肝脏炎症控制及保肝药合理使用演示文稿

肝脏炎症控制及保肝药合理使用演示文稿目前一页\总数五十五页\编于十二点（优选）肝脏炎症控制及保肝药合理使用目前二页\总数五十五页\编于十二点导致肝脏损伤的常见原因酒精嗜肝病毒细菌、寄生虫药物先天性的代谢异常毒素/环境中的有毒物质(溶剂、洗涤剂等）营养不均衡（即过剩的卡路里）糖尿病（胰岛素抵抗）代谢感染有毒物质目前三页\总数五十五页\编于十二点Noinflammation，noliverdisease？病毒性肝炎药物性肝炎遗传代谢性肝病？酒精性肝炎自身免疫性肝炎脂肪性肝炎炎症目前四页\总数五十五页\编于十二点各种致肝损伤因子：病毒、药物、酒精、自身免疫、脂肪浸润等炎症细胞浸润炎症因子释放肝脏生化指标异常导致或加重肝细胞损伤导致或加重肝脏纤维化导致或加重肝组织结构异常肝衰竭肝硬化HCC肝损伤、炎症及其后果肝功能失代偿、死亡目前五页\总数五十五页\编于十二点炎症在各种慢性肝病中的危害抗炎保肝解决病因治疗不能解决的问题抗炎保肝药物的合理使用天晴甘平临床疗效大纲目前六页\总数五十五页\编于十二点病毒性肝炎酒精性肝病药物性肝病

肝纤维化肝硬化炎症反应肝癌肝功能衰竭细胞异常增生，基质增加对因治疗肝细胞膜损伤非酒精性脂肪肝脂质代谢紊乱能量代谢紊乱肝细胞坏死自由基损伤肝病发展的不同阶段及治疗重点保肝药物作用靶点对症治疗抗纤维化抗硬化抗癌治疗肝移植抗病毒戒酒、导致肝损害的药物停药、改变生活习惯、加强运动自身免疫性、代谢性其他目前七页\总数五十五页\编于十二点病毒药物酒精肝硬化肝炎肝纤维化炎症是肝病的主要病理学基础手术创伤治疗各种肝病必须解决炎症问题目前八页\总数五十五页\编于十二点最大限度地长期抑制HBV减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生从而改善生活质量和延长存活时间慢性乙型肝炎的总体治疗目标目前九页\总数五十五页\编于十二点

慢性乙肝治疗，抗病毒是关键2010版中国慢性乙肝防治指南强调：抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗目前十页\总数五十五页\编于十二点抗病毒治疗现状1、抗病毒容易，清除难2、选药容易，耐药难

3、联合容易，坚持难目前十一页\总数五十五页\编于十二点目前十二页\总数五十五页\编于十二点ALT是慢性乙型肝炎(CHB)炎症进展的重要标志Ref.ParkBK,etal.JGastroenterolHepatol2007;22(3):383-388PatternA：ALT但一直处于较高水平PatternB:ALT经常波动，从未恢复正常PatternC：ALT经常波动，有时可恢复正常PatternD：ALT一直处于正常水平提示：ALT主要反映炎症进展，并最终导致癌变目前十三页\总数五十五页\编于十二点ALT升高是CHB不良预后的重要危险因素“肝硬化和肝癌的重要危险因素：长期高水平血清HBVDNA、高水平ALT和HBeAg阳性”“建议在治疗期间，每12周测定一次ALT和HBVDNA水平，对HBeAg阳性的患者每24周测定一次HBeAg/HBeAb水平”Ref.NIHStatementofManagementonHBV2008;P3,6目前十四页\总数五十五页\编于十二点抗病毒治疗并不能解决所有问题

20-50%的患者抗病毒治疗应答不佳肝细胞内HBVcccDNA难以清除病毒变异出现耐药引起病情反复病毒抑制但炎症仍然会持续存在合并存在其他损肝因素并非所有患者均可接受抗病毒治疗

目前十五页\总数五十五页\编于十二点HBeAg阳性慢乙肝

抗病毒治疗后ALT复常率不理想AASLDCHBguideline2007目前十六页\总数五十五页\编于十二点HBeAg阴性慢乙肝

抗病毒治疗后ALT复常率不理想目前十七页\总数五十五页\编于十二点干扰素治疗

HBeAg阴性慢性乙肝荟萃分析Hadziyannisetal,JHepatol1990,11:S133-S136.Fattovichetal,Hepatology1992,15(4):584-589.Loketal,Gastroenterology2001,120:1835.Pastoreetal,JHepatol1992,14:221-229.Lamperticoetal,Hepatology1997,26(6):1621-25.目前十八页\总数五十五页\编于十二点PEG-IFNα-2b治疗后ALT正常的比例P=0.005P=0.60Janssenetal.Lancet2005目前十九页\总数五十五页\编于十二点PEG-IFNα-2a治疗HBeAg(-)乙肝

24周ALT复常率P=0.915P=0.003P=0.004MarcellinP,etal.NEnglJMed2004,351:1206-1217.目前二十页\总数五十五页\编于十二点恩替卡韦治疗48周时ALT复常的比例P=0.02P＜0.05P＜0.0001Studies022,027,026目前二十一页\总数五十五页\编于十二点恩替卡韦长期治疗ALT复常仍不理想LiawY,etal.AASLD59thAnnualMeeting,31oct-4Nov2008,SanFancisco,Abstract#894目前二十二页\总数五十五页\编于十二点在肝炎重症化过程中关于保肝抗炎治疗本来并无争议。然而，近年来在重视抗病毒治疗的同时，对保肝抗炎有所忽略。抗炎保肝治疗被忽略目前二十三页\总数五十五页\编于十二点肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是疾病进展的主要病理学基础在病因治疗的基础上有效控制肝组织炎症，有可能减少肝细胞破坏和延缓肝纤维化的发展阻止疾病进展抗炎治疗很重要目前二十四页\总数五十五页\编于十二点病毒复制只是慢性乙型肝炎病理生理过程中的重要启动因子，炎症已经长期、反复启动后，形成了后续效应（瀑布效应）肝脏的炎症和坏死持续发展，与病毒复制已无直接关系病毒复制启动炎症

炎症持续使病情进展刘春文,合理应用抗炎保肝药物提高慢性乙肝治疗效果[J].中国医药导报,2011,8(20)。目前二十五页\总数五十五页\编于十二点核苷类药物抗病毒主要控制病毒复制，干扰素主要通过免疫调节抗病毒，对已经形成的炎症无直接作用抗病毒药物对已形成炎症无直接作用目前二十六页\总数五十五页\编于十二点炎症在各种慢性肝病中的危害抗炎保肝解决病因治疗不能解决的问题抗炎保肝药物的合理使用及注意事项甘草酸制剂的临床应用大纲目前二十七页\总数五十五页\编于十二点慢性病毒性肝炎患者抗炎保肝治疗指征：暂不适宜应用核苷（酸）类似物的慢性乙型或丙型肝炎（儿童和妊娠妇女），ALT、AST异常者不能耐受干扰素治疗的不良反应或归属干扰素治疗绝对禁忌范围没有经济条件抗病毒的患者王宇明.抗炎保肝药物的作用机制及地位[J].中华肝脏病杂志,2011,19（1）：76-77.闵晓春陆伦根.慢性病毒性肝炎治疗意义[J].中国处方药,2009,（1）：82-83.目前二十八页\总数五十五页\编于十二点应用核苷（酸）类似物过程中，如果ALT持续波动或ALT反弹（除外耐药因素）者应用干扰素抗病毒治疗过程时，患者如果出现ALT>10×ULN、血总胆红素水平>2×ULN王宇明.抗炎保肝药物的作用机制及地位[J].中华肝脏病杂志,2011,19（1）：76-77.闵晓春陆伦根.慢性病毒性肝炎治疗意义[J].中国处方药,2009,（1）：82-83.慢性病毒性肝炎患者抗炎保肝治疗指征：目前二十九页\总数五十五页\编于十二点暂不适宜应用核苷（酸）类似物的慢性乙型或丙型肝炎（儿童和妊娠妇女），ALT、AST异常者目前常用的抗病毒药物还不能彻底清除病毒，在病毒尚未彻底抑制前ALT明显升高者或肝组织学明显炎症坏死者王宇明.抗炎保肝药物的作用机制及地位[J].中华肝脏病杂志,2011,19（1）：76-77.闵晓春陆伦根.慢性病毒性肝炎治疗意义[J].中国处方药,2009,（1）：82-83.慢性病毒性肝炎患者抗炎保肝治疗指征：目前三十页\总数五十五页\编于十二点应用抗炎保肝药物注意事项抗炎保肝治疗只是综合治疗的一部分，并不能取代抗病毒治疗药物间相互作用常可引起不良反应，容易加重肝脏负担，因此不宜同时应用多种抗炎保肝药物12王宇明.抗炎保肝药物的作用机制及地位[J].中华肝脏病杂志,2011,19（1）：76-77.闵晓春陆伦根.慢性病毒性肝炎治疗意义[J].中国处方药,2009,（1）：82-83.目前三十一页\总数五十五页\编于十二点应用抗炎保肝药物注意事项用药期间应定期观察患者的症状、体征和肝功能变化，及时合理调整用量.取得治疗效果时不可骤然停药，应根据病情逐渐减量以至停，避免病情反复34王宇明.抗炎保肝药物的作用机制及地位[J].中华肝脏病杂志,2011,19（1）：76-77.闵晓春陆伦根.慢性病毒性肝炎治疗意义[J].中国处方药,2009,（1）：82-83.目前三十二页\总数五十五页\编于十二点降酶药物应用体会保肝药物应用体会仅快速恢复ALT部分AST不降反升停药后反跳普遍恢复ALT速度较降酶药慢可恢复肝功多个指标复常后停药之后不反跳5、降酶药与抗炎保肝药不能混为一谈目前三十三页\总数五十五页\编于十二点还原型谷胱苷肽硫普罗宁膜保护剂退黄药腺苷蛋氨酸熊去氧胆酸中药退黄剂降酶药联苯双酯及其衍生物其他含五味子、垂盆草的中药制剂解毒剂抗炎保肝甘草酸制剂多烯磷脂酰胆碱常用抗炎保肝降酶药物目前三十四页\总数五十五页\编于十二点降酶治疗保肝治疗使ALT复常的两种治疗方法要解决肝损问题，不是单纯ALT降低目前三十五页\总数五十五页\编于十二点降酶药物应用体会保肝药物应用体会仅快速恢复ALT部分AST不降反升停药后反跳普遍恢复ALT速度较降酶药慢可恢复肝功多个指标复常后停药之后不反跳降酶治疗

保肝治疗目前三十六页\总数五十五页\编于十二点什么是降酶药？降酶药：是含五味子、五味子提取物及其衍生物和垂盆草成分为主的中成药及制剂。绝大多数中药制剂为降酶药。[1]孙建光,等.常用保肝降酶药在慢性肝病中的应用及疗效评价[J].世界中西医结合杂志,2010,5(8):729-731.[2]宋育林,等.常用保肝药的临床疗效评价和合理应用[J].胃肠病学,2009,12(12):766-729.[3]中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)[J].临床肝胆病杂志,2011,27(1):1-16.商品名生产企业主要成份护肝胶囊修正药业等11家柴胡、茵陈、板蓝根、五味子、猪胆粉、绿豆、微粉硅胶护肝片黑龙江葵花药业等19家护肝宁片吉林东北亚等9家垂盆草，虎杖，丹参，灵芝肝复康丸武汉健民药业10家五味子400g，太子参，白花蛇舌草五酯胶囊四川禾正制药(华中五味子)果实中提取的木脂素衍生物精制而成，每粒含五味子甲素11.25mg五酯片广西方略药业垂盆草颗粒上海静安制药等2家鲜垂盆草肝速康胶囊哈药集团制药总厂厚朴、五味子、树舌、茵陈、龙胆、青皮、板兰根、柴胡等目前三十七页\总数五十五页\编于十二点肝酶是反映肝脏损害的灵敏指标ALT主要存在于肝细胞浆中；AST主要存在于肝细胞线粒体内肝细胞损伤后ALT、AST释放入血，ALT、AST升高高水平ALT导致乏力、恶心、呕吐、纳差、腹胀等消化不良症状目前三十八页\总数五十五页\编于十二点修复或防止肝细胞进一步损害是保肝介于对症治疗和对因治疗之间保肝药的作用机制非常复杂保肝药的种类非常繁多分类非常混乱保肝可以达到修复损害的肝细胞和防止肝细胞进一步受损的目的缪晓辉：保肝药物：共识与争议.《肝脏》，2010:3目前三十九页\总数五十五页\编于十二点降酶药物的机制是抑制或破坏酶的活性症状消失ALT正常，但肝损害未终止酶活性正常肝细胞损坏仍在持续用药后常常出现AST>ALT五味子类药物（中成药、联苯双酯及其衍生物）是降酶药，可以减轻症状，但不保肝！预防性降酶用药可能会掩盖肝脏炎症的直接判断指标——ALT升高，从而干扰判断，有害无益！[1]田庚善.病毒性肝炎的治疗[J].中西医结合肝病杂志,1991,(1):8-9.[2]田庚善.第14界全国胆道外科学术大会暨2010年中国国际肝胆外科论坛.大会论文目前四十页\总数五十五页\编于十二点双环醇治疗慢性乙型肝炎双盲、随机、对照的临床研究中国新药与临床杂志,2002,21(8):457-462降酶药：联苯双酯及双环醇的作用特点双环醇为联苯双酯衍生物，疗效相似；停药后ALT、AST均不同程度反跳且AST波动较大目前四十一页\总数五十五页\编于十二点降酶药唯一的作用是“安慰”患者使用降酶药弊大于利：如联苯结构衍生物可使ALT暂时性正常，而AST＞ALT，此时应以AST作为肝功能主要指标，[1]以免掩盖肝损伤病情！中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)[J].临床肝胆病杂志,2011,27(1):1-16.目前四十二页\总数五十五页\编于十二点什么是抗炎保肝药解毒剂：含巯基药物，如硫普罗宁退黄药：S-腺苷蛋氨膜保护剂：多烯磷脂酰胆碱抗氧化剂：水飞蓟素类抗炎保肝药：甘草酸制剂[1]陈东风,等.抗炎保肝药在药物性肝损伤中的应用[J].中华肝脏病杂志,2011,19(3):232-233.[2]孙建光,等.常用保肝降酶药在慢性肝病中的应用及疗效评价[J].世界中西医结合杂志,2010,5(8):729-731.目前四十三页\总数五十五页\编于十二点抗炎保肝药物的作用机制有不同程度的抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善肝脏生物化学指标；中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)[J].临床肝胆病杂志,2011,27(1):1-16.目前四十四页\总数五十五页\编于十二点常用抗炎保肝药的临床体会及评价种类代表药物作用机制应用临床体会解毒剂硫普罗宁、还原型谷胱甘肽清除自由基，调节体内谷胱甘肽平衡，螯合金属离子和调节抗氧化酶体系而抗氧化，参与肝细胞物质代谢改善肝功能硫普罗宁曾报道过严重不良反应，改善肝功能速度及幅度不佳；GSH不良反应发生率低。抗氧化剂水飞蓟素类清除活性氧、对抗脂质过氧化

；抑制NO产生，抑制5，-脂氧合酶、保护肝细胞膜、抗肝纤维化、降低血脂等；抗氧化作用强、毒副作用小；保肝作用缓和，恢复肝生化指标的速度相对较慢，恢复幅度相对较小膜保护剂多烯磷脂酰胆碱多烯磷脂酰胆碱对已破坏的肝细胞膜进行生理性修复，使细胞膜的流动性增加，调节脂代谢等。改善细胞功能，增加细胞结构完整，但无指标能说明；不良反应低而被推崇目前四十五页\总数五十五页\编于十二点甘草的秘密—天然甘草酸

为什么中医每张处方都离不开“甘草”？

为什么“甘草”会倍受肝病医生关注？

明确的抗炎保肝作用

广泛应用各类肝损害治疗

目前四十六页\总数五十五页\编于十二点甘草酸制剂是学术界高度认可的保肝药物《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》目前四十七页\总数五十五页\编于十二点甘草酸制剂在肝病中的应用评价

应用范围最广（可用各种内科肝病的抗炎保肝治疗）

应用时间最久（20年）

疗效最好（迄今为止，无出其右）

安全性最好（极少数患者有水钠储留现象）

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