药品集中采购制度研究

药品集中采购制度研究162901郝亚赛前言：质量安全、价格合理的药品是公民健康权乃至生命权、财产权有效实现的重要保障。为减少药品价格，逐步解决群众看病贵问题，实现公民的合法权益，我国建立了药品集中采购法律制度。但由于各种因素，药品集中采购的制度功能没有得到充足发挥，围绕它的质疑和争议始终不断，在一定限度上影响到药品集中采购法律制度的进一步发展和完善。因此，对药品集中采购法律制度的重要性、合理性进行充足论证，实事求是地分析当前存在的问题和困难，并提出解决问题的思绪和办法，就十分必要。一、我国药品集中采购的历史沿革1993年2月，原河南省卫生厅发布了《关于成立河南省药品器材采购征询服务中心的告知》，决定成立河南省药品器材采购征询服务中心，启动了我国医药卫生领域医药器材集中采购试点的先河①。其后，药品集中采购从地方性探讨到全国性试点并逐渐推广完善，其间经历过两次大的阶段性调整规制，再到2023年7月15日原卫生部《医疗机构药品集中采购工作规范》的颁布实行，我国药品集中采购工作已经走过了近2023的历程。这2023间也是在我国医药卫生领域发生着深刻的变化，医改的各项措施和争论不断出台和延续，人民群众就医难、看病贵的矛盾日益突出、医患关系日益紧张的大背景下逐步展开的。20数年药品的集采制度也经历了一个由地方性探索到全国性试点，到地方性再探索，中央政策再统一的一个反复摸索、逐步规制和完善的两次轮回。概而言之，2023的药品集中采购历程可以分为四个大的阶段。地方自主积极探索阶段（1993年〜2023年）原河南省卫生厅最早开展试点的目的是为了减少药品采购的成本，提高药品采购的质量，当时的文献规定以公开招标的方式拟定河南省医药公司等7家药品批发公司为药品采购定点公司，规定22家省直属医疗机构必须在定点公司采购药品，试点当年有效地减少了药品采购的成本，也大大减少了药品采购的价格，取得了较好的效果。随后，上海市浦东新区社会发展局规定自1995年1月起所属43家医疗机构的药品采购活动必须在“浦东新区医疗机构药品采购信息中心”场内以公开采购信息、集中交易、“货比三家”、自主洽谈的方式进行，严禁场外私下交易，以此来规范区域内医疗机构的药品购销行为，并取得显著成效。此后，药品的集中采购形式迅速推广，辽宁、四川、浙江、山东、福建等省市也相继开展了自主自发的药品集中采购、联合采购的探索和试点工作，这一阶段没有中央层面的指导性原则和统一规定，但正是由于这些地方的不断摸索，为下一阶段建立全国统一的药品集采制度奠定了基础。2．全国性药品集采政策的尝试和逐步规制阶段（2023年〜2023年）全国性药品的集中采购试点工作是在贯彻执行2023年国务院办公厅转发八部委《关于城乡医药卫生体制改革的指导意见》以下简称“指导意见”）精神下开展的，意见明确规定要“推动药品流通体制改革，整顿药品流程秩序”并“规范医疗机构购药行为”，责成由原卫生部等多部委根据2023年1月1日生效的《招标投标法》进行药品集中招标采购的工作试点，对相关问题进行探索，“提出规范药品集中招标采购的具体办法”，自此拉开了我国药品集采制度国家层面试点并逐步探索建立全国统一规则的序幕。根据试点工作的进展，这一阶段又可以分为两个过程。（1）部分省市试点，积累摸索经验，构建制度框架（2023年-2023年）为切实贯彻“指导意见”精神，2023年4月原卫生部即下发了《关于加强医疗机构药品集中招标采购试点管理工作的告知》，针对前期地方探索中出现的一些问题作出了原则性的规定。随后，原卫生部、国家计委等五部委先后联合下发了《关于医疗机构药品集中招标采购试点工作的若干规定》和《医疗机构药品集中招标采购试点工作计划》，国家食品药品监管局和原卫生部也印发了《药品招标代理机构资格认定及监督管理办法》，由中央层面推动的药品集中招标采购试点在海南、河南、辽宁和厦门4省、市正式拉开序幕。随着试点工作的逐步进一步，试点中的问题逐步暴露，2023年国家计委就药品集中招标采购后药品的价格政策、药品价差分派比例以及药品招标收费等问题进行了规范，原卫生部等六部委也对试点中最重要的有关药品集中招标采购主体、组织形式、采购药品的范围、评标标准等八大问题进一步重申和明确，六部委2023年在《关于进一步做好医疗机构药品集中招标采购工作的告知》中明确提出：“到2023年终，争取在地级以上城市普遍开展药品集中招标采购工作”。2023年11月，第一个具有部门规章性质的、系统地就药品集中招标采购中的运作模式和法律责任进行全面规范的《医疗机构药品集中招标采购工作规范（试行）》正式发布，同时发布的尚有《医疗机构药品集中招标采购和药品集中议价采购文献范本（试行）》，作为规范的操作性文献，供各地在开展工作时使用。国务院纠风办《医疗机构药品集中招标采购监督管理暂行办法》随后发布，这些规范性文献的出台，从药品集中采购的实体、采购方式、组织实行、程序、协议管理、价格、监管等各个方面进行了规范，初步构建了药品集采制度的完整架构。（2）全国推广，迅速推动和进一步完善细化（2023年〜2023年）2023年《医疗医物药品集中招标采购工作规范（实行）》和《医疗机构药品集中招标采购和药品集中议价采购文献范本《的出台，以医疗机构为主导的、全国范围内统一的药品集中招标采购制度已经初步建立，从2023年开始，以市（地）为最小组织单位、以县级及以上的人民政府、国有公司（含国有控股公司）等举办的非营利性医疗机构为主体的药品集中招标采购活动在全国轰轰烈烈地开展起来。但随着集采制度的广泛实行，一些问题逐渐暴露并日益突出：中标后的购销协议不拟定采购数量，医疗机构大量使用替代药品规避招标，出现所谓“中标就死”的现象；协议执行不严格，医疗机构不按协议规定采购药品、不及时付款，公司不按协议及时供药等②.；招标程序过于繁琐，中介机构收费缺少规范，公司投标承担过重③；中标后药品价格政策执行不严，未能将招标降价的好处让利于患者；相关政府部门监督缺位，对不执行药品集中招标采购规则的医疗机构、公司和中介机构等查处不力④等，一时间社会反响强烈，对集中采购制度的质疑声不断…。为此，2023年9月，原卫生部、国家发改委等六部委又联合下发了《关于进一步规范医疗机构药品集中招标采购的若干规定》的告知，发改委专门下发了《集中招标采购药品价格及收费管理暂行规定》针对集中采购中存在的突出问题进行了回应和调整，在强化前期试点工作成果的基础上，继续坚持和完善了有关需进行集中采购药品的范围、集中采购的协议管理、明确和规范代理中介收费等具体规定内容。（3）政策目的调整，地方集采模式探索创新阶段（2023年〜2023年）2023年以来，社会大众对“看病难”特别是“看病贵”的反映日趋强烈。在顺差作价的价格政策和按项目付费的支付政策不能改变的条件下，公司、医院和市场中介组织的利益日益趋同，药品价格虚高愈演愈烈，严重损害了群众利益。因此，国家相关部门对原有的药品集中采购政策目的从转换采购模式，调整为减少虚高药价、治理医药购销中的商业贿赂，减轻患者的医药费用承担等方面⑤。政策目的的改变，以医疗机构为主导、以全国制度统一为特性的药品集中采购制度在具体的执行过程和社会的广泛质疑声中发生了嬗变。相反，地方对药品采购模式的积极探索热情高涨、五彩纷呈。据业内专家归纳记录，到2023年各地开展摸索的药品集中采购招标模式达20余种，其结果是“招标模式从全国统一演变为地方主导，招标主体由医疗机构演变为政府部门，第三方电子商务平台被政府拥有所有权和使用权的平台代替”等等，以政府为主导、以省为单位、以非营利性网络集中采购平台为方向的新的采购模式逐渐成为这些探索中的亮点，被中央政府肯定并被不断介绍推广，新的统一规则不断孕育并逐步成型。（4）全国性药品集中采购政策进入新的统一和规制阶段（2023年至今）2023年1月，原卫生部、国务院纠风办、发改委、工商总局、药监局、中医药局六部委联合下发了《关于进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见》，明确指出通过各个地方几年在自主模式探索与创新之后，药品的集中采购工作表现出地区发展不平衡、采购政策不统一、采购办法不完善、中介服务成本高等问题，“为规范和推动新形势下医疗机构药品集中采购工作”，突出了要全面实行以政府主导、以省（自治区、直辖市）为单位、以网上集中采购为模式的制度设计。2023年7月原卫生部又正式颁布了《医疗机构药品集中采购工作规范》，至此2023年以来施行的《医疗机构药品集中采购工作规范.(试行)》终于完毕其历史使命。与之相同命运的还涉及2023颁布的《药品集中招标采购监督管理暂行办法》被国务院纠风办2023年7月新颁布的《药品集中采购监督管理办法》所取代。我国的药品集中采购制度从地方摸索到统一规则，再到地方演进创新重又回到了全国统一规则上来，实现了药品集中采购制度不断改善，从而不断完善。我国药品集中采购的现状分析优势、特点（《医疗机构药品集中招标采购工作规范（试行）》《医疗机构药品集中采购工作规范》《医疗机构药品集中招标采购试点工作若干规定》）、（1）药品招标集中度高体现在两个方面。一方面是地区范围的集中。原有模式以市（地）为最小组织单位进行，各地在实际操作中也基本上都是以市（地）为单位组织开展；而现行模式明确以省（区、市）为单位组织开展。另一方面是组织时间的集中。原有模式下，中标药品的采购周期不得少于6个月，同品种药品集中招标一年最多不超过2次；而现行模式规定，药品集中采购的周期原则上不少于1年。地区范围和组织时间的集中，减少了药品集中招标的次数，有助于减轻药品公司往返各地参与招标投标的费用，从而减少交易成本。（2）政府主导作用更加突出从2023年开始试点药品集中采购以来，加强政府对医药购销的调控作用就是一个基本趋势。在第一阶段模式下，政府在药品集中采购中的作用，重要体现在制定集中采购政策、制定药品目录和加强监督管理上，不得包办代替或者直接从事药品集中招标采购的具体业务活动，不得为医疗机构指定药品招标代理机构和配送机构。医疗机构可以参与卫生行政部门按行政区组织的集中招标采购活动，也可以自主选择跨部门、跨行政区的集中招标采购活动。药品集中招标采购领导机构由参与集中招标采购活动的医疗机构在协商一致的基础上成立，经办机构由参与招标的医疗机构联合组建，或由其共同委托药品招标代理机构承担。由于医疗机构自行组建经办机构在人力、物力、财力方面都存在困难，实际工作中多采用后者。所谓药品招标代理机构，是指经药品监督管理部门会同卫生行政部门认定、取得中介代理机构资格证书的社会中介组织。这些社会中介组织是营利性机构。按照原国家计委《关于药品招标收费有关问题的告知》规定，其收费分为两个部分，一是向投标人收取的定额的招标文献费，二是按照中标协议金额收取的招标代理服务费，具体费率为0.1%-0.6%。也就是说，药品采购成交金额越高，招标代理费越高。现行模式中，政府主导作用更加突出。除了继续加强在政策制定和监督管理方面的作用外，政府负责成立药品集中采购工作领导机构、管理机构和工作机构，建立非营利性药品集中采购平台。第一，省级政府组成药品集中采购工作领导小组，作为领导机构，负责研究决定工作中的重大事项。第二，由各省（区、市）成立专门的药品集中采购工作机构或者依托本地政府采购工作机构（实际工作中以前者居多）承担招标组织工作，这些机构的性质是政府管理下的事业单位，而不再是营利组织。第三，政府建立非营利性药品集中采购平台和监督管理平台，并拥有平台的所有权和使用权，免费为投标公司和医疗机构提供药品交易服务，其运营费用由政府财政予以保障。现模式事实上将社会中介机构排除在了药品集中采购工作之外。（3）药品流通环节大大压缩原有模式下，参与药品集中采购投标的既可以是药品生产公司，也可以是药品批发公司，没有对药品流通的环节作出明确规定。现行模式下，为了压缩药品流通环节，避免因环节过多导致的层层加价，实行药品生产公司直接投标。同时，明确规定中标后原则上每种药品只允许委托配送一次，并且配送费用包含在中标价格之内。也就是说，由于药品采购价格已定，药品生产公司委托配送的层次越多，其所能获得的利润就越少，以此倒逼生产公司减少配送层次。在实际操作过程中，有的地方进一步实行了集中配送，通过政府招标拟定配送公司，进一步压缩配送环节。（4）对具体工作规定更加明确、合理现行模式在总结实践经验和教训的基础上，对原有模式作了改善。第一，采购方式更加多样和科学。原有模式重要规定了公开招标、邀请招标和集中议价三种方式。现有模式下增长了直接采购的方式，针对经多次集中采购价格已经基本稳定的部分便宜常用药，这是针对工作实践中有的公司因药品价格过低而放弃生产的情况，为保证临床用药需求而新制定的办法。第二，对医疗机构货款结算时间提出了明确规定。原有模式对此没有明确时间规定，现行模式明确规定“回款时间从货到之日起最长不超过60天”。第三，建立了不良记录管理制度。原有模式对违反药品集中采购的行为如何解决未作具体规定，现行模式设立专章，规定了不良记录管理制度，对药品公司和医疗机构在药品集中采购中的违规行为设立了解决方式。第四，明确严禁医疗机构二次议价。所谓二次议价，是指医疗机构在采购中标药品过程中，不按集中采购形成的价格执行，而规定供货商再次减少价格的行为。总体来说，相比之前模式，现行药品集中采购法律制度做了很大改善：提高招标活动集中度，减轻了公司承担；强调政府主导，取消了中介机构，招标活动免费进行，进一步减低了交易成本，并且排除了中介机构从中作祟的机会；压缩流通环节，缩短了流通链条，避免了层层加价；明确回款时间、建立不良记录制度、严禁二次议价，有助于营造良好的竞争氛围，防止不合法竞争。这些都是有助于减少药品价格的。问题从药品集中采购法律制度自身来看，重要存在以下问题：（1）立法形式不完善我国是一个成文法国家，任何法律制度的合法性，一方面体现在立法形式上。由于药品集中采购法律制度一直处在不断变革、不断完善的过程中，其立法形式一直显得“不伦不类”。虽然药品集中采购自诞生之日起就是以《招标投标法》作为依据，但实事求是讲，由于药品和药品市场的特殊性，药品集中采购也具有了自己的特点，这不是《招标投标法》所可以涵盖的。因此，事实上支持药品集中采购的重要法律文献，就是卫生部等部门制定的《工作规范》和《药品集中采购监督管理办法》。从我国立法体系来讲，这些文献只能归入国务院部门联合颁布的“规范性文献”行列，连部门规章都算不上。法律位阶偏低，是药品集中采购在立法形式上最重大的缺憾，由此导致药品集中采购法律制度权威性不够，在面对一些质疑的时候“腰板不硬”（2）招标过程没有采购数量的规定采购数量是促使药品公司降价的一个重要因素，也是集中采购的优势所在。但是，现行制度在招标过程中没有对采购数量的承诺，作者认为这是我国药品集中采购制度设计中存在的最大缺陷。由于采购数量不拟定，中标结果不唯一，中标与采购之间失去了必然联系，集中招标采购在此陷入了一个性质上的尴尬：本应定性为政府主导的协议行为，实质上异变为以质量和价格为标准的行政许可行为。公司中标只是获得了在本地销售药品的资格，最终能否实现销售仍然取决于医疗机构的选择。这也是药品集中采购制度被很多人所诟病的招标与采购脱节问题。⑥既然中标不必然走向销售，为了中标后可以有足够能力与医疗机构谈判，药品公司在投标之时就必须预留出足够的利润空间，报价就会被抬高，药品集中采购的效果就打了一个大大的折扣。（3）保证医疗机构准时回款的机制不健全《工作规范》第37条明确规定“回款时间从货到之日起最长不超过60天”。但是实现这一规定的保障机制不健全，对于医疗机构不准时回款如何解决没有明确规定，卫生行政部门缺少有效的监督制约手段和处罚措施，对医疗机构无端拖欠货款的行为难以进行有效惩处。在实际执行中医疗机构不准时回款问题比较普遍，有报告指出，当前多数省（区、市）医疗机构的回款时间长达5—6个月⑦。回款不及时导致公司资金链拉长，成本升高，影响了公司降价的积极性。（4）评标专家管理制度不健全评标是药品集中采购的关键环节，评标专家承担药品集中采购评标、议价和对公司申诉的讨论等工作，对形成中标结果具有重要影响。但是目前评标专家管理制度还很不健全。一方面，专家库构成不合理。《工作规范》第68条规定“专家库应当涉及药学和不同级别的医学专家等”，缺少与价格相关的药物经济学和卫生经济学专家，容易导致重视质量评价而忽视价格评价。另一方面，专家评标规则不明确。《工作规范》明确了专家委员会药学和医学专家的组成比例、抽取、人数等，但是没有规定专家评标的流程、规则特别是专家委员会意见的形成方式和使用方式。再次，专家行为规范不健全。《工作规范》规定“专家应当客观公正地履行职责，遵守职业道德”，“不得私下接触公司，不得收受公司的财物或者其他好处”，规定了回避制度，但总体上来看不够全面、系统，约束力不强。最后，法律责任规定欠缺。《工作规范》仅在第72条对专家不遵守回避制度的责任作出了规定，无论是应当承担责任的行为种类，还是承担责任的方式，都不适应工作规定。（5）评标方法不完善药品集中采购的重要制度功能着眼于价格，优势也体现在价格上。但由于我国药品质量参差不齐，药品集中采购在制度设计中不得不侧重质量因素，遵循“质量优先、价格合理”的原则，因而导致评标方法不完善。一方面，评标标准过度倾向于药品质量。《工作规范》第66条明确规定对药品实行综合评价时，“质量要素实际权重一般不应当低于总分的50%”，而“价格要素实际权重不应当低于总分的30%”。另一方面，药品质量层次划分过细。《工作规范》没有对药品质量层次作出统一规定，各地在工作中普遍将同一疗效的药品分为专利药、原研药、单独定价药品和普通GMP药品等多个层次，每个层次有若干公司中标。最后，由于质量层次划分过细，导致中标药品数量过多。北京市2023年度药品集中采购中，投标药品达4万余个品种规格，虽然通过层层竞争和筛选，最终中标成交药品仍有26992个。⑧数量巨大，品种繁多，无法形成唯一中标结果。（6）利益相关方参与机制不科学医疗机构的收入历来源看有三个方面：政府财政投入、医疗保险支付和患者个人支付，因此药品费用的付费方为政府财政、医疗保险和患者。在一个设计科学的药品集中采购制度里，这三者都应当参与其中并充足发挥作用。遗憾的是，现行制度中定参与机制还不够科学。一方面看医保部门。《工作规范》是由卫生部、国务院纠风办、发展改革委、监察部、财政部、工商总局和食品药品监管局七个部委联合制定的，医保部门并没有参与其中，药品集中采购工作领导机构也没有将其列为成员单位。然后看财政部门。财政部是《工作规范》的制定部门之一，但是规范第16条对其职责定位是“负责安排药品集中采购工作所需必要的工作经费”，只是“服务员”，对药品的评价、采购等实质工作难以发挥作用。最后看患者。《工作规范》没有涉及患者参与，各省（区、市）在实际工作中也鲜有邀请患者代表参与的做法。财政部门、医保部门和患者这三个最有降价“冲动”的付费方缺位，是药品集中采购制度在参与机制上的重大缺陷。药品集中采购法律制度是医药卫生法律制度的一个组成部分，其发挥作用受制于整个制度环境的影响。目前医药卫生法律制度中存在不少问题，给药品集中采购法律制度功能的发挥导致了很大的障碍和制约。（1）新药注册法律制度存在严重缺陷医药创新是一件极其艰难的事情，具有投入多、周期长、风险高的特点，国际上研发成功一个新药需要8-12亿美元、10年左右的时间。⑨因此，为了鼓励公司创新，世界各国普遍赋予新药研发公司在一定期期内具有垄断性的专利权，新药价格明显高于仿制药。同时，各国对新药的认定标准都很高，因此新药品种很少。美国是世界上医药创新能力最强的国家，美国食品药品管理局2023年只批准81种新药上市。⑩1998—2023年共批准415种新药上市。⑪反观我国，每年新药注册数量十分惊人。2023年国家食品药品监督管理局收到4000多家公司提交的3万多份注册申请规定，批准新药1113个⑫；2023—2023年批准新药生产申请2445件。⑬我国新药如此众多，并非由于医药产业创新能力强，而是由于我国新药认定标准不科学，门槛过低。国外评价一个药品是否新药，是依据其化学成分构成，以及应用效果是否有明显改善。而在我国，旧药新的使用方式也被归为新药申请，改变剂型、规格、包装方式都可以注册为新药。如此一来，很多主线不具有新药特性的药品通过注册成为了所谓“新药”，而新药在药品价格政策中就可以享受到单独定价的优待，比本来的药品价格高出很多。药品公司为了获得暴利，在药品低价中标后却不组织生产和配送，而是通过改变剂型、规格或者包装等方式改头换面，重新注册为新药，由此来规避药品集中采购的降价效果。域外药品采购制度的经验1.在美国，大约有72%的医疗机构的药品采购活动是通过药品集中采购组织（GroupPurchasingOrganization,GPO）进行的。GPO是医疗机构完毕药品采购的中介机构，它接受医疗机构的委托集中订单统历来供应商要约，通过大额度的订单量来寻求价格折扣，保证参与采购的医疗机构能普遍减少10%—15%的购药成本。GPO不是行政机构，它通过以采购协议所完毕的销售额为基础而向卖方收取的一定比例的管理费用来维持平常的营运。目前全美具规模的GPO大约有30家，排名前三的为Novation、Premier、AmeriNet，它们享有的订单量达成总量的60%。还特别值得说明的是美国药品价格的拟定机制，一般来说联邦政府并不对制药公司处方药的价格作出特别的规定或设定限制，但联邦法律规定制药公司需为联邦机构和部分通过选择的公共部门采购商所购买的药品提供规定比例的价格折扣，如用于医疗救助计划的AMP价格以及合用联邦供应计划的FSS价格。美国作为发达资本主义国家，在药品采购方面更看重的是药品的商品性以及市场经济原则的自主影响，药品采购更多的被理解为一种经济行为而非政府行为，除了对供应给特殊对象的药品进行必要的价格限制外，政府对药品价格的形成并不会施以更多的行政调控，这保证了药品市场的竞争活力，但同时意味着无法更有力的控制药品价格随市场波动的幅度和频率，美国因此成为药品价格普遍偏高的国家之一，然无法否认，在进行药品监管的过程中，对其商品性的重视是必要的。2.在香港特别行政区，对公营医院的相关事务履行管理职责的是香港医院管理局。医管局基于《医院管理局条例》而成立，是一个法定的法人团队组织，其重要的宗旨就是就公众对港内公立医院服务的需求及应付该项需求的资源，向政府提供意见，务求在可得资源的条件下，提供充足、有成果、有成效、物有所值及具有国际水准的公立医院服务，改善医院环境，使病人获得利益。医管局下设有一个总药剂师办事处，由医管局分管药剂服务的行政总裁直接管理，在办事处内工作的6个高级药剂师中有一位即是专门负责中央药物统筹与管理的，在招标采购中，该办事处重要负责对药品的品种和质量进行评选，而医管局下设的此外三个机构也在招标采购中发挥作用：中央药物采购组，负责制定并执行采购程序；投标书评估小组，负责的是对投标书的核算、评议和推荐工作；中央投标委员会，则具体负责对推荐投标书的审批工作。公立医院的药品采购以医管局制定的药物名册作为依据，根据协议金额的大小，具体分为了三种采购方式：其一，对每年使用金额超过100万元港币、用量稳定、可承诺使用量的药品采用的“中央”供应协议的方式拟定采购，即集中招标采购，其中专利药品采用单一招标方式采购，而专利权已过的则采用公开招标的方式采购，这种“中央”供应协议一经订立，其协议期限一般维持两年，据记录，2023年到2023年，采用这种集中招标采购方式采购的药品有634种，占所有使用药品的20.3%，这部分药品的整体交易成本约占总成本的72%；其二，对每年使用金额介于5万到100万港币之间的药品，由医管局出面，以全港普遍用量作为基础数据，邀请供应商报价，并经谈判拟定交易价格，这是“中央”统筹报价的采购形式，2023年到2023年，经由这种方式采购的药品有603种，占所有使用药品的19.3%，整体交易成本占总成本的21%；其三，对每年使用金额小于5万元港币的药品，则直接由各医院按照《物料供应与管理手册》的规范进行采购，2023年到2023年，由医院直接采购的药品达成1702中，占所有使用药品的54%，交易成本占总成本的7%左右。香港特别行政区基于采购量大小而划分采购方式的做法，抓大放小，实现了药品采购的层级管理，突出了采购方式的灵活性。我国药品集中采购的对策趋向很长一段时间，医疗机构的药品收入一直是医院收入的重要来源，2023年平均每所综合性公立医院药品收入2559.4万元，占医院总收入的41.52%，到2023年平均每所综合性公立医院药品收入增长至4846.8万元，占医院总收入的42.16%，药品收入的多少在很大限度上直接决定了一个医院的整体效益，医院在药品购进价的基础上加成向患者收取药费，成为医院创收的重要、方便而又势在必行的选择，这进而导致医务人员在诊治疾病时，为了增长收入不合理地为患者开出“大处方”，刺激对药品的消费，2023年住院病人人均药费为1992.0元，占医疗费用的42.67%，门诊病人人均药费65元，占医疗费用的50.51%，到了2023年住院病人人均药费增长至2619.8元，占医疗费用的44.02%，门诊病人人均药费74元，占医疗费用的46.39%。可见，解决药价虚高的问题，不能仅仅依靠对药品价格绝对值的减少，由于在通常情况下，患者感受“药贵”是缘于“大处方”带来的总体用药承担，并不单单在于单个药品绝对价格的高额。但需要特别说明的是，对医疗机构在提供医疗服务过程中的劳动损耗进行填补又是绝对必要的，如此才干保证医疗机构维持正常的连续运转，因此平衡医疗机构对药品收入的依赖，建立完善的医疗机构补偿机制是控制药价虚高，缓解患者用药承担至关重要的手段。2023年2月，《关于公立医院改革试点的指导意见》正式施行，新一阶段的公立医院改革拉开序幕，完善公立医院补偿机制就成为本次改革试点的重要任务之一。对公立医院补偿机制的改革着力于探索实现医药分开的具体途径，改变医疗机构过度依赖药品销售收入维持运转的局面，逐步将对公立医院的补偿途径由三个转变为两个，即由服务收费、药品加成收入和政府补贴三个途径转变为服务收费和政府补贴两个途径，逐步取消药品加成政策，对公立医疗机构因此而减少的收入，采用增长设立药事服务费、合理调整部分技术服务收费标准等措施给予补偿。对药品的销售价格进行合理而有效的控制，是防止药品市场无序竞争克制药品价格不合理高涨的必要手段，若可以限定患者购买药品的实际价格，也就是对医疗机构药品购进价格的限定，由于医疗机构无论如何不也许高于规定的药品零售限价购进药品，也就是说，只要能有效控制药品最终的销售价格，那么医疗机构采用什么样的方式进行药品的采购就只是一种形式的选择。通过政府规范定价的方式，为药品零售价格设限，既能控制药品最终的消费费用保持在规定的低位，减少患者的用药承担，又能保证药品市场公平、开放的竞争秩序，实现在最高零售价格调控下生产公司基于成本与效率的考虑而进行的自主定价和生产公司与医疗机构之间价格协商等经营行为的自由。实现这一功能，最关键是把握两个方面的问题，一是政府定价药品的范围，二是政府药品定价的规则。一般而言，归入政府定价价格管理范畴的药品都是临床使用量大、疗效稳定、适应症普遍的常规诊疗用药，像国家基本药物、国家基本医疗保障用药以及生产经营具有垄断性的特殊药品都进入了国家药品定价管理的范畴，而其他药品则实行市场调节剂，政府不具体限定这类药品的销售价格，这样对药品价格管理范围进行划分，既能保证基本用药的价格稳定，又能促进药品的研发创新，突出对基本药品的价格管理。对基本药品的政府定价并不等于越低越好，即便是保障民生的基本药品，在最高零售价的拟定上也需要遵循基本的规则，药品的价格一方面必须反映基本的生产成本，销售价格要对药品生产的成本支出有必要的补偿，药品的销售也需要满足生产公司合理赚钱的规定，否则生产公司无以维持连续发展，基本药品的政府定价也需要适应供求关系这一价格机制的约束，同时鉴于基本药品的民生性，在价格制定上也要考虑社会经济发展水平、基本医疗保障水平、群众承受能力、国家宏观调控及产业发展政策、药品临床价值等因素。医疗保障制度或称医疗保险制度，是一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分派和使用医疗保险基金的制度，从实行主体来看