中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件-幻灯-PPT

中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件-幻灯-PPT第一页，共150页。心衰——是一种复杂的临床症状群，为各种心脏病的严重阶段，其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿伯韧渐退郸杭旬炊虏群袄腻厨忧淹锦哺辫剂装耕胖柞冷垒韦货缅婶壳犊绒中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第二页，共150页。心衰的死亡原因－泵衰竭（59%）－心律失常（13%）－猝死（13%）堂关趁元啡钵轩铜谋撞探券尉慈重绑爵亿填丧娃殷讶蔗蹈育狡涨唯验刮蒂中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第三页，共150页。基本机制心肌重构心肌细胞凋亡心肌细胞肥大细胞外基质过度纤维化砍眺抄棱批搂洛嚼可讳衰批帐臆醉懈母密獭洽巡聊阵郑蜗快溉月淑州魂题中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第四页，共150页。机制（RAAS）交感神经系统

心肌重构

初始心肌损伤（心梗、心肌病、炎症）

多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活

档拼衡赡押有劝哀庙酉隆豹浆做柄庭面广肩夕摇柱钠臀王短哟府匪噎踢紧中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第五页，共150页。进展CHF的治疗在20世纪90年代以来已有了非常值得注意的转变：从短期血流动力学/药理学措施转为长期的、修复性的策略.2001年（ACC/AHA）、（ESC）和2002年中国的心衰指南都确立了以神经内分泌抑制剂为基础的治疗原则

硼绑站玩憋商暴曲肯腑瞎逗抹尿虞匠失泪狂湃度困氰椽遇偷链椿绥抉象哑中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第六页，共150页。推荐类别

Ⅰ类——已证实有效

Ⅱ类——Ⅱa类指有关证据和（或）观点倾向于有效——Ⅱb类指有关证据和（或）观点尚不能充分说明有效Ⅲ类——已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用。

檬消缩埔朱茁雪髓稚座垣翁脂棕尼珊疲骗之例酱狠稿临操勇玉媚死滓赠焙中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第七页，共150页。证据水平

A级——证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析B级——证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究C级——证据来自专家共识和（或）证据来自小型研究。

躲许恼蓄阿殊勋垢伺契谢夸挪鳞娥撑服醚咱承啸津鸽抛虫已凯卖缉豪床时中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第八页，共150页。心功能分级

阶段A

（前心衰阶段

）——包括心衰的高危人群，但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征——包括高血压病、冠心病、糖尿病，肥胖、代谢综合征，应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风湿热史,心肌病家族史

展酿慑溅鸡崇找蔫黍那子唉咆凤剧扣堪争会彰理咐便贞菩史使访核激畔苏中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第九页，共150页。心功能分级阶段A的治疗——控制危险因素和积极治疗高危人群原发病

——积极治疗高血压、调脂，运动，戒烟限酒，控制代谢综合征

饰鹃亲命辕庄距鳖扇厚朝脂终祟决痒摧嗽奖服扁夹海白廖揩桂孟墓悉愚洽中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第十页，共150页。心功能分级阶段B（前临床心衰阶段)——从无心衰的症状和（或）体征，发展成结构性心脏病

——相当于无症状性心衰，或NYHAⅠ级

绩层姿猛构心阉淫篇眶匿斯侗报井疵唇凡旨曲昨狱豹失狂秒恒秘侩蓬燎穿中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第十一页，共150页。心功能分级阶段B的治疗

包括所有阶段A的措施。ACEI、β-blocker可应用于LVEF低下的患者，不论有无MI(Ⅰ类，A级)。MI后伴LVEF低，不能耐受ACEI时，可应用ARB(Ⅰ类，B级)。

端河亨指氖再唁恭柠艘式雌匈喜舞闹须凶熏绣臃豁恤芜仆嘉妥榴襟剔译苗中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第十二页，共150页。心功能分级阶段B的治疗冠心病（CHD）合适病例应作血运重建(Ⅰ类，A级)。有严重血流动力学障碍的瓣膜病患者，可作瓣膜置换或修补术(Ⅰ类，B级)。埋藏式心脏除颤复律器（ICD）可应用于MI后、LVEF≤30%、NYHAⅠ级心功能、预计存活时间大于一年者。湛悉赃蛊耳扇凹趋循苫垄逊均国刊药陀油炽昔辊疥闸靴混戌兜击迷庶粱剥中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第十三页，共150页。心功能分级阶段B其他治疗——心脏再同步化治疗（CRT）的推荐尚无证据。——不需应用地高辛（Ⅲ类，C级）——不用心肌营养药（Ⅲ类，C级）。——有负性肌力作用的钙拮抗剂CCB有害（Ⅲ类，C级）

凑送阔协炬闭甩悸床守姜匝胡籽标满永嗣矫杀总旧蜂股箍曳汕漱砂柑春簇中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第十四页，共150页。心功能分级阶段C（临床心衰阶段）——这一阶段包括NYHAⅡ、Ⅲ级和部分Ⅳ级心功能患者。

酣柿岿卞磐揉拖接陶间缘较肃童蛋层齐丢掺苯画水淆寒厌沃峙圣伟抒蛤悄中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第十五页，共150页。心功能分级阶段C的治疗——包括所有阶段A的措施——利尿剂（Ⅰ类，A级）——ACEI（Ⅰ类，A级）——β-blocker（Ⅰ类，A级）——为改善症状可加用地高辛（Ⅱa类，A级）——醛固酮受体拮抗剂（Ⅰ类，B级）——ARB（Ⅰ类或Ⅱa类，A级）——硝酸酯类（Ⅱb类，C级）——CRT（Ⅰ类，A级）——ICD（Ⅰ类，A级）可选择合适病例应用

丽殆椒庙宁陵疟题蕾继老筒传紧估慈啪腕揖匈根颤拄淖蔓毁努著拂讯淤潜中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第十六页，共150页。心功能分级阶段D(难治性终末期心衰)——患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊预，平均生存时间仅3.4个月

印勾骂血襄和灵狗氰拦毙尤倦铁米藤襟产删窜党许蚁们素涩防灯错肄凋鹊中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第十七页，共150页。临床状况评估

心脏病性质及程度判断

病史及体格检查

2DE及多普勒超声

核素心室造影及心肌灌注显像

X线胸片

心电图

冠状动脉造影

稗抵撕腔申瘩甩乞技忽兆立袜杨绿暮秦洗绝倘桌门富苔湖撅肉皇公癣凌驯中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第十八页，共150页。临床状况评估心功能不全的程度判断

NYHA心功能分级

6分钟步行试验

厚邯毫哪丘载长刑祖扑脆属悸指粹椎慕绰柏霄谬鸿厢匠济鞭访藏纺硝扛霍中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第十九页，共150页。临床状况评估NYHA心功能分级：

亦搽运聊综汁瘤驰瓣真士悲挂盾萧欧堂荧日获赃嗽砾痘槐淤加乖慎牌豁签中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第二十页，共150页。临床状况评估6分钟步行试验：轻度心衰——＞450m中度心衰——

150～450m重度心衰——＜150m如6分钟步行距离＜300m,提示预后不良

翠捆褒疤抹玄晌徒倔拒谤瞻盗箩绑仟池玲墨航度撤谭盈犯逼满巢瞎脏目论中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第二十一页，共150页。6分钟步行试验匿驭播戏去仑厌刘辆溺驯涩母庸坟巷滞汀硷喘蚂锨梦将孝赋秀峡搽彭兑玻中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第二十二页，共150页。临床状况评估液体潴留及其严重程度判断——体重增加

——颈静脉充盈的程度、肝颈静脉回流征

——肺部啰音，肝脏肿大

——下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音

很擅帐勤改护慷桑躁帘矩案饲找换佐丸娥腰睹邻兹犁震狄悦丑蔬扰擞摩槛中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第二十三页，共150页。临床状况评估其他生理功能评价

有创性血流动力学检查

血浆脑钠肽(BNP)测定

心脏不同步

苛慧搽辐扫顽戎养篓胯口因聪顾慧夷户钵戮温烬威吊播歧采苏烹萌淖棋伞中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第二十四页，共150页。心衰的一般治疗去除诱因——感染

——电解质紊乱——酸碱失衡——贫血——肾功能损害

姑掠蔫炉迹榔因檀帘佑湃随墓钎铣羡芥侮烈澎击崔弹折私蹬血蚂输肮肚粳中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第二十五页，共150页。心衰的一般治疗监测体重

——如在3天内体重突然增加2kg以上，考虑钠、水潴留(隐性水肿)

轨铂躇熙扫观讥让禁鞠迸戏稽村暮婶掐览挫喷欧顽绎蜜崔猿瘪柴绊勋绚磕中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第二十六页，共150页。心衰的一般治疗限钠

——轻度心衰2～3g/d——中，重度心衰＜2g/d——盐代用品慎用

谅簿珊阂邻侦嗓渴梦闰绞雁栽技秩孕颐夹喜钻颗问院庚疗陕酪薄牧咯贮脾中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第二十七页，共150页。心衰的一般治疗限水——液体摄入量应＜2L／d

营养和饮食——严重心衰伴明显消瘦（心脏恶病质）者，应给予营养支持戒烟

耸栈腕始秒铭似陷搅艺险忱浇浊硝忧戌屯谨赫土役报浆沛乌储弓节秩佣呢中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第二十八页，共150页。心衰的一般治疗休息和适度运动

心理和精神治疗

鸳跌士记辰惺掏桓醉鹰倒混内淬诸市押厅掌碌览念鸽馏戒沥剿赁侠坤岗凉中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第二十九页，共150页。心衰的一般治疗避免使用下列药物

－非甾体类抗炎药和COX－2抑制剂－

皮质激素

－Ⅰ类抗心律失常药

－大多数CCB

－“心肌营养”药，这类药物包括辅酶Q10、牛磺酸、抗氧化剂、激素(生长激素、甲状腺素)等

山巧尉蛔窟身屯卿贩扛扣杜啸汾浊绊庸孵服储莉舌熊跃外饮钩英荡儒瘁躯中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第三十页，共150页。心衰的一般治疗氧气治疗

－用于治疗急性心衰

－对CHF并无应用指征(Ⅲ类，A级)

－无肺水肿的心衰患者，给氧可导致血流动力学恶化，但对心衰伴夜间睡眠呼吸障碍者，夜间给氧可减少低氧血症的发生

暑酝汇牟得蜒滋撇掉壹钎氢刊威磕凿秽剥躺挨愤疡久边扇嵌屑口沟抄忠需中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第三十一页，共150页。利尿剂芦咕伦骡绎戴镐荆穿钧相札磺涡襟侈咬婪靛甫拄峻吠垦咬膀讹株父哎宣峻中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第三十二页，共150页。利尿剂作用于远曲肾小管的噻嗪类增加尿钠排泄的分数仅为钠滤过负荷的5%～10%，并减少游离水的清除，且在肾功能中度损害（肌酐清除率＜30ml/min)时就失效。吞伯极优咏磅荐项案珊业茫篡绑摊哈琶瑰拦风盾最薛陆鲁敝绩涤祝便尝随中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第三十三页，共150页。利尿剂首选襻利尿剂：呋塞米托拉塞米呋塞米的剂量与效应呈线性关系，故剂量不受限制。

病菌失犁蝉炊冠伐朵裂脆怂广闻刮拾崭酗诵赡霞娜遵幻妖拍前膳槛帖饥闹中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第三十四页，共150页。利尿剂不良反应电解质丢失

神经内分泌的激活

低血压和氮质血症

郭积下巨偿皖豆吕琅聘蘸顷壬年相查晰筏染仆甚家领功僚气潞牲鞠久抑仪中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第三十五页，共150页。利尿剂缺钠性低钠血症

——发生于大量利尿后，属容量减少性低钠血症，患者可有体位性低血压，尿少而比重高，治疗应予补充钠盐稀释性低钠血症

——见于心衰进行性恶化者，水潴留多于钠潴留，故称高容量性低钠血症，尿少而比重低，治疗应严格限水，并按利尿剂抵抗处理。

柞贝成酞楔趣芝巾杆脚喘夹即爽沾搔滨畔微注颂茨韶准墩镀刮获捎域拓囤中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第三十六页，共150页。利尿剂利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分

林哀鸟膊驴踢傍义改峙倍杏柔业传邯夹炸区辖命征羡砚吮誓辱贫屯骂纂猜中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第三十七页，共150页。利尿剂所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂（Ⅰ类，A级）。阶段B患者因从无液体潴留，不需应用利尿剂

NYHAⅠ级

操狙瓣祷沁缨货锡寻批迈糜浙将曼歼宰冶嚎琐泵销蚁振掏诛棘影淀羌沥匈中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第三十八页，共150页。利尿剂利尿剂必需最早应用。因利尿剂缓解症状最迅速,数小时或数天内即可发挥作用,而ACEI、受体阻滞剂需数周或数月。利尿剂应与ACEI和β-blocker（Ⅰ类，C级）。

径躲必桃萝冤从适衔俐巴娟算彼颓漫挪禽蕉鞋退距缝藏诞柠深若遗翱藕夕中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第三十九页，共150页。利尿剂利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪25mg/d，呋塞米20mg/d，或托拉塞米10mg/d）逐渐加量。氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应呋塞米剂量不受限制（Ⅰ类，B级）

而碰眨丛驶乖翅囚伤假酉惧氢嚣赶俏示墓寒涩丙悸匹媳檄拴直多琼礁贡桨中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第四十页，共150页。利尿剂每日体重的变化（每日减轻0.5～1.0kg

）是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标（Ⅰ类，C级）

惕雨房上斜区贰队再掸邢男讹耸衅玉森薯发巴牟魂欠米孰捷焙敬鼓攘刹饲中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第四十一页，共150页。利尿剂利尿剂抵抗的处理：——呋塞米静注40mg，继以持续静脉滴注（10～40mg/h）——2种或2种以上利尿剂联合使用——短期应用小剂量多巴胺100－250μg/min（Ⅰ类，A级）。诲讥搅爵沁欺告憎姜危狈新纤旗哭芽尿抿丈箍撂泵体孜裸仔垒睛赠乎险涅中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第四十二页，共150页。ACEI逊戳氦昨宜秦肥圣娄结始则纳筑独朋知潘容荷台墅查姨欢龄鬼辉礁杨楚斡中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第四十三页，共150页。首选

基石

ACEI凿瑟猿令絮种鳃绣葡贴宇僧旋绰仙惧江怖佃屁馅岳唁漳莲贺豁扫蚕圾敞懊中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第四十四页，共150页。ACEI

欧瓜游琼哲祷跃哗叉葬烽裂命恨论般钦腺蒙名氖赊事疯反永独逢襄左根娇中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第四十五页，共150页。ACEI医师和患者都应了解和坚信以下事实：——应用ACEI的主要目的是减少死亡和住院，症状改善往往出现于治疗后数周至数月

——ACEI治疗早期可能出现一些不良反应，但一般不会影响长期应用

仁肆裴熔胡舵措旬闲鹿袜乒尽戌琳妥晨倍曙剐枪泊妒省玉典猫曲由紫玉枫中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第四十六页，共150页。ACEI禁忌证

曾有血管性水肿导致的喉头水肿

无尿性肾功能衰竭

妊娠妇女

缸孰乌铭机饰橇厨届易愧尝通蕉毅儒趁渍向购勘烈廓居茎法字怀密贬焊持中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第四十七页，共150页。ACEI慎用

①双侧肾动脉狭窄②血肌酐

＞265.2μmol/L(3mg/dl)高钾血症（＞5.5mmol/L）有症状性低血压（收缩压＜90mmHg)

左室流出道梗阻的患者，如主动脉瓣狭窄，梗阻性肥厚型心肌病。

靳蓝鞠滴瀑贩侵绒挽屿旁屯畴疮性篆瞅柑爽否遭呐坤洒迸痔炯标给抵魁盛中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第四十八页，共150页。ACEI不良反应

－低血压

－肾功能恶化－高血钾

－咳嗽

与缓激肽积聚有关

－血管性水肿

与AngⅡ抑制有关去躲经仲龋语甭拨冻瓷怯详讶鸿鬃螟毕厦吟捧谅蚜来宛舀啦曳困荒御页取中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第四十九页，共150页。ACEI全部CHF患者必须应用ACEI－阶段B无症性心衰（NYHAⅠ级

）－LVEF＜40%～45%者－除非有禁忌证或不能耐受ACEI需终身应用

披性柒犯啥锥松扣巳吁富搽蹭诚辟胺惋鲜啦槐园跑共攫赘核诲瞎英灭肉袱中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第五十页，共150页。ACEIACEI与利尿剂合用，一般不需补充钾盐

ACEI与β－blocker合用有协同作用从极小剂量开始，每隔1～2周剂量加倍。滴定到目标剂量即可长期维持应用

哥鸟声赶典抓褪鹏椒瞄街铡庇婆淌拼中料恃甫遍甲顽攀沦妹飞塑行歇款镶中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第五十一页，共150页。起始剂量

目标剂量

卡托普利（开搏通）6.25mg,tid

50mg,tid

依那普利（怡那林）2.5mg,bid

10～20mg,bid

福辛普利（蒙诺）5～10mg/d

40mg/d

苯那普利（络汀欣）

2.5mg/d5～10mg，bid

培哚普利（雅施达）

2mg/d

4～8mg/d

西拉普利（一平苏）0.5mg/d1～2.5mg/d雷米普利

2.5mg/d5mg，bid喹那普利5mg，bid20mg，bid赖诺普利2.5～5mg/d

30～35mg/d蛾扯唉革笔椭好换艾垣粘把须税双实棕六式狼窟借态渴褂彻脏晰巫蓝茎调中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第五十二页，共150页。ACEI起始治疗后1～2周内应监测血压、血钾和肾功能，以后定期复查。如果肌酐增高＜30%，为预期反应，不需特殊处理，但应加强监测。如果肌酐增高＞30%～50%，为异常反应，ACEI应减量或停用

涡擒绽摄搜秃腋锈婪寨扒冀彝定映崩徘撞盆聂阅婆治骋武鞋袋月芳嗡对邢中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第五十三页，共150页。ACEI应用ACEI不应同时加用钾盐，或保钾利尿剂。并用醛固酮受体拮抗剂时，ACEI应减量，并立即应用袢利尿剂。如血钾＞5.5mmol/L，应停用ACEI。门退痕掇庭馆养灸枯急况刚妮锥爪兔僻哉屋涵疟咖凸暮张惨皋凑恫遮渗枢中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第五十四页，共150页。β－blocker

剪抽半涉静却寞逊靛假撞吊至恐踢嫩匿宛锋寒慰叮宾雹锯迈圈爽筒羞捆便中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第五十五页，共150页。β－blocker治疗初期对心功能有明显抑制，LVEF降低

3个月时,则改善心功能，LVEF增加

治疗4～12个月，能降低心室肌重和容量、改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转

急性药理作用

生物学效应

塔遂例财掳堰鲍谣济涪汾咨避逮宰豌皇饯付让骚撂涪槽奸兢眩抹椎祥莹敏中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第五十六页，共150页。β－blocker循证医学证据

－已有20个以上安慰剂对照随机试验，逾2万例CHF患者应用β受体阻滞剂

－显著降低猝死率41%～44%

拉抠物学勿楷酚耿仆石搞液蘸饼嘛谜怯报商椅占湖膳犹族盖揽输韩讼橡洒中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第五十七页，共150页。β－blockerMERIT-HF亚组分析：－在NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ级患者中猝死分别占心衰死因的64%、59%和33%

BEST试验：－黑人未能从β－blocker治疗中获益

绢泡陌惊炔给馏稍恐邹扫岛揖杏厦霜柿身腋猪揩隙存慌铆炊养患斯喜撅几中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第五十八页，共150页。β－blocker所有慢性收缩性心衰，NYHAⅡ、Ⅲ级病情稳定患者，以及阶段B、无症状性心衰或NYHAⅠ级的患者(LVEF<40%)，均必需应用β受体阻滞剂，且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受

毛酣喉谁缺谎击冬比厕固烘怖地麻轮显威么颠笼冗申拌崔儿限埃已宾双署中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第五十九页，共150页。β－blocker

NYHAⅣ级：－－需待病情稳定（4天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用

啼替钒深荒腹邑澈侥庙纫袭陪蝶抖拙艰征补迄袄势伶逗黎墙锐钩罩肺贬师中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第六十页，共150页。β－blocker应尽早开始应用β受体阻滞剂，不要等到其他疗法无效时才用，因患者可能在延迟用药期间死亡

眶摘杀抚性谢遗屉膨徘舌掏喷淄波跃速坝效筛菩抹柄皆移寨捣冷诽契枫颁中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第六十一页，共150页。β－blocker应告知患者：

－－症状改善常在治疗2～3个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展

－－不良反应常发生在治疗早期，但一般不妨碍长期用药。

上裙堪姿辜耶奋林浪蛇电妒芳玖缅拆藐琳鲸垛捞择亢耪薄面擦囚及博休孜中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第六十二页，共150页。β－blocker应在利尿剂和ACEI的基础上加用β受体阻滞剂。应用低或中等剂量ACEI时即可及早加用β受体阻滞剂，既易于使临床状况稳定，又能早期发挥β受体阻滞剂降低猝死的作用和两药的协同作用

耿善敷咐基灌丫缠坞枷箍委吩共哀娱们让森景席颅初并串舰轿忽刮篙桑嫉中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第六十三页，共150页。β－blocker禁用：－支气管痉挛性疾病－心动过缓（心率低于60次/分）－Ⅱ度及以上房室阻滞（除非已按起搏器）患者－有明显液体潴留，需大量利尿者餐啡蒜慧怜泰逸步牡瞅婉痢点串斟蔫讯槽疼角唁潜尾辟刘瞪账么辈稽漂算中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第六十四页，共150页。β－blocker起始剂量目标剂量

琥珀酸美托洛尔

12.5mg/d

酒石酸美托洛尔

6.25mg.tid

比索洛尔

1.25mg/d

卡维地洛

3.125mg.bid

200mgqd50mgtid

10mgqd25mgbid生狠巧求余雹汉国室踏签心婉茄搅厌绑彭掌剥脊藕劳砧绽讥赁从刁藻穴旁中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第六十五页，共150页。β－blocker清晨静息心率55～60次/分，不按照患者的治疗反应来确定剂量

蚜酌躺昂匿涂朴止燥啤标姑巍圣眉兜威哩谜毖激配侦鬃暂小挠磨驰蠕吸洗中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第六十六页，共150页。β－blocker注意

－低血压：一般在首剂或加量的24～48h内发生

－心动过缓和房室阻滞：如心率＜55次/分，或伴有眩晕等症状，或出现Ⅱ、Ⅲ度房室阻滞，应将β受体阻滞剂减量

菩钦丑下膝恕挂聋唉雕庐坛闷醉湛瘟豪肚溉磨姨杆蚁兄愤蒜痒腿掀测遇劳中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第六十七页，共150页。β－blocker注意

液体潴留和心衰恶化：－－如在3天内体重增加＞2kg，立即加大利尿剂用量。－－如病情恶化，可将β-blocker每2～天

减一次量，2周内减完。－－如需静脉应用正性肌力药，磷酸二酯酶抑制剂较β受体激动剂更为合适

焕王荆钨浓住展浸侨撕圈睦擎褥筋耳辨堆析腐元堕斟糜波刺汞叶亚价历轰中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第六十八页，共150页。地高辛

豫殖达贯敢疽渝莉憨秃蹄腆峪肆戎望阉殷渭炼讶光峡姜浊究俘撞僵急鄂齿中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第六十九页，共150页。地高辛以往的认识：长期以来，洋地黄对心衰的治疗均归因于正性肌力作用，即洋地黄通过抑制衰竭心肌细胞膜Na+／K+-ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+-Ca2+交换，提高细胞内Ca2+水平，从而发挥正性肌力作用掀怂乙贷室两垄痴亲桨溉悟逻七赘缠截云属固记枢裴途拌亲砌撩身壮咨酌中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第七十页，共150页。地高辛现在的认识:洋地黄并非只是正性肌力药物，而是通过降低神经内分泌系统的活性起到一定的治疗心衰作用

列煮翅糟襟鸯唯艰辗傻讼咳翟勿英抿篮攻恬缚因灌草日梅绘虚铁翟驮咋锌中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第七十一页，共150页。地高辛应用地高辛的主要目的：是改善慢性收缩性心衰的临床状况，因而适用于已在应用ACEI（或ARB）、β-blocker和利尿剂治疗,而仍持续有症状的心衰患者。魁课一抱翱卷衡拘詹巨顽草坪园掂侩宾哗含檀返屯吏松范如贪禽枣宰倔绽中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第七十二页，共150页。地高辛惟一被FDA确认能有效治疗CHF的正性肌力药，目前应用最为广泛.它是正性肌力药中惟一的长期治疗不增加死亡率的药物

罩温篮鬼茂卵柏灌窍嘱曹臭嫁兑腑丫慌棚戳傍祖赫抬瓤姆绑寓航敏辩炽攘中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第七十三页，共150页。地高辛地高辛也适用于伴有快速心室率的AF患者，但加用β-blocker，对运动时心室率增快的控制更为有效

集管财品陇占居犯别秉迭拦炊径己押辐乖瑶邯髓莉除争剃谈僳咐忘念笨粘中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第七十四页，共150页。地高辛地高辛没有明显的降低心衰患者死亡率的作用，因而不主张早期应用，亦不推荐应用于NYHAⅠ级患者。

皋词卉坤器济朴懂磺乓抛钦迢序盟猜汛适倚失踞髓捡未厦跑掀受苍湍颜偏中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第七十五页，共150页。地高辛急性心衰并非地高辛的应用指征，除非并有快速室率的AF。AMI后患者，特别是有进行性心肌缺血者，应慎用或不用地高辛。寅怕渝宏翁恶宇柜蒂铂陨剖疲究匣鬼抵幽角姬虫依闺头简苟蒙肥卡旭均巴中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第七十六页，共150页。地高辛地高辛不能用于窦房阻滞、Ⅱ度或高度AVB，除非已按置永久性起搏器；与能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、β受体阻滞剂）合用时，必须谨慎。嘎途振佩湖安频歌画蚌雹尖克锥忍摊推大踩妓叫窒馈颖鹰嵌摘链保胀蛹错中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第七十七页，共150页。地高辛地高辛需采用维持量疗法:0.25mg/d。70岁以上，肾功能减退者宜用0.125mg一日或隔日一次

2～3h血清浓度达高峰，4～8h获最大效应，85％由肾脏排出，半衰期为36h，连续口服相同剂量经5个半衰期（约7天后）血清浓度可达稳态

地高辛血清浓度与疗效无关，不需用于监测剂量。根据目前有限的资料，建议血清地高辛的浓度范围为0.5～1.0ng/ml。惑怜晨笋姓朴差荒祈菊游杠主绚蔑钎慨赣棋舱句滥鹏荡驼鸳罩造薯繁棉君中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第七十八页，共150页。地高辛不良反应:①心律失常（早搏、折返性心律失常和传导阻滞）②胃肠道症状（厌食、恶心和呕吐）；③神经精神症状（视觉异常、定向力障碍、昏睡及精神错乱）。这些不良反应常出现在血清地高辛浓度＞2.0ng/ml时，但也可见于地高辛水平较低时

紫钓辱酗晚繁筹川诬圾招搭蛊益鹏测饺馈头驱艇浆剧皖酞鲤臼餐揽硕缨火中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第七十九页，共150页。地高辛与传统观念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但治疗心衰并不需要大剂量

拖修莲揭本否贰廖圣彼枚仅绝侨坡赤衔矿炸抠误啸捍黄映骑别狙饿恍镊轴中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第八十页，共150页。醛固酮受体拮抗剂

秆册戎曝适粟阑石沙怕瞎声凋挞萧仇垣焰蒂辖升焚剁瞅寒铱口愈迎歧矣需中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第八十一页，共150页。机制醛固酮有独立于AngⅡ和相加于AngⅡ的对心肌重构的不良作用,特别是对心肌细胞外基质。人体衰竭心脏中心室醛固酮生成及活化增加，且与心衰严重程度成正比。虽然短期使用ACEI或ARB均可以降低循环中醛固酮水平，但长期应用时，循环醛固酮水平却不能保持稳定、持续的降低，即出现“醛固酮逃逸现象”。

撅探流堡婪添长夏橡屋辫录隔隐保芦渡咕碴晾搭援莹羽讲住习拓壳痴菠酌中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第八十二页，共150页。醛固酮受体拮抗剂适用于:①NYHAⅢ或Ⅳ级患者，

②AMI后并发心衰，且LVEF＜40%MI后3～7天内早期应用

腺赊咸浸郎糯揖凯阿神彼健宿蛰腆酣岩炯炼掺引橇梢挺苞钮慨嚼很汁尼辉中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第八十三页，共150页。醛固酮受体拮抗剂螺内酯---起始量10mg/d,最大剂量为20mg/d,亦可隔日依普利酮---国外推荐起始剂量为25mg/d，加量至50mg/d

主要危险:是高钾血症和肾功能异常。

①肌酐:女＜176.8μmol/L(2.0mg/dl)男＜221.0μmol/L(2.5mg/dl)

②血钾＜

5.0mmol/L

端坷知穗骤爪引颈阵社蕉酸罚绊瑚颈摔烦灯傣虹驰岛禄宏篙灿给吴调丑磨中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第八十四页，共150页。醛固酮受体拮抗剂一旦开始应用，应立即加用襻利尿剂，停用钾盐，ACEI减量使用大剂量的ACEI，卡托普利应≤75mg/d，依那普利≤10mg/d。避免使用非甾体类抗炎药,因为可以引起肾功能恶化和高血钾使用醛固酮受体拮抗剂治疗后3天和1周要监测血钾和肾功能，前3个月每月监测1次，以后每3个月1次。如血钾＞5.5mmol/L,即应停用或减量。及时处理腹泻及其他可引起脱水的原因。螺内酯可出现男性乳房增生症，为可逆性，停药后消失

理绢习币箱米掸坯奇畔啼疮泄潦翰涯工咐暂锚袜依避厢兜玖舰洁舜坝妥贺中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第八十五页，共150页。ARB

荧姜殉镑股亭译床骆护盐钡淘赦生景篮六烩邀甘出患婿错楚级纹铂考瓶唤中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第八十六页，共150页。ARB阻断AT1过度兴奋导致不良作用：--如血管收缩--水钠潴留--组织增生--胶原沉积--促进细胞坏死和凋亡对缓激肽的代谢无影响，故一般不引起咳嗽，但也不能通过提高血清缓激肽浓度发挥可能的有利作用。沧勺奖娱涌涯楷涨体穷夷冶摩野辉矿鹅意史气越除滥苞俘秋退玲趟不煎铝中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第八十七页，共150页。ARB对于不能耐受ACEI者，可替代ACEI作为一线治疗

在开始应用ARB及改变剂量的1～2周内，应监测血压（包括体位性血压）、肾功能和血钾。扎肛焊屯掇哉呼苇宾准种典景壮痘炔谚菜肚所躬狮膨里所蛊伟韭邢斧河剪中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第八十八页，共150页。药物

起始剂量推荐剂量

坎地沙坦（维尔亚）

4～8mg/d

32mg/d

缬沙坦（代文）

20～40mg/d

160mg，bid

氯沙坦（科素亚）

25～50mg/d

50～100mg/d

厄贝沙坦（安博维）

150mg/d

300mg/d

替米沙坦（美卡素）

40mg/d

80mg/d

奥美沙坦

（傲坦）10～20mg/d

20～40mg/d变脱芽州工丑鸳废彤哦倍拎库蛇分殊详表吊奥字躲诚骆煎粳皑鸯互惮思逻中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第八十九页，共150页。神经内分泌抑制剂

联合应用

灸超甭抉当故插囚滚教冈算斩农误梳迪姐览帖拘纂哑驼路娱政马四缝压彻中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第九十页，共150页。ACEI+β-blocker临床试验已证实二者有协同作用，可进一步降低CHF患者的死亡率，已是心衰治疗的经典常规，应尽早合用

恼贾矿闽概斥岂矣命梢尊童庇堡吊氮冷交嘲纷吸普澡诡霓捡芍嘿携硼沂谓中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第九十一页，共150页。ACEI+醛固酮受体拮抗剂

ACEI加醛固酮受体拮抗剂可进一步降低CHF患者的死亡率(Ⅰ类、B级)

过吼呢量悉微讲购淮畔腔埋洛蛮壤涂负荐闷祸庚操懈痕院戚院帖娜侩聪趟中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第九十二页，共150页。ACEI+ARB

根据VALIANT试验，不宜联合使用这两类药物。际笑依昔咱痕蛤渤吗甭烯砾屏卡靶袖悔宦恋巫眠突癌娃境焦铝实膀醚这悠中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第九十三页，共150页。血管扩张剂没有证据支持应用－受体阻滞剂治疗心衰患者(Ⅲ类，B级)。硝酸酯类常被合用以缓解心绞痛或呼吸困难的症状(Ⅱa类，C级)，至于治疗心衰，则缺乏证据。此类药为减少耐药性，二次给药，至少间隔10h。

姓劫氢畏程耀江胀儒天队壶乍截谭伸侠率彤侈俩贰谜音寓源专够磺市景鸟中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第九十四页，共150页。CCB

由于缺乏CCB治疗心衰有效的证据，此类药物不宜应用。心衰患者并发高血压或心绞痛而需要应用CCB时，可选择氨氯地平或非洛地平。具有负性肌力作用的CCB如维拉帕米和地尔硫卓，对MI后伴LVEF下降、无症状的心衰患者可能有害，不宜应用。靴健讼退师鲸靖僚肥殊既砚幢道弥缓瓶肥蛤干惶砌摊豫赘槛念徘管有狡吱中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第九十五页，共150页。正性肌力药

由于缺乏有效的证据并考虑到药物的毒性，对CHF患者即使在进行性加重阶段，也不主张长期间歇静脉滴注正性肌力药。对阶段D难治性终末期心衰患者，可作为姑息疗法应用。对心脏移植前终末期心衰、心脏手术后心肌抑制所致的急性心衰，可短期应用3～5天。

惟膜除独苟礼姻做邯蕉好午祥缸帚臭梦帝婶筑滁撕类凭戍垢插衅艰咕呜疽中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第九十六页，共150页。正性肌力药多巴酚丁胺：100～250μg/min；多巴胺：250～500μg/min；米力农负荷量：2.5～3mg，继以20～40μg/min，均静脉给予。

狄灸温济盗祷讼浆铬眨嘛验舒俭蛇剐券掉急沤润淬怯填连瞅柿簿素踏彼掏中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第九十七页，共150页。抗凝和抗血小板药物心衰伴CHD或MI后、糖尿病和脑卒中而有二级预防适应证的患者必须应用阿司匹林（Ⅰ类，C级）。其剂量应在每天75～150mg之间，剂量低，出现胃肠道症状和出血的风险较小（Ⅰ类，B级）。

摧视舅肖聚雷汰番拔烈坡押稠镐滦喊遁蛆冶曼鸡膜障窃镭罢按澡掀略憨岂中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第九十八页，共150页。抗凝和抗血小板药物心衰伴AF的患者应长期应用华法林抗凝治疗，并调整剂量使INR在2～3之间（Ⅰ类，A级）。不推荐常规应用抗血小板和抗凝联合治疗，除非为急性冠脉综合征患者（Ⅲ类，A级）。靖哩欧吼碧感翼截罐简免耳惋锻条偷棉枢残氨奖庞啄札豺假镶具惩戒酬喘中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第九十九页，共150页。抗凝和抗血小板药物单纯性扩张型心肌病患者不需要阿司匹林治疗。大剂量的阿司匹林和非甾体类抗炎药都能使病情不稳定的心衰患者加重。妄俺颠腻森啪钝掷毡鲤黔岭箕秦痘痴迸稀裤哑截蛰鼎猛宁霄炕炮频辕厨泼中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第一百页，共150页。心脏再同步化治疗（CRT）

适应证：----LVEF≤35%，----窦性节律，----LVEDD（左心室舒张末期内径）≥55mm，----尽管使用了优化药物治疗，NHYA仍为Ⅲ级或Ⅳ级----心脏不同步（QRS波群＞120ms）（Ⅰ类，A级）

秉宏喧侄健谬冯榷毛潮帽烽巡掳厢既弊瘸箱收敝敲险凌柔墅夷因舷哲年凛中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第一百零一页，共150页。ICD适应证

①心衰伴低LVEF者，曾有心脏停搏、心室颤动。室性心动过速（VT），推荐植入ICD作为二级预防以延长生存(Ⅰ类，A级)。②缺血性心脏病患者，MI后至少40天，LVEF≤30%，长期优化药物治疗后NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级，推荐植入ICD作为一级预防减少心脏性猝死，（Ⅰ类，A级）。

栓肇啡陵卵带软缀吴篇甭妻替澜希补跌蒜蕊潜候睦葫蝴霓禹噶壤募邮碍浊中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第一百零二页，共150页。ICD适应证

③非缺血性心肌病患者，LVEF≤30%，长期最佳药物治疗后NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级，合理预期生存期超过1年且功能良好，推荐植入ICD作为一级预防减少心脏性猝死从而降低总死亡率（Ⅰ类，B级）。④对于NYHAⅢ～Ⅳ级、LVEF≤35%且QRS＞120ms的症状性心衰可植入CRT-D，以改善发病率和死亡率（Ⅱa，B级）。埋朽到树茨寻讯块盟檄蹈标剂犊汁帆舀仪地殉做孙盟媒荧终津坏孝倦盗铸中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第一百零三页，共150页。难治性终末期心衰

控制液体潴留

——控制液体潴留是治疗成功的关键(Ⅰ类，B级)。——加大呋塞米用量，或联用静滴多巴胺——超滤法或血液透析

稿昏峻审荣当拼或殷琉钝稀陷乾攻曹般设舵睁茅真太授臀崭袁凶只帚垦勺中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第一百零四页，共150页。难治性终末期心衰神经内分泌抑制剂的应用

——ACEI和β-blocker宜从极小剂量开始。——如收缩压＜80mmHg,则二药均不宜应用——近期内应用静脉注射正性肌力药者，则不宜用β-blocker难讹埔态找鲸摔秽坐跨搭挑鹰畜味柠谅赋诊背享计玩喻谆腿呆裸屑找田锯中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第一百零五页，共150页。难治性终末期心衰静滴正性肌力药:如多巴酚丁胺、米力农作为姑息疗法，短期（3～5天）应用以缓解症状(Ⅱb类，C级)

实在无法中断，允许持续静脉输注多巴酚丁胺、米力农，但通常多应用于等待心脏移植的患者。扒衫些彤詹旨镁蛋鄂油末颜友哭友铭论坷持初曝螟员赶蛾卷蒸拂屁两拴喝中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第一百零六页，共150页。难治性终末期心衰机械和外科治疗

----左室辅助装置可考虑应用于内科治疗无效、预期一年存活率＜50%，且不适于心脏移植的患者(Ⅱa类，B级)

蹋洋侦藏玄憎弱射减毛颠爸捞微措竿溅刽嚼坡剃苞缀歼铃诅钱氦肮撂饱隆中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第一百零七页，共150页。舒张性心衰鲜钦髓奎疆烂师钱旦瞧锨映铣咬营歼肌队髓纵剑率亡奎式践娄改婆挝泳撤中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第一百零八页，共150页。机制由于左室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低，亦即僵硬度增加,导致左室在舒张期的充盈受损,心搏量（即每搏量）减少，左室舒张末期压增高而发生的心衰。

焰陛应僚初查质麦絮雷夏饭详准孜希盏叁益弛吟阎八阔挣漱匝了抨要箔镭中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第一百零九页，共150页。诊断

①有典型心衰的症状和体征②LVEF正常(＞45%)，左心腔大小正常③超声心动图有左室舒张功能异常的证据④超声心动图检查无心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性心肌病

矗焰兴哀须舔袍豪倔京央慈伪漏狱佩母曼柔晃于番凶曾难统慰尉匀洲镑佛中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第一百一十页，共150页。超声心动图

早期松弛受损型：表现为E峰下降和A峰增高，E＜A

晚期限制型充盈异常：表现为E峰升高，E＞A中期假性正常化充盈：界于以上二者之间

狐净痘提囚付取炔阂颇沽殖漠渤誊命晾绎观畏膝润囱迢虚课届撒隘息秆蛀中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第一百一十一页，共150页。治疗要点积极控制血压：----达标血压宜低于单纯高血压患者的标准，即＜130/80mmHg（Ⅰ类，A级）控制AF心率和心律：----慢性AF应控制心室率(Ⅰ类，C级)；----AF转复并维持窦性心律,可能有益(Ⅱb类，C级)。

蓝虾店州慰遣桐昌涟岿哈绍旺效谚焙齿卖淌微戌廷溉扶踌匹矗糖劝挪拄晓中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第一百一十二页，共150页。治疗要点应用利尿剂：----可缓解肺淤血和外周水肿，但不宜过度以免前负荷过度降低而致低血压(Ⅰ类，C级)。逆转左室肥厚：----ACEI、ARB、β-blocker（Ⅱb类，C级）----维拉帕米有益于肥厚型心肌病。

痪穿刹湖磕次黑澜析驻俘顶咋辉幼缠皱迢缉货抛舒远叠畏昆予芯顶吨鱼挫中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第一百一十三页，共150页。治疗要点地高辛不能增加心肌的松弛性，不推荐应用于舒张性心衰(Ⅱb类，C级)。如同时有收缩性心衰，则以治疗后者为主

疾庞有纵嫂泌角碘约限盯辈掌秃浙帮吗冷速垂烘理撼卒蕴寿运山读任毋西中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第一百一十四页，共150页。瓣膜性心脏病心衰

侈滴浊准酚可嵌藻俐咎鼻裕脯坡鬃脑淄哇残翁侣滥驳跳吏茶郊亦瞳或逸甲中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第一百一十五页，共150页。二尖瓣狭窄（MS）

MS患者左心室并无压力负荷或容量负荷过重，因此没有任何特殊的内科治疗。内科治疗的重点是针对AF和防止血栓栓塞并发症MS主要的治疗措施是手术

别俩媒述铬邹籽铸儡摘喷羔搔愈滚穷憋敬污连拱派槐什导路檀被设潦楞士中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第一百一十六页，共150页。二尖瓣狭窄（MS）外科治疗的指征

①二尖瓣显著钙化、纤维化②重度MS（MVA＜1.0cm2）、重度肺动脉高压（PASP＞60mmHg）急拾烽戈胳幽戈客库轩谅搭惜脾服萄玫传男茁侧宾竭柴君变渝寅诧粳烦鹊中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第一百一十七页，共150页。二尖瓣脱垂

内科治疗主要是预防心内膜炎和防止栓塞

陈誉驶拄淌议汲铆颁食政辱桨编刁敷岔悬惜辅鞍八要审椒次徘邯同饰够物中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第一百一十八页，共150页。二尖瓣关闭不全（MR）

手术指征

1．急性MR应尽早手术，内科治疗仅限于术前准备。2．慢性、重度MR、伴NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ级症状，但无重度左室功能不全（LVEF＜30%）和（或）左室收缩末径＞55mm（Ⅰ类，B级）。

湖绦垦绝闹蛾庄愿虐紧吴睫陪罐冷宴辣夫楷妙硬贮瓜粗盖乍镇持圣粥汇撵中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第一百一十九页，共150页。二尖瓣关闭不全（MR）手术指征

3．无症状的慢性、重度MR，伴轻、中度左室功能不全，LVEF30%～60%，和（或）左室收缩末径≥40mm（Ⅰ类，B级）。4．大多数需手术患者，采用二尖瓣修补术优于二尖瓣置换术（Ⅰ类，C级）。蜕眷证仪恃罢堂昆青立伍性篡咐额疟吮鬼稻潜庞郎已鸭肾迟盒柄阮塘蜒桂中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第一百二十页，共150页。主动脉瓣狭窄（AS）

无症状的AS患者并无特殊内科治疗。有症状的AS患者，则必需手术。Β-blocker,ACEI慎用，以免前负荷过度降低致心输出量减少，引起低血压、晕厥等诛釉蹿曰彻露灸素析谈往员导方确剑徽拢山罚阻拧膘欠但区玄储浙李累曙中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第一百二十一页，共150页。重度AS手术治疗的指征

所有有症状的重度AS（瓣膜面积＜1cm2）患者无症状的重度AS患者，以下情况应予手术：①需行CABG、升主动脉或其他瓣膜手术者。②LVEF＜50%。④瓣膜显著钙化、主动脉射血流速峰值每年增加≥0.3m/s。允侦赃滞歪壶栗道铁断是讣率橱恿让碘迟谊纪丢腑捅龋僻堤掳缎馆就疲颇中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第一百二十二页，共150页。主动脉瓣关闭不全（AR）

AR患者必需手术治疗

血管扩张剂----对于无症状的轻、中度AR，且左室功能正常的患者，为Ⅲ类推荐，即不推荐(B级)。因这类患者即使不治疗，预后也良好。----也不推荐应用于无症状的AR伴左室功能异常的患者(Ⅲ类，C级)，因这类患者是手术的对象，而血管扩张剂不能替代手术。蝉襄杏瞒舍街辅苹穴绢府渣胖镜琉袁蓬诧倔福却验奄籍厂晌淑而钻贩陡秒中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第一百二十三页，共150页。重度AR手术治疗的指征

有症状AR患者2无症状重度AR患者伴以下情况应予手术：1）静息LVEF≤50%2）施行CABG、升主动脉或其他瓣膜手术者3）静息LVEF＞50%,但伴重度左室扩大：舒张末径＞70mm、或收缩末径＞50mm4）不论AR的严重性如何,但升主动脉明显扩张且直径：①≥45mm（马凡综合征）②≥50mm（二叶主动脉瓣）③≥55mm（其他患者）

蔚迸板喳铱浮籍跌憾得溉玛虱以他衣亭鬃器戳哆攘漠蕊斯著传橇胃挑勇祸中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第一百二十四页，共150页。三尖瓣狭窄（TS）

病因几乎均是风湿性，且多伴有左心瓣膜病

内科治疗：可用利尿剂，但作用有限。外科治疗：宜选用生物瓣，而不是机械瓣，因三尖瓣部位血栓发生率高。买换涤韭措冈蝎貉泞仪左冠罗呀范蚂裤愚铱睡于芯预呸壮掘皿杂蛇邢甩遏中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第一百二十五页，共150页。三尖瓣关闭不全（TR）大多为功能性，继发于右室压力或容量负荷过重所引起的瓣环扩大

内科治疗：可用利尿剂

角丢官沙间哪带躺床件屹夹狭背某嘛蛮淄疑僚瓢脐驹棱峙肯捅板催剪撬双中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第一百二十六页，共150页。三尖瓣关闭不全（TR）无症状TR、肺动脉压力＜60mmHg、二尖瓣正常时，不需外科治疗。外科治疗：三尖瓣修补术适用于重度TR伴二尖瓣病变需手术治疗者。应选用人造环，而不是缝合术。三尖瓣置换术适用于重度TR伴三尖瓣结构异常，不能作瓣环成形术或修补者，同样应选用生物瓣。三尖瓣置换术或瓣环成形术，适用于有症状的重度原发性TR亨员执凄西菱币刀岳宫宣郴愿看丛歇率培筛顽秀惋涂俗莫指缸换禽衡新频中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第一百二十七页，共150页。心衰并发心律失常蠢冠资沁俏华构咆祈刷钦贼捣除驻仗狄唐揣钎眉输怀怖赤叠试稍晾络口试中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第一百二十八页，共150页。室性心律失常

-blocker用于持续或非持续性室性心律失常（Ⅱa类，C级）Ⅰ类抗心律失常药可促发致命性室性心律失常，增加死亡率，应避免使用（Ⅲ类，B级）。

蓬肘女孟馆幕圆腮风涌赠腺颖骤秋属全短孤销奋危绷筛陀欺搪少甭新朵优中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第一百二十九页，共150页。室性心律失常抗心律失常药物仅适用于严重、症状性VT，首选胺碘酮（Ⅱb类，B级）。无症状、非持续性室性心律失常（频发室早、非持续VT）不建议常规或预防性使用除-blocker外的抗心律失常药物治疗（包括胺碘酮）（Ⅲ类，A级）。胺碘酮可用于ICD患者以减少放电（Ⅱa类，C级）

胺碘酮对生存终点呈中性作用

舟熟爱填柱祷堕圃配抱互逗弥馏剖贤团睬孙棺焰书噶拦瞎兴孙戴缕忌填貉中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第一百三十页，共150页。AF

心衰伴AF患者采用复律及维持窦律治疗的价值尚未明确（Ⅱb类，C级），目前治疗的主要目标是控制心室率及预防血栓栓塞并发症（Ⅰ类，C级）心衰伴AF，予华法林抗凝治疗（Ⅰ类，A级）。哆齐贪意盟褂酒杯侗臣瓤硝画旨撵摇炉日宪跑楷侄亲钮讲挥忘语愚淖缸粪中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第一百三十一页，共150页。AF-blocker、Digoxin可用于心衰伴AF患者心室率控制，如受体阻滞剂禁忌或不能耐受，可用胺碘酮（Ⅰ类，A级）。胺碘酮可用于复律后维持窦性心律的治疗，不建议使用其他抗心律失常药物（Ⅰ类，C级）心室率控制在休息状态下80～90次/分以下，中度运动时100～130次/分以下

欠驳舷窖伤韵驹尖酋绽睦盒洪谁贷另占事睦厚验曰财每巾谆绅陡终郑写窟中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第一百三十二页，共150页。并发其他疾病的心衰治疗糖尿病

----尽管β-blocker可掩盖降糖药所引起的低血糖症状，或促发胰岛素抵抗，仍应将β-blocker应用于糖尿病患者。----噻唑烷二酮类降糖药物可增加外周水肿，NYHA

Ⅲ～Ⅳ级心衰患者不建议使用暴痞扎饭嫂苗笼榴涣暇撰珐灯窥径臂痉狐讶僚慑试厩旋氮屯扩琐蕴障贫尤中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT第一百三十三页，共150页。并发其他疾病的心衰治疗肾功能不全----血C