妇科护理病历的书写

关于妇科护理病历的书写第1页，课件共36页，创作于2023年2月一、护理评估（一）病史采集（二）病史内容1、一般项目2、主诉3、现病史4、月经史5、婚姻史、既往史、个人史、家族史妇科护理病历第2页，课件共36页，创作于2023年2月妇产科常见主诉1、阴道流血2、外阴瘙痒3、白带异常4、闭经5、下腹痛6、下腹包块7、不孕妇科护理病历第3页，课件共36页，创作于2023年2月月经周期的表示方法生育史的表示方法

月经期初潮年龄——————绝经年龄月经周期足月产、早产、流产及现存子女数足-早-流-存孕2产1妇科护理病历第4页，课件共36页，创作于2023年2月（三）生理评估内容1、全身检查2、腹部检查3、盆腔检查外阴检查阴道窥器检查直肠-腹部检查双合诊、三合诊妇科护理病历第5页，课件共36页，创作于2023年2月双合诊：检查者一手食指和中指涂擦润滑剂后伸入阴道内，另一手放在腹部配合检查。三合诊：将双合诊的中指退出，进入直肠，即一手食指在阴道内，中指在直肠内，另一手在腹部配合。第6页，课件共36页，创作于2023年2月

双合诊妇科护理病历第7页，课件共36页，创作于2023年2月三合诊妇科护理病历第8页，课件共36页，创作于2023年2月

妇科检查妇科护理病历第9页，课件共36页，创作于2023年2月第10页，课件共36页，创作于2023年2月妇科护理病历第11页，课件共36页，创作于2023年2月

记录外阴：发育、阴毛分布、婚产类型、有无异常；阴道：是否通常、粘膜、分泌物量、性状、气味子宫颈：大小、硬度、有无糜烂、裂伤、细肉、囊肿、接触性出血、举痛等。子宫：位置、大小、硬度、活动度、有无压痛等附件：有无块状物、增厚、压痛等妇科护理病历第12页，课件共36页，创作于2023年2月1.初诊格式：×科、×年×月×日主诉:现病史既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史）体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征）实验室检查结果特殊检查结果初步诊断处理与建议：（1）（2）医师签字妇科护理病历第13页，课件共36页，创作于2023年2月2.复诊格式：×科、×年×月×日病史：（1）上次诊治后的情况（2）上次建议检查的结果体格检查：（主要记录阳性体征变化和新阳性体征发现）实验室检查及其他特殊检查结果初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变者，应再写诊断。）处理与建议：（1）（2）医师签名：×××

妇科护理病历第14页，课件共36页，创作于2023年2月（四）心理社会评估1、病人对健康问题和医院环境的感知2、病人对疾病的反应3、病人的精神心理状态妇科护理病历第15页，课件共36页，创作于2023年2月二、护理诊断（NorthAmericanNursingDiagnosesAssociationNANDA）现存的护理诊断潜在的护理诊断妇科护理病历第16页，课件共36页，创作于2023年2月三、预期目标长期目标（远期目标）：数月、数周达到的目标短期目标（近期目标）：1周、1天或更短的时间内妇科护理病历第17页，课件共36页，创作于2023年2月四、护理措施1、依赖性护理措施2、协作性护理措施3、独立性护理措施妇科护理病历第18页，课件共36页，创作于2023年2月五、护理评价

1、停止

2、修订

3、排除

4、增加妇科护理病历第19页，课件共36页，创作于2023年2月妇科常用的特殊检查1、白带镜检方法：用窥阴器或湿棉签取阴道分泌物作涂片，立即在显微镜下检查滴虫、霉菌与淋球菌。目的：将白带涂于玻片上，革兰氏染色后镜检，查阴道致病菌及阴道清洁度。妇科护理病历第20页，课件共36页，创作于2023年2月2、宫颈刮片方法：用刮板沿宫颈糜烂面及宫颈管口内刮一周，轻涂于破片上，须薄而均匀，放入固定液中，经巴氏染色，查瘤细胞。目的：是发现早期宫颈癌的重要方法，适用于门诊常规检查或防癌普查。

妇科护理病历第21页，课件共36页，创作于2023年2月3、宫颈活体组织检查

在鳞柱状上皮交界处取材，一般宜作多点活检，即在3、6、9、12点处取材。妇科护理病历第22页，课件共36页，创作于2023年2月4、诊断性刮宫及分段刮宫

方法：以1：1000新洁尔灭液消毒外阴，碘酒和酒精消毒阴道与宫颈，用子宫探针测定宫腔的深度，然后用小刮匙沿宫腔四壁、宫底及两侧角有秩序地刮除全部内膜，刮出物均送病检。妇科护理病历第23页，课件共36页，创作于2023年2月5、卵巢功能检查

⑴基础体温方法：早晨醒后用口表测体温，记录并绘成基础体温曲线图，以了解卵巢功能，有无排卵、排卵日期及卵巢黄体功能。一般连续测三个月以上。妇科护理病历第24页，课件共36页，创作于2023年2月⑵宫颈粘液检查目的：对诊断不孕症、早孕、闭经及功能性子宫出血等方面有一定应用价值。妇科护理病历第25页，课件共36页，创作于2023年2月⑶子宫内膜检查

方法：于经前1～3天或行经初12小时内取内膜，送病检。意义：如病检结果为分泌期子宫内膜说明有排卵，增殖期宫内膜则无排卵。妇科护理病历第26页，课件共36页，创作于2023年2月⑷阴道脱落细胞检查（阴道涂片）

由阴道侧壁取材涂片、固定、巴氏染色雌激素轻度影：镜检角化细胞＜20％。中度影响：镜检角化细胞20～60％。高度影响：镜检角化细胞＞60％。

妇科护理病历第27页，课件共36页，创作于2023年2月6、探测宫腔

术前准备同前，将子宫探针徐徐进入宫腔至宫底，以了解宫腔深度、宫腔内壁光滑与否，以及鉴别卵巢肿块与子宫肌瘤。妇科护理病历第28页，课件共36页，创作于2023年2月7、阴道后穹窿穿刺术目的：可协助了解子宫直肠陷凹积液性质，如血液或脓液，以诊断宫外孕、盆腔脓肿等。妇科护理病历第29页，课件共36页，创作于2023年2月8、超声检查

1、目的子宫大小、形态。诊断子宫病变。了解胎心、胎动。能迅速有效地进行早孕、葡萄胎、死胎等的诊断和鉴别诊断。测量胎头双顶径、股骨长等指标，了解胎儿宫内生长发育情况，胎盘功能及位置、结构异常，诊断胎儿畸形等。妇科护理病历第30页，课件共36页，创作于2023年2月对盆腔肿块的诊断，B超具有不可取缔的作用，除能反映肿块大小、形态、囊实性及与周围脏器位置关系，进行诊断和鉴别诊断外，一定程度上还可进行病理诊断。妇科护理病历第31页，课件共36页，创作于2023年2月探测宫内节育器了解其位置，排除异常。进行卵泡发育的监测、穿刺取卵。宫腔手术监视指引，在定位吸胚、取绒毛、人工流产、清宫术、节育器异位的取器术及羊膜腔、胎儿脐带穿刺等手术中，具有十分重要的应用价值。妇科护理病历第32页，课件共36页，创作于2023年2月9、宫腔镜检查目的：观察宫腔与颈管内病变，必要时取活检诊断与治疗。妇科护理病历第33页，课件共36页，创作于2023年2月10、阴道镜检查阴道镜可将子宫颈阴道部粘膜放大10～40倍，可观察到肉眼看不到的子宫颈表皮层较微小的病变，发现子宫颈部与癌有关的异型上皮、异型血管及早期癌变的部位，以便准确地选择可疑部位作活检，以提高阳性检出率，是诊断早期宫颈癌的有效辅助诊断方法。妇科护理病历第34页，课件共36页，创作于2023年2月11