内分泌科教学查房

2型糖尿病教学查房内分泌二科：王涛副主任医师2017.2.23内分泌科教学查房教学查房的目的今天我们安排的是一例2型糖尿病的教学查房，目的是让大家对2型糖尿病的胰岛素治疗有一个系统的认识，重点培养大家如何进行临床决策。内分泌科教学查房第一阶段：（示教室）汇报病史第二阶段：（病房）核对病史及体格检查第三阶段：（示教室）修改病历总结临床特点病例分析讨论内分泌科教学查房第一阶段：示教室

规培医师汇报病史内分泌科教学查房病例汇报（示教室）

患者赵XX，男，45岁，务农。主诉：间断双下肢水肿6年，血糖控制不佳2月。

内分泌科教学查房病例汇报现病史：6年前无明显诱因出现双下肢水肿，无多尿、多饮、多食、体重减轻，无乏力、胸闷、气短，无尿沫增多，于当地查随机血糖10.0mmol/L，诊断为“糖尿病”，给予“二甲双胍、格列齐特片”（具体量不详）治疗，规律饮食，未规律运动锻炼，FPG控制于8-9mmol/L左右，水肿症状逐渐减退。2月前无明显诱因出现呕血，当时查Hb70g/L，对症处理后未再呕血，随后血糖控制不佳，加用“阿卡波糖50mgtid”降糖，FPG波动于14-16mmol/L。来我院，门诊查FPG14.10mmol/L，2hPBG23.4mmol/L。HbA1c13.1%。内分泌科教学查房病历汇报门诊以“糖尿病继发磺脲类药物失效”收住我科。患病来，神志清，精神尚可，饮食以及睡眠尚可，大小便无明显异常，体重无明显变化。内分泌科教学查房病历汇报既往史：平素体健。家族史：无明显异常。内分泌科教学查房病历汇报入院查体： T：36.5℃P：75次/分R：18次/分Bp：136/100mmHgW：62kgH：175cmBMI：20.2kg/m2心肺腹查体未见明显异常。双侧足背动脉搏动尚可，双侧浅感觉明显减退，左右不对称。

内分泌科教学查房病历汇报入院诊断：1.2型糖尿病并周围神经病变糖尿病肾病？2.呕血查因：消化道溃疡？糜烂性胃炎？食管胃食管胃底静脉曲张破裂？

内分泌科教学查房病历汇报辅助检查：血、电解质、肝功能、粪常规、肾功、心电图、胸部正位（-）。尿常规：尿糖3+

糖化血红蛋白：13.1%；尿微量白蛋白/尿肌酐：2mg/mmol内分泌科教学查房病历汇报脑血管超声：（-）。彩超示：双侧股、腘、足背动脉粥样硬化。

左肾结石

膀胱沉积物

前列腺肥大无散瞳眼底检查：双眼底可见出血。内分泌科教学查房病历汇报胰岛功能检查()：空腹1小时2小时3小时血糖(mmol/L)7.7613.4620.7719.45胰岛素(mU/l)3.4918.419.8C肽(ng/ml)1.334.935.82内分泌科教学查房第二阶段病房部分

核对病史及进行体格检查内分泌科教学查房第三阶段病历修改（示教室）此住院医师书写病历存在什么问题？

①现病史鉴别诊断描述不详细：水肿分为全身性水肿及局部水肿；水肿原因有肝源性、肾源性、心源性、药物性、血管特发性、内分泌源性。②既往史描述不详细；③患者无明显阳性体征，查体手法不标准内分泌科教学查房病史特点1.中年男性，长期慢性高血糖病史，口服降糖药物效果差，无自发酮症倾向。2.双足浅感觉减退。4.实验室检查符合糖尿病特点。3.曾有呕血病史。内分泌科教学查房鉴别诊断1.1型糖尿病:多见于青少年，起病急，“三多一少”症状明显，自发酮症倾向明显，发病即需胰岛素治疗，Ins-Ab及GAD-Ab多阳性，该患者病史不支持。2.特殊类型糖尿病：该患者体型匀称，无胰腺炎、胰腺手术、胰腺外伤史，无服用激素，可排除。内分泌科教学查房治疗选择循证医学创始人之一DavidSackett教授在2000年新版"怎样实践和讲授循证医学"中，再次定义循证医学为"慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施"。

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