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文档简介

病例分析-01临床技能课程组---文诗琪学习目标掌握临床常见病的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。能对临床病例进行正确分析，拟定合理诊疗方案。病历摘要女孩，2岁8月，发热、咳嗽3天，加重1天。患儿家属诉患儿3天前受凉后咳嗽，为阵发性轻咳，无痰，以夜间与晨起时明显，伴发热，自测38.5～39℃（肛温），下午及夜间明显，伴流清涕，鼻塞，无盗汗、咯血、呕吐、惊厥、皮疹。于附近诊所就诊，口服“阿莫西林”每日半包，每天三次，体温略有下降，但仍反复。1天前上述症状加重，体温高达39.8℃，咳嗽加重，阵发性剧咳，有少量白色粘痰，。呼吸稍促，无明显呼吸困难。遂来我院来我院门诊，拟“支气管肺炎”收入我科。患儿自起病以来，精神食欲渐差，大小便无明显异常，体重无明显减轻。既往体健。否认传染病接触史、药物过敏史。按时预防接种。足月顺产，否认窒息、产伤史。病历摘要

查体：T39.2℃，P140次／分，R40次／分，BP90/60mmHg。急性病容，精神差，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，口唇稍发绀，咽部充血，扁桃体Ⅰ度肿大，未见分泌物。呼吸急促，双下肺可闻及中细湿罗音。心界不大，心率140次／分，率齐，无杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及。颈抗感（-），双下肢无水肿。病历摘要实验室检查：

血常规：RBC4.0×1012/L，Hb120g/L，WBC16.9×109/L，L0.20，N0.72，PLT212×109/L。CRP28mg/L。

尿常规、大便常规正常。

据以上病历摘要，写出初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

参考答案及评分标准一、初步诊断（20分）双下肺支气管肺炎（急性细菌感染可能性大）（仅答出“支气管肺炎”或“肺炎”扣5分）二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）（20分）1、学龄前儿童，急性起病，病程4天

（5分）2、呼吸系统症状：发热、咳嗽、咳痰、气促

（5分）3、肺炎体征：呼吸脉搏加快，口唇稍发绀，肺部听诊双下肺、可闻及中细湿罗音。（5分）4、辅查：血常规白细胞总数增高，以中性粒细胞为主，CRP增高。（5分）参考答案及评分标准三、鉴别诊断（讲解鉴别要点）（20分）1、急性支气管炎（4分）2、支气管异物（4分）3、肺结核（4分）4、支气管哮喘（4分）5、其他病原体所致肺炎（4分）参考答案及评分标准四、进一步检查（20分）1、胸部X线

（5分）2、肝肾功能、心肌酶、电解质

（4分）3、病原学检查：痰和血培养+药敏

（4分）4、动脉血气分析

（4分）5、必要时PPD或痰找结核菌

（3分）参考答案及评分标准五、治疗原则（20分）1、营养丰富饮食，保持呼吸道通畅，拍背，注意环境温度与湿度，维持水、电解质、酸碱平衡

（5分）2、吸氧、必要时吸痰

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