主要业务，麻醉科是在围手术期以治疗急性疼痛为主，骨科医生主要以手术治疗为主，神经科与肿瘤科医生以药物治疗为主，康复科医生以手法治疗为主，疼痛科的医生以阻滞神经的疼痛传导，分为化学性阻滞与物理性阻滞。第四页，共29页。二、疼痛的发生机理疼痛发生的原因在于疼痛“刺激源”，由疼痛刺激源发出疼痛刺激，经感觉神经传入脊髓之后束上传至脑（中央后回），于是患者感觉到疼痛。这种疼痛刺激不仅仅停留在“觉得痛”的水平上，而是在传至脑的途径中，在脊髓段已经引起运动神经交感神经的兴奋，这种神经的兴奋就变成疼痛局部（痛点）的刺激而被传递，运动神经的兴奋使肌紧张增强，交感神经的兴奋使血管收缩，结果疼痛处局部血流减少，供氧不足，致局部缺血、缺氧，由此产生致痛物质，有复成为新的的疼痛刺激，经交感神经更加增强疼痛，尔后又更加增强运动神经和交感神经的兴奋，形成疼痛的恶性循环。如图1、图2。第五页，共29页。第六页，共29页。第七页，共29页。A、治疗疼痛，就是阻断这种《疼痛的恶性循环》。B改善血液循环：交感N阻滞可改善其支配区域的血流，血管扩张释放营养物质，同时局部应用了营养物质加速N的修复，（弥可保、ATP、COA等）N本身无血液供应，主要靠伴随的血管供营养。C抗炎症作用：体内产生内因性药物，亦可产生内因性抗生物质，即天然性抗生物质，这是白细胞内微小的蛋白质，血循环不良时，就不能充分发挥作用，所以阻滞交感神经，增加血流，增加自然治愈有着极重要意义。第八页，共29页。用N神经阻滞等方法不仅阻滞疼痛上传到脑，使疼痛减轻，更重要的解除疼痛局部的肌紧张和血管收缩，修复疼源创伤，使疼痛治疗不仅仅停留于单纯的止痛上，经过时日，使之达到治愈，这种治疗效果，仅能镇痛药是达不到。第九页，共29页。镇痛药的作用机理阻滞脑对疼痛的辨认而解除疼痛，并解除疼痛所致的全身紧张，间接的改善疼处局部情况，但是镇痛药作用于脑远离痛点，阻滞恶性循环的作用弱，治疗痛源创伤的促进作用弱，总之神经阻滞更优于镇痛药的机理第十页，共29页。什么是神经阻滞？是指使药物作用于末梢神经或用物理、化学的方法或将针穿刺于N干，暂时或长期的停止神经机能的方法。神经阻滞不仅阻断感觉神经的疼痛传导，而且也阻断伴随疼痛刺激的运动神经段交感N的兴奋传递到局部。第十一页，共29页。神经纤维的种类，由粗至细依次为运动神经，感觉神经植物神经所用局麻药神经纤维越细，浓度越浓，以带状疱疹为例，带状疱疹性疼痛，一是来自疱疹局部炎症性变化，一是来自交感神经的过度紧张，这两者互相重叠互相加强，在用了神经组织以后①感觉N阻滞可消除疼痛和交感神经的兴奋。②交感神经组织又可改善局部血流增加供氧和局部营养，停止致痛物质的产生改善浮肿，使炎症趋向治愈，如果只有感觉神经被阻滞，则局部状态很少改善，相反如果只有交感神经被阻滞，则不能达到完全止痛，然而，如果同时阻滞这两种神经，则既可以治疗疼痛又可消除其病变，疗效可倍增，所以同时阻滞这两种神经就成为带状疱疹治疗的优良方法。第十二页，共29页。三、疼痛治疗的范畴A、神经组织治疗顽固性疼痛①星状神经节阻滞②三叉神经节阻滞③颈、臂丛神经阻滞④肋间神经阻滞⑤硬膜外腔阻滞B、术后镇痛C、无痛检查（腔镜检查）D、无痛人流及无痛分娩第十三页，共29页。A、（1）星状神经节阻滞＋神经阻滞疗法治疗偏头痛①偏头痛（神经血管失调引起，其头痛性质为一侧头部并反复发作为特征，常伴有其他症状，如恶心、呕吐、对光及声音过敏）②紧张性头痛（颈部和头部面肌持续收缩而产生的头部压迫感、沉重感或紧筛感。③丛集性头痛（疼痛突然剧烈，爆炸性的、不变的疼痛，偶呈搏动性疼痛）④三叉神经痛（疼痛为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ较多，Ⅱ＞Ⅲ＞Ⅳ症状：发作性剧烈的面痛，有触痛点40岁以上多见，女较男多两倍，面部：咀嚼综合征，下额关节，颈肩上肢：雷诺病，颈肩臂综合征。第十四页，共29页。（2）颈丛和臂神经阻滞＋局部治疗：肩周炎、颈肩肌筋膜炎，颈肩臂综合征。（3）肋间N阻滞，治疗肋间神经痛，胸腹部剧痛，带状疱疹（约半数病人发生在胸神经、剧痛、可遗留一生疼痛后遗症）（4）硬膜外阻滞＋单根N阻滞：可治疗腰椎间盘脱出症，腰椎管狭窄，坐骨神经痛，下肢末梢神经痛，急慢性腰骶痛，尾骨神经痛，梨状肌综合征，腰臂肌筋膜综合征，第三腰椎横突综合征，跟骨痛。第十五页，共29页。B、手术刀口所致的疼痛，内脏受损伤所致的疼痛。术后镇痛：①药物。②连续硬膜外阻滞。③病人自控镇痛（PCA）。C、无痛检查：无痛腔镜检查，胃十二肠镜，结肠镜检查，给患者造成很大痛苦，造成恐惧心理，为了让病人意识消失，记忆缺乏，消除疼痛，顺利检查而实施的无痛技术。第十六页，共29页。D、无痛人流和无痛分娩分娩第一期痛、牵涉痛，来自T10—L1下行的背侧支和外侧支，在离骶10cm向腰段体表分布。第二期痛，下部软产道及会阴部，会阴伸展时，通过感觉N传递而发生的疼痛来自S2—S4。第三期痛，为胎盘娩出时宫颈扩张，和子宫收缩所致的疼痛。无痛人流是消除宫颈扩张引起的疼痛。第十七页，共29页。（一）阻滞星状神经节，可以阻断通往头、颈、上肢、心脏肺的交感神经，由此扩张该部的血管，出现Horner综合征（眼球凹陷、瞳孔收缩、眼睑下垂三症状）阻滞侧发汗停止，皮肤温度上升，面部潮红、结膜充血、鼻腔孔不通气现象。四、疼痛的治疗方法第十八页，共29页。药物0.25%布比卡因50—10mlCOA50—10μ得保松1ml维生素B12500—1000ug第十九页，共29页。颈、臂丛阻滞2%利多卡因5ml弥尔宝1支ATP20mg654-210mg第二十页，共29页。肩甲上IV与肩甲下N阻滞2%利卡因8ml脉络宁10ml肋间N阻滞碳酸氢钠l10ml2%利多卡因5ml强的松龙12.5mg第二十一页，共29页。硬膜外阻滞0.5%布比卡因5ml曲安奈德40mgCOA100mg654-210mg

第二十二页，共29页。（一）一般5—7天一次，未加强的松龙的配方可3天一次。（二）91年在昆明，第二次全国疼痛会议上，有报道3天一次注射，强的松龙吸入不完全，从此规定5—7天注射一次，硬膜外腔注射器20ml为安全量，石家庄、天津、保定曾报告硬膜外腔滴注250ml，滴完后30分钟离开医院，意外发生率不少见。2000年东西方第四次疼痛会议（北京）郑宝森教授李促廉教授，20ml量为安全量。注意事项第二十三页，共29页。（三）浓度以阻滞疼痛的传导为佳，利多卡因1%为好，布比卡因0.25%为好，心功能差者慎用布比卡因。（四）操作必须在正规麻醉操作的基础上，必须部位准确，因为它不单纯是麻醉药。（五）星状N节不能同时阻滞22例，因双鼻孔闭塞呼吸困难。（六）肋间N阻滞，局麻药浓度不宜偏高CORY，报道因肋间N阻滞致肋，间肌运动能力丧失而诱发呼吸困难的报道。第二十四页，共29页。星状N节阻滞治疗偏头痛，丛集性头痛，有效率95%，紧张性头痛复发率较高，有一例头痛12年之久，阻滞一次后，一直未复发，肩周炎阻滞+功能锻炼治疗腰椎管狭窄，轻度狭窄效果很好，重度狭窄者效果差须手术治疗，腰椎间盘脱出症急性期在15天以内，有效率达100%，如果重度脱出造成椎管狭窄需手术治疗，脱出的程度按CT片区分轻、重，加之症状、体征有患者不能下地，在家卧床不能日常生活，做一次椎管治疗后，能坐车去北京手术治疗，结果做一次后能一下地走路了，最后也未去北京治疗治愈。单纯干性坐骨N痛效果达100%，治愈率100%。五、体会及个例报道第二十五页，共29页。世界卫生组织提出到2000年达到在全世界范围内使癌症病人分痛的目标。我国卫生部于1991年四月下发了关于开展“癌症病人三级止痛阶梯治疗”的文件，就是根据癌症病人疼痛的程度、性质综合选择适宜的镇痛药（1）对轻度疼痛的病人选用解热镇抗炎药。（2）对中度疼痛选用弱效麻醉性镇痛药，强痛定、可待因。（3）对重度疼痛应选用强效麻醉性镇痛药，吗啡、杜冷丁、二氢埃托非、芬太尼、多瑞吉，在用药过程中尽量选择口服给药，有规律地按时给药，绝不能按需给药，如只在痛时给，剂量个体化，必要时可加用辅助药物，如解痉阿托品、精神治疗药地西泮。六、癌症病人三级止痛阶梯治疗第二十六页，共29页。（1