胃溃疡病例专题知识讲座

胃溃疡病例专题知识讲座胃溃疡病例专题知识讲座第1页2023/5/142病例1张××，男性，35岁。

主诉：上腹部疼痛3年，黑便5天，呕血2天。

现病史：近3年来常有上腹部疼痛，为烧灼样痛，无放散，多于餐前出现，进食后可缓解，偶有夜间痛醒，有反酸、嗳气，未系统诊治。5天前排黑便，呈间断性，不成形，每次量不多，未在意，2天前无显著诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为咖啡渣样物，混有胃内容物，量共约200ml，无头晕、心悸，今日再次出现呕咖啡渣样物，量约100ml，无头晕、乏力、心悸，为明确诊治入我院。胃溃疡病例专题知识讲座第2页2023/5/143既往史：既往史无肝炎病史。体格检验：T36.7℃，R20次/分，P96次/分，Bp115/75mmHg。神志清楚，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，锁骨上淋巴结未触及，双肺呼吸音清，未闻及音，心率96次/分，律整，未闻及杂音，腹软，剑突下有压痛，无反跳痛及肌担心，未触及包块，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音3次/分，双下肢无浮肿。胃溃疡病例专题知识讲座第3页辅助检验：入院后急检：血常规：WBC16.16×109/L，NE91.14%，RBC5.26×1012/L，HGB164g/L；凝血常规PTA124%，FBG5.65g/L；血钾3.11mmol/L；随机血糖6.6mmol/L；便常规：红细胞满视野，隐血阳性。胃溃疡病例专题知识讲座第4页2023/5/145问题1该病例有哪些临床特点

？胃溃疡病例专题知识讲座第5页①青年男性；②病程长；③上腹部烧灼样疼痛，以餐前为主，进食可缓解，有夜间痛；④间断呕血、黑便，呕吐物为咖啡渣样物。胃溃疡病例专题知识讲座第6页2023/5/147问题2为明确诊疗还应追问哪些病史

？胃溃疡病例专题知识讲座第7页应追问病史：①上腹部疼痛有没有节律性；②有没有季节性；③有没有NSAID类药品服用史；④呕血前腹痛有没有加剧。经追问病史得知该患上腹部疼痛多在餐后3小时开始出现，每年秋季复发，每次连续约1～2周，自服法莫替丁后可缓解。呕血前疼痛加剧，出血后减轻。无NSAID类药品服用史。胃溃疡病例专题知识讲座第8页2023/5/149问题2为明确诊疗还应做哪些辅助检验？胃溃疡病例专题知识讲座第9页为明确诊疗，应做以下检验：血常规、便常规、肝功效、肝炎病毒标志物、肾功效、电解质、胃镜、腹部超声等。结果以下：血常规：WBC8.5×109/L，NE0.71，HGB96g/L，PLT260×109/L，便隐血试验（+），肝功效正常，肾功效、电解质及尿常规正常，HBsAg（-），胃镜示十二指肠球部可见一椭圆形溃疡，直径约1.0×1.5cm，边缘光整，底部充满白色渗出物，周围黏膜充血、水肿，Hp试验阳性。腹部超声：肝、胆、脾、胰未见异常。胃溃疡病例专题知识讲座第10页2023/5/1411问题3结合该患者病史特点，上消化道出血病因考虑是什么？其诊疗依据是什么

？胃溃疡病例专题知识讲座第11页该患者上消化道出血原因为十二指肠球部溃疡，其依据：①上腹部疼痛病史长，疼痛有季节性及规律性，即每年秋季发作，餐后3小时出现，有夜间痛；②伴反酸、嗳气等胃酸过多症状，口服抑酸剂可缓解；③有上消化道出血并发症，表现为间断黑便及呕咖啡样物；④胃镜示十二指肠球部溃疡，边缘光整，周围黏膜充血、水肿，诊疗明确，为溃疡活动期；⑤有幽门螺杆菌感染；⑥呕血前疼痛加剧，出血后减轻。胃溃疡病例专题知识讲座第12页2023/5/1413问题4上消化道出血还有哪些常见病因，应怎样判别

？胃溃疡病例专题知识讲座第13页

①肝硬化、食管胃底静脉曲张破裂出血

本病往往有慢性肝病史，包含病毒性肝炎、酒精性肝病及血吸虫病等，临床上有腹胀、乏力、食欲减退等非特异症状，肝功效失代偿期伴有出血倾向、贫血、内分泌紊乱等肝功效减退表现，以及门脉高压体征，如脾肿大、侧支循环形成、腹水等，试验室检验肝功效异常，腹部超声有肝硬化征象。本病出血普通较迅猛，表现为呕新鲜血，量较多，可伴有黑便，常引发失血性休克或诱发肝性脑病，值得注意是肝硬化患者合并消化性溃疡比率也很高（40％～70％），肝硬化患者上消化道出血大约1/3是溃疡所致。胃溃疡病例专题知识讲座第14页2023/5/1415②急性胃黏膜病变

本病起病急，突然出现呕血，往往有诱因，如情绪激动、大量饮酒、服用NSAID类药品、创伤、手术等应激状态下可发生出血。

③胃癌溃疡型

胃癌可有出血，多发生于老年人，可有上腹部疼痛，纳差，体重减轻等症状，胃镜检验结合黏膜活检可明确诊疗。胃溃疡病例专题知识讲座第15页2023/5/1416问题5上消化道出血患者胃镜检验时机以多长时间为宜

？胃溃疡病例专题知识讲座第16页多主张在出血后24～48小时内进行，普通认为这可大大提升出血病因诊疗准确性，因为有些病变如急性糜烂出血性胃炎可在短短几天内愈合而不留痕迹，有些病变如血管异常在活动性出血或近期出血期间才易于发觉，对同时存在2个或多个病变者可确定其出血所在。急诊胃镜检验还可依据病变特征判断是否继续出血或预计再出血危险性，并同时进行内镜止血治疗。胃溃疡病例专题知识讲座第17页2023/5/1418问题6怎样进行出血严重程度预计和周围循环状态判断

？胃溃疡病例专题知识讲座第18页成人每日消化道出血>5～10ml便隐血试验出现阳性；每日出血量50～100ml可出现黑便；胃内储积血量250～350ml可引发呕血。出血量超出400～500ml，可出现全身症状，如头晕、心悸、乏力等。短期内出血量超出1000ml时可出现周围循环衰竭表现。胃溃疡病例专题知识讲座第19页2023/5/1420问题7怎样判断是上消化道还是下消化道出血

？胃溃疡病例专题知识讲座第20页呕血提醒上消化道出血，黑便大多来自上消化道出血，而血便大多来自下消化道出血。但上消化道出血短时间内大量出血也可表现为暗红色甚至鲜红色血便，此时如不伴呕血，常难与下消化道出血判别，待病情稳定后行胃镜检验。胃溃疡病例专题知识讲座第21页2023/5/1422问题8该患者贫血原因有哪些

？胃溃疡病例专题知识讲座第22页可从以下几方面考虑：①铁吸收部位主要在十二指肠及空肠上段，十二指肠溃疡可影响铁吸收。②H2受体拮抗剂等药品影响铁吸收，该患者上腹部疼痛时间断口服法莫替丁，不除外药品原因。③溃疡合并上消化道出血，慢性失血造成贫血，但该患者出血病史较短，出血量不大，对血液系统可能影响较小，不除外黑便未及时发觉可能。胃溃疡病例专题知识讲座第23页2023/5/1424问题9本例内科治疗办法有哪些

？胃溃疡病例专题知识讲座第24页本例为十二指肠球部溃疡合并上消化道出血、幽门螺杆菌感染，在控制出血同时给予促进溃疡愈合、根除幽门螺杆菌治疗。胃溃疡病例专题知识讲座第25页2023/5/1426这是一个经典非静脉曲张性出血病例，经过本病例能够掌握上消化道出血诊疗流程。①依据黑便、呕血并含胃内容物可判定为消化道出血。

②经过黑便、呕血量以及不伴有周围循环衰竭表现和生命体征及相关指标等能够判定出血危险程度为轻度，该患者不必接收重症监护治疗且预后很好。

③依据出血特点考虑为上消化道出血。

④结合病史，体征认为出血属于非静脉曲张性出血短

评胃溃疡病例专题知识讲座第26页2023/5/1427⑤经过胃镜检验和HP检测明确了出血病因。

值得注意是：临床上一个别消化性溃疡患者并无经典症状，而是以消化道出血这一并发症而首次发觉，尤其是肝硬化合并消化性溃疡患者，当出血量较大、速度较快时使出血性质难以判别，这就要求应早期进行内镜检验以明确病因，更加好地指导治疗。胃溃疡病例专题知识讲座第27页正常胃镜下所见胃溃疡病例专题知识讲座第28页胃底、贲门

胃溃疡病例专题知识讲座第29页胃体粘膜皱襞

胃溃疡病例专题知识讲座第30页胃角

胃溃疡病例专题知识讲座第31页幽门前区

胃溃疡病例专题知识讲座第32页幽门

胃溃疡病例专题知识讲座第33页十二指肠球部胃溃疡病例专题知识讲座第34页十二指肠降部胃溃疡病例专题知识讲座第35页十二指肠乳头胃溃疡病例专题知识讲座第36页十二指肠乳头2胃溃疡病例专题知识讲座第37页十二指肠球部粘膜胃溃疡病例专题知识讲座第38页消化性溃疡内镜图谱胃溃疡病例专题知识讲座第39页胃溃疡

胃溃疡病例专题知识讲座第40页十二指肠溃疡

胃溃疡病例专题知识讲座第41页胃角溃疡

胃溃疡病例专题知识讲座第42页十二指肠溃疡

胃溃疡病例专题知识讲座第43页

82岁男性，间歇性消化不良。胃镜下见胃体近端大溃疡，倒镜时显著。病理活检为良性。即使后者无消化道出血史，在溃疡面上可见一血管斑点，提醒最少有出血倾向。

胃溃疡病例专题知识讲座第44页45岁男性，在服用糖皮质激素治疗类风湿性关节炎（未用NSAIDs）。症状主要为消化不良。胃镜下见胃窦1cm溃疡，溃疡表浅，边缘光滑，良性。胃溃疡病例专题知识讲座第45页门脉高压性胃病

胃溃疡病例专题知识讲座第46页胃溃疡病例专题知识讲座第47页门静脉高压患者胃底、体粘膜经典斑点状、鳄鱼皮样改变，肉眼下与胃炎相同，病理呈经典伴炎性活动淤血改变，为消化道出血常见原因之一。

胃溃疡病例专题知识讲座第48页胃癌

胃溃疡病例专题知识讲座第49页胃溃疡恶变胃溃疡病例专题知识讲座第50页溃疡型胃癌

胃溃疡病例专题知识讲座第51页Dieulafoy's病

胃溃疡病例专题知识讲座第52页74岁女性，以呕血入院。胃镜下见食管胃交界下方脉冲样出血（倒镜时显著），血柱由粘膜破损处喷出，未见溃疡，以热探头灼烧后止血，未再复发。

胃溃疡病例专题知识讲座第53页70岁女性，以呕血入院，倒镜时见胃体近端病灶有连续性血流，非脉冲样。