偏瘫康复专题知识讲座

偏瘫康复专题知识讲座偏瘫康复专题知识讲座第1页脑血管障碍1）定义：指原发于脑血管缺血或出血所致脑组织损害疾病总称2）分类（NINDS-Ⅲ）：无症状性局部脑功效不全血管性痴呆高血压脑病偏瘫康复专题知识讲座第2页诊疗标准无症状性脑血管障碍：1）无血管性脑实质病灶所致神经征候（左右反射差异、脑血管痴呆）2）无包含一过性脑缺血发作在内脑卒中既往病史3）CT或MRI上见有血管性脑实质病灶（梗塞灶、出血灶等）偏瘫康复专题知识讲座第3页局部脑功效不全：分为可逆性TIA和不可逆脑卒中1）TIA：缺血所致局部神经症状在24小时内消失，发作连续时间2-15分钟，依据病史诊疗2）脑卒中：脑出血、蛛网膜下腔出血、脑动静脉畸形、脑梗塞（梗塞灶皮质以下>15mm和<15mm）诊疗标准偏瘫康复专题知识讲座第4页TIA新定义一个连续时间为２小时、引发小范围脑梗死临床发作将被诊疗为卒中而不是ＴＩＡ，而没有急性梗死证据（因为未进行影像学检验或者影像学研究结果阴性）相同发作将被诊疗为ＴＩＡ。

偏瘫康复专题知识讲座第5页血管性痴呆：脑血管障碍所致痴呆，1）有痴呆症状2）病史、临床检验、影象学检验有脑血管障碍3）症状和图象诊疗相关联分类：多发灶梗塞性、单发灶梗塞性、小血管病变伴梗塞性、低灌流性、脑出血性、其它诊疗标准偏瘫康复专题知识讲座第6页高血压脑病：恶性高血压、子痫、褐色细胞瘤等引发急剧升高高血压伴颅内压增高、抽搐、意识障碍。脑组织病理表现为：梗塞、出血、缺血性神经细胞死亡、缺血性白质脑病诊疗标准偏瘫康复专题知识讲座第7页脑损伤主要病理和病理生理病理脑细胞破坏神经传递阻断病理生理高级中枢运动控制能力障碍或丧失运动、感觉、言语、感知认知、视力、吞咽、括约肌控制等功效障碍偏瘫康复专题知识讲座第8页损伤机制坏死：细胞快速死亡（数分钟至数小时），病理性死亡或被动死亡，不需要内在基因参加，有炎症反应。凋亡：细胞程序性死亡，迟发性生理性死亡或主动死亡，需要基因参加，无炎症反应。顿挫：损伤后存活脑细胞功效短暂丧失冬眠：损伤后存活脑细胞功效长时间丧失偏瘫康复专题知识讲座第9页中枢性瘫痪与周围性瘫痪区分中枢性周围性部位脑、脊髓脊髓前角、周围神经肌张力↑（痉挛性）↓（松弛性）腱反射↑↓病理反射（+）（-）肌萎缩继发性原发性畸形关节活动受限肢体变形显著运动功效肌张力过高，粗大运动模式肌张力过低偏瘫康复专题知识讲座第10页粗大异常运动模式正常运动控制：高级中枢经过锥体系和椎体外系实现对低级脊髓中枢易化和抑制，控制外周肌肉随意收缩和肌张力。偏瘫康复专题知识讲座第11页运动障碍：异常运动模式/肌痉挛1）正常运动控制：高级中枢经过锥体系和椎体外系易化或抑制脊髓中枢，控制外周肌肉随意收缩和肌张力2）高级中枢功效障碍，低级中枢失去控制异常表现：易化作用失控，出现粗大异常运动模式（协同运动），联合反应和共同运动是最常见形式。偏瘫康复专题知识讲座第12页联合反应患侧完全不能随意收缩，但健侧用力收缩时，其兴奋可引发患侧肌肉收缩，常以固定模式出现。这种反应伴随痉挛出现。痉挛程度越高，联合反就越强。偏瘫早期显著，但恢复中、后期逐步减弱。偏瘫康复专题知识讲座第13页共同运动同侧大肌群运动时伴随多块协同肌非协同收缩，造成定型组合运动，即屈肌共同运动和伸肌共同运动模式。偏瘫康复专题知识讲座第14页反射亢进高级与低级中枢之间相互调整/制约关系破坏，正常反射活动丧失，而原始、异常反射亢进。肢体协调、控制、平衡功效异常，影响正常功效活动偏瘫康复专题知识讲座第15页异常肌痉挛模式

肌张力指非运动状态肌肉所保持收缩状态或担心度，以肢体被动运动时抗阻力来表示。正常肌张力：经过锥体系和锥体外系抑制性指令和脑干脊髓束易化性指令，对脊髓γ-反射环路进行协调控制。中枢损伤后：皮质对运动下行抑制作用丧失，运动易化指令异常活跃，造成γ-反射亢进，肌张力异常增高，继而出现肌痉挛。偏瘫康复专题知识讲座第16页偏瘫肌痉挛模式上肢屈肌痉挛模式：上肢呈挎篮样屈曲，肩下沉后缩，上臂内旋，前臂内旋或外旋，上肢诸关节屈曲。颈向患侧侧屈，面朝向健侧，躯干向患侧弯曲。下肢伸肌痉挛模式：下肢僵硬如柱，患侧骨盆上抬，下肢外旋，髋、膝关节伸直，足内翻，趾跖屈，行走时呈划圈样步态偏瘫康复专题知识讲座第17页肌痉挛程度取决于病变部位常在病后1－3周内出现，有些患者表现不显著，且很快恢复，而有些将终生存在。假如治疗中不注意抑制痉挛，并采取过强刺激，会使肌痉挛加重。偏瘫康复专题知识讲座第18页运动协调控制障碍反射异常、肌张力过高肌肉痉挛肌力减弱正常精细、协调运动被粗大共同运动模式或痉挛模式所取代偏瘫侧肢体有肌肉收缩活动，但不能随意地协调控制，从而不具备实用功效偏瘫康复专题知识讲座第19页平衡功效异常平衡功效受大脑和小脑支配，同时与视觉、听觉、本体感觉、肌力、骨关节等相关。大脑皮层对运动"习惯"也产生一定程度影响。脑功效损害者平衡功效均受到不一样程度影响，表现出坐、立不稳，步行困难，影响日常活动。偏瘫康复专题知识讲座第20页感知认知障碍感知(perception)：将感觉信息综合为有含义认识。认知(cognition)：大脑处理、储存、回想和应用信息。诊疗感知、认知障碍必须以全部感官功效正常为前提。感知认知障碍包含各种失认症和失用症。失认症：对事物、人体认识能力丧失，包含视觉、听觉、触觉及身体部位。失用症指患者不能完成以前所能完成有目标技巧动作。偏瘫康复专题知识讲座第21页言语障碍脑卒中后脑损伤引发失语和言语障碍是性质最复杂言语障碍，主要表现为失语症。失语症是指大脑半球器质性损伤，使言语-语言功效丧失，表现为言语感知区分、了解和组织利用单方面或多方面失调。分类：流畅性失语症，如Wernicke失语、传导性失语、命名性失语和经皮质感觉性失语；非流畅性失语，如Broca失语、完全性失语、和经皮质运动性失语。偏瘫康复专题知识讲座第22页Brunnstrom六阶段评定方法Ⅰ：上下肢体均无运动II：上肢仅出现共同运动模式，手仅有极细微屈伸，下肢仅有极少随意运动III：上肢可随意发起共同运动，手可作钩状抓握，但不能伸指，下肢坐和站位有髋、膝、踝协同屈曲偏瘫康复专题知识讲座第23页Brunnstrom六阶段评定方法IV：出现分离运动上肢：出现脱离共同运动活动：肩0°肘屈90°前臂旋前旋后；肘伸直肩可屈90°；手背可触及腰骶部；手能侧捏及松开拇指，手指有半随意小范围伸展活动；下肢坐位屈膝90°以上，可使足后滑到椅子下方，在足跟不离地情况下能使踝背屈偏瘫康复专题知识讲座第24页V：分离运动可基础独立上肢：出现相对独立共同运动：肘伸直肩外展90°；肘伸直肩前屈30°-90°时前臂旋前和旋后；肘伸直前臂中间位，上肢举过头；手可作球状和圆柱状抓握，手指同时伸展，但不能单独伸展；下肢：健腿站，病腿可先屈膝后伸髋，在伸膝下作踝背屈（重心落在非受累腿上）Brunnstrom六阶段评定方法偏瘫康复专题知识讲座第25页Brunnstrom六阶段评定方法VI：运动控制基础恢复正常上肢：运动靠近正常，手指指鼻无显著辨距不良，但速度比健侧慢（<5s）；手全部抓握均能完成，但速度和准确性比健侧差；下肢：站立位可使髋外展到超出抬起该侧骨盆所能到达范围；坐位下伸直膝可内外旋下肢，能完成合并足内外翻偏瘫康复专题知识讲座第26页中风康复目标调动机体潜能，促进神经功效重塑，改进瘫痪肢体功效，到达最大程度功效恢复。防治可能出现各种并发症和继发损害。生理功效不能恢复时，采取适当辅助装置（代偿或替换技术），以恢复其自主能力。日常生活活动训练使残疾者尽可能生活自理。职业或娱乐训练使患者生活质量尽可能提升偏瘫康复专题知识讲座第27页中枢神经功效重塑对侧代偿：锥体束10-15%同侧控制扩充同侧代偿：坏死脑组织周围脑细胞功效重组交叉性失联络恢复边缘区顿挫（Stunning）和冬眠（Hibernating）脑细胞清醒。条件反射重新建立偏瘫康复专题知识讲座第28页早期恢复理论降低组织代谢需求，维持细胞膜完整性，减轻病灶组织坏死过程。减轻病灶周围水肿，促使边缘区脑组织（顿挫/冬眠细胞清醒）功效恢复。血管自发或溶栓后再通和侧枝循环建立，脑循环改进。降低原发性和继发性细胞凋亡。偏瘫康复专题知识讲座第29页康复办法与艺术降低脑细胞代谢需求：休息？良性刺激？促使顿挫/冬眠细胞清醒：药品？运动？感觉？改进脑循环：缺血后再灌注？时间窗？运动？降低原发性和继发性细胞凋亡：？！RIND，自然恢复过程？治疗干预价值？reversibleischemicneuro-deficit10%偏瘫康复专题知识讲座第30页中枢神经重塑理论

中枢神经重塑：中枢神经损伤后神经功效发生各种解剖和生理功效适应和代偿过程。神经轴突发芽（sprouting），树突数量增加，产生新神经连接，需要2-6个月，理想恢复需要1年以上。潜伏通路建立，代偿损伤通路。区域性功效重组(functionalreorganization)，包含病灶周围代偿和对侧大脑半球代偿。偏瘫康复专题知识讲座第31页中枢神经重塑理论条件反射建立和行为代偿失神经后超敏感性-denervedsupersensitivity免疫应答反应低级中枢代偿外部影响：神经营养因子、基因治疗功效重组理念受到重视偏瘫康复专题知识讲座第32页大脑皮层区域功效重组1）功效性核磁共振（MRI）和正电子断层扫描（PET）为上述理论研究提供了有力工具2）最有临床实用价值进展是：传统脑功效特异性分区控制概念得到主要修正。中风患者“非受累侧”功效训练日益受到重视偏瘫康复专题知识讲座第33页对康复治疗指导意义在受累侧训练同时，不能忽略非受累侧肢体训练重复训练是中枢神经功效重塑基础。增加感觉和运动刺激可促进中枢神经功效重塑中枢神经重塑过程没有终点。偏瘫康复专题知识讲座第34页传统康复治疗技术基础Bobath技术Brunnstrom技术Rood技术PNF技术（本体促进技术）特点：针对运动功效协调障碍以神经发育和神经生理传统概念为基础强调循序渐进标准和个体化标准强调患者主动参加（意念）和治疗师口令起源于50-60年代偏瘫康复专题知识讲座第35页Bobath技术1）遵照神经发育过程2）利用姿势反射和关键点控制运动对称性和非对称性颈反射平衡反射翻正反射偏瘫康复专题知识讲座第36页Brunnstrom技术利用中枢兴奋泛化，诱发弱肌群运动利用异常运动模式：共同运动、联合反应物极必反--交互抑制偏瘫康复专题知识讲座第37页Rood技术感觉反馈刺激诱发弱肌群运动易化：快速牵拉、扣击、触摸、浅冷抑制：迟缓牵拉、深压力、深冷偏瘫康复专题知识讲座第38页PNF技术对角螺旋斜线抗阻运动偏瘫康复专题知识讲座第39页肌牵张技术经过对不一样部位关节、肌肉迟缓或快速牵拉，改变或调整肌张力，改进关节活动范围，预防关节、肌腱组织挛缩和畸形。常见技术：被动牵张、自我牵张。偏瘫患者早期肌张力较低时，手法操作要注意预防肌肉拉伤或关节损伤、脱位，尤其是肩关节。当肌张力较高、有显著肌痉挛时，牵张时应防止突然用力过猛而造成损伤。偏瘫康复专题知识讲座第40页肌力训练软弱肌群力量训练。早期：偏瘫近端大肌群和非受累侧肢体肌力练习，促发联合反应和共同运动，诱发患侧肌群收缩。非受累侧各种训练均受到高度重视偏瘫康复专题知识讲座第41页肌力训练痉挛期防止诱发痉挛。多轴位/多关节/多肌群综合肌力练习。离心训练较向心训练更适合于脑损伤患者。训练时间不宜过长，防止疲劳。训练时患者必须高度配合偏瘫康复专题知识讲座第42页关节活动训练ROM早期被动活动，预防关节粘连。已发生粘连时手法治疗可缓解疼痛，改进关节活动范围。软瘫期关节活动范围不宜过大，不要牵拉，尤其是肩关节，以免发生半脱位和损伤。屈髋屈膝位时应预防髋向外侧倒，以免损伤髋关节或内收肌群，从而发生骨化性肌炎。肌痉挛者防止快速牵张，以免加重肌痉挛，造成关节、肌腱、韧带损伤。偏瘫康复专题知识讲座第43页平衡训练1）平衡功效训练应分阶段进行。2）坐、立位平衡分为三级：I级：静态平衡II级：自动态平衡（可向不一样方向取物）III级：他动态平衡训练需从1级、II级开始，逐步到达III级偏瘫康复专题知识讲座第44页（1）坐位平衡练习坐位I级平衡训练：体会坐位感觉或用镜子矫正坐位姿势；从有依靠到无依靠坐；坐位II级平衡训练：前后、左右改变重心，患侧承重练习及左右交替抬臀负重练习。坐位III级动态平衡：坐位在外力作用下，躯体暂时失去平衡，但快速回复，保持平衡。偏瘫康复专题知识讲座第45页（2）站立平衡练习直立床或支架，镜子矫正站立位姿势I级平衡：控制膝、腰关键点，或从靠墙站立逐步过渡到独立站，由分腿站、并腿站到直线站，从双腿负重站立到患腿支撑站立。II级平衡：站立位触摸不一样方向物品，重心转移，患腿支撑负重能力及平衡能力。III级平衡：在患者双肩外侧或骨盆两侧施加推力，训练其动态平衡。不平地面、海绵软垫站立、摇摆板练习。偏瘫康复专题知识讲座第46页（3）坐位起立平衡练习从有依靠到无依靠下起立注意起立时双下肢要同时负重，尤其让患者重复体会患腿支撑坐站感觉，可先在高凳子上练习坐站，然后逐步过渡到低凳坐站，在坐下时不能有跌落姿势。偏瘫康复专题知识讲座第47页（4）步行平衡练习平行杠内练习向前向后行走，或靠墙作水平、前后移动沿直线或在较窄平衡木上行走，并练习在行进中突然止步、转体、拐弯及跨越障碍。加紧行走速度，以提升平衡能力。偏瘫康复专题知识讲座第48页步态训练1）偏瘫患者最常见异常步态有划圈步态、长短步态、膝过伸步态等。2）步态训练基础条件：①站立平衡已到达III级或靠近III级；②患侧下肢能支撑身体3/4重量；③患侧下肢含有主动屈伸髋、膝能力。偏瘫康复专题知识讲座第49页体重支持下行走

bodyweightsupportinggaittraining1997年开始个别至大个别体重支持行走训练能够早期进行轻易克服心理担心对步态训练影响适合用于全部站立平衡和步态障碍患者偏瘫康复专题知识讲座第50页个别体重支持训练PartialBodyWeightSupport,BWS计算机控制身体悬吊装置，降低下肢体重负荷训练方法；失控时悬吊带有灵巧刹车装置，预防患者跌倒。偏瘫康复专题知识讲座第51页BWS适应症偏瘫、截瘫、脑瘫患者早期步态训练早期直立位OT训练早期平衡训练早期体位转移训练骨关节损伤和手术后早期步态训练偏瘫康复专题知识讲座第52页BWS优点增加患者训练效率降低患者心理和生理负荷扩充早期步态训练适应症扩展应用于其它直立位训练提升训练安全性可完成步态全过程，增强患者治疗信心降低治疗人员损伤危险降低治疗费用偏瘫康复专题知识讲座第53页中国传统拳操太极拳强调肢体活动流畅和连贯动静结合，动态运动中肌肉力量训练意念应用是否有利于中枢神经恢复？！在理论上对痉挛肌肉训练十分有利。实践？偏瘫康复专题知识讲座第54页康复艺术肌力训练中心转换时机改进-代偿-替换转换时机激发患者训练主动性技巧肌痉挛控制与应用康复适宜对象选择......偏瘫康复专题知识讲座第55页预后存活脑血管意外患者中10%无显著残疾而恢复工作40%遗留有轻度残疾40%除残疾外需特殊设备辅助10%需专门照料绝大多数肌肉功效恢复发生在发病后1-2个月，3-6个月仍有一定恢复，有些患者恢复可连续1年或者数年以上，普通不超出2年。偏瘫康复专题知识讲座第56页预后约50%患者感觉功效障碍，发病后几周恢复。约70%-90%患者发病后6个月内能够行走30%能恢复个别工作24%患者下肢活动功效基础恢复正常约75%患者有上肢功效障碍36%患者发病后6个月时上肢无功效，普通在4-6周内手指不能活动者将成为失用手。瘫痪恢复次序是先下肢后上肢，先近端大关节，后远端小关节。偏瘫康复专题知识讲座第57页偏瘫后手功效恢复预测手指全关节范围屈伸运动：发病当日完成：几乎能够全部恢复为实用手发病后1个月之内完成：大个别恢复为实用手，小个别为辅助手发病后1-3个月之内完成：小个别恢复为实用手，多数为失用手发病后3个月仍不能完成：全部为失用手偏瘫康复专题知识讲座第58页偏瘫步行功效恢复预测发病<1月仰卧患侧下肢动作主动抬起下肢，屈伸膝关节：90%能恢复步行（独立步行60%-70%，辅助步行20%-30%），10%左右不能步行下肢伸直抬离床面：90%能恢复步行（独立步行45%-55%，辅助步行35%-45%），10%左右不能步行偏瘫康复专题知识讲座第59页发病<1月仰卧患侧下肢动作能保持伸膝站立起：90%能恢复步行（独立步行25%-35%，辅助步行55%-65%），10%左右不能步行上述动作均不能完成或仅稍能屈膝：60%-65%能恢复步行（独立步行30%，辅助步行30%-35%），35%-40%左右不能步行偏瘫康复专题知识讲座第60页运动再学习-MRPMotorrelearningprogram澳大利亚Carr和Shephard创建（1987）强调重复训练、增强目标性、限制无须要肌肉运动、注意肌肉运动功效恢复次序、重视反馈在训练中作用。内容：上肢功效、口面部功效、仰卧到床边坐起、坐位平衡、站起与坐下、站立平衡、步行。偏瘫康复专题知识讲座第61页强制性运动疗法-CIMTconstriantinducedmovementtherapy美国Alabama大学提出（1980`后期）强迫性使用患肢，固定非受累肢体偏瘫康复专题知识讲座第62页常见误区采取LOVITT肌力评定判断中风疗效肌肉收缩=功效进步绝对放弃肌力训练采取传统肌力训练采取2人扶持，进行“步行”训练运动训练越多越强越好强调单项“神经促进技术”？康复训练目标：功效？生理目标/任务目标偏瘫康复专题知识讲座第63页痉挛肌力量训练60年代到90年代初，神经康复研究发觉单一痉挛肌力量训练可加重痉挛模式，所以提出痉挛肌禁止力量训练，加强运动控制理念。这一理念在当初对于恢复正常中枢神经控制起了主动作用。不过痉挛肌肉是否存在肌力减弱，是否需要肌力训练一直是学术界争议问题。偏瘫康复专题知识讲座第64页痉挛肌控制力和肌力均减弱Canning等证实中风后6周肘关节屈伸肌力相当于正常组1/2产生90%最大力矩所需时间延长2-3倍这种肌力减弱对肢体活动有独立影响提醒：患者肢体活动能力减弱是肌力减弱与肌肉随意控制力减弱综合作用结果。交叉抑制同侧支配减弱偏瘫康复专题知识讲座第65页

痉挛肌抗阻训练Brown和Ka