镇痛镇静目标导向治疗

机械通气患者镇静的目的保障患者安全降低应激改善人机顺应性降低氧耗与减少二氧化碳产生防止脑损伤病人脑水肿与脑缺血发生

PublishedonlineJanuary29,2010.lancet目前一页\总数四十四页\编于二十一点患者，女，24岁8月，因“咳嗽、咳痰、发热6天，加重伴呼吸困难2天”入院。Case1目前二页\总数四十四页\编于二十一点

病史入院前6天前受凉后出现咳嗽、咯痰，伴发热，体温最高38.5℃，入院前2天开始感气紧、呼吸困难，院外行胸片发现双肺感染入我院EICU，H1N1初筛（-），予持续无创呼吸机辅助呼吸，抗炎、对症治疗，病情无好转，呼吸困难症状渐加重，氧饱和度维持75-80%，行气管插管术有创呼吸机辅助呼吸，收入我科。目前三页\总数四十四页\编于二十一点

病史入科查体：P：110次/分，BP：85/45mmHg。BW约60kg，气管插管有创通气，R：35次/分，神志清楚，急性病容，躁动，时有呛咳，皮肤巩膜无黄染，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，闻及多量湿啰音。全腹柔软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。血气分析：氧分压63.0mmHg二氧化碳分压39.0mmHg酸碱度7.440。FiO280%，PEEP8cmH2O。目前四页\总数四十四页\编于二十一点处理呼吸支持液体治疗抗感染血培养、痰培养镇痛镇静……目前五页\总数四十四页\编于二十一点镇痛镇静？指征流程药物目前六页\总数四十四页\编于二十一点指征疼痛焦虑躁动谵妄睡眠障碍R：35次/分，躁动，时有呛咳氧分压63.0mmHg二氧化碳分压39.0mmHgFiO280%，PEEP8cmH2O。重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南(2006)目前七页\总数四十四页\编于二十一点病人舒适或达到目标了吗？排除或纠正可逆转的原因每日再评估目标：调整或减量以维持目标：考虑每日唤醒;如大剂量治疗大于一周应逐渐减量和监测戒断反应非药物治疗改善环境使用疼痛评分来评估疼痛设定镇痛目标血液动力学不稳定：芬太尼：25-100ugIVPq5-15min或氢吗啡酮：0.25-0.75mgIVPq5-15min血液动力学稳定：吗啡：2-5mgIVPq5-15min重复至疼痛控制、然后定时给药+prn急性躁动咪唑安定：2-5mgIVPq5-15min直至控制躁动镇静进行中氯羟安定：1-4mgIVPq10-20min直到达到目标，然后q2-6hr定时+prn或异丙酚：5ug/kg/min开始，q5min调整，直到达到目标使用镇静评分来评估躁动和焦虑设定镇静目标异丙酚≥3天？除神外手术病人换药为氯羟安定谵妄评分评估谵妄设定谵妄控制目标氟哌啶醇：2-10mgIVPq20-30min然后25%负荷剂量q6hrIVP给药<每2小时一次考虑持续输注阿片类药物或镇静剂氯羟安定低速泵入,IVP负荷剂量苯二氮卓类或阿片类药，每天减药10-25%是否是是镇痛镇静流程图目前八页\总数四十四页\编于二十一点药物选择镇痛：吗啡？

芬太尼？镇静：力月西？

异丙酚？

氯硝安定？BP：85/45mmHgP：110次/分氧分压63.0mmHgFiO280%PEEP8cmH2O。目前九页\总数四十四页\编于二十一点对血流动力学稳定病人,应首先考虑选择吗啡镇痛对血流动力学不稳定和肾功能不全病人,可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼(B级)短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚(A级)重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南(2006)目前十页\总数四十四页\编于二十一点负荷剂量力月西、芬太尼芬太尼50ug/hr力月西5mg/hrR18次/分，FiO280%，SO298%，Vt490ml补液复苏后Bp100/68mmHg，心率80次/分目前十一页\总数四十四页\编于二十一点病情继续加重

目前十二页\总数四十四页\编于二十一点ARDS气胸胸腔闭式引流氧合指数67,PCO256mmHg加深镇静：RAMSAY5分高频通气失败常规通气：R37—44次/分,PI26cmH2O，Vt240---270mlPEEP12cmH2OPpLAT38cmH2O目前十三页\总数四十四页\编于二十一点BP83/40mmHg，窦性心率151—164次/分小时尿量25—30ml，四肢凉。血乳酸:4.2mmol/L需要液体复苏，氧合压力增大如何解决低氧？目前十四页\总数四十四页\编于二十一点低氧！低氧！CHEST2010;137(6):1437–1448氧合指数67,PCO256mmHgPpLAT38cmH2O气胸高频通气失败PEEP12cmH2O目前十五页\总数四十四页\编于二十一点CHEST2010;137(6):1437–1448氧合指数67,PCO256mmHgPpLAT38cmH2O气胸高频通气失败PEEP12cmH2O目前十六页\总数四十四页\编于二十一点低氧的非机械通气策略咪达唑仑7mg/hr，芬太尼60ug/hr哌库溴胺3mg负荷,3.5mg/hr泵容量控制通气R25次/分VT250ml，FiO2100%PEEP11cmH2OPLAT33cmH2O氧合指数6781目前十七页\总数四十四页\编于二十一点镇痛镇静目的良好的镇痛镇静增加人机协调减少氧耗改善低氧的重要措施目前十八页\总数四十四页\编于二十一点机械通气患者镇静的目的降低应激改善人机顺应性降低氧耗与减少二氧化碳产生防止脑损伤病人发生脑水肿与脑缺血

PublishedonlineJanuary29,2010.lancet目前十九页\总数四十四页\编于二十一点肌松剂在ARDS中的地位目前二十页\总数四十四页\编于二十一点目前二十一页\总数四十四页\编于二十一点目前二十二页\总数四十四页\编于二十一点辅助治疗胶体(人工胶体、白蛋白)+速尿一天后氧合再次下降，彩超示肺动脉高压NO吸入，氨力农静脉泵入，氧合再次改善其他支持及对因治疗目前二十三页\总数四十四页\编于二十一点控制性降温良好镇痛镇静保护脑及其他重要脏器----降低氧耗其他还能做什么？目前二十四页\总数四十四页\编于二十一点其他治疗搜查病原学调整抗感染营养支持维持内环境稳定……目前二十五页\总数四十四页\编于二十一点病情好转医生：病的时候什么感觉？病人：感觉被冰包裹，迷糊的睡觉，想动也动不了！医生：关于气切、胸腔闭式引流、静脉置管、吸痰……患者：不记得！目前二十六页\总数四十四页\编于二十一点镇静镇痛目的保障患者的安全保护重要脏器

“休眠“状态,降低代谢和氧需氧耗,以适应受到损害的灌注与氧供水平,从而减轻强烈病理因素所造成的损伤,为恢复器官功能赢得时间减轻疾病及ICU治疗对患者心理的影响

不留下痛苦的记忆重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南(2006)目前二十七页\总数四十四页\编于二十一点对死亡的恐惧比死亡本身更恐惧！治好她很不错，最好再留点灿烂的笑容！目前二十八页\总数四十四页\编于二十一点Case2患者男，67岁，因“胸闷、胸痛10+天”入我院血管外科，既往有高血压病史10年，最高200/113mmHg，未规律治疗。诊断：胸主动脉夹层动脉瘤。完善辅查后全麻下行“左锁骨下动脉—颈动脉人工血管旁路术，经右股动脉胸主动脉夹层覆膜支架修复术”。术后入ICU治疗。目前二十九页\总数四十四页\编于二十一点查体：有创呼吸支持，镇静状态，稍烦躁，声音刺激反应好，双下肺呼吸音低，心界叩诊正常。腹软，心率92次/分，硝普钠16mg/hr，乌拉地尔8mg/hr泵入下BP186/91mmHg，呼吸机支持FiO2100%，SO294%，R20次/分。目前三十页\总数四十四页\编于二十一点治疗良好的目标血压控制---与血管外科医生一起设定目标血压镇痛镇静抑酸预防性应用抗生素抗凝治疗目前三十一页\总数四十四页\编于二十一点焦点---血压？186/91

mmHg硝普钠16mg/Hr，乌拉地尔8mg/Hr泵入原因----神经反射、疼痛刺激、气管插管刺激等氧合指数105，暂不具备拔管指征，加深镇静！RAMSAY35或6要镇静，先镇痛！目前三十二页\总数四十四页\编于二十一点支架部分堵塞破口，循环控制要求高术前术后真腔假腔目前三十三页\总数四十四页\编于二十一点目标导向的药物滴定血压RAMSAY处理186/913丙泊酚负荷50mg，50调至70mg/hr，芬太尼负荷40ug162/704丙泊酚负荷50mg，70调至90mg/hr，芬太尼负荷40ug，50调至70ug/hr153/745丙泊酚90mg/hr，芬太尼70ug/hr141/565丙泊酚90mg/hr，芬太尼70ug/hr139/585丙泊酚90mg/hr，芬太尼70ug/hr目前三十四页\总数四十四页\编于二十一点其他措施机械通气胸腔穿刺引流氧合指数改善至180mmHg肝肾功能良好目前三十五页\总数四十四页\编于二十一点持续镇痛镇静vs.脱机？目前三十六页\总数四十四页\编于二十一点次日尝试唤醒血压RAMSAY药物139/585丙泊酚90mg/hr，芬太尼70ug/hr173/692停药149/645芬太尼负荷50ug，丙泊酚负荷50mg，芬太尼50ug/hr，丙泊酚70mg/hr116/535丙泊酚70mg/hr，芬太尼50ug/hr目前三十七页\总数四十四页\编于二十一点后续治疗患者术后第3天出现肾功能不全，予CRRT治疗，第6天后肾功恢复正常。营养支持目前三十八页\总数四十四页\编于二十一点治疗过程中血压情况目前三十九页\总数四十四页\编于二十一点是否存在过度镇静与延迟镇静？目前四十页\总数四十四页\编于二十一点避免过度镇静与延迟镇静早期开始肠内降压药物治疗，尽早达目标血压稳态以目标指导镇痛镇静药物使用——滴定抗感染、肺部物理治疗、胸水引流，为脱机创造条件尝试每日唤醒目前四十一页\总数四十四页\编于二十一点第九天---准备脱机唤醒137/68丙泊酚60mg/hr，芬太尼50ug/hr149/60停药127/59芬太尼负荷50ug，丙泊酚负荷50mg芬太尼50ug/h