气体充装资格许可申请书【模板】

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TSZS007—2003气体充装资格许可申请书申请单位：申请日期：申请类别：国家质量监督检验检疫总局制《气体充装资格许可申请书》封面

填写说明申请单位:致；填写申请单位向主管部门（如果存在）1申请类别：第一页申请单位基本情况填写与申请气瓶充装相关的单位基本情况。单位名称：填写申请单位的全称，必须和封面申请单位的名称完全一致。龙江、内蒙古等表示。填写申请单位所在地的市（或者地、州、盟）市可不再填写。所在区(县)：县)名称。（地、区（县、路（、号（村）等（同此。组织机构代码：填写单位向组织机构代码管理部门申请取得的代码，该具有其唯一性（本申请书有关组织机构代码的含义及其填写均同此。法定代表人：填写申请单位合法的代表人，必须与营业执照一致。填写与申请单位地址相应的邮政编码。电话：填写能够与申请单位联系的有效电话。传真：填写能够与申请单位联系的传真电话。电子邮箱：填写申请单位有效的电子邮箱。如果没有，可不填。互联网网址：填写单位互联网网址。如果没有，可以不填此栏。份、私营、个体、外商独资等。所属行业：对目前还存在的行业系统或者某行业集团的，可填行业或者成立日期：填写有关部门批准单位成立，使其具有合法地位的时间。开始工作日期：填写批准申请的工作日期。首次申请，可不填写。技术负责人：名等。如法定代表人与技术负责人是同一人，也必须填写。单位总人数：填写与申请项目相关的所有人员数。持证充装人员数：填写与申请项目相关的所有持证充装人员数。固定资产：填写与申请项目相关的办公场地、设备等固定资产的价值。设施安装单位名称：称。填写与申请项目相关的特种设备安装监检单位全称。申请代理单位名称：取得相关认证认证项目：填写认证的项目。工商部门颁发的营业执照或核准通知书；土地部门颁发的土地使用证；公安消防部门颁发的消防许可证或验收合格证明；溶解乙炔气充装站应有安全生产监督管理部门批准建站的文件；检验报告；认证机构：填写进行认证的具体单位或者机构。填写取得认证有关证书的日期。认证有效期：填写认证相关证书的有效期。第二页申请充装气体充装气体品种：填写永久气体、液化石油气、液化气体、溶解乙炔气。充装气体名称：填写充装的气体名称，如：氧气、氮气、氩气等；填写。拥有气瓶或罐车数：填写气瓶或罐车数量。申请人声明与签署表明申请人承诺应当履行的义务。2.1.8签字。职务：填写法定代表人在单位的具体职位，如董事长、经理等。申请代理人：填写申请代理单位负责人。第三页单位主管部门意见但申请单位必须在此栏内注明公章。主管部门负责人：主管部门法定代表人或者主管负责人签字可不签字。单位（公章：单位主管部门的行政公章，不允许用专用章代替。受理机关意见（指对申请的项目全部受理（指对申请的项目全部不受理；“同意受理下列充装项目（指部分受理负责人：的有关要求决定。一般为安全监察机构的负责人或者主管负责人。受理编号：受理机构自编号。第四页充装单位基本人员情况填写与申请许可项目相关的持证人员情况。包括技术负责人和质检部门颁发资格证的充装、安全管理等人员。作业项目：安全管理、技术负责人（2.1.19、充装。姓名：填写持证人员的姓名。身份证号码：填写身份证号码。职称：按技术员、助理工程师、工程师、高级工程师等相关职称填写。职务：填写在充装单位的职务。持证作业类别（方法：安全管理、气瓶充装。持证作业级别：可不填写。第五页充装设备仪器情况备仪器和数量应该符合相应标准的规定。液化石油气充装站主要包括：储罐、残液罐、残液回收装置、充装秤、复检秤、可燃气体报警器、气瓶、罐车、液化气烃泵等。永久气体充装站主要包括：余气的处理设备、充装设备、气瓶、罐车等。溶解乙炔气充装站主要包括：可燃气体报警仪、充装设备、气瓶等。液化气体充装站主要包括：的处理设备、充装设备、气瓶等。设备仪器名称：填写设备仪器的名称。填写设备仪器说明书上的型号。填写设备仪器说明书上的规格。数量：填写同一名称、同一设备仪器能力的设备数。产地：填写出产设备仪器的单位名称。完好情况：填写设备仪器的在用情况。第六页备注：申请单位认为应该申明的事项及市局确认的充装单位标识。其他有关事项申请书印制方式：申请书可在国家质量监督检验检疫总局及河北特种设备A480统一印制。软件填报建立数据库，只能下载用一般文书格式进行填报。附有关证明复印件安装监检证书（新建；技术负责人学历、职称及身份证；充装人员操作证及身份证；安全管理人员操作证及身份证。单位名称所在国所在市（地）单位地址电话传真电子邮箱互成立日期技术负责人持证充装人员数组织机构代码组织机构代码代理单位地址组织机构代码邮政编码

申请单位基本情况所在省所在区（县）法定代表人邮政编码经济类型开始工作日期单位总人数固定资产（万元单位负责人单位负责人单位负责人联系电话取得相关认证认证项目 认证机构

认证日期

认证有效期申请充装气体充装气体品种 充装气体名称

气体储存能力

拥有气瓶或罐车数（立方米） 设备名称自有数托管数申请人声明与签署保证充装安全，接受许可后的监督检查。申请单位法定代表人：申请代理人：职务：日期：日期：单位主管部门意见主管部门负责人： 单位（公章） 日期：受理机关意见负责人： 日期：（专用章）受理编号：充装单位基本人员情况作业项目 姓名 身份证号码 职