老年期心理障碍的评估诊断与分类ppt

1第一节老年期心理障碍的评估第五单元老年期心理障碍的评估、诊断与分类一、老年期心理评估的科学性2(一)评估和诊断在心理病理学中，评估和诊断是一对非常重要的概念。无论是看相关专业的书籍，还是接受心理治疗，我们经常能够遇到这两个词——“评估”和“诊断”。这两个词有如一对同胞兄弟，它们被人们如此紧密地放在一起使用，以至于人们很多时候忘记了二者本来是不同的。3所谓“评估”，或者“临床评估”，是对可能存在心理障碍的个体的心理、生理和社会因素进行系统的评价和测量。4诊断是什么?简单地说，诊断就是给患者的问题贴一个标签，即认为患者的问题是一个什么样的问题，可以归于哪一类，就如案例中心理治疗师给老于的问题贴上一个转换障碍的标签。诊断是在评估的基础上进行的，也是对评估结果的一个总结。5(二)科学评估的条件评估是做出正确诊断的前提，也是心理障碍治疗的核心，因此，评估的科学性尤为重要。那么，什么样的评估才是科学的呢?一般认为，科学评估必须满足三个条件：信度效度标准化6信度是指评估结果的一致性程度。7效度是指一种评估技术是否测试到了想测试的内容。8标准化是指为某种评估方法确定一套标准或常模的过程。9二、老年期常用的评估方法10评估是对个体进行评价和测量的过程，目的是获取有助于诊断和治疗的信息。为了获取信息，可以采取各种各样的方法和程序。其中，临床访谈是心理障碍的评估工作中最常采用的方法。此外，如有必要，还可进行全面的身体检查、行为评定、心理测量、神经心理测验、脑成像技术以及心理生理学评估。11（一）临床访谈临床访谈是临床工作的核心。治疗师通过临床访谈收集有关患者过去和现在的行为、态度、情绪、生活情况和现有的问题等方面的信息。为了把访谈中获得的各种信息组织起来，许多治疗师会对患者进行精神状况检查。12精神状况检查的实质就是对个体行为的系统观察。检查的内容包括五个方面：仪表和行为思维过程情绪和情感智能感知觉13仪表和行为的观察包括穿着、外貌、姿势、面部表情和动作等。对患者思维过程的了解要注意这些内容：语速是否过．决或过慢，讲话内容是否前后连贯、是否符合现实。鉴定患者的情绪和情感是精神状况检查的重要部分，要注意观察患者情绪的起伏程度(高低水平)及其持续性(时间长短)和情感的适切性。情感的适切性是指患者的情感表达是否与情境一致。通过对患者智能的评估，心理治疗师能判断患者的行为异常是否和智商有关。感知觉是我们对环境的总体认知。14

(二)身体检查在心理障碍的评估中，身体检查经常容易被忽略，但实际上身体检查是非常有必要的，对于老年人尤其如此。我们知道，老年人由于老化等原因，更易患各种躯体疾病，而很多躯体疾病会引起心理障碍。15(三)行为评定行为评定是通过直接的观察，评定个体在特定情境中的想法、感受和行为。有时候临床访谈搜集到的信息比较有限。16(四)心理测量心理测量是依据一定的心理学理论，以心理测验为工具对人的行为进行评估的过程。心理测量中，常用的测验包括:投射测验人格量表智力测验1718投射测验是把模糊的人物或事物图像作为刺激，呈现给患者，让他们把看到的描述出来。最常使用的两个投射测验是主题统觉测验和罗夏克墨汁测验。人格量表是一种自陈量表，它要求被评估者根据量表中的陈述句和自身情况的符合程度做出选择。智力测验主要用于评定个体的一般智力状况，一般智力是人们适应社会、人际关系和工作学习环境必不可少的基本能力。智力测验测量的能力包括注意、记忆、知觉、推理和言语理解。

(五)神经心理测验神经心理测验是一种定位脑功能失调区域的技术，主要测量语言的理解和表达、注意力集中、记忆力、动机技能、知觉能力、学习和概括能力。通过对这些能力的测量，治疗师能对个体的行为和可能存在的脑损伤做出有根据的推测。换句话说，无须通过外科手术打开脑盖，只需根据人们完成认知任务的情况就可以判断脑功能是否失调。这种方法在发现器质性损伤方面是有作用的。19(六)脑成像技术通过脑成像技术获得的脑组织和结构的“图像”，使人们能更准确地把握脑内状况和外部表现的关系。脑成像技术有两类：一是大脑结构成像，涉及对大脑结构的检验，如检查大脑的各个区域是否有病变，常用的技术有计算机断层扫描(CAT)和核磁共振成像(MRI)。二是大脑功能成像，通过探测大脑的血流或新陈代谢来检查大脑的工作过程，常用的技术有正电子发射断层成像和单光子放射计算机成像(SPECT)。20

(七)心理生理学评估心理生理学评估是另一种评估脑结构和功能的方法，也常用于评定神经系统活动。心理生理学认为，神经系统的一些可测量的变化是情绪或心理活动的反映。2122第二节老年期心理障碍的诊断第五单元老年期心理障碍的评估、诊断与分类一、老年期三种诊断分类系统23（一）ICDICD是根据疾病的某些特征，按照规则将疾病分门别类，并用编码的方法来表示的系统，也是历史最为悠久的疾病分类体系，自产生到现在已有100多年的历史，目前全世界通用的是第十次修订本，即ICD-10。24ICD依据疾病的四个主要特征进行分类，包括病因、部位、病理、临床表现，临床表现又包括症状、体征、分期、性别、年龄、急慢性和发病时间等。ICD-10描述了近百种疾病与障碍，每种疾病和障碍都列出了诊断指标和鉴别诊断要点。25

(二)DSMDSM是美国精神病学协会于1951年在美国公共健康服务总署的授权下开始制定的适合美国使用的精神疾病分类体系，2013年5月18日正式发布DSM-V版本。26DSM系统将“可能成为临床注意焦点的其他问题”正式列入分类系统，使之在很大程度上更加适合心理学工作者使用。这可能是DSM系统能够得到全世界精神医学界和心理学界广泛认同和使用的重要原因。DSM一共包括五个轴，即五个维度。根据这五个轴，有利于全面系统地评估个体的各个方面，如身体健康、个体经验和社会情境等。27轴I——临床综合征，包括精神发育迟滞以外的所有传统临床标签，如心境障碍、焦虑障碍，还包括非传统的心理障碍但需要治疗的情况，如学校、婚姻和职业方面的问题。轴II——人格障碍和精神发育迟滞，反映被评估者人格及智能的发育状况，如是否存在特殊的人格特征或智能发育问题。轴I和轴II构成了所有的心理诊断。轴III——躯体隋况，精神科以外的各科疾病，如糖尿病、高血压等。轴Iv——心理社会和环境问题，反映被评估者遭遇的社会心理应激源强度以及社会支持状况，包括与家庭成员及其他基本社会支持人群相关的问题、与社会环境相关的问题、教育问题、职业问题、住房问题、经济问题、医疗服务问题、与法律部门/犯罪相关的问题等。轴v——总体功能评估，对被评估者现在以及过去的社会适应情况用一个1～100的计分量表(1表示最低)来进行评估，评估内容包括与家庭以及朋友的社会关系、职业功能和休闲时间的利用。28

(三)CCMD

CCMD创建于1958年，但直到1978年才完善成为一个分类体系。现在使用的是2001年推出的CCMD-3(第3版)。29CCMD-3的分类兼顾病因病理学和症状学分类，但尽量向病因病理诊断方向努力，分类次序服从等级诊断和ICD一10的分类原则；根据我国的文化特点和传统，保留某些精神障碍或亚型，如神经症、癔症、同性恋、反复发作躁狂症，同时未将ICD一10中的性欲亢进、童年性身份障碍、与性发育和性取向有关的心理及行为障碍的某些亚型等纳入分类系统；考虑到尊重患者和符合社会要求，注意用词的宜人性。例如，以“性心理障碍”替代“性变态”，但有些情况下为了通俗易懂和引起警惕在用词上又比较严重，如以“成瘾”替代“依赖”。30二、老年期干扰诊断的各种因素31

心理障碍的诊断非常复杂，原因有两方面：一方面是因为几乎绝大多数心理障碍并没有被完全弄清楚。我们经常可以看到，对于一种心理障碍总是存在不同的观点，每一种观点的提出都有临床证据做支持，而这几种观点偏偏不相容，甚至相互矛盾。其实，这是人们对心理障碍的认识还缺乏确定性的表现。这也是各种心理障碍诊断标准系统要不断修订的原因。另一方面是因为很多心理障碍都是历史时代和社会文化的产物，因而必然会随着历史时代的变迁和社会文化的发展而发生变化。32

(一)老化程度

年龄带来的问题首先是老化。老化意味着人体结构的退化和机体功能的下降。正常老化是任何年龄大了的人必然出现的现象，是一种正常的自然现象，而异常老化要么与年龄不相称，要么在程度上偏离正常。尽管从概念上区分二者似乎并不困难，但在具体实践中并不容易。我们知道，随着年龄的增长，人的大脑会出现体积缩小、重量减轻、脑沟扩大、脑回缩小的情况，而很多与脑器质性变化有关的心理障碍如阿尔茨海默病患者也会出现类似的改变。33(二)躯体化躯体症状掩盖心理问题是老年人常有的现象。老年人躯体疾病的多发性往往使对于某些心理障碍的判断变得更困难。这里特别需要注意的是老年人的疑病现象。34

躯体化障碍（somatizationdisorder）躯体化障碍又称Briquet综合征，是一种慢性精神疾病，其主要特征是存在一种或多种经常反复变化的、可涉及身体任何系统和器官的躯体症状，其中许多无法用医学来解释，经各种医学检查不能证实有任何器质性病变足以解释其躯体症状，常导致患者长期反复就医和显著的社会功能障碍。躯体化障碍是躯体形式障碍中的一种疾病。该病表现为多种多样、经常变化的躯体症状，可涉及身体的任何系统和器官，常为慢性波动性病程。多伴有社会、人际或家庭行为方面的严重障碍。起病往往在成年早期，女性多于男性。3536有必要密切关注老年人以下躯体疾病所致精神障碍临床症状：1.神经衰弱综合征：疲乏、无力、失眠、烦闷、疑病、注意力不集中、

记忆力减退。2.焦虑、抑郁症状：情绪低落、悲观、消极、自杀、焦虑、紧张、心

悸、胸闷、多汗、脉速、坐立不安。3.片刻幻觉、妄想状态：幻觉为非成形，一过性的，多为小动物性幻

视，妄想内容离奇荒谬，多加以患者的主观想象，妄想易动摇。4.意识障碍：朦胧状态、谵妄状态症。5.性格改变：躁狂、易怒、激惹冲动、攻击伴有敏感。6.智能障碍：表现为认知等智能全面受损。

37如果出现以上症状，务必要带老人及时

就医，给老人更多理解和包容。躯体疾病所致精神障碍并不可怕，最重

要是早期诊断早期治疗，可以运用小剂

量的抗精神病药治疗、心理治疗、认知

行为治疗、神经精神康复治疗、MECT

电抽搐治疗等多种治疗方法和手段。38行为治疗包括：1.明确治疗目标。通过评估，询问的方式，帮助病人认识问题的实质，从而

减少躯体形式症状。2.在接受病人体验症状痛苦事实的基础上，与病人一起讨论症状的生物学和

精神病学机制，鼓励病人说出自己的疑虑和想法。3.与病人一起，对疾病的解释进行评估，对病人提出的论据进行审视。4.减少不恰当的病态行为，改变通过过度医疗行为作为回避社会现实问题的

行为模式。39

(三)症状非典型性

之所以要专门讨论老年人的心理障碍相关问题，并不在于老年期心理障碍与其他年龄段的心理障碍在类别上有多么不同，而在于老年人群在同样的诊断类别的临床表现上有着自己的特点。这就意味着老年期心理障碍的临床表现相对普通的成人心理障碍来说是非典型的。4041第三节老年期心理障碍的分类第五单元老年期心理障碍的评估、诊断与分类

导语：在现有的心理障碍诊断分类系统中，并没有专门针对老年期的分类。各种老年期心理障碍分散在三大诊断系统的多个类别中，这对于从事老年期心理障碍研究工作的人来说是不便的，因此对老年期心理障碍的分类进行梳理是有必要的。42一、老年人意识障碍43

意识障碍是由脑内器质性疾病、代谢性疾病等种种原因所致。特别在老年期因意识障碍引起的精神症状是很多的,也是老年人中较多见的一种综合症。二、老年期脑器质性综合征45第一组为慢性脑综合征和急性脑综合征。临床综合征主要有下述五种：老年痴呆；老年意识障碍；脑器质性综合征；脑器质性精神病状态；脑器质性人格改变。46第二组为社会心理因素和(或)身体(脑除外)疾病造成的各种心理障碍，但不能归类到第三组中任何一种确定的诊断类别。这一组主要有下述四类：身体疾病伴发的心理障碍，如不严重的抑郁、焦虑、疑病性诉述、人格幼稚化和依赖性增强的各种表现、濒死期反应等。非脑器质性睡眠障碍。非器质性性功能障碍。社会心理因素(包括家庭)所致的各种心理卫生问题，如离退休造成的困境，家庭关系问题，孤独寂寞问题，衰老造成生活自理困难伴随的卫生问题，亲友去世的哀伤反应和居丧反应等。47第三组包括所有发病高峰在中青年的各种常见心理障碍，但在老年期相对少见，或即使出现在老年期也大多是中青年心理障碍的延续或残余。这一组主要有下述五类：精神活性物质滥用、急性中毒和依赖等；精神分裂症和各种偏执性精神障碍；心境障碍；神经症及相关的精神障碍；人格障碍及相关的精神障碍。48三、老年期社会心理影响4950四、老年期偏执性精神障碍51偏执性精神障碍（Paranoidmentaldisorders）是一组病因未明，以系统妄想为主要特征的精神障碍。以固定、持续，较系统的妄想为主要症状，伴有相应的情绪与行为。52五、老年期心境障碍53老年期心境障碍又称情感障碍和心境障碍。既往称为情感性精神病。它是一组以情感显著而持续地高涨或低落为主要临床特征的精神障碍，常伴有相应的思维和行为改变。情感障碍的表现具有很大的变异，较轻的可以是对某种负性生活事件的反应，重的则可成为一种严重的复发性甚至慢性致残性障碍。54情感障碍的基本症状是心境改变，通常表现为抑郁发作和躁狂发作两种完全相反的临床状态。而抑郁发作和躁狂发作的状态学诊断也就构成了作出情感障碍分类学诊断的主要依据。因此，了解这两种情感的极度异常状态的特点并能够加以识别具有重要意义。55单元案例56玛利亚·普雷斯科特，80岁，是9个孩子的祖母。她的大女儿是个护士，是大女儿将她带到我们医疗中心就诊的。她的女儿谈了很多，说她母亲认为自己不需要来就诊。可在女儿的讲述过程中，普雷斯科特夫人的精神显得十分倦怠。她女儿谈到，在过去的一年中，她母亲对家庭事务的兴趣日益减退。她不再给孙子孙女寄生日贺卡，也不再制作最拿手的家庭蛋糕。她甚至告诉家人在圣诞节不要去看望她，原因只是她“太老了”。当治疗师问普雷斯科特夫人为何发生这些变化时，她抱怨自己的义齿装得不好，吃饭时食物会从嘴里掉出来，因此她不愿让别人看到她吃东西时的样子，那会让她感到难为情。当治疗师问她最近生活中有什么大的变故时，她开始流泪了，因为她的姐姐在4个月前去世了。57从医学角度看，普雷斯科特夫人长期患有高血压，因此她正在服用普萘洛尔以及利尿剂。20年前她曾做过胆囊摘除手术。她女儿还告诉治疗师，她母亲最近拒绝去看医生，而且承认自己经常减少用药量，目的是“让药力维持更长的时间”。因此，谁也不知道她究竟服了多少药!她知道的只是母亲现在看上去更加瘦弱。为此，她十分担心，怀疑母亲可