脑梗死患者病例分析(ST)

成鹏康复医生集团苏慧芳脑梗死患者病例分析(ST)患者基本情况1基本信息2康复评定3治疗目标4治疗计划5注意事项6治疗师心语患者基本情况姓名：郑女士性别：女年龄：75岁学历：小学职业：退休（曾从事街道及工厂管理工作）爱好：炒股票、旅游性格：外向型配合程度：良好家庭成员：配偶及一子一女照顾者:陪护及配偶临床资料主诉：突发头晕、呕吐、反应迟钝1小时余。于2018年1月23日入院。临床资料现病史：患者入院前1小时余在公交车上，无明显诱因下突发头晕、呕吐，站立不稳，且有反应迟钝，二便失禁，急诊来我院就诊，急诊头颅CT检查未见出血。在急诊对患者进行症状加重和复发风险评估,为该患者进行静脉溶栓治疗，患者溶栓过程中，出现呕吐两次咖啡渣样液体，考虑继续溶栓出血风险极大，和家属商量后一致同意停止溶栓治疗。溶栓治疗后病情相对平稳，为求进一步诊治今日收入重症监护病区，患者发病以来，无发热，二便失禁。临床资料辅助检查：（2018/1/24本院）头颅CT：考虑脑干梗死，请结合临床。左侧小脑脑梗死。老年脑改变。（2018/1/31本院）头颅CT：脑干、左侧小脑脑梗死。老年脑改变。临床诊断：1.脑梗死（后循环）2.高血压病3.肝功能不全4.应激性溃疡康复诊断：1.吞咽功能障碍2.言语功能障碍3.四肢活动障碍4.吸入性肺炎头颅CT脑干及左侧小脑梗死老年脑改变在希望与失望的决斗中，如果你用勇气与坚决的双手紧握着，胜利必属于希望——普利尼梦与现实的边缘临床资料辅助检查：（2018/1/24本院）头颅CT：考虑脑干梗死，请结合临床。左侧小脑脑梗死。老年脑改变。（2018/1/31本院）头颅CT：脑干、左侧小脑脑梗死。老年脑改变。临床诊断：1.脑梗死（后循环）2.高血压病3.肝功能不全4.应激性溃疡康复诊断：1.吞咽功能障碍2.言语功能障碍3.四肢活动障碍4.吸入性肺炎康复治疗康复治疗初次评定

（2018/1/26，ICU）神清，

患者听理解正常，不能言语，可理解书面阅读，可执行简单一步指令，二步指令及书写因肢体运动障碍无法配合完成，存在唾液呛咳，头保护性偏向右侧，留置鼻饲管，口角向右侧歪斜，伸舌不能配合完成，闭唇鼓腮一般，示齿不能完成，软腭提升差，双侧咽反射消失，无明显吞咽动作，因咽部痰液较多，且不能自主咳痰，暂不评洼田饮水试验。

（视频：吞咽障碍初期评定）初次评定（2018/2/4，神内）标准吞咽功能检查量表（SSA）：半卧位；流涎；呼吸功能差；舌运动运动功能差；软腭提升差，咽部感觉减退；进食5ml水时吞咽启动延迟，存在呛咳和误吸；Frenchay构音障碍评定表评定结果为：极重度构音障碍。初次评定功能障碍评定方法或量表目前存在问题吞咽障碍（真性球麻痹）洼田饮水试验反复唾液吞咽试验标准吞咽评定量表(SSA)1、只能控制头部，留置鼻饲管进食2、唾液呛咳，吞咽延时，咽反射消失；3、不能自主咳痰4、舌运动功能差5、咽部感觉差，喉上抬不充分，饮水试验5级6、注意力下降7、SSA评定结果：28+0=28分运动型构音障碍（弛缓型构音障碍）Frenchay构音障碍评定第1次1、流涎，呼吸功能差；2、软腭提升差3、口颜面部肌力差4、有唇动作但听不到发音5、极重度构音障碍：2/28。短期目标长期目标治疗目标口腔主被动训练改善呼吸功能诱发咽部正常反射增强软腭上抬力量能够拨除鼻饲管安全经口进食改善言语功能治疗计划吞咽电刺激被动活动冰（酸）刺激呼吸训练运用NMES功能进行舌骨下肌的刺激使用湿纱块或吸舌器进行舌头的被动活动，预防肌肉废用性萎缩冰块、柠檬汁等刺激面颊、舌根、舌面、软腭等功能，改善口颜面部感知觉引导患者运用胸腹式联合呼吸模式发音训练运用汽笛进行气流控制发音训练治疗图片该阶段护理注意事项务必做好家属及陪护的健康宣教关注口腔卫生，防误吸进一步加重预防肌肉废用性萎缩中期评定（2/25）功能障碍评定方法或量表目前存在问题吞咽障碍（真性球麻痹）洼田饮水试验反复唾液吞咽试验标准吞咽评定量表(SSA)1、半卧位，主要为鼻饲管进食2、右侧面部感觉减退3、舌运动范围小，速度慢4、吞咽延迟，咽部感觉差，双侧咽反射消失5、口腔偶残留痰痂，咳嗽反射一般6、饮水试验：5级，喉上抬不充分7、注意力下降，仅可短暂注意8、SSA评定结果：21+0=21分运动型构音障碍（弛缓型构音障碍）Frenchay构音障碍评定法第2次1、可短语交流，言语清晰度不足2、流涎，呼吸功能差，存在张口呼吸3、软腭提升幅度仍不够，右侧较左侧提升差4、重度构音障碍：9/28分短期目标长期目标治疗目标改善口颜面部的感知觉改善呼吸功能诱发咽部正常反射增强口颜面部的肌肉力量及灵活协调性能够拨除鼻饲管安全经口进食改善言语功能治疗计划冰刺激唇舌抗阻训练音律训练吞咽电刺激呼吸训练冰块、振动棒刺激面颊、舌根、舌面、软腭等功能，改善口颜面部感知觉。利用患者的爱好，唱东方红、夜上海等金典歌曲。运用NMES功能进行舌骨下肌的刺激。运用汽笛、手套进行呼吸训练。反复咂唇，反复发a-u-i及i-u等音使用压舌板抗阻训练舌肌及唇闭合力量，增强唇、舌肌的肌力及灵活性。吞咽技巧训练利用凝固粉对食物进行加工，改变食物的形状来进行直接进食训练运用吞咽代偿性姿势来减少误吸治疗图片患者治疗性进食表日期时间食物成分食物性状每次入量（ml）每次进食总时间进食途径（代偿性吞咽姿势）进食反应进食总量3/1810:50水+柠檬汁+凝固粉糊状2-3ml15分钟侧头吞咽良好30ml3/1910:50水+柠檬汁+凝固粉糊状2-3ml15分钟侧头吞咽良好30ml3/2013:45水+柠檬汁+凝固粉糊状2-3ml20分钟侧头吞咽良好40ml3/2113:45水+柠檬汁+凝固粉糊状4-5ml20分钟侧头吞咽良好60ml3/2210:30水+柠檬汁+凝固粉果冻样2-3ml15分钟侧头吞咽良20ml3/2310:30水+柠檬汁+凝固粉果冻样2-3ml15分钟侧头吞咽良好20ml3/2410:30水+柠檬汁+凝固粉果冻样3-4ml20分钟侧头吞咽良好30ml该阶段护理注意事项务必做好家属及陪护的健康宣教注意进食体位关注口腔卫生，防误吸关注患者心理变化中期评定（3/24）功能障碍评定方法或量表目前存在问题吞咽障碍（真性球麻痹）洼田饮水试验反复唾液吞咽试验标准吞咽评定量表(SSA)1、端坐位，糊状进食(3/22胃管拔除）2、右侧面部感觉减退3、口腔偶残留痰痂，咳嗽反射尚可4、吞咽延迟，咽部感觉差，右侧咽反射消失，左侧咽反射可引出5、饮水试验4级，喉上抬不充分6、注意力下降，仅可短暂注意7、SSA评分：18+8=26运动型构音障碍（弛缓型构音障碍）Frenchay构音障碍评定法第3次1、可实现基本交流，言语清晰度欠佳2、言语时流涎，呼吸功能一般，存在张口呼吸3、软腭提升幅度仍不够，右侧较左侧提升差4、轻度构音障碍：18/28分短期目标长期目标治疗目标改善口颜面部的感知觉诱发咽部正常反射提高自主对进食的控制改善呼吸功能能够安全经口进食流质改善言语功能治疗计划冰刺激唇舌抗阻训练软腭训练吞咽电刺激呼吸训练冰块、振动棒刺激面颊、舌根、舌面、软腭等功能，改善口颜面部感知觉运用侧头吞咽或低头吞咽来辅助（凝固粉添加于食物中）进食，减少误吸的发生率运用元音a的四个声调来进行软腭的训练推撑法运用NMES功能进行舌骨下肌的刺激运用汽笛、手套进行呼吸训练反复咂唇，反复发a-u-i及i-u等音使用压舌板抗阻训练舌肌及唇闭合力量，增强唇、舌肌的肌力及灵活性直接进食训练治疗图片患者治疗性进食表日期时间食物成分食物性状每次入量（ml）每次进食总时间进食途径（代偿性吞咽姿势）进食反应进食总量3/25l3/2910:10水+柠檬汁+凝固粉果冻状3-5ml25-17分钟侧头吞咽+低头吞咽良好30-50ml3/30l4/410:30冻酸奶烂饭半固体4-7ml10-20分钟低头吞咽良好50-100ml4/3l4/1110:30水+柠檬汁+凝固粉半流质（米汤样）2-5ml15分钟侧头吞咽+低头吞咽良好20-35ml4/12l4/2010:30水+柠檬汁+凝固粉半流质（蜂蜜状）2-4ml23-15分侧头吞咽+低头吞咽良好30-50ml治疗视频进食糊状食物进食半固体进食半流质该阶段护理注意事项务必做好家属的健康宣教注意口腔卫生，防误吸进食时注意一口量及代偿性吞咽姿势关注营养的均衡摄取末期评定（4/21）功能障碍评定方法或量表目前仍存在问题吞咽障碍（真性球麻痹）洼田饮水试验反复唾液吞咽试验标准吞咽评定量表(SSA)1、能进食半固体及稀流质食物2、右侧面部感觉减退3、吞咽延迟，左侧咽反射基本正常，右侧咽反射减退4、饮水试验3级，喉上抬不够充分5、SSA评分：16+7=23分运动型构音障碍（弛缓型构音障碍）Frenchay构音障碍评定法第4次1、偶有流涎，言语速度为84-95个字/分2、喉发声≥10s，悬雍垂可见明显萎缩，偶有鼻反流3、轻度构音障碍：21/28分治疗进展（一）鼻饲管进食流质（饮水试验5级）重度构音障碍双侧咽反射消失鼻饲管拔除，经口进食糊状食物（饮水试验4级）轻度构音障碍左侧咽反射可引出，右侧咽反射消失能进口进食半固体及稀流质食物（饮水试验3级）轻度构音障碍左侧咽反射基本正常，右侧咽反射减退初期中期末期治疗进展（二）2018/1/262018/4/21治疗进展（三）构音评定表对比治疗进展（四）吞咽功能对比标准吞咽评定量表（SSA）治疗进展（五）食物性状变化糊状果冻状浓蜜糖状治疗进展（五）食物性状变化米汤样蜂蜜状食物性状家庭训练指导意见1、冷热交替刺激面部2、推撑疗法3、口腔操训练4、增强呼吸训练5、进食时注意力要集中6、每日进食5-6ml流质（水或果汁）7、注意进食时要低头吞咽或重复多次治疗师心语吞咽障碍是脑卒中患者常见并发症，有报道表明大约71%的脑卒中患者有不同程度的吞咽困难，而脑干卒中的发生率约40%-71%,。其中大多数为假性球麻痹，吞咽障碍经康复训练后疗效较好，绝大多数患者能经口进食，而真性球麻痹较少见且预后差，多数患者可能终身靠鼻饲管进食。真性球麻痹患者的吞咽障碍主要发生在咽期，由于口腔的感知觉减退、咽反射的消失、喉上抬不充分，往往容易出现误吸，而患者常常因为进食困难而感到沮丧、抑郁甚至拒食等心理，因此，需要有效的治疗手段及康复护理及心理疏导，建立完善的吞咽功能。真假性球麻痹的鉴别真性球麻痹假性球麻痹病变部位疑核，舌下神经核及Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ脑神经等下运动神经元损害，多为一侧损害双侧皮质或皮质核束的上运动神经元损害病史多为首次发作（周围神经更易受损）多有2次或多次脑卒中咽反射（-）（+）下颌反射微动活跃掌颌反射（-）（+）舌肌纤颤（+）（-）舌肌萎缩可（+）（-）强哭强笑（-）（+）锥体束征多无多有排尿困难无多有脑电图（-）可为弥漫性异常吞咽训练or构音训练吞咽器官包括口腔、舌、软腭、咽、喉及食管，而舌、软腭亦属于构音器官，构音器官除此还包括下颌、唇、牙齿等，这些器官在言语及吞咽过程中相辅相成，互相配合，缺一不可。一“官”多用下颌能增加吞咽控制能力及口腔咳出误咽物的能力咽具有吞咽功能、呼吸功能，保护和防御功能；也是重要的发音共振器，对发音起辅助作用软腭在静止状态垂向下方，当吞咽或言语时