卫生事业管理学课件 卫生筹资-高

卫生筹资徐州医学院全科医学教研室高修银教学要求掌握：卫生筹资的概念；卫生筹资的中间目标；影响卫生筹资的主要因素；选择不同卫生筹资方式的原则；卫生筹资的主要方式；卫生资源配置的概念；熟悉：卫生筹资涉及的三个关键问题；卫生资源配置的原则；了解：我国卫生筹资渠道构成；卫生筹资及资源配置监管的发展。2000年世界卫生报告对中国筹资的评价中国卫生筹资是极端不公平的，卫生服务的覆盖也是有限的卫生总费用中政府的卫生支出小于20%消费者中个人支出部分接近60%只有15%的正式部门人员被社会保险覆盖由于重大疾病的医疗费用导致的因病致贫的现象十分普遍95%以上是公立医疗机构，但90%的运行费用依赖于按项目收费即使预防保健服务领域，一半以上的费用也来源于服务收费5中国卫生筹资面临的问题和挑战医疗保险覆盖不足医疗费用增加高额的自付费用有限卫生资源的低效率利用卫生服务的提供和购买不协调医疗服务的报酬问题没有解决，未能调动广大医务人员的积极性人口、疾病和卫生筹资的挑战人口老化，65岁以上的人口已占到10%疾病模式转变，总慢性病的患病率超过20%中国糖尿病、高血压的患病人数逐年递增随着三种城乡医疗保险制度的建立，卫生服务的需求和利用率大大增加群众对医疗卫生服务的期望值不断提高2012年卫生总费用已达27846亿元，占5.36%GDP一、卫生筹资的概念（一）卫生筹资（healthfinancing）卫生资金:指卫生资源中表现为货币形态的内容。卫生资金和卫生费用存在区别卫生资金是指一定时期内卫生领域占用的社会劳动，而卫生费用是指一定时期内消耗的社会劳动。卫生资金两种具体表现形式：１．流入卫生领域的卫生资金通常这部分卫生资金表现为卫生部门的财务收入，包括各项拨款和各项业务收入。２．流出卫生领域的卫生资金通常这部分卫生资金表现为卫生部门的各项费用支出，如各项业务活动经费和基本建设支出等。第一节卫生筹资概述（工资、福利等）卫生筹资（healthfinancing）：为各项卫生活动筹集所用资金，以及合理配置和利用这些资金。（广义）狭义的卫生筹资是指卫生资金的筹集，包括卫生资金的来源渠道、各渠道具体内容、数量、比例等。实质是一个融资过程。关键---如何筹集、分配和使用卫生资源？全民覆盖是指导卫生保健改革的正确方向所有不同发展阶段的国家都能够采取各种直接的措施，向全民覆盖的目标发展并维持它们取得的成就。---(世界卫生组织总干事陈冯富珍女士在全球首发2010年世界卫生报告会上的致辞)（二）卫生筹资涉及的三个关键问题1.如何筹资我国：政府卫生支出

(国家税收---直接税；间接税；非税性收入)；社会医疗保险；商业医疗保险；个人直接现金支付；其它(社区筹资、社会捐赠等)。2.如何分配资金卫生领域和其他领域的资金分配不同类型卫生服务和项目的资金分配3.如何支付提供者单一支付方式→综合支付体系预付制（总额、单元、病种、人头等）的逐步实施（三）卫生筹资的目标在卫生领域筹集足够的用于卫生服务的资金，不断提升医疗服务的公益性和公平性，确保服务质量，满足人群的服务需求并提供经济风险保护，同时实现可利用卫生资源的最佳使用效率。成本健康状况疾病风险保护卫生筹资支付制度宏观组织立法规制

公平、风险保护、可持续性、质量和效率

公众的满意度最终目标中间结果

控制抓手看病贵普及基本卫生服务垂直公平:有不同支付能力的人筹资额度应与支付能力的高低相对应筹资公平水平公平：有同等支付能力的人筹资额度相同1.卫生公平性WHO：公平性(Equity)

不同于平等(Equality)

，它意味着生存机会的分配应以需要(need)为导向，而不是取决于社会特权；而平等则是指每一个社会成员获得等量的社会服务。卫生服务公平性（HealthEquity）要求努力降低社会人群在健康和卫生服务利用等方面存在的不公正的和不应有的社会差距，力求使每个社会成员均能达到基本生存标准。很大程度上取决于筹资公平。高健康风险人群和低健康风险人群之间形成有效风险共担机制风险保护高支付能力人群和低支付能力人群之间形成有效风险共担机制2.风险保护市场失灵---诱导需求、风险选择、道德损害（1）体系水平：资源在不同地区、机构和服务内容上的有效配置。（2）服务供给水平：配置效率：项目---特定高水平产出技术效率：技术—投入和产出比3.质量和效率需方补偿比例

起付线封顶线共付比例费用控制供方补偿比例付费方式改革后付—预付4.费用控制主要包括要素：（1）筹资的可持续性：与不断上升的卫生服务成本以及低收入人群的可负担水平密切相关（2）政策的可持续性政府支出所占比例及如何分配（3）组织管理的可持续性有赖于政府和市场两方面力量，以及管理与技术能力和专业卫生人员队伍等5.可持续性社会经济发展财政能力管理能力政府治理模式

二、影响卫生筹资的主要因素主要因素（一）社会经济发展不同收入国家医疗卫生总费用支出构成

资料来源:2010年《世界卫生统计》。Source:WorldHealthStatistics2010.（二）财政能力1.政府财政筹资渠道2.社会保险筹资渠道3.个人现金支付筹资渠道4.社区筹资渠道（三）政府治理模式卫生总费用筹资构成（四）管理能力

监管2008年初，在中国共产党第十七次全国代表大会之后，卫生部为实现“健康中国2020”指明了政策方向：健康是人类全面发展的基础…保障国民的健康公平性已经作为一项衡量社会公正和公平的重要指标…获得基本医疗卫生服务是公民的一项基本的权利。公平性不是一个单一的概念，而是复杂而多维、内涵极其丰富的概念。三、选择不同卫生筹资方式的原则（一）公平性横向(水平)公平性：要求对具有相同卫生保健需要的人群，应提供相同的卫生服务纵向（垂直）公平性：具体到每一个个体，对所处状态不同的每一个体，应给予不同的处理。

··································································

···································································································

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·横向公平纵向公平·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

第一组·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

第二组·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

第三组

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

第n组（二）风险分摊风险指可能发生的危险。风险应对有四种策略：风险规避，风险降低，风险分摊和风险承受。（三）经济影响免税第二节卫生筹资方式社区筹资税收筹资保险自费筹资方式一、税收筹资1.概念最传统的用于筹措卫生保健资金的方法。税收筹资多用于公共卫生活动（如免疫或儿童卫生以及公立医院）。税收筹资在政府通过总预算时，它不得不与政府其他部门竞争预算。是卫生费用的主要来源，特别是低收入国家，在社会保险和商业保险无法覆盖到大部分人群时，会更加依赖国家税收作为医疗卫生的资金来源。补助原则---保证政府对卫生事业行使管理和监督职责，支持卫生医疗机构向社会提供良好的公共卫生服务，改善基本医疗卫生服务条件，不断提高人民群众健康水平。---财政部、国家计委、卫生部2000年7月10日的《关于卫生事业补助政策的意见》财政补助范围和方式卫生行政部门及执法监督机构经费；疾病控制和妇幼保健等公共卫生事业机构经费；政府举办的医疗卫生机构补助经费；基本建设投资；公立非营利性医疗机构、疾病控制及妇幼保健等事业机构、卫生监督执法机构的新建、改扩建工程和限额以上的大中型医疗设备购置。

---财政部、国家计委、卫生部2000年7月10日需要考虑的问题：人群支付税款的意愿，如何确定税收标准?政府征收税款的能力，该有哪一级政府为其筹资，如何确定中央和地方政府之间的收益转移；如何确定卫生费用的权责？税收的公平性问题？分税制的影响？分税制---是指在国家各级政府之间明确划分事权及支出范围的基础上，按照事权和分税制财权相统一的原则，结合税种的特性，划分中央与地方的税收管理权限和税收收入，并辅之以补助制的预算管理体制模式。

在卫生服务领域，你所知道的政府筹资的模式或者方法有哪些？例如—免费疫苗的资金来源；公立医院的基础实施建设等等。

政府筹资的方法：普通税收、专项税、债券、政府发行的彩券和组织赌博业等其他筹资方式。2.税收筹资的公平性垂直公平：收入越高者的征税比例也越高。累进税制和累退税制；现代税收制度中，各种所得税一般都采用累进税率。水平公平性---一般不会涉及3.风险保护取决于政府如何在各类服务项目中分配所筹集到的资金。计划免疫。4.经济影响政府税收筹资的优缺点优点:广覆盖;资源范围广;治理模式简单。缺点:不稳定性；富人收益更大；卫生服务提供的潜在性失效；对政治压力的敏感性。二、保险1.社会医疗保险（socialhealthinsurance）（1）概念通过某项税收资金用于补偿特定人群医疗卫生保健主要是工资税收筹集资金应考虑的问题：公平性问题（垂直和水平）：工资收入水平经济影响：保险成本最终转嫁给雇员显著的两大特点：强制性、依据国家法规进行社会保险筹资的优缺点优点：为卫生系统筹得更多的资源；对政府预算依赖性不强；有效实现风险分担。缺点：将许多人群排外（缺乏广泛的覆盖面）；复杂而又昂贵的管理费；预防服务覆盖不足。单位缴费工资6%个人缴费工资2%社会统筹基金个人账户70%30%（1）概念（2）特点①自愿购买；②多种选择；③逆向选择和风险选择；④保费和收入无关；⑤管理成本重复。（3）公平性和风险保护保险业的死循环：健康者退出保险→保险费率增加→更多的健康者退出→保险服务的运作成本提高→支付更高的保险费用→越来越多的人不愿意参保

2.商业医疗保险(privatehealthinsurance)三、自费支付（out-of-pocketpayment）1.概念2.公平性和风险保护优点：公立医疗机构可获得政府补偿;缓解政府财政压力;只占卫生支出的一部分；抑制了非必需的卫生服务需求;可免除或部分免除费用；鼓励人们寻求更为有效的卫生服务；提示所获得的服务是值得的。缺点：抑制了卫生服务需求；减少了政府财政预算；影响了公众健康，增加治疗成本；实施费用减免政策的操作很困难；可直接去上一级卫生机构就诊。四、社区筹资1.概念依靠混合方式（税收、参保费用、直接付费、企业或集体支持以及国家补助等）为人群筹集医疗卫生服务费用的方式。原合作医疗。假设：政府缺乏资金；家庭卫生支出占收入比例较高。2.公平性和风险保护

优点：低收入人群的保障；不排斥其他筹资方案的存在缺点：面临可持续性问题；贫困者获益水平有限；卫生服务提供的影响有限。我国卫生筹资面临的主要挑战：1.人口老龄化趋势2.疾病谱的变化3.政府投入不足4.个人卫生支出增加5.筹资体系缺乏平等性6.医疗保险覆盖面窄第三节我国卫生筹资渠道构成及资源配置监管一、我国卫生筹资渠道构成卫生总费用(nationalhealthexpenditure，NHS)是指一个国家或地区在一定时期内(通常为一年)，全社会用于卫生保健支出的货币总和，也就是政府、社会各界和居民个人对卫生投入的总和。当特指一个国家时，也称为国家卫生账户(nationalhealthaccount．NHA)。（一）政府卫生支出医疗卫生服务、医疗保障补助、卫生和医疗保险行政管理事务等各项事业经费；公共卫生服务和公费医疗（二）社会卫生支出社会医疗保障支出、商业健康保险费、社会办医社会捐助、行政事业收费等。（三）个人现金卫生支出二、卫生资源配置的概念指一个国家或政府如何将筹集到的卫生资源公平且有效率地分配到不同的领域、地区、部门、项目、人群中去。方式：市场配置---低成本配置有限的资源到最需要的环节，提高效率政府调节---区域卫生规划，合理、有效、经济、公平三、卫生资源配置的原则1.卫生资源配置与国民经济和社会发展相协调原则卫生资源配置必须符合国情、省情，使之与当地社会经济发展协调一致2.效率与公平兼顾的原则---是一种思维模式---提高效率：资源有限性，提高资源利用率和综合服务能力---提高公平：社会伦理道德标准一个方面，21世纪人人享有卫生保健3.以健康需要和卫生服务需求为依据原则客观需要和实际需求4.按成本效益（效果）配置原则---最小投入获得最大产出---直接经济效益、间接经济效益、社会效益实际操作：高效利用供需平衡我国卫生资源配置的现状卫生资源总量投入