肿瘤诊治技术-内分泌系统肿瘤

第四章内分泌系统肿瘤甲状腺肿瘤一、滤泡性腺瘤为最常见的甲状腺肿瘤，年轻女性多见，多为单发，临床主要表现为颈部生长缓慢的无痛性肿块大体形态：典型腺瘤多为单发，偏圆形，直径1-5cm，包膜完整，切面呈褐色或灰红色，常见继发性改变如出血坏死、囊性变、纤维化、钙化等。镜下特点：肿瘤向滤泡分化，但组织结构可有差异单纯型：滤泡大小与正常相似胶样型：大滤泡为主，含多量胶质胎儿型：小滤泡，有时不形成滤泡，胶质少，胚胎型：多为小实性细胞团，少滤泡嗜酸细胞型：结构为上述任一种，但细胞嗜酸，有些细胞核多形，核仁明显罕见型：透明细胞型及粘液细胞型不典型：细胞增生明显，结构和细胞学形态不规则，瘤细胞可成实性或小滤泡样，胶质少，滤泡出现背靠背，共壁，可见梭形细胞、透明细胞，密集成片或巢状、放射状，滤泡长轴与包膜垂直，瘤细胞有一定异形，但包膜完整。毒性腺瘤：功能性胚胎型甲状腺腺瘤胎儿型甲状腺腺瘤胎儿型甲状腺腺瘤单纯型甲状腺腺瘤胶样型甲状腺腺瘤甲状腺嗜酸性细胞腺瘤印戒细胞型不典型腺瘤鉴别诊断：结节性甲腺肿1、数量2、包膜3、结构4、边缘及周边甲状腺癌一、滤泡状癌肿瘤显示滤泡细胞分化，缺乏乳头状癌特征，年轻女性多见，右侧多见，淋巴结转移少见。大体形态：单个，偏圆形，少数多发，多数小于3cm，灰红灰白，质中，界清或有部分包膜，伴继发性改变。甲状腺滤泡状癌特点：形态变化较大，从分化好的滤泡到异形滤泡、筛状结构、实性团块，可同时并存，有些滤泡状癌无结构及细胞的不典型，仅依靠生物学行为判断，核分裂活跃并不代表恶性。分型（一）微小浸润型实质性，有包膜的单个肿块，形态上无法与普通腺瘤区分，只能靠生物学行为，如血管浸润、包膜浸润，因此必须多取材。（二）广泛浸润型：无完整包膜，浸润邻近甲状腺组织及血管。（三）嗜酸细胞型：主要由嗜酸细胞组成，细胞的嗜酸性无意义，仍靠生物学行为来判断。尤其是一些实质性富细胞肿块，要仔细。（四）透明细胞型：细胞富含线粒体、糖原，与透明细胞腺瘤区别。包膜侵犯二、乳头状癌最常见，中青年女性多见，右侧更多见，缓慢增大。肿瘤显示滤泡细胞分化，典型者伴乳头及滤泡结构，特征性核的改变。大体形态：与滤泡状癌相似，多为单个灰白或棕褐结节，直径小于3cm，无包膜，界限清楚或不清，可伴纤维化、钙化，质偏硬，亦可为囊性。镜下特点：1、复杂的分枝乳头，表面衬覆一层具有特征性核改变的肿瘤上皮，中央由疏松结缔组织和大小不一薄壁血管组成的纤维血管轴心。复杂的分枝乳头，表面衬覆一层具有特征性核改变的肿瘤上皮，中央由疏松结缔组织和大小不一薄壁血管组成的纤维血管轴心2、核的改变具特征性：体积大、不规则、毛玻璃样核、空泡核、核仁不明显、核沟、重叠核、核内假包涵体、核分裂少，

3、不经常的特征：浸润性、砂粒体（同心圆层状结构，位于纤维血管轴心中、淋巴管内、实性上皮成分之间和肿瘤性滤泡之间。不存在于滤泡腔内），鳞化，可以有分化不等的滤泡组织学变型乳头状微癌实性/小梁状变型有包膜变型透明细胞型滤泡性变型结节性筋膜炎样间质变型弥漫硬化性变型去分化变型嗜酸细胞型Warthin瘤样变型高细胞和柱状细胞变型筛状-桑椹状变型乳头状微癌

（Papillarymicrocarcinoma）

一种直径≤1cm的乳头状癌

—隐匿性乳头状癌（occultpapillarycarcinoma）：先有转移癌，后发现甲状腺癌；

—潜伏性乳头状癌（latentpapillarycarcinoma）：甲状腺切除术或尸检中偶然发现甲状腺癌。有包膜变型

（Encapsulatedvariant）一种被纤维包膜完整围绕的乳头状癌，主要由复杂的分枝乳头构成。约25%颈淋巴结5年生存率几近100%滤泡性变型

（Follicularvariant）

一种完全或几乎由滤泡组成，但具有乳头状癌特征性核改变的肿瘤。肿瘤性滤泡拉长，大小不一滤泡细胞排列不规则，形成皱襞、小嵴、出芽，向腔内突起间质内常有砂粒体—巨滤泡变型（macrofollicularvariant）：肿瘤性大滤泡>50%的滤泡型乳头状癌。—弥漫滤泡性变型（diffusefollicularvariant）：滤泡弥漫于整个甲状腺而没有明显结节形成的滤泡型乳头状癌。好发于青少年，易发生淋巴结（87.5%）、肺（75%）和骨（25%）转移，但对放射性碘治疗反应较敏感。弥漫硬化性变型

（Diffusesclerosingvariant）

一种弥漫累及双侧或一侧甲状腺，伴显著纤维化的乳头状癌。肿瘤好发于青年女性，颈淋巴结转移很高（几近100%），也可发生远处（肺）转移。镜下特点弥漫浸润、硬化无数小乳头，位于裂隙样腔隙中岛状分布大量淋巴细胞和浆细胞浸润大量砂粒体显著鳞状化生间质大量S100+组织细胞嗜酸细胞型

（Oxyphiliccelltype）

一种胞浆内聚集大量线粒体而形成嗜酸性颗粒的乳头状癌。高细胞变型

（Tallcellvariant）

一种30%以上瘤细胞的高度超过宽度2倍的乳头状癌。癌细胞单行排列，核位于基底，胞浆丰富，常呈嗜酸性。肿瘤好发于中老年（平均50-57岁），体积较大（常>5cm），易腺外播散（42%）、局部复发（58%）、远处转移（17%）和较高死亡率（25%）。柱状细胞变型

（Columnarcellvariant）

一种由高柱状细胞组成的乳头状癌。核圆或长形，呈假复层排列，胞浆淡染或较透明，可有核下空泡。瘤细胞可形成微腺体和实性区或同时存在高细胞变型区域。肿瘤好发于中老年男性。呈浸润性生长，易发生淋巴结和远处转移，死亡率高。最近研究显示有包膜的柱状细胞变型发病年龄较轻（43岁），女性多见，预后较好。实性/小梁状变型

（Solid/trabecularvariant）

一种70%以上瘤细胞形成实性区和/或小梁状排列的乳头状癌。瘤细胞巢之间有纤维组织或纤维血管束分隔。肿瘤内无坏死，核分裂相少或偶见。透明细胞变型

（Clearcellvariant）

一种由糖原积聚或空泡形成致使胞浆透明变的乳头状癌。结节性筋膜炎样间质变型

（Variantwithexuberantnodularfasciitis-likestroma）

一种由梭形细胞和纤维粘液性基质组成的间质高度增生、瘤细胞被这种结节性筋膜炎样间质分隔成小叶状的乳头状癌。Warthin瘤样变型

（Warthintumor-likevariant）

一种形态学上类似涎腺Warthin瘤的乳头状癌。乳头表面覆盖一层嗜酸性细胞，呈立方形或低柱状，纤维血管轴心中含大量淋巴细胞和浆细胞。筛状-桑椹状变型

（Cribriform-morularvariant）

一种由乳头融合成筛状结构和瘤细胞形成桑椹状实性区的乳头状癌。肿瘤内还可有排列紧密的腺体和滤泡以及局限性玻璃样小梁状结构。肿瘤好发于青年女性（男：女=1：17）。常为多灶性。临床上多伴有家族性结肠腺瘤性息肉病，分子生物学显示APC基因外显子突变。去分化变型

（Dedifferentiatedvariant）

一种伴有低分化或未分化癌成分的乳头状癌。影响甲状腺乳头状癌的预后因素年龄和性别：低危组男性<40岁，女性<50岁高危组男性≥40岁，女性≥50岁肿瘤大小和数目：>5cm预后差

≤1.5cm预后极好多灶性预后差肿瘤包膜和边缘：无包膜和弥漫性生长预后差甲状腺包膜：腺外浸润预后差转移：远处转移（肺、骨等）预后差组织学特点：瘤细胞分化差，侵犯大血管预后差免疫学表型：瘤细胞表达LeuM1和EMA预后差间质中存在S100+细胞预后好DNA倍体：异倍体或其它异常预后差组织学变型：预后很好：乳头状微癌、有包膜变型预后较好：典型PTC、滤泡性变型、巨滤泡变型、嗜酸细胞型、透明细胞型、结节性筋膜炎样变型、Warthin瘤样变型、筛状-桑椹状变型预后差：弥漫硬化性变型、弥漫滤泡性变型、高细胞变型、柱状细胞变型、实性/小梁状变型、去分化变型与甲状腺乳头状癌预后

无明确关系的因素乳头与滤泡的比例纤维化、鳞化和砂粒体的有无或多少颈淋巴结转移儿童头颈部有无照射史治疗方式三、髓样癌具有向C细胞分化的恶性肿瘤，典型者有降钙素的阳性和淀粉样物沉积，中度恶性，表现为腹泻及库欣综合征。大体形态：单个实性，无完整包膜，一般直径小于5CM，灰白灰红，质中，常有钙化镜下特点：实性片状、岛状、小梁状多边形或梭形细胞组成，变化较多，但一般能见到淀粉样物未分化癌多发生在50岁以上，男女无差别；恶性度高，生长快，早期即可浸润、转移；肉眼观：切面灰白色，常有出血、坏死；未分化癌

镜下：多边形细胞、巨细胞和梭形细胞,一般以梭形细胞及巨细胞为主，有时细胞呈肉瘤样。

注意：肿瘤内有肉瘤区，但证实有上皮成分，应诊为未分化癌。大多数未分化癌为滤泡状癌和乳头状癌的终末改变，如肿瘤内有明显的滤泡状癌或乳头状癌则不应诊为未分化癌。鉴别诊断主要含有乳头结构的甲状腺病变鉴别结节性甲状腺肿

（Nodulargoiter，NG）

一种因缺碘导致TSH分泌亢进而使甲状腺滤泡呈结节性增生的疾病。病变内可有乳头结构形成，是易混淆的最常见甲状腺病变。PTC与NG的鉴别诊断PTCNG乳头细而长，分支多粗大，短而钝，无分支纤维血管轴心有，不含滤泡无或发育不好，常含滤泡瘤细胞

核大、重叠、空泡状小、深染

核仁小、不清可有

核沟+-

核内包涵体+-砂粒体+-CK19+-/+滤泡状腺瘤，有乳头状增生

（Follicularadenomawithpapillaryhyperplasia）

滤泡状腺瘤中偶可出现乳头或假乳头结构，易与有包膜的乳头状癌混淆。髓样癌，乳头状变型

（Papillaryvariantofmedullarythyroidcarcinoma，MTC）

髓样癌可因瘤细胞粘附性差、制片时人为分离而形成假乳头，偶而也可有真乳头结构，但缺乏典型PTC的核改变。正确区分MTC与PTC的临床意义MTC对放射性碘治疗无反应20%MTC有家族史，常染色体显性遗传有人认为乳头状变型MTC比典型MTC预后好混合性髓样-乳头状癌

（Mixedmedullary-papillarycarcinoma）

一种同时混合存在髓样癌和乳头状癌两种成分的罕见甲状腺肿瘤。髓样癌成分：CAT+，CEA+，TG-

乳头状癌成分：CAT-，CEA-，TG+转移性乳头状癌

（Metastaticpapillarycarcinoma）

肺、肾、乳腺、卵巢和消化道等处乳头状癌偶可转移到甲状腺，但无PTC的特征性核改变。瘤细胞异型性大，核分裂相易见。TG-。工作中的问题：甲状腺的取材：1、对标本的观察：腺叶或肿块，结节大小数目，境界（包膜），切缘在哪？2、书叶状切开：质地，仔细观察切面情况3、钙化：诊断：1、乳头结构2、浸润3、钙化4、甲状腺异位5、会诊中的问题第二节甲状旁腺解剖学:上下两对,靠甲状腺背面，卵圆形，棕黄色。组织学：1、主细胞：边界不清的多角形细胞，胞质嗜酸，内含脂肪，核圆居中，深染。2、嗜酸细胞：细胞界清，胞质明显嗜酸，核大，卵形，染色淡3、透亮细胞：细胞界清，体积大，胞质透亮（糖原）主细胞为基本构成细胞，其它为其形态变异。青春期前几乎都是主细胞，少有胞质内空泡，但有相当的糖原。青春期及后，嗜酸细胞出现，40-50岁时常形成岛状分布。青春期后有滤泡结构，内含细胞碎屑及糖原。实质细胞呈索状，巢状或片状排列，围绕血管，并呈分散于脂肪中（脂肪于青春期后出现）甲状旁腺功能亢进原发性：血清钙，尿钙，尿磷升高及血清磷下降，骨质疏松，尿路结石继发性：多由肾疾病引起低血钙而导致三发性：刺激其增生的因素消除后，病症仍存在，要点①肾疾病伴低血钙，继而血钙升高，切除后血钙正常②腺体弥漫增生，可呈结节或腺瘤样甲状旁腺增生（一）主细胞增生：腺体增大，大量主细胞增生，增生细胞呈巢状，索状或腺样（腔内可有胶样物），聚集呈结节状，无包膜，结节呈岛状分布于含脂肪组织的间质中（二）透亮细胞增生：腺体增大，可伴有出血囊性变，细胞增生且体积增大，成腺泡状或实质团状，细胞核无异形，可有多核细胞。甲状旁腺腺瘤与头颈部射线照射有关，以40岁左右多见，男性更多，常伴功能亢进，肿瘤多位于下对甲状旁腺，常为单个。大体形态：0。4-120g，平均3x2x1.5cm大小，卵圆形，略呈分叶状，有包膜，棕黄色，可有出血囊性变，纤维化及钙化。镜下特点：有包膜，包膜外为正常组织或受压萎缩的组织，肿瘤内间质血管丰富，间质将肿瘤分隔成巢状或片状，可见腺样结构，继发性改变。分型：1、主细胞型：以主细胞为主，片巢状排列，有腺样结构，核变异较大，大小不等，巨核细胞。胞质内含空泡或粉红色细颗粒。核的异形及增大不视为恶性依据。2、透亮细胞型：透亮细胞为主，巢状或腺样，细胞界清，胞质透亮，呈空格样。3、嗜酸细胞型：少见，无功能4、少数病例中脂肪组织丰富，称为脂肪腺瘤鉴别：主要与增生鉴别1、增生累及四个腺体，而腺瘤一般为一到两个2、增生为弥漫性，无境界，腺瘤一般为单个结节，有包膜。3、增生呈结节样时，结节内外结构相似，而腺瘤结节内外结构不同4、增生往往间质中含不等量的脂肪，腺瘤时一般无或极少脂肪。甲状旁腺腺癌罕见，腺体增大明显，常无明显包膜，与周围组织关系不清，细胞丰富，小梁状排列，细胞有异型，核分裂增多，纤维组织增生。判断：血管、包膜浸润、转移冰冻：1、部位要明确（临床要求）2、大小及重量3、80%非分泌相时细胞内含脂肪，脂肪染色第三节肾上腺解剖学：肾上端内侧，右三角，左半圆，皮质呈金黄，髓质呈深红。球状带：最外层，细胞立方形，团状分布胞质少，核深染

束状带：最厚，细胞多边形，排列成互相平行索状，与被膜垂直，胞质内含脂质，呈泡沫样

网状带：最内层，薄，环绕髓质，细胞多边形，成索网状，核小深染，胞质内有色素及类脂

髓质：主要为嗜铬细胞，体积大，卵形或多边形，胞质多，含嗜铬颗粒，核大，细胞绕血管呈网状或索状，少量交感神经细胞。

一、肾上腺皮质腺瘤儿童多见，大多数为无功能性，少数为功能性，可引起醛固酮增多症或Cushing综合征。肉眼观:肿瘤较小，直径约1~5cm，重5~10g，多有完整包膜，切面实性，棕黄色，有时呈红褐色。镜下:瘤细胞多为含丰富类脂质的泡沫状透明细胞，少数可为嗜酸性细胞，或者两种细胞混合存在，瘤细胞呈巢团状，由内含毛细血管的少量间质分隔。肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质腺瘤皮质腺瘤与灶性结节状皮质增生的区别皮质腺瘤灶性结节状皮质增生单侧单发双侧多发有完整包膜无包膜对周围组织有压迫现象无明显压迫现象1~5cm<1cm多见于儿童多见于高血压患者部位包膜症状直径人群二、肾上腺皮质癌可见于儿童、青年及40岁以上的成人，多为功能性。肉眼观：较大，重量可达1Kg以上，有包膜，分叶状，棕黄，易出血坏死。镜下观：分化好者与腺瘤相似，分化差者异型性明显，并可见多核细胞和瘤巨细胞。肾上腺皮质癌与皮质腺瘤的区别肾上腺皮质癌皮质腺瘤肿瘤大小较大，重量>100g直径<5cm，重5~10g异型性明显，见瘤巨细胞、大核仁及包涵体不明显核分裂象多见，>2/10HPF很少见包膜常破坏包膜、侵入血管及周围组织有完整包膜，很少侵入周围组织继发改变常见广泛出血、坏死很少有坏死，偶有钙化肾上腺皮质癌（大体）肾上腺皮质癌（镜下）三、嗜铬细胞瘤少见，90%发生于肾上腺髓质，其余10%发生于髓质外的器官或组织内。好发于20～50岁，男女无差别，常单侧单发,右侧多于左侧。临床表现:多为良性，可分泌去甲肾上腺素和肾上腺素，常表现为血压增高、头痛、出汗、末梢血管收缩、脉搏加快、血糖增高、基础代谢升高等症，严重者可出现心衰、肾衰和脑血管意外。病理变化肉眼观:肿瘤大小不一，平均重约100g，有包膜，切面灰白灰红，常见出血、坏死及囊性变。光镜:瘤细胞为大多角形细胞，形成条索或巢团，可有不同程度的多形性，有时出现瘤巨细胞；间质主要是血窦。注意:良、恶性嗜铬细胞瘤不易区分。嗜铬细胞瘤（大体）嗜铬细胞瘤（镜下）第四节弥漫性内分泌细胞APUD细胞APUD细胞起源于神经外胚层的原始神经嵴，分布于垂体前叶、胰岛、胃肠等处，具有内分泌活性，APUD细胞发生的肿瘤免疫组织化学染色中神经内分泌指标多为阳性APUD细胞发生的肿瘤良恶性的判断主要依据其生物学行为第四章纵隔肿瘤第一节纵隔

一、解剖学：纵隔介于左、右两侧胸膜腔之间，前连胸骨和部分肋软骨，后抵脊柱上起胸廓入口，下达横隔，是人体一个极为重要的解剖部位。通常是以胸骨至第4、5胸椎间的连线为界，将纵隔分成上、下两部分：①上部：称上纵隔或颈部纵隔，内有胸腺、气管、食管、大血管、胸导管、神经及淋巴结等；②下部：称下纵隔，又分为前、中、后三区，前纵隔介于胸骨和心包前层之间，含有残余胸腺、淋巴结和纤维结缔组织；中纵隔又称肺门纵隔，位于食管前和前、后两层心包之间，内有心脏，心包、肺动脉、肺静脉、气管分叉部、隔神经及淋巴结等；后纵隔位于后层心包、横隔与脊住之间，内有胸主动脉、奇静脉、半奇静脉、食管、胸导管和左、右迷走神经等结构。二、疾病的分类和发生率

纵隔各种疾病基本上有各自好发部位，如前上纵隔多见胸腺肿瘤、异位甲状腺和甲状旁腺等；前下纵隔是畸胎类肿瘤和心包囊肿的好发部位；中纵隔以支气管囊肿多见，而神经源性肿瘤、前肠源性囊肿则多见于后纵隔，将纵隔进行分区对疾病的诊断和鉴别诊断有实用意义。纵隔内一般以胸腺肿瘤、畸胎类肿瘤和神经源性肿瘤为多见，分别占纵隔肿瘤的前三位，约占50％一80％以上，在纵隔肿瘤中，以良性为多见，恶性肿瘤仅占16％一18％。三、肿瘤（一）神经源性肿瘤纵隔内常见肿瘤之一，其发生率占纵隔肿瘤的19.9％一27．1％。按肿瘤来源一般分为三类：①神经鞘源性肿瘤：包括神经鞘瘤，神经纤维瘤和恶性神经鞘瘤；②交感神经源性肿瘤：包括神经节细胞瘤，神经节母细胞瘤和神经母细胞瘤；②副神经节瘤。肿瘤以单发多见，多发仅占7％，大小不等，自黄豆大至占满一例胸腔，患者无症状，体格检查发现占45．6％，肿瘤压迫神经、气管、肺可引起相应的症状，一般良性肿瘤多无症状，而严重症状出现者有恶变的可能。神经鞘瘤：肿瘤黄色，上方者可见纤维漩涡状，下方者部分囊性变。

节细胞神经瘤：肿瘤被膜薄而透明，淡黄色，有分叶倾向。

(二)生殖细胞源性肿瘤

纵隔生殖细胞源性肿瘤的发生率各家统计很不一致，占纵隔肿瘤的9．3％一28．4％，性腺外的生殖细胞瘤多位于人体中线部位的颅腔、纵隔、腹膜后和骶尾部，一般认为由胚胎期生殖细胞移行过程中的残留，原发于纵隔者以畸胎瘤最多见(97．2％)。畸胎瘤：前纵隔肿瘤，肿瘤境界清楚，可见类脂与毛发。

精原细胞瘤(三)淋巴结源性肿瘤1．纵隔巨大淋巴结增生症本病组织病理学以淋巴组织和小血管增生为主要特征．又称为血管滤泡性淋巴结增生或血管滤泡性错构瘤，是一种原因不明的良性疾病。约2／3病例发生于纵隔，亦可见于颈、腋下和腹腔淋巴结，也可出现于无淋巴结所在部位的颈部、肩部和软组织等处，发生在纵隔者常沿支气管分布或肺门部淋巴结分布，一般无症状，常在x线透视时发现，常误认为纵隔淋巴瘤或胸腺瘤。耳后．下颌下淋巴结明显肿大。肉眼：常为单个巨大肿块，有包膜，可由多个结节融合而成，分叶状，每个结节表面有较疏松的结缔组织，容易分离，表面呈灰黑色、黄褐色，质韧，切而灰白、灰红，实质性，偶见钙化。镜下：正常淋巴结结构消失，代之以滤泡样结构，小血管丰富，手术时易出血。按其组织形态可分为血管玻璃样变型和浆细胞型。肿大淋巴结相互融合，切面呈灰黄色，伴出血坏死。淋巴窦扩张，其间充满组织细胞

高倍镜下见淋巴窦内可见大量组织细胞。2、恶性淋巴瘤

可分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。具体内容前面已经讲过，主要的霍奇金淋巴瘤为结节硬化型。其它类型少见。非霍奇金淋巴瘤如前淋巴造血系统所讲一致。Diffuselargecell,B-ib

Follicular(四)间叶组织源性肿瘤

间叶组织来源的肿瘤种类繁多，文献报道几乎各种类型的肿瘤均可发生于纵隔，但很少见。包括血管源性、纤维源性、脂肪源性、软骨源性、肌源性以及间叶瘤、瘤样病变等。淋巴管瘤：前纵隔淋巴管瘤压迫两肺上叶，切面见淋巴管不规则扩张，部分有出血第二节胸腺一、胚胎学、解剖学与组织学胸腺为一中枢性淋巴器官，位于前纵隔，心包膜近血管部的上方，胸骨柄后，由不对称的左右两叶连接而成．外观呈淡红或淡黄色脂肪样组织，外有菲薄结缔组织包膜，呈分叶状结构。

组织学上胸腺外有薄层结缔组织所形成的被膜，被膜伸入胸腺实质，将胸腺分隔成许多直径为1—2mm的小叶，每一小叶分皮质和髓质两部分，皮质在周边，髓质在中央。皮质主要由大量密集的淋巴细胞和上皮细胞组成；胸腺髓质内淋巴细胞较少而上皮细胞较多，髓质内上皮细胞来自第3对咽囊上皮。上皮细胞突短而少，彼此较接近，与淋巴细胞混杂。并有一些胸腺小体（位于髓质中，直径在30一100微米之间，由上皮细胞呈同心圆状排列而成，小体中央部为角化或透明变性细胞，无细胞核，也无细胞器）。一、胸腺增生

胸腺增生是胸腺的瘤祥病变，较少见，巨体形态类似正常胸腺组织，分叶质软，体积一般较大。光镜下见胸腺小叶结构仍保存，皮髓质分界清楚，皮质结构如常，髓质内可见胸腺小体，且出现具有生发中心的淋巴滤泡，此为诊断特征。有时增生的淋巴滤泡可扩展至皮质，并可压迫皮质使之萎缩。鉴别诊断主要与淋巴型与混合型胸腺溜相鉴别，后两种胸腺肿瘤内皮髓质结构破坏而无胸腺增生的典型结构。多发生于重症肌无力患者，见髓质内滤泡增多

二、胸腺瘤

胸腺源性肿瘤是纵隔最常见的肿瘤之一，不少统计资料表明胸腺瘤在纵隔肿瘤中列居首位，胸腺瘤约占胸腺源性肿瘤及瘤样病变的80％一90％，其中30％一60％属恶性，有复发和外侵。因此，在纵隔肿瘤中占有重要地位。肉眼

肿瘤呈圆形、椭圆形或不规则形，表面结节状，外有纤维包膜，半数以上包膜外附有残存退化胸腺脂肪组织，良性者包膜完整，与周围无粘连。肿瘤大小不一，自1.5—25cm，以5—8cm多见，瘤重10一l450克，一般为15—200克。切面分叶性，由被膜纤维组织仲人肿瘤实质，分隔成无数的小叶结构，色灰白，呈粗或细颗粒状，常见出血及囊性变，大小不等的微囊至O.4—4cm的大囊，偶达10cm以上，瘤体大并呈囊性变者亦多见，囊壁薄而光滑，内含清液或血性液，包膜、小叶间隔和囊壁可有不规则钙化。恶性者形态不规则，包膜不完整，表而粗糙或与周围粘连。切面色肉状，小叶结构破坏，伴出血坏死。胸腺局部明显增生形成肿瘤。肿瘤切面呈灰黄色，呈分叶结节状

肿瘤呈分叶结节状并出血坏死

组织形态

胸腺瘤含有上皮细胞和淋巴细胞两种主要成分，根据两种细胞的比例和细胞形态特点，可分为上皮细胞型、梭形细胞型、淋巴细胞型和混合型。

(1)上皮细胞型约占32％一34％，以上皮细胞为主组成。上皮细胞大小不一，形态变化较复杂，有圆形、梭形、多边形，细胞边界清晰或模糊，或呈合体状，细胞质淡而透亮，核染色质均匀，核仁明显，核膜清楚，细胞核形态较规则或大小略有不一，细胞排列呈片状、巢状、索状、腺腔状、线网状、漩涡状、裂隙状或假菊形团等多种形态。血管一般较丰富，瘤细胞团被纤维组织所包绕，内有分散、数量不等的淋巴细胞，上皮细胞为主型。多形性明显的上皮样细胞聚集成片，其间可见少量淋巴细胞。主由大而淡染、核大、核仁明显的上皮细胞样组成，细胞边界不清，部分细胞形成胸腺小体样结构，可见少量淋巴细胞。主要由上皮细胞组成，淋巴细胞局灶性增生，并可见上皮细胞与淋巴细胞混合在一起。瘤组织内可见成片的上皮样细胞与淋巴细胞，并可见此两种细胞部分混杂。患者常合并重症肌无力。(2)梭形细胞型约占1％一2％，细胞和细胞核均呈梭形，排列紧密，有时则呈漩涡状、栅状，血管较丰富，常与上皮细胞混杂存在，两者有移行关系。所以常将其归入上皮细胞型。(3)淋巴细胞型约占20％一25％，主要成分是淋巴细胞，呈弥漫分布或小叶结构，小叶间隔多少不一，其中有散在或灶性、巢状的上皮细胞，血管较丰富，细胞形态分化较成熟，较少异型性。(4)混合型约占40％一45％，上皮细胞和淋巴细胞数量大致相等，弥漫性混合或结节状混合，或两种成分呈区域性分布，分界明显。因此，一个肿瘤内的不同切面其细胞形态成分很不一致。梭形上皮细胞为主型。肿瘤主要由梭形细胞组成，其间杂以少量淋巴细胞。

淋巴细胞为主型。瘤组织主要以淋巴细胞为主，杂以上皮样细胞

主要由小的成熟淋巴细胞组成，表被厚层纤维包膜

混合型。胸腺上皮样细胞与淋巴细胞数量大致相等

胸腺瘤的组织结构极为复杂，变异较大，其特征性的结构可归纳如下：

①胸腺瘤由上皮细胞和淋巴细胞为主要成分构成，有较厚的纤维包膜，宽阔的纤维间隔和小叶或结节状结构。小叶间结缔组织互成锐角排列；

②多数肿瘤有囊性变，囊腔大小不一，光镜下由微囊至全部肿瘤融汇成一大囊，一能为微囊和小囊变(0.1一o.2cm)，呈散在或灶性分布，有时状似蜂窝或筛状结构，囊内含有蛋白样液体，有时囊壁内衬扁平或立方上皮；③血管周间隙形成，肿瘤内有时见到小静脉或毛细血管，其周围与肿瘤组织之间存在间隙，内含蛋白样液体、红细胞及淋巴细胞，毛细血管周围有淋巴细胞环绕，横切面或斜切面时呈现“套袖状”结构；④病程较长的病例在包膜和纤维间隔内可出现钙化，肿瘤组织的钙化较少见。

⑤髓样分化灶类似淋巴滤泡结构，即在淡染的上皮细胞中有灶性淋巴细胞豪在一起。外围是排列紧密的淋巴细胞，中央淋巴细胞较硫松，或有上皮细胞杂有不典型的哈氏小体，嫁胸腺的皮髓质分化。有“髓样分化”者亦称器官样胸腺瘤，胸腺瘤淋巴细胞可形成生发中心，可有吞噬细胞分散其中成为星空现象，也可有s-100阳性表达的指突网状细胞。

⑥胸腺瘤中约1／5的病例能见到哈氏小体，或多或少，可呈现发育不同阶段，多数为发育中或退化者，见于肿瘤包膜下、髓样分化灶内。胸腺瘤的分期(Masaoka分期）包膜完整，微小浸润，纵膈脂肪和肺浸润,种植,分Ⅰ－Ⅳ期。与5年生存率对应：Ⅰ：90％，Ⅱ：88％，Ⅲ：67％，Ⅳ：50％.胸腺瘤常有厚的可有钙化的纤维性包膜如何判断浸润致密结缔组织中出现肿瘤岛。肿瘤以出芽方式隆起，致包膜厚薄不一。肿瘤与周围脂肪组织直接接触。肿瘤以洪水决堤样从包膜泻出。胸腺瘤各型均可出现二三期以上的病理。

胸腺瘤各型均可出现重症肌无力，但以A到B1,B2,B3呈发病率上升趋势。

胸腺瘤的4个基本结构最常见的胸腺瘤胸腺瘤的两个大类关于胸腺瘤的起源A型起源于胸腺髓质上皮细胞，胸腺上皮网状细胞，多呈星形，多凸起B型起源于胸腺皮质上皮细胞：多边形，细胞体积大关于玩具拼图样结构：是一种分叶结构，由致密纤维组织组成，干净，少见淋巴细胞浸润。A型：没有明显的小叶结构，没有分隔纤维带。

B型：有明显的小叶结构，并形成纤维分隔。关于血管周围间隙，实际上就是正常胸腺的血－胸屏障，是由胸腺上皮细胞围绕毛细血管而形成的间隙，其中可见巨噬细胞，在胸腺皮质、髓质中均可见。A型有，但较少见B型B1型有，

但不如其他B型明显。关于髓质分化和胸腺小体在胸腺瘤中可见散在分布的浅染区（亮区），呈圆形或卵圆形，有成熟的T细胞组成。CD3,CD5阳性，而CDla,CD99,TdT均阴性。A型无髓质分化结构，B型可见，

但从B1到B3逐渐减少至消失。A型无胸腺小体结构B型可见，但从B1到B3逐渐不成熟。（最后形成酷似胸腺小体的角化灶。关于不成熟的T细胞A型胸腺瘤中，淋巴细胞成

分很少，淋巴细胞可以是成灶的（CD3,CD5阳性）的T细胞，也可以

是（CDla,CD99,TdT阳性）的未

成熟T细胞。B型间质反应性的T细胞为未成熟性，表现为（CDla,CD99,TdT）阳性，从B1到B3表现为逐渐减少。a.综上所述：没有明显的小叶结构，没有纤维分隔带，很少的血管周围间隙，未见髓质分化结构和胸腺小体。b.核梭形，卵圆形，核仁不明显。c.可排列成:车辐状结构；大小不一的囊腔；腺样，肾小球样，菊形团样结构；囊内的乳头状突其和蛛网膜颗粒结构；背景为血管瘤样结构；间质淋巴细胞少，但还是可见。A型的HE形态：A型胸腺瘤免疫组化特点：上皮性肿瘤细胞，IV型胶原蛋白或层粘连蛋白阳性，P53，Ki67表达低或不表达。CD30局灶性阳性，EMA散在阳性（特点）。网状纤维染色围绕每个细胞，而B型网纤围绕一个细胞巢。间质中缺乏CD30阳性的B细胞，主要为CD3,CD5或CD1a,CD99阳性的成熟或不成熟T细胞。ki67TDTCD5CD20B型肿瘤细胞的变化B1散在分布，不形成细胞团，核深染，有小核仁，有核沟。B2形成疏松网状结构，围绕血管周围间隙或栅栏状排列，细胞边界清楚，核大，明显中位核仁。17－29％B2中还有B3的成分。B3肿瘤细胞分界不清，呈模糊的实性片状或表皮样结构。核比B2小，核仁不清，有核沟。B型胸腺瘤免疫组化特点：上皮性肿瘤细胞CD20（+），EMA(-)，除了B3型胸腺瘤外。上皮内混合未成熟T淋巴细胞：CD1a(+),CD4(+),CD8(+),CD5(+),CD99(+),TDT(+),髓质岛T细胞成熟：CD5(-),CD3(-),CD1a(-),CD99(-),TDT(-)B2,B3型胸腺瘤均可出现间变性区域，表现为透明细胞变，细胞大，核大，上皮样，核仁明显。B1型胸腺瘤的HE和免疫组化特点TDTCD99KI67CD20CD5B2型胸腺瘤的HE和免疫组化特点CD20TDTCKB3型与B2型鉴别：表现为细胞比B2小，核仁不明显，有核沟，胞界不清，成片，EMA（+）。与胸腺鳞状细胞癌：表现为癌中缺乏未成熟T，淋巴细胞不易见。与A型鉴别：网状纤维，没有血管周围栅栏状排列，异形程度低。B1与B2鉴别：B2表现出较多的血管周围间隙，而B1表现出较多的胸腺小体结构。B1上皮样肿瘤细胞小，核仁不清，有核沟，单个散在，B2肿瘤细胞大，呈疏松网状结构。AB型胸腺瘤的的HE和免疫组化特点TDTCKKI67鉴别诊断

(1)纵隔淋巴瘤形态上需与淋巴型胸腺瘤相鉴别，但本瘤淋巴细胞有异形和核分裂相，缺乏上皮细胞、囊性变和小叶结构及哈氏小体等特点，也有认为恶性