车祸致双下肢毁损案例改

宁波市鄞州区钱湖医院单天宇截肢案例病史特点性别：女性年龄：54岁

原由：因“车祸致双下肢毁损半年余”入院查体：生命体征平稳，意识清晰,呼吸清晰,安静,皮肤黏膜正常,无水肿,无皮疹,全身浅表淋巴结未触及明显肿大。心肺腹无明显异常，双下肢无明显水肿。专科检查：视诊：右下肢缺如，残端处手术疤痕愈合尚可，左下肢胫腓骨内固定术后切口愈合可，已拆线，局部皮肤瘢痕愈合可。无明显肿胀，远端血运佳。右大腿及左下肢肌肉部分萎缩。触诊：右下肢无明显压痛。左膝关节周围有压痛，肢体叩击痛阴性，无反常活动，左侧足背动脉可扪及，左小腿外侧及左足第1、2趾背麻木，局部感觉减弱，双下肢余处皮肤感觉可。动诊：右髋关节主动屈曲85°，余各向活动尚正常。左髋关节主动屈曲75°，后伸5°，外展内收中末端稍有受限。左膝关节主动屈曲40°，伸直-5°；被动屈曲50°，伸直-5°；左踝关节主动背伸-20°，跖屈15°，被动-10°，跖屈正常；内、外翻主动活动度均无，被动亦明显受限。左侧屈髋肌力4级，外展、内收肌后伸肌力3级；左侧伸膝及屈膝肌力3级，踝背伸及跖屈肌力1+级。右下肢各肌群肌力3级。双上肢肌力正常，四肢肌张力均正常，各腱反射正常，病理征阴性。

辅助检查：2016.09.01奉化人民医院CT（1114790）示：左侧胫腓骨粉碎性骨折，右侧胫骨骨折，远端缺如。2017.3.7宁波市六院DX示：左胫腓骨上段骨折术后，内固定在位。

诊断：1.左胫腓骨近端骨折延迟愈合内固定术后；2.左小腿毁损伤术后；3.右下肢毁损离断伤术后；4.左侧腓深神经损伤；5.闭合性腹内脏器损伤术后。诊断及诊断依据诊断依据：（1）患者女性，54岁。因“车祸致双下肢毁损半年余”入院。（2）查体：右下肢缺如，右大腿及左下肢肌肉部分萎缩。左膝关节周围有压痛，左小腿外侧及左足第1、2趾背麻木，局部感觉减弱，右髋关节主动屈曲85°，余各向活动尚正常。左髋关节主动屈曲75°，后伸5°，外展内收中末端稍有受限。左膝关节主动屈曲40°，伸直-5°；被动屈曲50°，伸直-5°；左踝关节主动背伸-20°，跖屈15°，被动-10°，跖屈正常；内、外翻主动活动度均无，被动亦明显受限。左侧屈髋肌力4级，外展、内收肌后伸肌力3级；左侧伸膝及屈膝肌力3级，踝背伸及跖屈肌力1+级。右下肢各肌群肌力3级。双上肢肌力正常，四肢肌张力均正常，各腱反射正常，病理征阴性。

（3）辅助检查：2016.09.01奉化人民医院CT（1114790）示：左侧胫腓骨粉碎性骨折，右侧胫骨骨折，远端缺如。2017.3.7宁波市六院DX示：左胫腓骨上段骨折术后，内固定在位。左下肢功能鉴别诊断主观感觉障碍：主观感觉障碍是指在没有任何外界刺激的情况下，躯体内部自发产生的不正常的感觉，包括感觉异常、自发性疼痛。

康复目标和计划1运用镇痛药物手段短期内控制改善患者疼痛症状。2采用综合康复治疗结合心理指导以获得长期治疗效果。3康复目标：功能障碍轻微，生活完全自理，可参与工作及社会活动康复目标和计划改善疼痛：予以盐酸曲马多及加巴喷丁改善神经疼痛。三环类抗抑郁药阿米替林，通过阻断脑内去甲肾上腺素和五羟色氨的再摄取，增加中枢神经系统内源性疼痛的抑制，降低其兴奋性，从而达到减轻或缓解疼痛的作用。综合康复治疗：局部予以超声波、激光，以消炎、镇痛、改善血液循环、促进瘢痕软化。心理疏导：耐心倾听患者的痛苦，讲授截肢后幻肢痛的基本知识，让患者了解其影响因素，鼓励患者以积扱的心态面对疾病，生活中多培养其他兴趣，进行注意力转移。催眠疗法、行为疗法及精神疗法等常用于治疗幻肢痛，故帮助患者联系精神心理科门诊，以求进一步完善治疗方案。治疗计划一（0—2周）康复目标：1.维持和扩大下肢关节活动度；2.增强双下肢肌力；3.残肢稳定和定型良好康复措施：1.双下肢主被动关节活动度训练；2.双下肢肌力训练及核心肌群力量训练；3.残端负重训练。治疗反馈治疗计划二（2周—一个月）康复目标：1.恢复站立功能；2.恢复步行能力；3.穿戴临时假肢的功能训练良好康复措施：1.转移能力训练；2.全身运动训练；3.步行能力及步态训练。治疗反馈治疗计划三（一个月—三个月）康复目标：生活完全自理，社会适应能力良好康复措施：1.作业能力训练；2.职业能力康复要点与讨论幻肢痛的康复评定(1)疼痛严重程度的评定可采用视觉模拟评分法(VAS)评定疼痛强度。(2)抑郁状态评定可采用抑郁状态自评量表评定患者抑郁情况幻肢痛的治疗实验证明对幻肢痛有明显疗效的药物有阿米替林、加巴喷丁、曲马朵和吗啡。个案报道中对幻肢痛有明显疗效的药物有米氮平、度洛西汀、米那普伦、美金刚、巴氯芬、丁丙诺啡和美沙酮。现今人们认为幻肢痛是神经性疼痛的一个类型，所以在幻肢痛的药物选择时，除了选择那些对幻肢痛有明显疗效的药物外，也可选择那些对其他神经性疼痛类型有效的药物。药物治疗在国内，对幻肢痛的物理治疗多采用经皮神经电刺激(transcuataneouselectricalnervestimulation,TENS)、中频电疗法、超声波治疗法、激光治疗、水疗、蜡疗、主被动运动疗法等方法。TENS主要是通过减少引起疼痛的感觉系统内细胞的自发性激动；干扰已受到伤害性刺激影响的感觉系统的信息传入；增加正常的抑制性机制的活动以较强的可接受的感觉刺激来抑制异常感觉“兴奋灶”等机制发挥作用，中频电疗法可以消散硬结、软化瘢痕、改善局部血液循环，促进炎症改善吸收，从而起到镇痛效果，低强度激光对组织产生刺激、激活、光化作用，可改善血液循环，加快代谢产物和致痛物质的排除，抑制痛觉，有镇痛效应。另外，伴有幻肢痛的截肢患者，其残肢的温度显著低于健侧肢体，且幻肢痛的发生与残肢的皮肤温度降低显著相关，温水浴和热水浴可使血管扩张充血，促进血液循环和新陈代谢，使神经兴奋性降低，肌张力低下，疼痛减轻。石蜡疗法和各种主被动运动疗法可改善残肢的血液循环，提高其皮肤温度，且石蜡疗法还可软化残肢端的手术瘢痕，故可起到镇痛作用。物理治疗心理、行为治疗截肢后的患者多有沮丧、悲观、消沉、逃避等心理反应，以至于难以回归社会。与疼痛相比，残疾本身对截肢患者的影响可能更为消极，因此，生物、心理、社会因素对幻肢痛有重要的调节作用。截肢患者对待疾病的心态不同，对疼痛的耐受性也存在差异，应对患者进行不同时期的心理评定，并根据疼痛测试和评定结果制订个体化心理治疗方案，建立良好的医患关系，注意倾听患者的痛苫。宣教截肢后幻肢痛的基本知识，让患者了解其影响因素。指导和调动患者内在的积极性，共同对存在的问题进行分析，让患者认识到截肢已是存在的事实，幻肢痛乃是一种虚幻的感受，以建立新的认知。采取心理疏导、认识、松弛等心理治疗方法，消除患者的悲观恐惧情结，学会分散注意力放松自己。手术治疗以往认为外科手术是治疗幻肢痛的最后方法，然而近年研究表明其疗效欠佳。残肢端修整术或神经瘤切除术对残端神经痛引起幻肢痛的患者可能有效。脊神经根入口损毁术可缓解幻肢痛，但对残肢痛无效。颅内刺激术也常用于治疗幻肢痛，其他手术如脊髓前外侧切断术、丘脑切开术、交感神经切除术等虽能在短时间内使幻肢痛缓解，但易复发，且无长期疗