护理质量自查报告

护理质量自查报告护理质量自查报告

随着社会不断地进步，我们都不行避开地要接触到报告，报告具有语言陈述性的特点。你知道怎样写报告才能写的好吗？下面是我收集整理的护理质量自查报告，欢迎阅读与保藏。

护理质量自查报告1

参照《辽宁省中医医院管理评价指南实施细则》（20xx年3月）标准，根据二级甲等医院管理要求，结合我院实际，现将我院护理工作自检自查状况报告如下：

一、健全护理管理组织体系

1.1护理部管理体质健全，护理人员中具备大专以上学历者占护理人员总数的比例为33%，组织结构图、管理系统配制表完善。

1.2护理部各项护理工作制度健全，职责明确，专科护理常规、质量标准完善，有完整、合理的工作流程。

1.3护理部制订了护理工作进展规划、年度工作方案、实施方案及总结材料，总结材料能反映工作方案的完成状况。

1.4护理部设有护理质量管理委员会及三级护理质控网，并健全定期不定期质量检查与持续改进记录，能体现动态管理与持续改进。

1.5护理部有院内紧急意外大事的应急预案。

二、护理人力支援配制的合理性和科学性

2.1护理人员能依法履行对病人实施连续医学观看的职责，病房床位与护士比大于1：0.3，临床护士执业注册全部有效，有护士对病人实施护理过程中的告知程序。

2.2护理部有紧急状态下对护理人力支援调配的方案及重点环节管理方法，能够体现弹性排班。

2.3护理部有各级各类护士的在职培训方案及实施状况。保证考核有记录、考试有考卷，每季度进行中西医理论及操作技能考核一次，考核成果优异。

2.4全院护理人员每年接受中医基础学问与技能培训超过80学时，培训比例＞96%，培训有记录、有笔记。

三、落实护理管理制度及质量考核标准

3.1各科室有护理常规及常见病的标准护理方案及护理质量考核标准。

3.2护理部制定了护理岗位职责及工作标准，护士把握较好。

3.3各护理单元能基本根据《病历书写基本规范》进行护理文件书写，病案室根据护理部制定的护理文书书写评价标准定期对护理文书质量进行检查，有检查及评价记录。

3.4护士能运用整体护理理念的实施效果，为病人供应舒适安全、恰当的护理服务。

3.5各护理单元护士长能准时完成护士长手册的书写工作，记录较齐全。

3.6护理部建立健全护理差错报告和管理制度，并能对护理差错事故评价的结果准时赐予整改。

四、以病人为中心，开展基础护理服务和护理专业服务

4.1基础护理与等级护理措施落实基本到位。

4.2护理部及各护理单元建立抢救及常用药物相关学问，护士能较好的把握，能准时对住院患者的临床用药治疗供应规范性服务。

4.3护理部每季度对住院患者进行满足度调查一次并对满足度调查中消失的问题进行分析、总结、并提出整改措施，各护理单元有专科病的健康教育规范，医患沟通状况及相关记录。

五、中医护理开展状况及质量管理

5.1重点专科辩证施护工作未得到有效开展，此项工作有待于进一步加强。

5.2护理部建立规范的'中医护理技术操作程序。开展的中医护理操作有拔火罐、艾条灸、耳穴压籽等，考核合格率均达到95%以上。

5.3护理连续教育合格率100%。

六、急危重症患者的护理质量

6.1有急危重症患者的护理常规，措施详细，记录规范完整。

6.2护理部对急诊科、重症监护室、手术室、血液净化等部门进行重点管理，并定期检查，对存在问题进行分析，并提出整改看法及措施，有检查记录。

6.3各护理单元抢救器械完好、备用状态，抢救车管理完善，有器械消毒灭菌记录，紫外线消毒、记录符合程序及要求。

6.4护理部建立并完善护理查房、护理睬诊及护理病历争论制度，记录合理规范。

七、急诊室、手术室、中心供应室的管理

7.1手术室和中心供应室根据要求布局基本合理，有相应的工作流程。

7.2手术室及中心供应室建立相关的工作制度和程序，各种记录基本齐全，并能根据工作制度及程序有效执行。

7.3手术室及中心供应室能主动协作临床工作，满意临床所需。

7.4急诊室环境符合要求，布局合理，全体护理人员能娴熟把握心肺复苏技能及除颤器的使用及相关学问。

八、病房管理及护士行为规范

8.1护士站及病区整体环境干净、温馨、空气新奇、布局流程合理，各室物品摆放有序，消毒隔离基本到位。

8.2护士素养优良，能为患者供应文明服务及优质服务，能主动巡察病房，准时满意病人所需。

护理质量自查报告2

依据20xx年“医疗质量万里行活动”方案，我院护理部近期就本院护理工作开展，做了回顾，现汇报如下：

一、仔细学习《护士条例》规范护士护理行为，保障医疗安全，履行护士爱护生命，减轻苦痛，增进健康职责在医院召开动员大会的基础上，多次召开护士长会议，学习《护士条例》，逐条进行梳理。并就部分内容进行笔试

二、健全制度和职责

结合本院特点，制订顺安镇卫生院各项护理工作制度，(如护理工作核心制度：有交接班制度，级别护理制度，护理查对制度，消毒隔离制度)。及各级各岗位护理人员职责，并做到每科室一册；就本院的接待病人的业务力量和医院的护理水平制订了顺安镇卫生院护理工作常规；并要求各专科护士把握并仔细执行护理常规，重视护理人员的技能操作培训，要求全院护士仔细学习护理各项技术规范并仔细执行规范。

三，修订完善护理质量考核标准制定一级护理考核标准，基础护理考核标准，药品，仪器设备，急救物品的管理考核标准，护理文书书写考核标准，实行多种形式全方位督查，加强护理环节考核，护理部每日去病房查看指导，每月考核检查一次，进行综合分析评价，考核结果反馈到科室，护士长组织学习整改，考核结果与科室经济效益挂钩，对再次违反的科室与个人，追究护士长及个人责任，加强对每份护理病案的考评，护理病案不合格不予归档，护理质量检查实行护士长交差大检查，相互学习各科的护理阅历。

四、组织学习医院服务礼仪100条，制定医院护理服务考核标准，通过多种途径收集护理服务需求信息，工作原则把病人的利益作为第一考虑，把病人的满足作为第一标准，通过召开工休座谈会，与门诊，住院病人交谈，发放病人满足度调查表，猎取病人的需求及反馈信息，准时提出改进措施，全院病人满足度达90%，满足度低于80%，扣科室绩效，并与评优挂钩。

五、加强护理过程的安全管理，制定护理安全管理措施，组织护士学习安全防范措施，增加护士工作安全意识，对护理差错的发生及护理投诉多从自身及科室角度进行分析，分析发生的'缘由，应吸取的教训，提出防范与改进措施，不断修订护理安全考核标准，杜绝护理差错事故的发生，留意强调二次核查执行到位，留意护理安全关键环节管理。

六、加强护士在职教育，提高护理人员专业素养，定期组织护士听课，授课，进行规章制度及专业学问的培训，更新学问和技能，相互学习促进，并作记录，结合安徽省卫生厅制定的《护士定期考核》仔细做好护士三基考核工作，护理技术操作考核根据安徽省新编《护理技术操作规程及评分标准》执行，理论考试以三基内容为主，每年组织理论。操作考试各一次，考试成果达80分以上，护理业务学习每月一次，请外院专家，本院高年资医生护士授课，护理查房酌情开展

七．护士节举办铜都护理能手评比活动，我院通过测评，考试，评出四名优秀护士选手，我院护士在铜都护理能手竞赛中取得好成果，为全县乡镇卫生院争得荣誉。

八、完善医院必备护理资料，制定全院统一使用的标示牌，使各项护理工作制度化，规范化，常规化

九、外派护士出去进修学习，"请进来，送出去"提高护理质量。

十、加强院感学问培训，严格执行医院感染管理制度，严格执行消毒隔离制度，无菌技术操作规程，做好消毒灭菌工作，开展医院感染的检测工作，医院感染监测的目的是通过此手段取得第一手资料，分析医院感染的缘由，发觉薄弱环节，为实行有效措施供应依据，并通过监测来评估各种措施的效果，医护人员和清洁工做好自身防护，防止和其他利器损伤。

护理质量自查报告3

依据县卫生局关于开展医疗质量安全整顿活动的要求，我院进行全面检查，现就护理部将护理安全隐患的分析状况汇报如下：

一、护理安全隐患的分析

(一)护理管理方面

一是质量管理监控因素。质量管理体制是护理安全的核心。管理制度不完善，质量监控不力都是造成护理担心全的重要因素。由于中医医院成立时间不长，管理者来自来自两院结合，大多数护士长较年轻，缺乏管理阅历;由于学历较低，外出学习机会不多，缺乏科学管理的学问。管理制度制定不完善，或已有的制度落实不到位，监控措施较差;管理者缺乏对护士的`法制教育和职业道德教育，对病人存在的安全隐患预见性差;管理者对护士的专科素养的培育不到位。

二是岗位设置的因素。一方面护理岗位的设置不能满意病人的需要，另一方面护理人员流淌性大，常常缺编。存在积累假期现象，休息时往往不增加人员。这样使护理人员长期处于超负荷工作，又不能休息，因此就不能保证良好的工作状态。人员少护理工作如健康宣教、清晰告知等就不能落实到位。

(二)护士个体方面的因素

一是护士法律意识和自我爱护意识淡薄。护士在校所受的教育缺乏法律学问教育，长期以来医疗传统习惯使护士处在医疗服务的主导地位。护士只注意解决病人的健康问题，而忽视潜在的法律问题，忽视了本属于病人的权利，给病人造成有意或无意的损害，在实际工作中缺乏自我爱护意识。

二是护士综合学问水平偏低。护士资格浅，学历不高，缺乏阅历，住院病人往往存在多种疾病涉及到许多专业的医疗问题，护士很难精确     实施护理。护士在与病人沟通中，由于缺乏人文科学和社会科学等方面的学问，满意不了病人的身心需求，也可能不自觉地侵害了病人的权利。

三是责任心不强，技术水平差。由于护理理论学问缺乏，护理技术操作不娴熟，不仔细执行护理规范，护理措施不到位。

四是护理记录书写和管理不规范。护理记录反映的主观资料多，客观资料少，有的过于简洁。护理记录与医生记录不全都。病情变化记录不准时或漏记。由于工作繁忙，记录不实，如体温、脉搏等。

二、加强安全管理对策

一是完善考核标准，加强质控和检查力度。

对护理质量方面存在的问题，护理部结合医院实际，制定《护理质控标准》、《护理质量管理标准》，规范工作流程的各个环节。加强护理三级质控，定期、不定期进行质控检查，对存在的问题准时反馈在科室质控检查记录本上，并要求科室制定整改措施，护理部进行追踪，加大监控力度。

二是建立、建全安全管理制度。

落实安全管理制度是有效防范护理差错的措施。因此，应四、强化中医科岗位管理职责，加强中医药文化内涵建设

制订了中医科标准、中药房标准、煎药室规范、中医科工作制度、针灸室工作制度、理疗室工作制度、中药房工作制度、煎药室工作制度、中药饮片储存和陈设管理制度，进一步明确了岗位职责和工作管理规范，在中医科走廊制作了中医养生格言、中医养生保健学问、常见病、多发病中医药预防保健措施等宣扬牌，大力宣扬中医药文化，使中医药文化氛围更加凸显。在11个卫生所设立了宣扬栏，要求每年至少更换6种以上的中医养生保健内容，并要求对辖区内的特别人群每一季度举办一次中医养生保健学问讲座和中医相宜技术培训，把中医精髓渗透到千家万户。

五、重视中医药健康学问宣扬，加强中医养生保健教育

今年已创办健康教育宣扬栏6期，其中中医药健康学问宣扬2期。举办居民健康学问讲座3期，其中中医药健康学问讲座1期。开展中医相宜技术培训3期。深化开展健康教育进家庭活动，上门送医送药送健康，共开展健康教育进家庭活动4次，其中中医健康教育活动2次。同时利用宣扬活动日，举办高血压病、糖尿病中医药健康询问活动2次，共有58人人接受了询问，并免费测量了血压、血糖。共发觉高血压12例、糖尿病4例，分别进行了高血压病、糖尿病中医药健康保健指导和干预。

六、落实中医药新农合报销优待政策

执行新农合各项管理制度，乐观落实中医药在新农合报销的各项优待政策。

七、存在的问题及今后的准备

虽然我镇医疗机构在推广中医药相宜技术工作中取得了肯定的成果，但仍存在一些问题制约了中医药事业的进展。

护理质量自查报告4

为贯彻落实市卫生局指示精神和县卫生局生产工作的要求，结合实际状况和存在的问题，我院准时召开了会议，周密部署各项工作，在全院内开展安全生产及医疗质量大检查工作。现将自查状况报告如下：

一、组织动员

由院长组织召开了全院职工会议，传达市县卫生局会议精神。要求院内各科室，重点岗位检查，主管领导、分管领导亲自到岗进行现场查看，并教育职工人人做好医疗安全、环境卫生、医院内涵工作，以免意外大事的发生，消退影响医疗安全、和谐社会的隐患。

二、自查内容

（一）在分管安全生产的院长带领下，检查组仔细检查医院安全工作重点部门，仔细查找安全漏洞和火灾隐患，重点对门诊楼、住院部病房、感染科，疏散通道、压力容器、配电室、电梯、制氧中心、等进行了全面、深化、彻底、细致的安全检查，对检查出的隐患加强监督，仔细整改，逐一落实。对重点部位做到定人、定责、定措施，对消防器材进行检查维护，准时把握灭火器材的良好状况，以便做到心中有数。

（二）完善预案，有效预防和掌握突发公共卫生大事，维护人民群众就医安全。针对可能发生的突发公共卫生大事，我院印发了《嘉祥县中医院突发公共卫生大事应急预案》，并依据上级文件要求以及我院实际状况，进一步完善了诊疗流程，开设发热门诊、隔离留观室和隔离病房。同时在门诊大厅、发热门诊等关键部位设置醒目标志牌，门诊大厅制作了突发疾病预防治疗措施标牌，相关科室人员组建专家组、应急预备队，各组人员在预案启动后，均支配到位，节日期间不得随便请假或外出，重点支配好内科、急诊、感染性疾病科等专业的医疗和护理力气，要实行无节假日医疗服务和24小时值班制度，保证通讯联络畅通，为准时有效处理突发卫生公共大事做好充分预备。

（三）医院安全委员会组织健全，人员和责任明确，急救车辆状况良好，门诊、急诊等人员聚集场所安全，防火设施完好，疏散通道畅通，组织全院职工参与消防学问专题讲座，提高职工的消防意识，增加了火灾急救处理的力量，为杜绝消防安全隐患起到了乐观的作用；向到我院就医的及陪护者发放控烟宣扬材料，门诊、病房等病人聚集场所成立禁烟管理小组，科室主任、病房护士长负责组织本科室人员对在有氧气的病房和走廊内吸烟的病人及陪护者进行监督和劝诫工作。

（四）加强财务安全，完善财务管理制度，确保医院帐单及现金安全。

（五）乐观开展全院医疗安全教育，提高医疗安全意识，并进行自查，组织召开全院各科室人员和各村卫生所负责人会议，对自查状况进行汇总，对存在的安全隐患进行整改，力争为人民群众供应和谐、安全的就医环境。通过自查，提高了安全生产的意识，明确责任，确保五到位（责任到位、措施到位、医疗救援到位、急救药品到位、应急物资到位），加强节假日、急诊、病房的`值班力气，严格执行安全生产值班和领导干部带班制度

存在的问题及整改措施。

1、随着医院患者的日益增多，出入人员相对简单，单车、助力车、机动车日益增加，时常有单车或助力车被盗大事发生，医院已经实行措施，把职工车辆和患者车辆集中，划分在指定位置停放，并有专人看管，削减或避开盗车现象的发生。同时为保障医院及患者财产安全，对夜间来医院探视人员进行登记，并加强保安人员的巡查力度，确保住院病人的财产安全。

2、医院新门诊病房大楼已经启用，对消防安全，医院已经乐观进行整改，均已修复完毕，确保消防设备的正常运行。

3、随着医院业务量的不断增多，现有床位已经不能满意患者需求，有些科室存在加床现象，医院前期已经对部分科室进行了调整，确保医疗安全。

医院领导班子特别重视安全生产工作，近年来我院把安全生产工作掌握在“六个零”即：“重大医疗事故为零、重大设备事故为零、重大火灾事故为零、重大事物中毒事故为零、重大爆炸事故为零、重伤以上事故为零。医院将连续把安全生产工作放在进展的重要位置，落实各项安全生产制度，为构建和谐医院、和谐卫生贡献自己的一份力气。

护理质量自查报告5

加强医院临床护理工作，为人民群众供应优质发的护理服务，是深化医药卫生体制改革，落实科进展观的重要举措。20xx年我院相继进展了医务安全启动大会，优质护理服务月活动，我院护理部坚持以病人为中心，进一步规范各科护理工作流程，切实加强基础护理，改善护理服务，提高护理质量，保障医疗安全，努力为人民群众供应安全、优质、满足的护理服务。以细心、爱心、关怀来赢得患者的安心、放心，一年来通过各种举措，全院护士的思想熟悉和工作作风得到了较大的提高，工作氛围和护患关系得到了极大地改善，从主动服务到感动服务，也赢得了更多的患者的认可与感谢，以后的路还长，我们深知同患者的需求还有很大的差距，经过仔细的反思与自责，护理部认为在护理工作的开展中还存在许多不足之处，现将自责状况总结如下：

一、亮点

1、优质护理，文化先行，通过企划部开拓的微信护理文化宣扬传承护理创新精神，融洽医护关系，建立护理报道各科优质护理最新动态，以丰富多新的形势营造氛围，如护理部孙明慧、周丹丹在细心护理中多次荣获患者好评，并获赠锦旗。

2、完善护士绩效考核和岗位管理制度，提高护理人员工作乐观性，绩效考核向临床

3、规范护理工作流程，加强护理管理，杜绝医疗隐患。

强化形象塑造，抓好加强素养，外塑形象，完善标准，开展礼仪培训，树立良好的职业相继邀请黄岛区蓝色金礼仪经理来我院礼仪培训，并邀请美国国际讲师协会授权培训导师，中国医院内训特邀主训师贾真老师为期三晚的培训，主讲医护服务课程及民营医院岗位职业化训练课程，同时开展“微笑服务”“服务”断提升医院护理服务形象。

4、规范护理标识，不断提升护理工作效率。

优质护理与考核培训双管齐下，为医院创新进展传递正能量，强化质量监控，注意细节管理。

注意标杆管理，加强人文关怀，科室每月评比满足天使并上岗。在5.12护士节开展座谈会，评比优秀护士，通过开展争先创优，树立护理标杆，激发护理人员主动性、乐观性，促进全科护理服务质量的提高，护理部主任作为管理者也设身处地为护士工作和生活中的困难，充分多激励并激发每个护士的主观力量性。开展护士长与护士谈心活动，营造良好的工作氛围，让护士欢乐工作，工作中有骄傲感、责任感。

5、a开展公益性项目，充分发挥医院的就是一切为了人民群众的健康。在地下商城、马濠公园等公共场所等举办多次免费义诊活动。完善健康教育，重在社区服务，利用节假日深化小区举办多次健康询问教育活动。b全院及门诊候诊厅内存放各种教育书，便利病人随时取

二、不足护理安全隐患的分析

1、随着民营医院不断的进展，护理管理存在肯定的难度，特殊是护理安全存在多的隐患，医院护理工不但要为病人供应高质量的服务，而且要有效防止各护理差错事故的发生帮下护理管理者必需仔细查找护理工作中担心全因素，排解隐患，防患于未然，是护理安全的重要保证，而保证护理安全又是医院的立足

①护理管理，一是质量监控因素，二是岗位设置的因素，三是患者行为管理因素，四是人员流淌性大，不利于管理。

②护士个体因素，一是护士法律意识和自我爱护意识淡薄，二是护士综合学问水平偏低，三是责任心不强，技术水平差，四是护理记录书写和管理欠规范。

2、加强安全管理对策

①完善考核标准，加强质控和检查力度。②建立健全安全管理制度。

③合理配置人力资源，改善超负荷工作状态。④增加法制观念，依法管理。

⑤增加护士的理论学问和操作力量及综合学问水平。⑥规范护理记录的书写和管理。

三、优质护理工作愿景

1、深化护士岗位，合理配置人力，建立紧急护理人力资源调配库，合理临时调度，护士长巧用激励机制，分散护理团队精神，打造高素养的护理团队。

2、深化专科护理，充分发挥专科护士的作用，各科室重视专科护理进展，指挥年轻护理人员更好更快地把握专科学问和技能，

3、护理信息建设，建立护理工作量信息，建立护理质量掌握信息健全护理质控重点监测指标体系，使质量掌握更加数据化、科学化。

4、强化管理，各护理之高度重视，进一步优化护理管理流程及工作流程，通过痕迹化管理关心护理管理者提高管理艺术和方法，保证、保留优质护理机关的.文字等资料，不断改进优质护理管理方法和艺术，提高优质护理工作成效和护理水平，

5、加强团队协作，是优质护理在再上新台阶，如护理部与医疗、医技之间的沟通协作，后勤保障

6、严格考核，强化督导，护理部对优质护理活动开展状况进行指导检查，患者的感受和效果评价，通过指导检查，准时和明快发觉问题，坚持优质护理质量持续改进，改善护理服务，确保优质护理成效。

7、护士人才库建设。

造就、具有专科及以上学历，护师以上职称的临床护理骨干进入护士人才库，依据每位护士优势和个人意愿进行护理管理或专科护理外出进修，并担当肯定的教学医务。

8、优质护理温馨服务促和谐。

作为护理管理人员，我们同样受到感染，接受洗礼，只有不断制造优质护理服务氛围，不断培育、年轻护士，才能形成医院服务品牌，竭力打造品牌专科医院。我院护理部将践行“四动”，即行动（直抓实干），互动（多现场沟通），感动（让多方满足），切实把：以病人为中心“的护理服务理念落到实处，进一步促进优质护理服务深化持续的进展，说实在的，每一个微笑，每一句问候，每一操作时的告知，都是我们打开患者心门的钥匙，以患者需求为己任，用我们丽人的爱心和服务为病人撑起一片生的蓝天。患者脸上满足的微笑，由衷的赞美和感谢，成为我们的动力和，护理工作是一项精细的工作，容不得我们丝毫的疏忽和怠慢，我们会随时自责自纠，准时改正不足，发扬，做好感动服务、欢乐服务！

护理质量自查报告6

1、便民及无障碍设施状况：

县医院今年在门急诊、重点科室实行优质护理全掩盖，抓便民服务措施落实。在门诊导医台为就诊人员供应饮水机、应急电话（8933999）、轮椅、推车、纸笔、老光镜、针线盒等。

2、急诊科固定的.急诊护理人员占在岗护理人员的比例：

我院急诊科有固定急诊护士10人，无轮岗人员，占比为100%。

3、住院告知服务：

医院有病人入、出院护理服务流程，责任护士对每位新入住院患者进行入院告知及健康宣教，对出院患者告知出院带药指导、饮食、活动留意事项及复诊时间地点，告知出院办理程序，出院流程张贴上墙，为病人供应了便捷的服务。

4、转科服务状况：

医院制定有病人转运交接制度、转科制度及流程，建立了“转科病人交接登记本”，要求急诊科与临床科室作好交接登记，临床科与科之间作好交接登记，护理部每季检查交接登记状况，有记录。

5、探视和陪护制度落实状况：

有探视和陪护制度，探视因县城环境所限，执行上有肯定困难。陪护制度基本按病情、医嘱执行到位。

6、住院特别帮扶：

有病人陪检制度。危重病人或行动不便的病人由医护或护工陪检，保障患者安全。

7、患者随访状况：

有出院患者回访制度。目前我院各临床科室均对出院患者进行了电话回访，回访内容包括患者回家康复状况，听取患方看法和建议。进行健康教育和用药指导等，电话回访率﹥30%。

8、持续改进护理服务，落实优质护理要求：

①临床护理岗位护士占全院护士的比例为95%②优质护理看展为100%

③优质护理知晓率为70%

9、规范诊疗行为，落实患者安全：

①有病人身份识别制度并已落实，护理部每月对患者身份识别进行安全督查，有记录。

②有病人跌倒/坠床防范、认定报告制度，各科室对全部住院患者进行安全评估，落实防范措施，发生跌倒、坠床等不良大事，实行非惩处性主动上报制度。在高危科室如神经内科、儿科为病人供应了防滑垫、扶手、床边护栏等，各病室有安全防范温馨提示。

10、爱护患者隐私：

有爱护病人隐私制度并得到落实，各科室有拉帘、屏风遮拦，限制无关人员探视，医护人员不泄露患者隐私。

护理质量自查报告7

为进一步落实丰台区医疗质量安全管理和风险防范工作，深化贯彻落实国家《医疗质量管理方法》，落实国家卫生计生委关于进一步加强医疗安全管理和风险防范工作视频会议要求和北京市卫生计生委相关文件要求。协作丰台区医疗质量安全专项整顿活动，护理部开展了护理质量安全专项整顿自查梳理工作，现将检查状况汇总如下。

一、完善制度，规范管理，提升风险管控力量。

（一）依据《护理分级》（中华人民共和国卫生行业执行标准WS/T431-20xx）、《护士条例》、《临床护理实践指南》20xx版、《二级综合医院评审标准和实施细则》、《北京市护理安全（不良）大事报告与管理》要求。20xx年医院对现行的护理规章制度、各级护理人员岗位职责以及护理系统应急管理预案等内容进行了必要的修订。内容涵盖护理人力资源管理、护理环节质量管理、护理工作质量管理、医院重点部门管理以及护理系统应急预案等80余项内容。同时还修订了《护理技术操作规程》、《专科疾病护理常规》等100余项。

（二）规范使用护理管理手册。为了加强对科室级对护理质量督导，落实规范管理。制定下发护理管理手册，并制定书写记录标准，进行严格考核管理。

通过多年的实践各项规章制度进一步完善，业务流程进一步优化，管理责任落实和管理目标实现力量显著增加。

二、规范建立护理人员分层培训考核机制，提升人员综合素养。

（一）建立了护理人员分层培训考核机制。强调护理人员按能级和职称进行分层培训，同时依据人员职称和能级制定严格的分层培训方案。每个层级均制定不同的培训内容和考核重点；培训时以提升护理人员应急应对力量、临床带教力量以及出入院、转科等关键环节流程执行力量为重点，不断强化培训的有用性和实效性。同时还将案例分析、现场演练以及授课讲座等内容贯穿于实际考核中，考量的是护理人员的临床实践应用力量。

（二）多途径开展法律法规、规章制度的培训和宣贯，强化“三基三严”培训考核制度。院内组织对《护士条例》、《临床护理实践指南》、《静脉输液操作技术规范》、《护理分级》、《临床输血操作技术规范》等相关法律法规、规章制度的培训每年2-3次；组织护理人员进行护理安全管理、护理技术操作流程和护理应急预案等相关内容培训、演练及考核每季度1次，使护理人员树立较强的风险防范意识，熟知风险应对流程。

（三）建立了院内“护理技能师”规范化培训机制，并已完成了17人次的重症医学科临床实践培训。通过培训和临床实践，提升了护理技能师的急诊急救技能和危重症抢救技术，也为促进院内护理人才培育和培育专科师资力气奠定了基础。

三、加强护理不良大事的质量督查、跟踪、应对及管理。

（一）严格落实护理不良大事上报、分析制度。医院制定了“非惩处性护理不良大事上报制度”，严禁瞒报、漏报现象发生。同时根据卫计委要求严格落实护理不良大事实时上报和网络直报工作，护理部有专人负责对护理不良大事的统计汇总和网络直报工作。

（二）规范质量跟踪、分析制度。建立了由“皮肤问题管理小组”负责的分区管理责任制，落实对院内护理不良大事的现场跟踪、监督指导工作，同时负责核查所报案例的护理记录的精确     性、护理措施的有效性以及分析整改的`准时性等工作；院内定期召开典型案例分析会每季度一次，选择院内典型案例，进行缘由分析、争论整改措施，以实现相互学习、阅历共享、警钟长鸣的作用。

（三）加强人员培训与考核，提高风险防范意识。将护理不良大事管理纳入医院缺陷考核内容，对于上报不准时、发生大事改进不到位、措施落实不到位的科室进行考核；同时组织院级相关培训，极大地提高了护理人员的安全意识。

四、加强护理质量动态管理，全面落实护理质量掌握与管理措施。

患者安全是医疗服务的前提和基础，保证患者就医安全必需从细节管理入手，从每个服务环节做起。多年来护理部在医院护理质量管理委员会领导下，仔细履行委员会职能，通过完善落实护理质量监察制度，规范人员职业行为，建全护理安全警示制度等，把控环节质量、落实和排查护理安全隐患，形成了各级护士、科室、护理部逐级负责的质量管理体系，各项规章制度、质量管理标准、考核机制运行正常，各项质量管理措施落实到位，详细工作如下。

（一）加强环节质量管理，提高护理人员风险防范意识。1.加强关键制度及流程的落实状况督导。护理关键制度包括入院制度、风险评估制度、巡察制度、告知制度、护理方案执行制度和健康教育制度等，护理部将关键制度落实检查列入月控考核重点，每月进行不定期检查3-4次，对危重病人、手术病人实现100%复合，一级护理病人每月抽查30-50人次，以保证各项护理工作落实到位。

2.在输血、输液、标本采集、围手术期管理等环节质量检查中，加强对医嘱执行、查对制度、腕标制度、交接班制度和手术安全核查制度等环节质量的督导，加强护理人员在执行护理技术操作中的操作规程落实状况的监管，最大限度的保证制度和流程的执行。

3.加强重点病历的终末质量监管，实现100%复核。对患者年龄≥60岁、ADL≤40分、住院时间≥7天、出院时一级护理病重的病历、输血病历以及护理不良大事病历实现100%复核。

4.加强护理交接班环节质量督导。护理部每周进行不定期的检查考核3-4科次，每年组织护理交接班观摩考评3-4次，通过督导交接班全过程，不断加强护理过程的监督、检查、指导和信息反馈，在保证各项安全措施落实的同时，提高护理交接班质量降低护理风险。

5.定期组织护理夜查房每周2次。加强对非正常工作时间段护理工作质量的督导，保证夜间护理质量。

（二）规范院内高危药品管理，保证高危药品用药安全。严格执行高危药品管理要求，针对高危药品科室要有专人管理和定期清点制度，护理部将高危药品管理纳入质量考核红线项目，每月检查3-4次，以保证用药安全。

（三）努力构建专业化质量管理队伍，提升专业管理力量。

1.加强对输液环节的质量掌握，保证患者用药安全。成立院内“静脉输液管理小组”，定期组织静疗小组活动发挥监管作用。结合静脉输液实践指南标准，定期组织小组及院内培训，培训重点是静脉输液实践指南、静脉治疗药物配伍方法、静脉输液用具的正确选择、静脉输血规范标准等；通过小组成员定期对临床静疗过程中的各种数据进行搜集、整理和分析，开展静脉治疗问题调查和循证护理学讨论，关心临床解决实际问题；结合院内用药动态，在院内局域网建立了安全用药荟萃提示栏目，将临床用药的护理留意事项、常用药品配伍禁忌以及易发静脉炎的药品等进行提示，以保障临床用药安全。

2.加强对皮肤问题、简单、难治伤口的处理及环节质量掌握管理。成立了“皮肤问题管理小组”，对护理安全风险评估实施统一管理，并在全院实施质量监控；定期组织相关院内培训，每年2-3次，并依据临床护理实践指南、糖尿病护理及健康教育指南等，规范了院内皮肤问题护理管理程序；通过小组成员对院内护理不良大事进行监管，对院内压疮、失禁、伤口等简单的护理问题进行统一管理和专业指导，有效提升了护理人员应对力量。

3.成立院内气道护理管理小组。为进一步制定规范化的气道管理技术、氧疗护理技术供应保证。

五、护理工作中存在的问题。

1.护理队伍结构还需不断优化，人员素养有待提升。

2.护理管理的信息化手段滞后。医院对护理人员动态、护理工作量报告、护理排班、护理质控以及护士长管理工作落实等方面难以实时监控。

3.在日常质控管理过程中还有制度落实不严格，细节管理不到位的现象。

护理质量自查报告8

在医院两年多以来，通过科室组织的庸懒散专项治理活动以及工作自查，我发觉自己存在着不少问题。自进入手术室以来，我在不断的学习，但业务水平还不能精益求精，平常在上班的过程避重就轻、得过且过，对于每天科室支配的工作，虽能基本完成，但是工作不乐观，不能主动的去完成一些急诊手术支配，可怕科室及医院对医护人员的考试及问答检测。

通过自查，我要在以后的工作过程中，不断地学习，提升自己的业务水平。

重点要做到

一、在工作中，要敢于担当科室交给的各项工作任务，仔细做好本职工作。在工作中，要准时上下班，工作精力要充足，态度要端正。

二、工作中要锐意进取，乐观参与各级各类项目的培训、学习。不断完善和提高自身的学问和业务水平，才能胜任新时期的工作要求。擅长在工作中开拓创新，提出新的思路和见解，在平凡的工作岗位上，做出不平凡的'业绩。

三、要以大局意识为重，对科室的决策和部署坚决贯彻落实，对领导交办的工作必需做到准时、精确     、有效，按时、按质、按量，不折不扣去完成。

总之，只有不断改进自己的工作作风，不断提升自己的自身修养，不断增加事业心和责任感，不断提高自己的综合素养，才能胜任新时期的各项工作。

护理质量自查报告9

为仔细贯彻落实我院百日安全竞赛实施方案，提高护理人员的安全意识，结合我院实际，眼耳鼻喉医院开展了安全隐患自查活动，现报告如下：

一、通过自查，主要存在下列安全隐患：

(一）护理人员因素

1.不能严格执行各项制度和操作规程，特殊是查对制度。

2.交接班制度不严，有时对病人病情不能做到心中有数，如对个别病情较重的病人，其姓名、年龄、性别、病情、治疗、护理、生命体征监测及伤口等交班不详。

3.医院有分级护理制度，护士应依据分级要求赐予病人相应的护理。但有时不能按时巡察病人或巡察病房时也不能准时发觉病情变化。

4.有时对头晕、年老体弱等病人未实行必要的安全防护措施，导致发生坠床、摔倒等大事发生。

5.护理文书书写不规范，护理文书要求真实、字迹清晰等，它也是法律的有力依据，要用它爱护自己。但是我们仍旧还有不重视现象发生。如体温单记录的时间、入院天数、手术时间等与医疗记录不全都；体重、血压缺项、等现象。

6.治疗室、换药室用过的医疗垃圾清理不准时。7.检查室的检查灯及照明灯不能准时关闭。

（二）患者因素患者的一些违医行为可直接影响护理人员的安全执业，如：不假外出、不按时服药、拒测体温、血压、采血等。

二、针对科室存在的问题及安全隐患，提出了下列改进措施：

（一）加强各种规章制度、护理安全及法律学问的培训，提高护理安全意识‘安全护理与法律有亲密的关系，因此对护理人员常常进行安全和法律教育，坚固树立“安全第一，质量第一”，依法施护的观念和自我爱护意识。定期组织护士进行护理安全培训，加强护士的安全管理。在学习上应体现“四勤”，即勤学、勤讲、勤问、勤记，反复灌输，让护理人员在熟悉上提高、思想上统一，自觉执行各项规章制度，为病人供应安全的护理。

（二）加强对护士进行规范化培训

鼓舞护士参与各种方式的再教育；定期组织科室业务学习、护理查房；对护理操作技能进行考核，让每位护士均能精确     、娴熟、规范的完成护理操作，从根本上防止因操作不娴熟或失误造成护理差错。

（三）提高护理文书的书写质量

要求护理人员用法律的思维书写护理记录，培育护士实事求是的工作作风。仔细学习《护理病历书写要求及质量标准》，遵循护理文书客观、真实、准时、精确     、完整的书写原则来记录文字内容，认真观看病情，从法律的角度规范护理文书；禁止错写、漏写；使护理人员不但要有保证病人安全的意识，同时也有自我爱护的意识。要求年轻护士多看书，做到理论扎实，遇到问题要请教，书写完毕再次检查的习惯。科内成立质控小组，质控员每天检查并准时登记护理工作中的缺点和漏洞。护士长不定期检查，每个月组织护理安全大检查，制定整改措施，从而提高护理质量。

（四）加强护患沟通，树立“以病人为中心，质量第一”的工作理念。

护理活动的正常开展有赖于病人的协作和支持，因此护理人员在护理活动中应敬重病人、理解病人、怜悯病人，因人施护。在沟通过程中应讲究语言的艺术性和技巧性，对病人提出的疑问，用通俗易懂的专业学问，结合病人的状况，向病人说明诊疗方案、手术需知、潜在的危急因素、可能发生的并发症和意外；遇到护患双方有看法分歧时应心平气和地解释劝慰、爱护关怀、理解病人，提高病人和家属对我们的信任，从而杜绝护理纠纷。有效沟通使风险告知制度得以告知；敬重病人知情权，让手术、特别检查治疗的`病人得知检查治疗的目的，方法、留意事项、防治措施及其治疗效果、并发症等，让病人及家属充分知情，并签名认可。

（五）加强护理人员自身素养的培训

每位护士在工作中应以身作则，成为学习、执行、落实制度的模范。一旦发觉问题不能一味的回避，甚至推卸责任，应实行乐观、主动的态度去面对解决，防微杜渐，让大家在别人的教训中积累阅历，不断成长。完善药品安全管理，留意药品配伍禁忌，输液速度，随时观看药物效果及不良反应，严格执行三查七对。

（六）加强病人入院教育，提高病人自我保健力量。

加强安全防范意识教育，避开不合适的运动造成的意外。依据患者病情做好病人及家属的教育，对手术、病重的病人在治疗活动中使用“腕带”作为各项治疗操作前的辨别手段，提高对病人识别的精确     性。同时在床尾挂“慎防跌倒”或肯定卧床的警示牌，拉好床栏，告知病人有关详细留意事项。对不合与病人或家属签订告知书，加强防范意识，氧气悬挂有氧无氧标记，禁止吸烟等警示牌。

（七）加强医护沟通，消退隐患。

在执行医嘱时与医生准时沟通，发觉疑点与医生联系，同时加强与病人的沟通，急躁解答病人的问题，同时做好用药指导，检查前指导，饮食指导，康复指导，出院指导。

护理质量自查报告10

科室成立至今，在医院各级领导的关怀下，在科主任及同仁们的共同努力下，发生过一起较大的医疗纠纷，回想科室走过的路，虽然有些艰辛坎坷，但也还算顺当，通过反复梳理自查护理安全隐患，目前存在以下几个方面;

一、责任心方面。

科内护理人员绝大部分虽已工作2年以上，有的甚至在科近十年，但仍有部分护理人员工作缺失主动性，责任心不强，只机械地执行医嘱，护理记录不具体，连贯性差，质量不高，停留在打针、发药、铺床基本护理操作，只想尽快把自己职责内的事做完，尽快坐下来休息或按时下班，这不仅是导致护理缺陷的发生，也是发生纠纷的主要缘由，并且对患者安全造成了最大威逼。

二、安全意识淡漠。

有的护理人员我行我素，有令不行，有禁不止，有规不循，不严格遵守操作规程及护理核心制度，表现为马虎大意，三查八对不严格，比如，发错药、打错针、换错液体、标本送错、腕带忘佩戴、护栏漏上、安全事项交待不清等等护理缺陷偶有发生，而很多纠纷的发生主要是不按规章制度操作造成的。

三、护理战线过长。

本科室是是战线较长的科室，涉及两个楼层，在护理工作中确有心有余而力不足远水解不了近渴之感，加之本科室病人多为年老体弱，行动不便且除收治肺系外还收治脑系、心系等患者，特殊是夜班(N班)危害症多时深感力不从心，坠床，滑倒也防不胜防。

四、护理人员不足。

科内合同护士多为90后，年轻护士，加之新入科护士自我方案、应急力量欠缺，工作阅历不足，理论与专业技术水平低下，有的老护士又缺乏慎独精神，缺乏以人为本的服务理念，在工作中留意力不集中，遇事易心情化，缺乏以患者为中心的服务意识，造成护理质量上升不显。优质护理服务内涵未真正提升，这些也经常是纠纷发生的'重要缘由。

五、沟通欠佳。

本科室是开展优质护理服务的其次批病区，护理收费与优质护理已经同步，俗话说人往高处走，水往低处流而我们有的护士理念陈旧，观念缺乏更新，往往与某些县级优质护理示范病区比较，总觉我们的服务已经比他们好上几十倍了。故而在工作中表现为与自己分管的病人沟通太少或沟通不到位，特殊是心理支持和功能恢复知道，造成了病人只知其名不知其人，这也是造成纠纷的发生缘由之一。

六、临床护理教学。

科内实习生增多，有的带教老师工作不仔细，责任意识不强，知道力度不到位，而90后的同学不仅专业基础理论不坚固且各方面的服务意识淡漠又没有将家人人人为我转的观念转为在这我为人人转的服务理念。所以，工作不乐观主动，不遵守劳动纪律等，加之我们有的老师没有做到放手不放严，故而在护理纠纷中或多或少消失了态度、沟通、责任心、技术等方面问题。

护理质量自查报告11

依据县卫生局关于开展医疗质量安全整顿活动的要求，我院进行全面检查，现就护理部将护理安全隐患的分析状况汇报如下：

一、护理安全隐患的分析

(一)护理管理方面

一是质量管理监控因素。质量管理体制是护理安全的核心。管理制度不完善，质量监控不力都是造成护理担心全的重要因素。由于中医医院成立时间不长，管理者来自来自两院结合，大多数护士长较年轻，缺乏管理阅