中风病的病机病理

中风病的病机病理第一页，共67页。提纲概要1.中风的概念2.中风的源流3.中风的症候特征4.中风的病因病机5.中风的诊断依据7.中风的鉴别诊断8.中风的辨证论治及治疗原则9.中风的相关研究进展第二页，共67页。

脑卒中病人第三页，共67页。目前，中风病已被神经科学界视为复杂性难治性疾病之一。之所以复杂，是因目前对相关的病因病理及相互影响认识不足；之所以难治，是因①目前对本病的认识并不能解释脑血管病的所有现象，②现有的手段或药物不能使大部分脑血管病患者尽快好转。

难治基于复杂，复杂使得我们不得不对中风病进行新的认识。第四页，共67页。病名概念

中风是由阴阳失调,气血逆乱，使风、火、痰、瘀痹阻脑脉或血溢脑脉之外所致，临床以猝然昏仆、不省人事、半身不遂、口舌歪斜、语言不利、偏身麻木或不经昏仆而仅以歪僻不遂为主证的一种疾病，又名“卒中”。第五页，共67页。1.内经对中风病因病机及临床表现的论述：昏迷期：仆击、大厥、薄厥半身不遂期：偏枯、偏风、痱风、身偏不用《素问．调经论》“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复返则生，不返则死。”《灵枢．刺节真邪》云：“虚邪偏客于半身，其入深，内居营卫，营卫稍衰则真气去，邪气独留，发为偏枯。”中风之源流第六页，共67页。

《素问．生气通天论》“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。有伤于筋，纵，其若不容。汗出偏沮，使人偏枯。”

《素问·通评虚实论》“仆击、偏枯……肥贵人则膏粱之疾也。”第七页，共67页。２.张仲景《金匮要略．中风历节病脉证并治》首创中风的病名及临证分类法，“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎。”第八页，共67页。３.“唐宋”时期是对病因重新认识的分水岭唐宋以前，以“外风”学说为主，以“内虚邪中”立论：《灵枢》“真气去，邪气独留。”张仲景：“脉络空虚。”等第九页，共67页。唐宋以后，特别是金元时期，以“内风”立论：张元素：“风本生于热，以热为本，以风为标。”刘河间：“心火暴盛。”李东垣：“正气自虚。”朱丹溪：“湿痰生热。”王履：“真中风、类中风。”第十页，共67页。明代：张景岳：“内伤积损”李中梓：“闭证、脱证”清代：叶天士：“肝阳化风”王清任：“气虚血瘀”创立补阳还五汤治疗偏瘫。晚清：张伯龙、张山雷、张锡纯中西贯通，认识到中风是因年老体衰，阴阳失调,肝阳化风，气血逆乱，直充犯脑。第十一页，共67页。中西医对应范围急性脑血管病缺血性中风出血性中风短暂性脑缺血发作脑血栓形成脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血第十二页，共67页。主症：神昏、半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩或不语、偏身麻木。昏、瘫、喎、謇、麻兼症：头痛、呕吐、烦躁、抽搐、痰多、呃逆、二便失禁或不通。中风的证侯特征第十三页，共67页。

气血亏虚→瘀阻脑脉

积损正衰（年老气虚)肝肾阴虚→阳亢风动风气痰烦劳过度→阳气升张→阳化风动火血瘀五志化火→心火暴盛情志过极六端相肝阳骤亢→肝风暴动

饮食不节互搏结脾失健运→痰浊内生→痰热动风中风横窜经络蒙蔽神窍中风的病因病机第十四页，共67页。基本病机：阴阳失调、气血逆乱

虚（肝肾阴虚、气虚）

火（肝火、心火）

痰（风痰、湿痰）

风（肝风）

气（气逆）

瘀（血瘀）病理性质：本虚标实：肝肾阴虚，气血衰少为致病之本，风、火、痰、瘀、气为发病之标。病变部位：病位在心、脑，与肝、肾关系密切。第十五页，共67页。1.临床表现：中脏腑：突然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼歪斜、偏身麻木、言语謇涩。中经络：半身不遂、口眼歪斜、偏身麻木、言语謇涩。中风的诊断依据第十六页，共67页。2.发病特点：多急性起病，变化迅速。3.发病年龄：多好发于40岁以上年龄。4.病前征兆：发病前多有头晕、头痛、黑矇、肢体一侧麻木等先兆症状。5.诱发因素：常有眩晕、心悸、头痛等病史，病发多有情志失调，饮食不当或劳累等诱因。第十七页，共67页。鉴别诊断１.中风（中经络）与口僻的鉴别。中枢性面瘫周围性面瘫第十八页，共67页。口癖俗称吊线风，主要症状是口眼歪斜，但常伴耳后疼痛，口角流涎、漏气，流眼泪，而无半身不遂或神志障碍等表现，多因正气不足，风邪入络，气血痹阻所致，不同年龄均可发作。第十九页，共67页。中脏腑厥证痫病相同点突然昏倒，不醒人事区别昏迷时间一般较长，伴口舌歪斜，言语不利及半身不遂等。昏迷时间较长，醒后如常人。醒后如常人，发作时口角流涎，口中如做猪羊叫，并且有反复发作病史。2.中风（中脏腑）与厥证及痫病的区别第二十页，共67页。３.中风（中脏腑）与痉病的鉴别痉病以四肢抽搐，项背强直，角弓反张为临床主证，病发时可伴高热、神昏，但无口舌歪斜及肢体偏瘫。第二十一页，共67页。４.中风（中经络）与痿病的鉴别痿病是指肢体筋脉弛缓，软弱无力，日久不用而致肌肉萎缩或瘫痪的病证。临床以双下肢痿软无力多见，发病缓慢，病程长。第二十二页，共67页。辨证论治一、辨证要点1.辨中经络、中脏腑中经络者虽有半身不遂、口眼歪斜、言语不利，但意识清楚；中脏腑则昏不知人，或神志昏糊、迷蒙，伴见肢体不用。第二十三页，共67页。2.辨病期（１）急性期：中经络发病后１至２周；中脏腑最长不超过１个月。（２）恢复期：发病后２周或１个月至半年。（３）后遗症期：半年以上第二十四页，共67页。急性期以标实证为主，临床多见肝风、痰浊、瘀血、腑实证。

恢复期、后遗症期以本虚为主，临床多见气虚、气阴两虚、肝肾阴虚证。亦可见虚实夹杂证。第二十五页，共67页。3.辨闭证、脱证

闭证：神志昏迷、牙关紧闭、口噤不开、两手握固、肢体强痉、大小便闭。昏、瘫、痉（噤）、闭第二十六页，共67页。脱证：目合口开、鼻鼾息微、手撒肢软、二便自遗、汗出肢冷、脉微细欲绝。昏、开、软、瘫、遗第二十七页，共67页。4.辨顺逆中经络中脏腑顺逆若神志昏愦，双侧瞳仁大小不等，项强或抽搐，吐血，呃逆频频，为病势逆转。第二十八页，共67页。

5.察神观察神志观察瞳仁

神清——辨中经络，病位浅，病情轻度。

神昧——辨中腑，病位较深，病情中度。

神昏——辨中脏，病位深，病情重度。

第二十九页，共67页。二、治疗原则中风急性期恢复期及后遗症期（虚实夹杂）中脏腑中经络→平肝息风、化痰祛瘀通络闭证→脱证→内闭外脱证→醒神开窍及扶正固脱息火清风，豁痰开窍，通腑邪热救阴回阳固脱扶正祛邪，标本兼顾，平肝息风，化痰祛瘀与滋养肝肾，益气养血并用。第三十页，共67页。证治分类（一）中经络1.风痰入络证肌肤不仁，手足麻木，突发口眼歪斜，言语不利，口角流涎，舌强语謇，甚则半身不遂，舌质紫暗，舌苔薄白，脉弦滑。治法：祛风化痰通络代表方：化痰通络汤（法半夏、橘红、枳壳、川芎、红花、远志、石菖蒲、茯神、天麻、丹参、炙甘草）第三十一页，共67页。2.阴虚风动证平素头晕耳鸣，腰酸，突发口眼歪斜，言语不利，手指瞤动，甚或半身不遂，舌质红，苔腻，脉弦细数。证机概要：肝肾阴虚，凤阳内动，风痰瘀阻脉络治法：滋阴潜阳，息风通络代表方：镇肝息风汤《医学衷中参西录》（怀牛膝、生赭石、生龙骨、生牡蛎、生白芍、天冬、川楝子、生麦芽、茵陈、甘草、玄参）第三十二页，共67页。3.肝阳上亢证平素头晕、头痛，耳鸣目眩，突发口眼歪斜，舌强语謇，或手足滞重甚则半身不遂等症，舌质红，苔黄，脉弦。证机概要：肝火偏旺，阳亢化风，横蹿脉络。治法：平肝潜阳，活血通络。代表方：天麻钩藤饮《杂病证治新义》（天麻、钩藤、生石决明、川牛膝、杜仲、黄芩、桅子、益母草、朱茯神、夜交藤。）第三十三页，共67页。（二）中脏腑1.痰热腑实证素有头痛、眩晕、心烦易怒，突然发病，半身不遂，口舌歪斜舌强语謇或不语，神识欠清或昏糊，肢体强直，痰多而黏，伴腹胀，便秘，舌质暗红，或有瘀点瘀斑，苔黄腻，脉弦滑或弦涩。证机概要：痰热阻滞，风痰上扰，腑气不通。治法：通腑泄热，息风化痰代表方：星蒌承气汤（胆南星、全瓜蒌、桃仁、大黄、芒硝、甘草）第三十四页，共67页。2.痰火瘀闭证（阳闭）突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，大小便闭，肢体强痉，面赤身热，气粗口臭，烦躁不宁，苔黄腻，脉弦滑而数。证机概要:肝阳暴张，阳亢风动，痰火壅盛，气血上逆，神窍闭阻。治法：熄风清火，豁痰开窍。代表方：羚角钩藤汤或安宫牛黄丸《通俗伤寒论》（羚角钩藤汤：羚羊角、桑叶、川贝、鲜生地、钩藤、菊花、白芍、生甘草、鲜竹茹、茯神）第三十五页，共67页。3.痰浊瘀闭证（阴闭）突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，肢体强痉，大小便闭，面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，苔白腻，脉沉滑缓。证机概要：痰浊壅盛，上壅清窍，内蒙心神，神机闭塞。治法：化痰息风，宣郁开窍。代表方：涤痰汤《济生方》（制半夏、制南星、陈皮、枳实、茯苓、人参、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜）第三十六页，共67页。4.脱证（阴竭阳亡）：突然昏仆，不省人事，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遗，肢体软瘫，舌痿，脉细弱或脉微欲绝。证机概要：正不胜邪，元气衰微，阴阳欲绝。治法：回阳救阴，益气固脱方药：参附汤加味《校注妇人良方》（人参、熟附子、生姜、大枣）第三十七页，共67页。三、恢复期1.风痰瘀阻证主症：言语謇涩或失语；兼症：口舌喎斜、流涎，偏瘫，肢麻（痰阻舌窍症脉）治法：祛风化痰，宣窍通络方药：解语丹《医学心悟》（白附子、石菖蒲、远志、天麻、全竭、南星、羌活、木香、甘草）第三十八页，共67页。2.气虚络瘀证主症：偏瘫，肢软，肢麻，口舌喎斜兼症：气虚血瘀症脉治法：益气活血通络方药：补阳还五汤《医林改错》（归尾、川芎、黄芪、桃仁、地龙、赤芍、红花）第三十九页，共67页。3.肝肾亏虚证主症：偏瘫，肢体僵硬、变形，肌肉萎缩，兼症：肝肾亏虚症脉治法：滋养肝肾方药：左归丸《景岳全书》和地黄饮子《宣明论方》（熟地黄、山药、山茱萸、菟丝子、枸杞子、川牛膝、鹿角胶、龟板胶）（生地黄、巴戟天、山茱萸、石斛、肉苁蓉、五味子、肉桂、茯苓、麦冬、炮附子、石菖蒲、远志、大枣、薄荷）第四十页，共67页。起源于少年植根于青年发展于中年发病于老年心脑血管病

动脉硬化1.中风的基础是动脉硬化中风相关研究进展第四十一页，共67页。纤维斑块脂肪条纹粥样硬化斑块斑块破裂溶合及血栓形成正常临床静止期心绞痛TIA间隙跛行-PAD心肌梗死脑卒中严重下肢缺血心血管死亡年龄增长动脉粥样硬化：一种渐进性过程第四十二页，共67页。动脉粥样硬化性可防可治数十年的动脉粥样硬化过程瞬间的斑块破裂数十秒钟内的血栓形成致死和致残的血管事件无血栓，无事件可以预防，可以治疗第四十三页，共67页。1蛛网膜下腔出血2脑室系统出血第四十四页，共67页。第四十五页，共67页。微创治疗第四十六页，共67页。微创治疗第四十七页，共67页。动脉瘤介入治疗第四十八页，共67页。2.中风病从毒论治研究近年来，随着对传统毒邪理论和中风病现代病理机制的深入研究，认为毒邪是中风病病理因素，并采用解毒法治疗，已成为现代中风病研究中新的视点和热点。从毒论治理论认为风火痰瘀虚兼夹是中风病的主要证侯，而这些症候一旦形成，迅速蕴结成毒，形成毒损络脉证，最终毒邪损伤脑络、损坏脑髓。故临床中，在治疗中风病，尤其是急性期时，采用清热解毒疗法治疗，效果显著。第四十九页，共67页。中风发病后：风；火；痰；瘀；气虚；阴虚无证可辩3.中风前亚健康辨证探索第五十页，共67页。风、火、痰、瘀、气虚、阴虚临床症状亚临床急性斑块破裂辨证方式？第五十一页，共67页。亚健康状态分为两个阶段心身失调阶段：易疲劳、失眠、纳差、情绪不稳定为主要症状。亚临床状态：突出的表现是三种减退(活力、反应能力、适应能力)，三高一低(高血脂、高血糖、高血粘、低免疫力)，发病的趋势是六病综合(肥胖、高血压、冠心病、糖尿病、中风、癌肿）第五十二页，共67页。亚健康的主要病机关键：脏腑气血阴阳失调。主要病因病机为特点：饮食不节、起居失常、情志不遂、劳逸失度、年老体衰等导致脏腑气血阴阳失调或正气耗伤。辨治原则：强调“以平为期”。第五十三页，共67页。4.中医药预防的优势中医药对中风的治疗，始终遵循“未病先防，已病防变，病后防复”的原则。国内外大量的基础研究已证实，中药对中风的预防是通过多环节、多靶点起作用的。甚至某种单药所含的组份可能同时具有降血压、调血脂、抗血小板聚集等诸多作用。与单一化学药物比较，中药具有更大的潜力。第五十四页，共67页。一级预防研究名中医经验张学文：中风未病先防适应症：中风先兆病机关键：肝热血瘀证候学表现：一过性眩晕、肢体麻木或头痛易怒、或大便秘结、或排便不爽，舌质红或黯红或有瘀点、瘀丝、舌下脉络迂曲、脉弦滑。第五十五页，共67页。治法：清肝和血、化瘀通络方药：清脑通络汤菊花10g草决明30g葛根20g川芎15g地龙10g水蛭10g赤芍15g天麻10g山楂20g磁石20g丹参30g川牛膝20g甘草10g水煎服日一剂一级预防研究第五十六页，共67页。二级预防研究“十一五”：中风二级预防适应症：中风恢复期病机关键：气阴亏虚、瘀血阻滞治法：益气养阴、活血化瘀基本方：炒山楂500g丹参500g制首乌250g制金樱子250g加减：肢麻加天麻200；心绞痛加三七粉100g炒水蛭150g便秘加大黄150g；气虚加红参50g研究显示：坚持服用阿司匹林，仍不能完全预防卒中的复发，缺血中风复发率仍高达15-20%左右。充分发挥中医药的优势，对中风预防进行研究干预，能够为中风的二级预防起到积极有效的作用。第五十七页，共67页。5.中药注射剂属性分类寒性痰热清注射剂醒脑静注射剂凉性

苦碟子注射剂丹参注射剂葛根素注射剂疏血通注射液热性参附注射液参脉饮注射液温性川芎秦注射液刺五加注射液红花注射液丹红注射液平性：三七制剂银杏叶制剂第五十八页，共67页。（1）清热类熄风醒脑开窍：醒脑静注射液、清开灵注射液。清热解毒：热毒宁注射液、苦黄注射液、双黄连注射液、茵栀黄注射液。清热化痰：痰热清注射液。化瘀解毒：血必净注射液第五十九页，共67页。（2）活血类活血化瘀：丹红注射液、血塞通针、血栓通针、

川芎嗪针、香丹针、红花针、冠心宁针、舒血宁针、金纳多针、

疏血通针、红花黄色针滋阴通络：葛根素注射液、脉络宁注射液、

丹参针温通经络：灯盏花素粉注射液、灯盏细辛注射液。益气化瘀：心脉隆注射液清热祛瘀：苦碟子注射液第六十页，共67页。（3）补益类益气活血：肾康注射液、黄芪注射液。益气养阴：生脉注射液、参麦注射液。回阳固脱：参附注射液。益气