高能创伤骨折的治疗cjf

高能创伤骨折的治疗cjf第一页，共43页。定义高能量创伤：是指致病因素中含有高能量释放于组织中的一种损伤，不仅表现肢体的骨与关节及软组织的广泛挤压，血管、神经及大面积皮肤软组织剥脱及多发骨折，常同时并发胸、腹、脑等脏器的损伤。如:车祸、高出坠落伤等。第二页，共43页。高能量创伤的发病特点高能量创伤多为钝挫伤，受伤机制复杂，常合并有其他脏器及严重的骨折、关节脱位及软组织和肌肉损伤挤压伤。包括高能闭合性损伤和高能开放性损伤。高能量创伤除严重的肢体损伤外常合并其他部位多发损伤。第三页，共43页。

高能量创伤的特点伤因复杂伤情重范围广休克多变化快难处理易漏诊致残率死亡率高第四页，共43页。常见的合并伤第五页，共43页。颅脑创伤颅内血肿、脑挫裂伤、颅底骨折者。（易出现颅内高压→脑疝→脑干功能衰竭→呼吸心跳停止）。颌面创伤颌面部开放性骨折并大出血。（易出现失血性休克，气道堵塞→窒息。）颈部创伤颈部创伤并大血管损伤、创伤性血肿、颈椎骨折。（易出现失血性休克，血肿压迫气道窒息，损伤颈髓高位截瘫。）第六页，共43页。胸部创伤多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔气肿、心脏大血管伤、气管损伤、膈肌破裂、连枷胸或心包填塞。（易出现呼吸功能障碍→低氧血症。心脏损伤→心肌供血供氧受限→乏氧代谢→PH↓→心肌收缩力↓→传导阻滞→心律失→心功能↓→心力衰竭→心源性休克或心跳停止。）第七页，共43页。腹部创伤腹腔内出血、内脏损伤。（易出现肝、胆、肠破裂→腹膜炎→感染性休克→微循环障碍→MODS。肝、脾、肾破裂→失血性休克→微循环障碍→心博停止。）骨盆部创伤骨盆骨折并腹膜后血肿及失血性休克。泌尿生殖系统创伤肾脏损伤、膀胱破裂、子宫破裂、尿道断裂、阴道撕裂伤。（易出现失血性休克，肾功能衰竭，感染。）第八页，共43页。脊柱创伤脊柱骨折并神经系统损伤。（易出现截瘫。）肢体创伤四肢开放性骨折、四肢长骨干骨折、四肢大血管伤。（易出现失血性休克，脂肪栓塞等。）软组织创伤广泛性软组织损伤并大出血或挤压综合征。（易出现失血性休克，脓毒症→严重感染性休克，肾功能衰竭。）凡具备上述两条或两条以上者即为严重的多发伤。第九页，共43页。高能量创伤致伤原因高能量创伤的主要致伤原因：车祸、工作伤、坠落伤、枪伤、机械伤、其他高能量创伤的好发部位依次是：胫腓骨、股骨、尺桡骨、踝关节、肱骨、鹰嘴第十页，共43页。高能量创伤的治疗原则所有开放骨折均为急诊进行全身彻底检查以发现有无危及生命的损伤在急诊室开始应用抗生素，最迟也要在手术室内用；立即清创，充分冲洗，对2型和3型开放骨折应在24-72小时内反复清除冲洗稳定骨折伤口开放5-7天早期行自体骨移植伤肢康复锻炼第十一页，共43页。开放性骨折分类（Anderson-Gustilo）Anderson依据软组织损伤的程度将开放性骨折分为3型：Ⅰ型：伤口不超过1cm，伤缘清洁；

Ⅱ型：撕裂伤长度超过1cm，但无广泛软组织损伤或皮扶撕脱Ⅲ型；有广泛软组织损伤包括皮肤或皮瓣的撕裂伤，多段骨折，创伤性截肢以及任何需要修复血管的损伤第十二页，共43页。1984年

Gustilo在临床应用中发现此种分类的不足，又将Ⅲ型分为3个“

亚型；ⅢA：骨折处仍有充分的软组织覆盖，骨折为多段或为粉碎性；ⅢB：软组织广泛缺损，骨膜剥脱，骨折严重粉碎，广泛感染；

ⅢC：包括并发的动脉损伤或关节开放脱位。

第十三页，共43页。医生接诊时处理程序气道、颅脑、心肺检查开放静脉通道包扎伤口胸、骨盆、颈X线片取材化验骨折脱位的复位肢体血运检查筋膜间室压测量及早应用抗生素注意事项漏诊率25%，﹙手、足﹚因此组成创伤小组及多科室抢救小组制订详细的治疗计划人员配备仪器配置特殊器械植入物上级医师转诊至上级医院第十四页，共43页。医生接诊时处理程序进一步详细检查特殊体位X线片血管造影完善手术方案第十五页，共43页。清创术彻底清创术是取得良好效果的最根本措施适当的扩大伤口充分的冲洗（＞9L，抗生素）皮肤、筋膜、肌腱肌肉（4Ccontractility收缩，弹性、color、consistency坚固，密度、capacitytobleed）减张术骨块（长度、稳定性、关节部位）第十六页，共43页。骨折固定的方法石膏、牵引、外固定和内固定及其组合方法

骨折固定：长管状骨干----髓内针关节内骨折----拉力螺钉﹙钢板、外固定架﹚关节周围骨折----钢板、拉力螺钉、髓内针伴严重软组织损伤的骨折----外固定架第十七页，共43页。内固定与外固定的比较图片第十八页，共43页。骨折复位固定的重要性恢复血管神经和肌肉的排列结构降低炎症反应改善静脉回流增强局部血管再生防止过度移位减少死腔减少疼痛、水肿、僵硬、骨质疏松关节得以早期活动减少呼吸系统并发症和护理的困难病人容易转运和伤口后续治疗改善心肺功能预防血栓形成减少并发症的发病率和死亡率第十九页，共43页。骨缺损的处理严重粉碎、骨缺失或有广泛骨膜剥离的Ⅲ型开放骨折中，在3-6周后无早期骨痂形成应尽早行植骨术如持续至12周，必须行植骨术骨缺损﹙＞7.6cm﹚的处理游离腓骨移植、Ilizarov骨延长法、肢体功能恢复需6-24个月第二十页，共43页。特殊部位骨折的固定方法股骨开放骨折的固定﹙Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa﹚转子间骨折—DHS转子下骨折—DHS、IN、RN股骨干骨折—扩髓IN、钢板股骨远端骨折—扩髓IN、钢板、螺钉股骨开放骨折的固定﹙Ⅲb、c﹚Ⅲb---外固定架3-7天Ⅲc---短期外固定架第二十一页，共43页。严重软组织创伤时的决策在处理骨折的整个过程中必须将患者作为一个整体进行考虑多发伤病人初期救治体系：AdvancedTraumaLifeSupportsystem运动系统创伤救治优先顺序

1挽救生命

2保存肢体

3保存关节

4再建功能第二十二页，共43页。肢体毁损伤的评分常不能在术前作出截肢的决定损伤严重程度临床经验开放骨折的并发症Ⅲa少Ⅲb严重Ⅲc多﹙100%﹚、严重﹙截肢78%﹚截肢术绝对适应症﹙Ⅲc胫骨﹚成年人胫后神经完全断裂挤压伤+热缺血＞6小时2截肢术相对适应症﹙Ⅲc胫骨﹚严重多发伤无功能的重建第二十三页，共43页。创伤区概念—损伤的区域大于骨折区域很多情况下，皮肤伤口很小，而下面的创伤却很大。股骨、肱骨干中段、小腿肚和胫骨后部，切勿将这些区域的刺伤当成Ⅰ度开放骨折。第二十四页，共43页。组织损伤区域大于骨折区域第二十五页，共43页。容易犯的错误感染依然是主要危险，是手术技术蹩脚、清创不彻底、创口关闭不及时造成的几乎不可避免的结果。筋膜间室综合征的危险性很高，必须豪不吝惜地施行筋膜切开。伤口小并不代表创伤小第二十六页，共43页。不要被表象迷惑第二十七页，共43页。实际上有非常严重的粉碎骨折，甚至可能合并血管损伤。第二十八页，共43页。总结进行全身彻底检查以发现有无危及生命的损伤正确及时的最初处置方式是决定治疗效果的最重要因素反复彻底的清创术是成功治疗的基础固定方式的选择取决于骨折类型、部位、伤口局部情况、病人一般状况和医生的经验扩大的手术切口可以闭合，但开放伤口在最初不可闭合合理使用抗生素早期行自体骨移植肢体功能的恢复需要有效的功能康复第二十九页，共43页。创伤医师的必备素质研究受伤机制，能量大小，受伤时体位对多发伤的诊断，全面认识病人状况，准确判断预后，减少漏诊误诊非常重要。不要仅仅局限于骨折类型的复杂程度，粉碎的严重度，满足于各种固定材料技术的掌握，要从骨折周围皮肤、肌肉、肌腱、神经血管受损程度全面考虑治疗方案。对于软组织肌肉受损程度的判定是无法做到100%准确的，所以要对初次术后肿胀、坏死，感染、骨外露有充分的准备，包括治疗方案和与病人沟通。微创和无创的观念要贯彻手术始终，思想观念的革命比技术方法的革命更重要。即使创伤再大的手术也应该尽可能减少手术本身带来的创伤。再好的无创技术也可能因为医生技术不熟练带来相反效果。第三十页，共43页。典型病例第三十一页，共43页。胫骨下段钢板外露的处理第三十二页，共43页。钢板固定不久以原创伤区为中心坏死，感染最终骨外露。皮肤软组织缺损局部皮瓣转移第三十三页，共43页。供瓣区植皮打包第三十四页，共43页。皮瓣和植皮愈合良好第三十五页，共43页。胫骨前方皮肤缺损是创伤骨科常见的棘手问题。即使是闭合骨折或Ⅰ度骨折，手术结束时高度肿胀问题也非常麻烦，初级医生最常犯的错误是一心想着用粗线尽力拉拢缝合高张力的切口，而不知或忽略减张和筋膜切开，结果往往是高张力下组织坏死，继发感染骨外露甚至截肢。第