难治性癫癎的诊断和治疗进展

难治性癫癎的诊断和治疗进展西京医院神经内科邓艳春目前一页\总数一百四十六页\编于十四点本次课的内容癫痫发作的分类和药物治疗原则难治性癫癎的定义癫癎综合症的定义及常见的难治性癫癎综合症难治性癫癎的治疗进展癫癎持续状态的治疗目前二页\总数一百四十六页\编于十四点2005年ILAE推荐定义癫癎发作（epilepticseizure）癫癎发作是指大脑神经元异常和过度的超同步化放电所造成的临床现象。癫癎（epilepsy）癫癎是一种脑部疾患，特点是持续存在能产生癫癎发作的易感性，并出现相应的神经生物学、认知、心理学以及社会等方面的后果。诊断癫癎至少需要一次以上的癫癎发作。目前三页\总数一百四十六页\编于十四点癫癎的分类（ILAE2001）全面性发作（generalizedseizures）部分性发作（partialseizures）难以分类的发作因资料不全而不能分类的发作以及所描述的类型迄今尚无法归类者目前四页\总数一百四十六页\编于十四点全面性发作最初的症状学和脑电图提示发作起源于双侧脑部这种类型的发作多在发病初期就有意识丧失。目前五页\总数一百四十六页\编于十四点全面性发作的临床表现强直-阵挛性发作（generalizedtonic-clonicseizure）(GTCS发作)失神发作（absenceseizure）(AS发作)肌阵挛发作（myoclonicseizure）(MS发作)失张力发作（atonicseizure）(AS发作)目前六页\总数一百四十六页\编于十四点强直阵挛性发作临床特点以突发意识丧失全身强直和抽搐为特征强直期阵挛期发作后期一次发作持续时间一般小于5分钟，常伴有舌咬伤、尿失禁等，并容易造成窒息等伤害。发作时EEG表现为爆发性的双侧脑电异常。发作期脑电变化多以全面的低波幅快波活动或者电抑制（强直期期）起始，并逐渐出现波幅逐渐增高的棘慢波、棘波节律等（阵挛期），后期往往因为动作伪差难以识别。发作后呈现电抑制现象。目前七页\总数一百四十六页\编于十四点失神发作的临床表现特点失神发作：分为典型失神和不典型失神典型失神表现为突然发生，动作中止，凝视，叫之不应，可有眨眼，但基本不伴有或伴有轻微的运动症状，结束也突然。通常持续5-20秒，罕见超过1分钟者。发作时EEG呈规律性长程爆发的双侧同步3Hz的棘慢波综合。主要见于儿童失神癫癎。不典型失神表现为意识障碍发生与结束均非突然，持续时间长，多为1-2分钟，可伴有轻度的运动症状或者自动症表现，发作时EEG提示为1.0-2.5Hz的棘慢波综合。主要见于Lennox-Gastaut综合征。目前八页\总数一百四十六页\编于十四点肌阵挛癫癎发作的临床表现特点肌阵挛发作是肌肉突发快速短促的收缩，表现为类似于躯体或者肢体电击样抖动有时可连续数次，多出现于觉醒后。可为全身动作，也可以为局部的动作发作期EEG表现为爆发性出现的全面性多棘慢波综合。目前九页\总数一百四十六页\编于十四点失张力发作临床表现特点是由于双侧部分或者全身肌肉张力突然丧失不能维持原有的姿势出现猝倒、肢体下坠等表现发作时间相对短，持续数秒至10余秒多不伴有明显的意识障碍。EEG表现为全面性爆发出现的多棘慢波节律、低波幅电活动或者电抑制。目前十页\总数一百四十六页\编于十四点部分性发作临床和脑电图提示发作开始的神经元激活限于一侧大脑半球的某一部分。目前十一页\总数一百四十六页\编于十四点部分性发作简单部分性发作复杂部分性发作继发全面强直阵挛发作(sGTC)

目前十二页\总数一百四十六页\编于十四点简单部分性发作运动性发作感觉性发作自主神经性发作精神性发作目前十三页\总数一百四十六页\编于十四点部分性运动发作仅为局灶性运动发作(发作）杰克逊发作（Jacksonseizure）偏转性发作（偏转发作）姿势性发作（蹬车样发作）发音性发作抑制性运动发作失语性发作多动性发作（多动性发作）目前十四页\总数一百四十六页\编于十四点感觉性发作躯体感觉性发作视觉性发作听觉性发作嗅觉性发作味觉性发作眩晕性发作目前十五页\总数一百四十六页\编于十四点自主神经性发作症状复杂多样：口角流涎、上腹部不适感或压迫感，“气往上冲”的感觉、肠鸣、呕吐、尿失禁、面色或口唇苍白或潮红、出汗、竖毛单独自主神经性发作极为少见，常常是其他发作的伴随症状起源于岛叶、间脑及其周围（边缘系统等）常伴有意识障碍及复杂部分性发作目前十六页\总数一百四十六页\编于十四点精神性发作发作性情感障碍发作性记忆障碍发作性认知障碍发作性错觉发作性结构性幻觉

目前十七页\总数一百四十六页\编于十四点复杂部分性发作表现为意识障碍和自动症

口咽自动症（发作17）行为自动症(行为自动症）目前十八页\总数一百四十六页\编于十四点起源于不同脑叶的癫癎颞叶癫癎（发作）额叶癫癎（发作）顶叶癫癎枕叶癫癎（发作）目前十九页\总数一百四十六页\编于十四点

癫癎的病因

根据引起病因的不同，可以分为以下三大类：特发性：个体对癫癎的遗传易感性。除存在或可疑的遗传因素以外，缺乏其他病因的证据。症状性：是由于各种原因造成中枢神经系统病变或者异常，包括脑结构异常影响脑功能的各种因素。隐源性：即可能为症状性。尽管临床的某些特征提示为症状性，但目前的手段难以寻找到病因。目前二十页\总数一百四十六页\编于十四点特发性癫癎的病因——遗传易感性

一般人群中癫癎的患病率为２‰－７‰癫癎的近亲患病率为30‰－140‰远亲患病率为20‰－40‰。目前二十一页\总数一百四十六页\编于十四点

1940年脑电图问世不久，Lennox与Gibbs利用脑电图在癫癎患者近亲中作调查发现，有癫癎发作脑电波发放者仅为2.4％，而脑波异常率高达60％（正常对照组仅为10％）。他们将这种脑波异常称为癫癎准备状态或亚临床发作（subclinicseizures）。目前二十二页\总数一百四十六页\编于十四点

癫癎家系成员中的癫癎波与先证者癫癎波的一致性为37.5%。先证者与亲属的关系虽然不同，但癫癎波的一致性却基本相同，其中父母为37.25%，同胞为38.09%，子女为37.5%。说明癫癎的遗传不是常染色体显性遗传，而可能为多基因遗传。目前二十三页\总数一百四十六页\编于十四点外伤脑炎肿瘤血管病

症状性癫癎的病因——脑结构及代谢性改变发育代谢中毒变性目前二十四页\总数一百四十六页\编于十四点颅脑外伤出生时的颅脑外伤后天性颅脑损伤颅脑手术损伤

目前二十五页\总数一百四十六页\编于十四点颅内感染：细菌病毒真菌寄生虫（１８％－６２％）目前二十六页\总数一百四十六页\编于十四点半数以上为全身强直－阵挛发作其次为部分性发作癫癎发作常常出现在中风早期，多为首发症状。出血性脑血管病发病２４小时内出现癫癎发作占８０％左右缺血性脑血管病发病２４小时内出现癫癎发作占５０％以上脑血管疾病：目前二十七页\总数一百四十六页\编于十四点脑肿瘤：脑肿瘤的癫癎发生率为１８%-４４%,少突胶质细胞瘤的癫癎发生率最高（７０％）星形细胞瘤为其次（５８％）脑膜瘤第三（４０％）血管瘤最低目前二十八页\总数一百四十六页\编于十四点代谢障碍：低血糖高血糖低血钙尿毒症碱中毒水及电解质紊乱等目前二十九页\总数一百四十六页\编于十四点中毒与缺氧：急性与慢性酒精中毒与戒酒中枢兴奋剂、抗抑郁药、抗精神病药物重金属、有机磷、生物毒性物质中毒一氧化碳中毒、心功能衰竭Adams-Stokes综合征等造成脑缺氧目前三十页\总数一百四十六页\编于十四点全身性代谢性疾病：高血压脑病妊娠子癎甲亢、系统性红斑狼疮结缔组织疾病、脑膜白血病全身严重感染目前三十一页\总数一百四十六页\编于十四点先天脑发育异常：先天性脑积水脑发育不全结节性硬化颅-面血管瘤病神经纤维瘤病目前三十二页\总数一百四十六页\编于十四点癫癎的药物治疗

癫癎全面性发作部分性发作不能分类强直阵挛肌阵挛失张力失神简单复杂继发全面抗癫癎药丙戊酸钠左乙拉西坦妥吡酯拉莫三嗪苯巴比妥卡马西平奥卡西平氯硝西泮目前三十三页\总数一百四十六页\编于十四点NewlyDiagnosedEpilepsySeizurefree“Rational”polytherapySurgicalassessment1stDrug2ndDrug“Difficult-to-treat”SeizurefreeAddonSeizurefree36%47%13%4%抗癫癎药物的治疗原则目前三十四页\总数一百四十六页\编于十四点癫癎的预后是比较好的，70-80%左右的病人用目前的药物方法能有效的控制其发作，有20-30%的病人用目前的方法治疗没有明确的疗效，这部分癫癎就是难治性癫癎。全国有900-1000万癫癎患者，难治性癫癎患者约200万难治性癫癎的比例目前三十五页\总数一百四十六页\编于十四点

难治性癫癎的定义难治性癫癎是指用目前的抗癫癎药，在有效治疗期间，合理用药仍不能终止其发作或已被临床证实是难治的癫癎及癫癎综合征目前三十六页\总数一百四十六页\编于十四点不同学者对难治性癫癎的定义StudyCriteriaComments/qualificationsMinimumAEDsfailedSeizuresBergetal(2001)2≥1Sz/mofor≥18mo≤3moSzfreeOutcomemetwithin3yrsafterDxArtsetal(1999)NotspecifiedFailuretobe≥3moSzfreeat6moafterDxAnindicatorofriskratherthanacriteriaforintractabilityperSzDulugosetal(2001)2Failuretobe≥6moSzfreeat2yrafterDxCamfieldetal(2003)3≥1Szevery2minlastyearoffollow-upModifiedtobeassessedat5yrafterDxKwan,Brodie(2004)2≤1yrSzfreeatlastF/UModifiedtobeassessedat5yrafterDxBergetal(2003)2NotexplicitlystatedOutcomehadtobemetwithin3yrofDx目前三十七页\总数一百四十六页\编于十四点难治性癫癎的分级Ⅰ级：3种以上对该发作类型有效的抗癫癎药单用，在有效治疗期间，合理治疗，仍有发作或已被实践证实是耐药的癫癎或癫癎综合征Ⅱ级：3种以上对该发作类型有效的抗癫癎药单用或联合应用，在有效治疗期间，合理治疗，仍有发作或已被实践证实是耐药的癫癎或癫癎综合征Ⅲ级：用目前对该发作类型有效的抗癫癎药，在有效治疗期间，合理治疗，仍有发作或已被实践证实是耐药的癫癎或癫癎综合征。目前三十八页\总数一百四十六页\编于十四点难治性癫癎已经成为影响癫癎病人总体预后的关键因素400例难治性癫癎23%因病未能完成九年义务制教育61%病人未婚或结婚后离婚33%有忧郁表现31%出现过癫癎后精神异常60.5%病人在经济上依靠社会或家庭支持目前三十九页\总数一百四十六页\编于十四点难治性癫癎的组成

难治性癫癎包括有三类：1有特殊原因的癫癎综合征2某些症状性癫癎3原发性或隐原性癫癎目前四十页\总数一百四十六页\编于十四点癫癎耐药的模式

初发型难治：

此类患者，从癫癎首次发病起从未进入过缓解期，大多数病例在第一次抽搐之前或者至少在抗癫癎药物使用之前其耐药性已经确定进展型耐药患者初期发作控制，但后来复发并且不能控制，至少部分患者原属于容易控制的癫癎，经过数年的病程进展才变为因药物抵抗而需要手术者。

波动型

指癫癎在能控制和不能控制之间摇摆对部分患者而言，药物耐药的暂时逆转可以被看成是一种复发－缓解的病程目前四十一页\总数一百四十六页\编于十四点癫癎耐药的模式

药物耐受的几种临床模式：初发并持续性的药物抵抗；耐药性逆转,可能为一周期性的模式，缓解期紧接着无法控制的发作期；耐药进展型，表现为初期控制后药效持续性丧失的进程。目前四十二页\总数一百四十六页\编于十四点不同癫癎发作类型中难治性癫癎的比例SeizureType DrugResistanceRate%Primarypartialseizures 0-2AS(Juvenile) 10-35AS(Children) 20-30GTCS 20-30SymptomaticSPS 35-60SymptomaticCPS 40-67sGTCS 50-70LGS 65-70WEST 55-85目前四十三页\总数一百四十六页\编于十四点怎样识别和预测难治性癫癎？癫癎发作类型

-隐源性或症状性的全身发作

-隐源性或症状性的部分发作

-Callaghanetal(2005)

246名诊断为难治性癫癎成人中

80.5%为部分发作,11.0%为LGS（Lennox-Gastau综合征）,6.9%为IGE

-遗传综合征-单基因突变

KCNQ2orKCNQ3

目前四十四页\总数一百四十六页\编于十四点怎样识别和预测难治性癫癎？损伤病因及位置

皮质发育不良海马硬化肿瘤、卒中以及血管畸形导致的癫癎颞叶内侧面癫癎MTS手术治疗42%早期可控制发作的机会目前四十五页\总数一百四十六页\编于十四点怎样识别和预测难治性癫癎？治疗后的多样性发作提示预后不良新近确诊的癫癎患者出现丛集发作很有可能治疗失败(Hauser2005)其他可能产生药物抵抗的预测因素：早年发病,表现为癫癎持续状态,N/E异常,部分性发作,混合性发作伴有发育迟缓EEG检查：异常EEG表现预后较差(Shaferetal1998)目前四十六页\总数一百四十六页\编于十四点癫癎综合症的定义及常见的难治性癫癎综合症癫癎综合征：根据发病年龄、发作类型、EEG表现、病因和预后，一组有共同体征和症状组成的特定的癫癎现象。下面介绍几种常见的难治性癫癎综合症：目前四十七页\总数一百四十六页\编于十四点大田原综合征多出现在出生后前3个月癫癎发作表现为强直痉挛觉醒脑电图可见到阵发性爆发抑制常有精神发育迟缓，4-6个月时常演变成婴儿痉挛征。苯巴比妥治疗可能有效目前四十八页\总数一百四十六页\编于十四点Lennox-Gastaut综合征（LGS）为年龄相关性癫癎。多发生于3-8岁儿童。病因与West综合征类似，少部分由West综合征演变而来。患儿智能发育迟滞，发作形式多样并且频繁，包括强直发作、非典型失神发作、肌阵挛发作和失张力发作等多种形式发作，发作时容易猝倒。发作间歇期EEG表现为慢的棘慢波综合，睡眠中可有快波节律。预后差，为儿童期的难治性类型。目前四十九页\总数一百四十六页\编于十四点Sturge-Weber综合征皮肤或粘膜的葡萄色痣或焰色痣，与年龄有关的，多种类型的难治性癫癎常伴有偏瘫、偏侧萎缩、反复中风、同相偏盲，发育迟缓及学习能力下降，青光眼等手术治疗目前五十页\总数一百四十六页\编于十四点Rasmussen综合征是一种特殊的、主要影响一侧大脑半球伴有难治性癫癎，并导致严重神经精神缺陷的进行性疾病。发病可能与病毒感染以及自身免疫异常有关。多起病于1-15岁，突出症状为难以控制的癫癎发作，多为单纯部分性运动性发作，易出现持续状态，发作频繁，也可继发其他类型发作。随着病情进展，患者出现认知下降、精神症状等。影像学可以发现一侧或者局部大脑萎缩EEG呈现背景活动异常，一侧为主的癫癎样放电。目前五十一页\总数一百四十六页\编于十四点Rasmussen综合征几乎所有的病人都有难治性部分性癫癎进行性中枢神经系统变性、智能障碍，还可出现部分性癫癎状态，并对几乎所有的AEDs耐药，血和CSF中有抗谷氨酸受体3的自身抗体。手术治疗目前五十二页\总数一百四十六页\编于十四点颞叶内侧癫癎常有产伤和热性惊劂史在意识障碍前常有数秒钟至2分钟的先兆。多表现为上腹部感觉异常紧随先兆后有口-消化道自动症。MRI可见海马硬化手术目前五十三页\总数一百四十六页\编于十四点惊吓性癫癎由某种突然的，没有预料到的，通常是某种声音所引起的发作，表现为惊跳，随后有一短暂的，通常不对称的强直，很多人有跌倒，也可有阵挛发作频繁，持续时间少于30秒。卡马西平可能有效目前五十四页\总数一百四十六页\编于十四点婴儿游走性部分性发作发病年龄13天-7月，1-10个月达到高峰早期表现为运动和自主神经症状，包括呼吸暂停、发绀、面部潮红。后期发作多样化，可从一种发作类型转变成另一种类型氯硝西泮与司替戊醇合用目前五十五页\总数一百四十六页\编于十四点症状性难治性癫癎常见的有皮质发育不全性癫癎肿瘤性癫癎糖尿病性癫癎艾滋病性癫癎重症颅脑外伤引起的头伤性癫癎等目前五十六页\总数一百四十六页\编于十四点特发性或隐源性癫癎发展成为难治性癫癎家族性难治性癫癎：目前五十七页\总数一百四十六页\编于十四点难治性癫癎的治疗进展1多种药物的联合应用2新AEDs3辅助抗癫癎药4手术治疗5

VNS6DBS目前五十八页\总数一百四十六页\编于十四点SV2A的作用是什么?

一个新的抗癫痫药结合位点SV2A应该是囊泡融合过程的调节器在缺乏SV2A蛋白的动物中，神经传递减少了约50%，提示SV2A协助囊泡的融合和/或释放Lynch.etal.,PNAS2004,101(26):9861-9866Lynch.etal.,PNAS2004,101(26):9861-9866目前五十九页\总数一百四十六页\编于十四点开浦兰全新作用机制：

选择性地与中枢突触小泡蛋白SV2A结合全新作用机制，添加治疗更合理中枢选择性，避免不必要的副作用开浦兰突触小泡蛋白SV2A(SynapticVesicle2A)突触小泡超同步化神经元异常放电传导目前六十页\总数一百四十六页\编于十四点目前六十一页\总数一百四十六页\编于十四点目前六十二页\总数一百四十六页\编于十四点左乙拉西坦不良事件多发生在治疗早期2.22.12.91.6咽炎呼吸系统4.41.32.611.7嗜睡1.11.24.44.8头晕神经系统2.22.53.11.8发热4.45.46.33.4感染5.64.35.27.5头痛2.23.13.89.0虚弱无力全身症状1天-<4周

4周-<3月

3月-<6月

6月-<1年目前六十三页\总数一百四十六页\编于十四点拉莫三嗪药代动力学特征吸收 迅速生物利用度(%) >98血浆达峰时间Tmax(h) 1.4–4.8蛋白结合率(%) 55代谢物 无活性清除半衰期t1/2(h) 24-35有效血药浓度1~15mg/L作用机制阻滞电压依赖钠通道口服生物利用率<100%峰浓度时间1-3hr(儿童：1-6hr)目前六十四页\总数一百四十六页\编于十四点LTG对72例癫痫患者的疗效目前六十五页\总数一百四十六页\编于十四点LTG最常见的副作用目前六十六页\总数一百四十六页\编于十四点避免LTG不良反应的方法低起始慢加量目前六十七页\总数一百四十六页\编于十四点托吡酯TPM是吡喃果糖氨基磺酸酯具有阻滞Na+通道，增强GABA介导的抑制作用，阻断Glu介导的神经兴奋作用，影响Cl-膜运转及Ca2+通道阻滞等的多重作用机制具有良好的药代动力学特性为广谱、高效、安全、使用方便的新一代AED目前六十八页\总数一百四十六页\编于十四点TPM重要的临床药代动力学参数吸收迅速（Tmax2h）生物利用度高(80%)，不受食物影响血浆蛋白结合少（13%-17%）线性药代动力学主要经肾原型排出（80%）不被广泛代谢半衰期长（成人19-23h,小儿15.4h)，适宜bid给药药物间相互作用少肾功正常者4d可达稳态浓度

目前六十九页\总数一百四十六页\编于十四点妥泰使用方法组别 起始剂量 每周增加剂量 目标剂量成人 25mg/d 25mg/d 100-200mg/d儿童 0.5-1.0mg/kg·d 0.5-1.0mg/kg·d 3-8mg/kg·d体重≤20kg 6.25mg/d 6.25mg/d 50mg/d体重≤40kg 12.5mg/d 12.5mg/d 100mg/d体重>40kg 25mg/d 25mg/d 100~200mg/d注：体重在40kg以下者起始剂量、增加剂量幅度较小，可视病情加快加量速度 目前七十页\总数一百四十六页\编于十四点单药治疗各种发作类型疗效人数50%-74%75%-99%100%<50%总有效率（%）SPS321623293.8CPS253511676.0AS10117190.0S-GTCS1091719541982.6GTCS4671023687.0WEST2100150.0L-G4020250.0热惊71150100.0共计23531(13.2)44(18.7)123(52.3)37(15.7)84.25目前七十一页\总数一百四十六页\编于十四点妥泰单药治疗的不良反应96/235例（40.9%）有不良反应与CNS有关52/235（22.13%）消化系统19/235（8.09%）体重改变13/235（5.53%）泌汗障碍28/235（11.9%）其他WBC↓1例，皮疹2例，脱发1例反应多在加量中、后期出现，多数较轻目前七十二页\总数一百四十六页\编于十四点癫痫外科治疗的适应症药物难治性癫癎继发性癫癎特殊的癫癎综合征手术需要得到患者及其家属很好的理解和配合目前七十三页\总数一百四十六页\编于十四点可手术治疗的常见继发性致癎病变

外伤后癫痫—脑膜脑瘢痕、颅内异物、凹陷骨折等脑肿瘤—各类胶质瘤、脑膜瘤、转移瘤等脑炎—脑实质内炎症、脑膜炎脑脓肿后、Rasmussen综合征脑血管性病变—AVM、海绵状血管瘤、脑缺血后、软化灶、脑面血管瘤病等各类脑寄生虫病目前七十四页\总数一百四十六页\编于十四点可手术治疗的常见继发性致癎病变先天性脑室畸形、囊肿等颞叶内侧硬化皮质发育不良—灰质异位、脑回发育异常、脑裂畸形、半球巨脑症等结节性硬化错构瘤目前七十五页\总数一百四十六页\编于十四点外科可以治疗的癫痫综合征

特殊的癫癎综合征，如偏侧抽搐－偏瘫综合征、脑穿通畸形、一侧弥漫性皮质发育不良、Sturge-weber综合征Rasmussen脑炎等，难治的婴儿痉挛(West综合征)，Lennox-Gastaut综合征，都有手术的指征目前七十六页\总数一百四十六页\编于十四点术前评估程序步骤二：以侵袭性手段为主，包括颅内电极的放置及监测，WADA实验等，采用有创性检查术中检查：包括术中皮质脑电图和皮质电刺激步骤一（以非侵袭性手段定位为主）可选择性进行的检查：MEG、fMRI、MRS、TMS、体感诱发。致癎区定位

头皮录象EEG：发作间歇期EEG及发作期EEG，录象可对发作症状进行分析。结构影像学检查：头颅CT、MRI。功能影像学检查：PET、发作期和发作间歇期SPECT检查。功能区定位MEG、fMRI运动、感觉、语言优势定位。神经心理学评估。目前七十七页\总数一百四十六页\编于十四点VNS治疗难治性癫癎1930年：EEG刚被发现不久，科学家发现刺激迷走神经可以使脑波低平，达到去同步化的作用1980年：发展了迷走神经刺激技术1988年：首次用于人的迷走神经刺激1997年：美国FDA批准VNS联合AED用于成人和青少年部分发作的癫癎患者45000多名难治性癫癎患者在使用VNS目前七十八页\总数一百四十六页\编于十四点目前七十九页\总数一百四十六页\编于十四点DBS治疗难治性癫癎SANTE研究2008

StimulationoftheAnteriorNucleusoftheThalamusinEpilepsyPI:RobertFisher教授斯坦福癫癎中心主任在美国癫癎学会的年会报告目前八十页\总数一百四十六页\编于十四点DBS治疗难治性癫癎110例患者接受植入：3种AED无效；>6次/月发作87例患者在植入后的13个月内完成了发作日记40%达到50%以上的发作减少在随访12-49个月的最后3个月中，60%的患者发作减半在长期随访的最后3个月有9%的患者达到无发作，19%的患者发作减少90%出血发生率1.3%感染发生率目前八十一页\总数一百四十六页\编于十四点癫癎持续状态的治疗目前八十二页\总数一百四十六页\编于十四点2001年：超过该型癫癎的大多数患者的发作时间，仍没有停止的征象;或反复的发作，在发作间期意识状态没有回复到基线期水平。定义目前八十三页\总数一百四十六页\编于十四点Gastaut等观察了对数千例强直－阵挛性发作:强直期<20秒，阵挛期<30秒。Kramer报道继发性全身强直－阵挛性发作平均持续时间53秒癫癎发作持续时间目前八十四页\总数一百四十六页\编于十四点Theodore等用视频脑电图监测继发性强直－阵挛性，发作平均时间为62秒Lowenstein等建议将全身惊厥性持续状态持续时间定义为5分钟以上癫痫反复发作持续30分钟，两次发作间期意识不清。癫癎发作持续时间目前八十五页\总数一百四十六页\编于十四点全面性癫癎持续状态全面性强直阵挛癫癎持续状态阵挛性癫癎持续状态失神性癫癎持续状态强直性癫癎持续状态肌阵挛性癫癎持续状态癫癎持续状态的分类目前八十六页\总数一百四十六页\编于十四点局灶性癫癎持续状态Kojevnikov部分性持续性癫癎持续性先兆边缘性癫癎持续状态伴偏侧轻瘫的偏侧抽搐状态

癫癎持续状态的分类目前八十七页\总数一百四十六页\编于十四点患者的癫癎发作病史，其他病史、发作的临床表现，对诊断有重要意义脑电图在诊断、鉴别诊断、分类、监护、疗效判断等方面有重要的价值诊断原则目前八十八页\总数一百四十六页\编于十四点尽快终止发作，一般应在SE发生的30分钟内终止发作；保护脑神经元；查寻病因，去除促发因素治疗目的目前八十九页\总数一百四十六页\编于十四点一般措施30分钟内终止发作的治疗超过30分钟终止发作的治疗维持治疗病因治疗治疗中的评价全面性惊厥性癫癎持续状态治疗目前九十页\总数一百四十六页\编于十四点保持呼吸道通畅，给氧；监护生命体征：呼吸、心脏功能、血压、血氧等；建立大静脉输液通路；对症治疗，维持生命体征和内环境的稳定；实验室检查:全血细胞计数、尿常规、肝功能、血糖、血钙、凝血相、血气分析、AEDs血药浓度监测等一般措施目前九十一页\总数一百四十六页\编于十四点安定：

成人首次静脉注射10～20mg，注射速度<2～5mg/min，15分钟后重复给药，或用100-200mg安定溶于5%葡萄糖溶液中，于12小时内缓慢静脉滴注30分钟内终止发作的治疗目前九十二页\总数一百四十六页\编于十四点氯羟安定：静脉注射成人推荐用药剂量4mg，注射速度<2mg/min，于10～15分钟后按相同剂量重复给药；12小时内用量一般不超过8mg。30分钟内终止发作的治疗目前九十三页\总数一百四十六页\编于十四点苯妥英钠：成人静脉注射每次150~250mg，注射速度<50mg/min，需要时30分钟后可再次静注100~150mg，一日总量不超过500mg30分钟内终止发作的治疗目前九十四页\总数一百四十六页\编于十四点苯巴比妥：成人静脉注射每次200－250mg，注射速度<60mg/min,必要时6小时重复1次，极量每次250mg，每日500mg。30分钟内终止发作的治疗目前九十五页\总数一百四十六页\编于十四点丙戊酸钠：丙戊酸钠注射液15-30mg/kg静脉推注后,以1mg/kg/h速度静脉滴注维持水合氯醛：10%水合氯醛20-30ml加等量植物油保留灌肠30分钟内终止发作的治疗目前九十六页\总数一百四十六页\编于十四点请专科医生会诊、治疗，如有条件进入癫癎加强单元或ICU治疗可酌情选用下列药物：咪达唑仑异丙酚:1mg/kg,每3-5分钟重复1-2mg/kg,最大量10mg/kg,维持1-10mg/kg/h超过30分钟终止发作的治疗目前九十七页\总数一百四十六页\编于十四点必要时请麻醉科协助治疗有条件者进行脑电图监测超过30分钟终止发作的治疗目前九十八页\总数一百四十六页\编于十四点控制发作后，应立即应用长效抗癫癎药物苯巴比妥肌肉注射，每8小时一次根据发作类型选用口服抗癫癎药物，必要时鼻饲给药达有效血药浓度后逐渐停止肌肉注射苯巴比妥。维持治疗目前九十九页\总数一百四十六页\编于十四点脱水纠酸抗感染脑保护及重要脏器的保护营养支持支持治疗目前一百页\总数一百四十六页\编于十四点明确病因进行病因治疗去除引起持续状态的诱因病因治疗目前一百零一页\总数一百四十六页\编于十四点多数病例需脑电图检查，在等待脑电图结果时，不应延迟治疗；如患者临床发作活动停止，意识恢复，不需脑电图监测；如抽搐已停止，而意识状态未迅速恢复，应做脑电图，以明确放电的发作活动是否停止治疗中的评价目前一百零二页\总数一百四十六页\编于十四点建立气道、吸氧、监测生命体征及，血液检查，快速了解病史和查体，寻找病因，建立静脉通道，静脉给予安定、苯妥英钠

行脑电图监测，静脉给予碳酸氢钠，必要时气管插管，若仍持续发作可静滴丙戊酸钠、苯巴比妥，或水合氯醛灌肠。

咪达唑仑，戊巴比妥或异丙酚全麻，若仍持续发作行气管插管，转入ICU，麻醉科协助处理30min60min10min癫癎持续状态的处理流程目前一百零三页\总数一百四十六页\编于十四点难治性癫癎治疗新方法展望

合理调控多药耐药基因家系的表达有可能改善难治性癫癎的治疗。在治疗时期上，前5年应主要针对MDR－1，5－10年病程者应主

要针对多药耐药相关蛋白和肺相关蛋白，病程在10年以上者调控要以穹隆蛋白和谷胱甘肽－S－转移酶为主。目前一百零四页\总数一百四十六页\编于十四点调控tau蛋白表达可能改善难治性癫癎的耐药性。针对突触前膜中网络蛋白的异常表达可能成为新药开发的另一个重要环节。目前一百零五页\总数一百四十六页\编于十四点癫癎的诊断和鉴别诊断目前一百零六页\总数一百四十六页\编于十四点癫癎的诊断步骤明确是否癫癎明确发作类型或综合征明确癫癎的病因目前一百零七页\总数一百四十六页\编于十四点癫癎的诊断步骤发作期症状学，根据标准描述性术语对发作时症状进行详细的不同程度的描述发作类型，根据发作类型表确定患者的发作类型综合征，根据已被接受的癫癎综合征表进行综合征的诊断。病因，如可能根据经常合并癫癎或癫癎综合征的疾病分类确定病因，遗传缺欠，或症状性癫癎的特殊病理基础。损伤，主要是关于癫癎造成损伤的程度。损伤的分类将根据世界卫生组织（WHO）ICIDH-2功能和残障的国际分类标准制定。目前一百零八页\总数一百四十六页\编于十四点癫癎诊断流程图病史采集、体格检查及常规EEG检查具有发作症状的病人相关检查不确定须做录像脑电／动态脑电长程监测或随访非癫癎发作癫癎发作

癫癎发作分类

癫癎综合征分类病因伴随状态的评估（根据条件选择性进行）影像学检查等目前一百零九页\总数一百四十六页\编于十四点病史采集病史资料体格检查

辅助检查其他实验室检查目前一百一十页\总数一百四十六页\编于十四点病史资料发作史出生史生长发育史热性惊厥史家族史其他疾病史首次发作的年龄大发作前是否有“先兆”发作时的详细过程有几种类型的发作发作的频率发作有无诱因是否应用了抗癫癎药物治疗及其效果目前一百一十一页\总数一百四十六页\编于十四点病史采集病史资料体格检查

辅助检查其他实验室检查目前一百一十二页\总数一百四十六页\编于十四点病史采集病史资料体格检查辅助检查其他实验室检查目前一百一十三页\总数一百四十六页\编于十四点辅助检查视频脑电图（VEEG）电子计算机X线体层扫描(CT)磁共振成像(MRI)单光子发射计算机断层扫描（SPECT）正电子发射断层扫描（PET）目前一百一十四页\总数一百四十六页\编于十四点癫癎的脑电图表现目前一百一十五页\总数一百四十六页\编于十四点

限局于额导的棘尖波目前一百一十六页\总数一百四十六页\编于十四点目前一百一十七页\总数一百四十六页\编于十四点目前一百一十八页\总数一百四十六页\编于十四点目前一百一十九页\总数一百四十六页\编于十四点脑发育异常灰质移位目前一百二十页\总数一百四十六页\编于十四点

左颞叶内侧海绵状血管瘤目前一百二十一页\总数一百四十六页\编于十四点

脑血管畸形术后目前一百二十二页\总数一百四十六页\编于十四点

胶质瘤目前一百二十三页\总数一百四十六页\编于十四点脑血管母细胞瘤切除术后目前一百二十四页\总数一百四十六页\编于十四点

脑囊虫病目前一百二十五页\总数一百四十六页\编于十四点

大脑半球发育异常目前一百二十六页\总数一百四十六页\编于十四点脑膜瘤目前一百二十七页\总数一百四十六页\编于十四点癫癎的鉴别诊断目前一百二十八页\总数一百四十六页\编于十四点癫癎的鉴别诊断晕厥短暂性脑缺血发作癔病性发作偏头痛睡眠障碍生理性发作性症状器质性疾病引起的发作性症状其他目前一百二十九页\总数一百四十六页\编于十四点晕厥癫癎诱因精神紧张、焦虑、疼痛等无上述诱因体位站立或坐位各种体位主要症状意识丧失，无明显抽搐，肌张力不高意识丧失，强直阵挛发作，肌张力强直伴随症状面色苍白，两眼微睁或闭着大汗，心率减慢，舌咬伤及尿失禁罕见面色青紫，两眼上翻，出汗不明显，常伴舌咬伤及尿失禁发作时EEG非特异性慢波癫癎样放电发作间期EEG多正常，可有慢波多呈暴发性异常目前一百三十页\总数一百四十六页\编于十四点癫癎的鉴别诊断晕厥短暂性脑缺血发作癔病性发作偏头痛睡眠障碍生理性发作性症状器质性疾病引起的发作性症状其他目前一百三十一页\总数一百四十六页\编于十四点癫癎与短暂性脑缺血发作的鉴别诊断一般表现为神经功能的缺失症状症状迅速达到高峰,然后逐渐缓解老年病人同时有脑动脉硬化的基础目前一百