先心病介入治疗心包填塞防治

先心病介入治疗心包填塞防治先心病介入治疗心包填塞防治第1页主要内容心包解剖生理、病理心包填塞临床表现、诊疗先心病介入治疗心包填塞原因及预防对策心包填塞治疗先心病介入治疗心包填塞防治第2页心包解剖生理、病理先心病介入治疗心包填塞防治第3页心包解剖生理、病理心包腔内压力正常为0-15mmH2O，小于50ml心包浆液，心包腔容积普通为150ml左右先心病介入治疗心包填塞防治第4页心包解剖生理、病理心包填塞：心包腔内液体量增加至一定程度，心包腔内压力随之升高，到达一定程度后，引发心室舒张期充盈受阻，心排血量降低，使血液淤滞在静脉系统，产生体循环静脉压、肺静脉压增高等心脏受压表现先心病介入治疗心包填塞防治第5页心包解剖生理、病理心包腔内压力上升影响原因积液绝对量积液增加速度：最主要原因心包本身物理特征（顺应性）先心病介入治疗心包填塞防治第6页心包解剖生理、病理先心病介入治疗心包填塞防治第7页心包解剖生理、病理先心病介入治疗心包填塞防治第8页心包解剖生理、病理先心病介入治疗心包填塞防治第9页心包填塞临床表现与心肌穿孔部位、大小、积液量产生速度不一样表现不一

Beck′s三联征：血压降低、静脉压升高（颈静脉怒张）、心音遥远症状：呼吸困难、烦躁、意识含糊、意识丧失体征：血压低、奇脉、初始时心率慢、以后心率快、重者甚至可表现为呼吸心跳骤停心脏介入出现心包填塞特点：症状出现快，心包积液量少．多在150-350ml左右先心病介入治疗心包填塞防治第10页心包填塞临床表现X线：不是心脏压塞特异表现，不过是心包积液特异表现．心影搏动消失．心影内可见与心影隔开随心跳搏动半环状透亮带．距心影边缘1cm左右，分布于心尖部及前壁和下壁近心尖部，X光机不好时可见不到透亮带，心膈角变钝，肺野清楚，积液量250ml（成人）、150ml（小儿）以上呈烧瓶样先心病介入治疗心包填塞防治第11页先心病介入治疗心包填塞防治第12页心包填塞临床表现超声：心包积液、右房和右室舒张受限、心腔变小、下腔静脉扩张先心病介入治疗心包填塞防治第13页心包填塞彩超表现先心病介入治疗心包填塞防治第14页心包填塞彩超表现先心病介入治疗心包填塞防治第15页心包填塞彩超表现先心病介入治疗心包填塞防治第16页心包填塞临床表现心电图：无特异性，可见肢体导联低电压、ST段弓背向下抬高（除外AVR）、电交替心电监护：心电活动仍存在、类似电机械分离先心病介入治疗心包填塞防治第17页心包填塞心电图表现先心病介入治疗心包填塞防治第18页心包填塞时心导管动脉压力改变先心病介入治疗心包填塞防治第19页心脏介入治疗时急性心包填塞诊疗心包填塞症状+体征（血压低）+X线特征（心脏搏动消失和透亮带）超声是诊疗心包积液及心脏压塞金标淮，不过并无须需症状严重并需马上处理时不需超声确诊，当动脉收缩压能维持在80-90mmHg以上而且神志清楚时可先行超声确诊除外迷走反射先心病介入治疗心包填塞防治第20页先心病介入治疗心包填塞发生率

先心病介入诊治并发0.2%-0.6%(国外0.9%)，可发生于各种先天性心脏病介入治疗过程中，最常见于ASD封堵术，发生率约0.12-0.47%，少见于VSD封封术、肺动脉瓣、主动脉瓣球囊扩张术，罕见于PDA封堵术中先心病介入治疗心包填塞防治第21页先心病介入治疗心包填塞原因及预防对策

造影剂相关性心包填塞操作技术相关性心包填塞封堵器相关性心包填塞先心病介入治疗心包填塞防治第22页造影剂相关性心包填塞

造影剂注入心肌至心包腔

在加压注射造影剂时，心导管顶端嵌在心肌壁上，或心导管顶端因注射反弹而顶在乳头上或心肌壁上，高压造影剂可能注入心室壁，穿过心室壁进入心包造影腔常多见于应用多功效导管，造影时导管自右室反弹至右房，射穿右房先心病介入治疗心包填塞防治第23页造影剂相关性心包填塞应用猪尾管过分紧抵心室壁并弯折超出90°，高压注射造影剂时造影剂不能从猪尾管端孔和测孔均匀喷射，而只能从其中一个或少数几个测孔呈高压喷射、或同时弯折导管在高压作用下突然弹射绷直先心病介入治疗心包填塞防治第24页造影剂相关性心包填塞预防造影时宜使用较软和顶端有侧孔造影导管，常用猪尾状造影导管，造影前必须确定导管远端游离在心腔内，未见房早或室早，防止过高注射压先心病介入治疗心包填塞防治第25页操作技术相关性心包填塞

操作不规范心脏X线解剖不熟悉或解剖变异适应证选择不妥术中介入器械选择、技术应用不妥先心病介入治疗心包填塞防治第26页操作不规范导引导丝推送遇阻力，头端过硬及导管过于坚硬，用力不妥，损难过腔结构VSD封堵时使用输送鞘管普通都比较硬，且头端有塑型，如未绷紧轨道导丝推送鞘管或导引钢丝撤出后再推送鞘管

先心病介入治疗心包填塞防治第27页操作不规范ASD封堵时操作不规范：右心导管重复在心房中插送而可能造成脆弱心房壁破损封堵器首次释放不成功，将封堵器绝大个别拉回输送长鞘内，

用此输送长鞘直接从右房送入左房时穿破左房顶壁或右心耳

为了防止发生气体栓塞，在右心房内释放封堵器前部，形成小球形后经过房间隔缺损和左心房先心病介入治疗心包填塞防治第28页操作不规范ASD封堵时操作不规范：ASD碰到封堵器置放不顺利需重复操作，尤其是需要用肺静脉方法释放时，将封堵器伸出个别在长鞘外形成椭圆形或将封堵器金属头单独伸出长鞘去探肺静脉左上肺静脉法释放封堵器时夹入左上肺静脉内太多，左肺静脉周围撕裂封堵器从长鞘内伸出时紧顶着心房壁或左心耳出来先心病介入治疗心包填塞防治第29页规范操作操作轻柔：导管、导丝在心腔内操作时应轻柔，当有阻力时不可强行经过VSD封堵时，推送输送鞘管一定只能在导引钢丝上进行，应采取导管“对吻”技术防止输送长鞘造成心脏穿孔（心室）先心病介入治疗心包填塞防治第30页规范操作ASD封堵时，严格常规操作，规范操作应每次均需在钢丝进入肺静脉后沿钢丝送入输送鞘管，再经鞘管送入封堵器ASD介入治疗时所用输送长鞘较粗，送到左上肺静脉应轻柔，不宜太多，左房伞推出时应迟缓，防止损伤左心耳先心病介入治疗心包填塞防治第31页规范操作ASD碰到封堵器置放不顺利需重复操作，尤其是需要用肺静脉方法释放时，可经过右心导管经输送鞘送入肺静脉，再将输送鞘送至肺静脉术前和术后结束操作时超声不但注意封堵器位置和心内情况，还要注意心包内有没有液性回声暗区，尤其是左心室后壁情况（患者取卧位时）先心病介入治疗心包填塞防治第32页心脏X线解剖不熟悉或解剖变异ASD封堵时，因左心耳与左上肺静脉邻近，透视下位于左心耳导管或导丝易被误认为在肺静脉中，而增加了左心耳穿孔概率左上肺静脉位置异常而未能将加硬钢丝置入肺静脉内，推送输送鞘管时所提供支撑力不够，

且因鞘管过硬，

屡次尝试不能将输送鞘经房间隔缺损口送入左心房而拔出内鞘，改用右心导管及加硬钢丝引导

合并右位心先心病介入治疗心包填塞防治第33页熟悉心脏放射解剖先心病介入治疗心包填塞防治第34页熟悉心脏放射解剖左心耳与左上肺静脉关系当导丝及导管试图进入左上肺静脉时，在透视下送导管或导丝，如碰到阻力应退出，再进入时顺时针旋转使其尖端指向后方肺静脉开口，假如发觉导管随心房收缩、舒张同时跳动，及房性早搏，且退出导管后房性早搏消失，往往提醒导管在心耳内而非在肺静脉内先心病介入治疗心包填塞防治第35页熟悉先心病造影部位及角度病种造影部位投照角度室间隔缺损（膜部、肌部）左心室长轴斜位室间隔缺损（漏斗部）左心室右前斜位动脉导管未闭降主动脉左侧位肺动脉瓣狭窄右心室左侧位房间隔缺损右上肺静脉或左心房肝锁位先心病介入治疗心包填塞防治第36页适应症选择不妥

巨大ASD、个别边缘不足，同时过大封堵器左房盘直径常大于左房横径，需要术者用特殊手法常重复尝试多孔型房缺，选择多个封堵器先心病介入治疗心包填塞防治第37页严格掌握介入治疗适应症ASD封堵时关注残余边缘、还应注意房间隔总长，尤其前后径（横径）多孔ASD尽可能少用封堵器，或应用细腰型封堵器，无须追求完美，残余分流小于3mm可接收先心病介入治疗心包填塞防治第38页术中介入器械选择、技术应用不妥VSD（肌部、膜部）封堵时在肺动脉内捕捉轨道钢丝时屡次使用网蓝捕捉器或圈套器损伤肺动脉PDA封堵时因肺动脉与未闭动脉导管成角，需从动脉系统逆行插管至主肺动脉，建立输送通道，网蓝抓捕器重复进入右心室ASD封堵时重复释放封堵器或更换封堵器先心病介入治疗心包填塞防治第39页术中介入器械选择、技术应用不妥主动脉瓣球囊扩张时球:瓣比值超出1.2，引发主动脉壁、主动脉瓣及室间隔撕裂、主动脉破裂、左心室穿孔、心脏压塞肺动脉瓣球囊扩张时球:瓣比值过大或相对过大（小儿、老年）或球囊长度过长时，引发肺动脉壁、肺动脉瓣及右室流出道撕裂、肺动脉破裂可引发心包积血、心脏压塞先心病介入治疗心包填塞防治第40页小婴儿重度肺动脉瓣狭窄球囊扩张术并发心肌穿孔抢救成功1例

中国实用儿科杂志年10月第24卷第10期患儿男，年纪2个月27d，体重6kg。心包探查引出心包积血约100mL，可见肺动脉根部约2mm、RVOT下后方约1mm小裂痕，予缝合。先心病介入治疗心包填塞防治第41页术中介入器械选择、技术改进当前心腔内抓捕器均采取鹅颈抓捕器，其尖端柔软，网蓝抓捕器尖端较硬熟练掌握各种介入器械性能、操作技巧主动脉瓣球扩时选取球囊/瓣环百分比不宜过大0.8－1.0，长度新生儿2cm，1－3岁3cm，4－12岁4cm，青少年及成人5cm先心病介入治疗心包填塞防治第42页术中介入器械选择、技术改进肺动脉瓣球扩时球囊/瓣环比1.2-1.5，直径15mm球囊导管，长度以2cm为宜；直径18-20mm者，球囊长度应选择3cm肺动脉瓣环直径20mm以下单球囊导管法肺动脉瓣环直径20mm或体重20Kg以上双球囊导管法或INOUE导管法先心病介入治疗心包填塞防治第43页封堵器相关性心包填塞

主要见于ASD、PFO，常引发延迟性心包填塞可能因缺损位置靠近前上、残端较短、封堵器边缘与主动脉壁接触，置入封堵器后其盘片与主动脉之间随心跳产生摩擦运动，最终磨破主动脉壁介入治疗后，心房水平左向右分流消失，右房腔缩小，使封堵器与心房壁接触增加先心病介入治疗心包填塞防治第44页封堵器相关性心包填塞先心病介入治疗心包填塞防治第45页封堵器相关性心包填塞先心病介入治疗心包填塞防治第46页应用Amplatzer封堵器介入治疗ASD后相关心脏穿孔荟萃分析荟萃分析了ASD介入治疗后与Amplatzer器械相关所致心脏穿孔24例患者14例患者有确定心脏穿孔心包积血，3例患者有确定心脏穿孔和瘘管形成，5例患者仅有心包积血其发生时间为术后1小时到术后3年其中66.6%发生在院外几乎全部心脏穿孔发生在心房前上壁（左或右房）和（或）毗邻主动脉处，全部患者均发生心包填塞10例患者进行心包穿刺引流，24例患者中19例患者开胸修补，15例取出封堵器，7例患者未取出封堵器（均无再发穿孔报道）。14例患者预后良好，3例遗留神经系统并发症，3例死亡先心病介入治疗心包填塞防治第47页应用Amplatzer封堵器介入治疗ASD后相关心脏穿孔荟萃分析在球囊封堵试验时，为完全阻隔血流，球囊过分充盈，挤压撕裂ASD边缘封堵器选择过大，尤其ASD前上边缘过短，为使双盘伞夹住ASD，选取大封堵器夹住主动脉根部，封堵器挤压摩擦心房前上缘和毗邻主动脉封堵器抗变形力重复与周围组织摩擦是造成心脏穿孔主要原因先心病介入治疗心包填塞防治第48页应用Amplatzer封堵器介入治疗ASD后相关心脏穿孔荟萃分析7例患者封堵器连续存在患者未再发生心脏穿孔当前对前上边缘不足患者普遍采取封堵器夹住主动脉方法，但多数患者未发生心脏穿孔提醒心脏穿孔与封堵器械大小关系尚不明确先心病介入治疗心包填塞防治第49页FractureofanAtrialSeptalDefectOccluderasaCause

ofCardiacTamponade(IntraseptASDCardiaoccluder)19-year-oldgirl(26mmASD)IntraseptASDCardiaoccluder28mmFourhourslaterleftatrium--ascendingaortafractureofthedevicenitinolringRevEspCardiol.Mar;63(3):346先心病介入治疗心包填塞防治第50页ASDOS先心病介入治疗心包填塞防治第51页Latetamponadesecondarytoaorticrootperforationbynew-generationbioabsorbablenew-generationBioSTARseptalclosuredevice.AnnThoracSurg.Feb;91(2):604-6.PFO9monthsposterioraorticrootbioabsorbablenew-generationBioSTAR先心病介入治疗心包填塞防治第52页先心病介入治疗心包填塞防治第53页先心病介入治疗心包填塞防治第54页先心病介入治疗心包填塞防治第55页Cardiostar先心病介入治疗心包填塞防治第56页

比较三种PFO封堵器应用

(AmplatzerversusCardioSEAL-STARflexversusHelexoccluder).660患者（男361、女299，平均年纪49.3+/-1.9岁），每组220例Amplatzer组发生1例心包填塞，外科取出，无显著差异Helex组更多见血栓事件，CardioSEAL-STARflex组更多发阵发性房颤，有显著差异AmJCardiol.May1;101(9):1353-8.先心病介入治疗心包填塞防治第57页封堵器相关性心包填塞心包填塞与现有封堵器类型关系不明ASO未见断裂、圆形柔韧性好，可降低心脏穿孔，穿孔可能与抗变形力相关其它封堵器可能与结构断裂相关先心病介入治疗心包填塞防治第58页封堵器相关性心包填塞预防应用球囊测量时防止使球囊过分伸展在释放封堵器未到位，重复回收释放时操作应慎重，防止撕裂ASD边缘封堵器改进？封堵器选择不宜过大，尤其是位于前上方ASD应格外注意，对主动脉根部边缘较短缺损，应尽可能使双盘抱住主动脉根部，而不是边缘顶住主动脉根部，宜严格随访先心病介入治疗心包填塞防治第59页封堵器相关性心包填塞预防当封堵器连接输送杆检验时往返动作（牵拉试验）应轻柔筛选高危患者：需要使用较ASD直径大1.5倍封堵器时；随访24小时时发觉少许心包积液；封堵器主动脉封根部变形显著（封堵器显著夹在主动脉上）；高位ASD患者对全部ASD患者必须进行术后24小时随访患者风险教育，在出现症状时及时进行超声心动图检验先心病介入治疗心包填塞防治第60页心包填塞治疗血流动力学稳定：观察、超声随访血流动力学不稳定：补充血容量、应用升压药品如多巴胺，马上心包穿刺引流（X线透视+造影剂指示下）、自体血回输（但量大800ml以上有造成肺栓塞或DIC等危险）、逆转抗凝治疗外科手术修补：穿刺引流困难或穿刺引流后仍出血不止先心病介入治疗心包填塞防治第61页心包穿刺引流盲穿超声引导下（左侧肋间隙进针、穿刺点定位、测量从皮肤至心包腔距离）X线透视+造影剂指示下猪尾状导管、深静脉抗感染留置管、专用类猪尾状导管先心病介入治疗心包填塞防治第62页盲穿盲穿普通选取剑突下左胸肋角穿刺，穿刺针与皮肤呈30-45°，向肩部方向穿刺。普通选取能够送入引导钢丝股动脉穿刺针，置入引导钢丝，沿导丝送入5-6F深静脉输液多功效管或猪尾导管引流，心尖部穿刺普通在心脏彩超引导下更易完成，血流不稳定时可在左腋中线内1.5cm慎重迟缓回抽进针先心病介入治疗心包填塞防治第63页X线透视+造影剂指示下心包穿刺引流马长生等A在剑突与左肋交角处进针B抽出血性液体后推注造影剂，证实穿入心包C经穿刺针送入长导丝DLAO体位证实导丝在心包、E经导丝送入鞘管，F经鞘管送入猪尾状导管拔管：24小时引流量小于20-30ml先心病介入治疗心包填塞防治第64页心包穿刺并发症穿刺肺损伤造成血气胸，心尖和剑突下均可出血，识别不及时