危重症患者抗生素治疗的专家共识

危重症患者抗生素治疗的专家共识孜卓，洪作佩，李瑞杰，陈新莲，王慧洁审校：蒋守银Publishedonline30January2017来自欧洲重症届同道的2016年欧洲麻醉会议上，-议，本文总结了该小组的主要讨论结果，即抗生素治疗的原则，而这些对于所有急危重症医生来说必须知晓。权衡风险与获益危重症病人进行常规的感染筛查是不合理的，因为阳性培养的可能性高度依赖于临床环境，这在ICU内却非常微妙。经验性抗生素的给药时间及其与更好的生存率之间的相关性是临床实践中确认感染的最好方法之一。一旦决定使用抗生素治疗，应基于个体患者的临床特征，确定需要针对哪种或哪几种病原体，明确抗生素剂量和抗菌谱。然而，作这一决定的风险非常高，因为一旦启用不合适的抗生素治疗，患者的死亡风险就会增加。危重症病人中明显还缺乏文献依据。尽管大部分病人都是给予标准的抗生素剂量，个体化治疗却可能更对治疗效果的高度不可预测性。脓毒症本身也伴随着药物的药代学和药效学的变化。血清蛋白浓度降低和液体在人体不同腔隙的重新分布可能会增加抗生素的分布容积和清除，导致血药水平不足（尤其是时间依赖性抗生素）。此外，肾功能受损者可出现抗生素过量，除非正在接受肾脏替代治疗。残余尿和膜的类型则是调整药物剂量的重要因素，在使用伊内酰胺药物时尤其相关。 太多是件好事？ICUICU应基于对病人的反复临床评估以及培养结果，指导能否降级为更窄谱的抗生素或停用抗生素。然而，培养并不总是能提供所想要的结果，临床表现也往往容易误导。值得注意的是，基于指南的抗生素治疗（包括抗生素的降级使用及避免抗生素过度治疗）ICU（如降钙素原）ICUICU（菌（MRSA）,耐万古霉素肠球菌属和超广谱伕内酰胺酶细菌）30-40%。观察研究表明，严重脓毒症和脓毒性休克1h内使用抗生素时患者死亡率更低。相反，有研究发现，延缓抗感染治疗（直到明确病原体）（最常见）少耐药菌株的产生。经验性与目标性抗生素联合在治疗目标上存差异（图 1）。B内酰胺活性的抗生素（如哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟或碳青霉烯类（不包括厄他培南））与具有抗MRSA活性的抗生素（万古霉素、利奈唑胺以及达托霉素）进行联合。在多数情况下，氨基糖苷类抗生素（如庆大霉素、丁胺卡那霉素）或氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）往往会联合一种 B内酰胺类一种抗生素联合使用方案。区获得性肺炎，在使用B内酰胺类的同时，往往提倡联合使用一种大环内酯类（炎作用）Martin-LoechesICU死Restrepo环内酯类与社区获得性肺炎诱发的脓毒症患者低死亡率有关，即使分离出了大环内酯类耐药的病原菌。但是，最近的一项随机对照研究显示，治疗收住病房的社区获得性肺炎患者，单用一种抗生素与联合使用抗生素的效果是一样的。一项meta分析显示，对于脓毒症患者，相比联合使用抗生素，单用一种抗生素与低感染再发率有关。针对中性粒细胞减少性发热的患者，也有类似的meta分析报道，建议即使在一些免疫抑制的患者中，抗生素联合使用可能也是不需要的。相反，Kumar等的一项meta分析显示，在严重脓毒症与脓毒性休克患者中，联合使用抗生素可以获得生存率受干扰真实结论。因此，RCT研究结果还远远不能支持目前的普遍做法，在经验能性比较低（这在多重耐药菌时代比较重要）药物联合使用时增加2-log的杀菌活性。体外感染模型研究表明，B-内酰胺类加入氨基糖苷类后抗菌活性具有协同作用。然例如，ICU内对铜绿假单胞菌或鲍氏不动杆菌感染者，通常希望采用联合治疗的方式达到协同作用。然而，研究表明，氟喹诺酮与 伊内酰胺类联合使Meta药不动杆菌属或非本地病原体感染时。尽管两项Meta分析未能证明联合抗生素治疗的益处，指南仍推荐其用于确诊的MRSA感染的心内膜炎（人工瓣膜）患者。关于联合抗生素用药以达到协同效应的目的中，需要注意：一些抗生素联合实际上可能起对抗作用。典型的例子是 伊内酰胺类联合氯霉素，或利福平联合万古霉素。此外，联合使用抗生素治疗比一种抗生素治疗可能会产生更多的不良反应，如氨基糖苷类及多粘菌素类相关的肾毒性，艰难梭状芽胞杆菌感染等。总之，经验性联合使用抗生素治疗并非基于强有力的证据。然而，如果多重耐药菌感染风险较为显著，那可以合理联合使用抗生素以实现更广的抗菌谱。在这种情况下，必须早期且重复评估抗生素降级的可能性。而对于目标性联合使用抗生素治疗，联合抗生素只能用于明确存在泛耐药病原体感染，或在特定部位存在涉及非本地原体感染的依据。抗生素管理相比于抗生素耐药所导致的远期并ICU为抗生素使用不足或不当造成的。即便是今天，并非所有的ICU也不过40-60%然而，仅靠指南并不能改变目前抗生素的消费现状。采取多层面的抗生素管理策略有助于减少ICU内不必要的抗生素治疗；同时，教育干预也能起到一定的作用。抗生素管理在提示临床医生决策时具有重要的作用：例如白细胞增多或发热并不就意味着感染或治疗失败。有时候，更简单的做法是让那些没有直接参与病人管理的医师对直接参与病人管理的医师进行提醒，即根据临床判断并将患者作为一个整体进行ICU患者ICU治疗团队及院内微生物学咨询（如疾病严重程度和危险因素）［包括灵敏度和最小（MIC）］两者在选择最佳的药物和剂量上都是必要参MICMICMIC至关重要。治疗更有针对性。感染源的控制与所有抗生素药物监测目前正被评估作为临床实践充分性的质量评估措施。如果最终都采取了这些施，所有参与ICU患者管理的临床医生的决策过程都将受到监督。因此，所有参与患者管理的ICU医师都必须知道抗生素管理方案（图 2）。抗生素用什么，何时停？在发病或入ICU时，应当基于本地流行病学特点和（或）可疑的感染源，实施尽可能覆盖所有可能病原体的经验性抗生素治疗。在脓毒症患者中，对于假单胞菌属的治疗，常需要使用广谱伊内酰胺类（例如亚胺培南，美罗培南，哌拉西林-他唑巴坦，头孢他啶和头孢吡肟）和氨基糖苷类（险因素（）MRSA感染的覆盖取决于当地的流行病学，如怀疑肺部感染时，使用万古霉素或利奈唑胺；怀疑其他部位感染时使用万古霉素或达托霉素。这种治疗适用于MRSA高发病率的地区。每个ICU应根据当地流行病学特点制定经验性抗生素治疗方案。对于多重耐药发生率较低或无此类危险因素、无休克表现的入ICU后发生早期院内感染的患者，可以单独使用第三代头孢菌素（头孢噻肟或头孢曲松）。对于迟发的院内感染和具有多重耐药微生物感染风险的患者，或患者在多重耐药微生物的高流行临床环境中，合理的选择是采用更广谱的 伊内酰胺类（对非发酵性革兰氏阴性杆菌具有活性）与氨基糖苷类药物/氟喹诺酮类药物进行联合，至于是否使用覆盖MRSA的抗生素则取决于地流行病学。为了防止耐药菌的产生，应该避免长期和滥用广谱抗生素。在抗生素治疗第3-5天或只要微生物学检查结果一出，都应考虑降阶梯治疗。具有相应治疗效果的更窄谱的抗生素（通常为伊内酰胺类）应取代最初的广谱抗生素组合。如果怀疑产广谱伊内酰胺酶微生物感染，初始经验性抗生素治疗应首先考虑使用碳青霉烯类。然而，具有低MIC的哌拉西林/他唑巴坦也可以用于确为非严重的、 产广谱禺内酰胺酶微生物感染（尤其是大肠杆菌）7-105-7天）不辱使命目前，在积极控制感染源的基础上，抗生素治疗仍然是ICU医生对抗感染而最强大的武器。然而，抗菌药物耐药病原体快