意识障碍讲课精讲

意识障碍讲课精讲第一页，编辑于星期六：十八点三十七分。第1页，共32页。CompanyLogo正常的意识能够清晰认识自我和周围环境对外界刺激能够作出正确的反应，具有分析、综合、判断和推理等思维过程

第二页，编辑于星期六：十八点三十七分。第2页，共32页。CompanyLogo意识障碍是患者对外界刺激的无反应状态，伴运动和感觉功能丧失，仅保留自主神经功能。脑损害环境改变第三页，编辑于星期六：十八点三十七分。第3页，共32页。CompanyLogo特殊类型意识障碍无动性缄默症：（睁眼昏迷患者主要表现安静卧床，缄默无语，四肢不活动，肌反射消失，四肢肌张力低，肌肉松弛大小便失禁。有睡眠觉醒周期，自主睁眼，有眼球追随活动，无意识和无目的且无表情，——脑干上部或丘脑网状上行激活系统及前额叶-边缘系统损害所致去皮层综合征：自主睁闭眼或无目的的眼球活动，瞳孔光反射角膜反射存在，见于缺氧性脑病，大脑皮层损害较广泛的脑卒中和脑外伤。去皮层强直时呈上肢屈曲下肢伸直；去大脑强直则为四肢均伸直第四页，编辑于星期六：十八点三十七分。第4页，共32页。CompanyLogo去大脑强直常提示中脑功能严重受损,脑功能障碍更严重去皮层状态见于大脑皮层广泛受损第五页，编辑于星期六：十八点三十七分。第5页，共32页。CompanyLogo轻度意识障碍意识模糊：往往突然发生，呈一过性，短暂性极轻度意识不清，表现迷惘和茫然感，恢复后定向力、注意力、记忆力和思维内容均正常，可有短暂的情感爆发，如哭泣、恐惧和不安等，常见于轻度脑震荡或心理创伤。嗜睡状态：意识轻度障碍，大部分时间陷入睡眠，但唤醒后定向力基本完整，意识范围不缩小，注意力不集中，记忆稍差，如不继续对答，很快入睡。第六页，编辑于星期六：十八点三十七分。第6页，共32页。CompanyLogo中度意识障碍昏睡状态谵妄状态：定向力和自知力均差，注意力涣散；思维内容改变，常有丰富的错觉、幻觉，错视为主，形象生动逼真，可有恐惧情感反应，外逃或伤人行为，反射仍正常。急性谵妄见于高热和中毒；慢性谵妄慢性乙醇中毒第七页，编辑于星期六：十八点三十七分。第7页，共32页。CompanyLogo重度意识障碍浅昏迷：对外界刺激无应答反应，无思维内容，不能被唤醒，脑干反射存在，腱反射、病理反射可引出中度昏迷：剧烈刺激可有防御反应，角膜反射减弱，瞳孔反射迟顿，眼球无转动深昏迷：全身肌肉松驰，对各种刺激全无反应，深浅反射均消失，生命体征不平稳第八页，编辑于星期六：十八点三十七分。第8页，共32页。CompanyLogo持续植物状态

认知功能丧失，无意识活动，不能接受指令；保持自主呼吸和血压有睡眠觉醒周期不能理解和表达语言能自动睁眼或在刺激下睁眼可有无目的性的眼球跟踪运动丘脑下部及脑干功能基本保持以上状态持续1个月以上者为持续植物状态

第九页，编辑于星期六：十八点三十七分。第9页，共32页。CompanyLogo脑死亡

所有的脑功能不可逆终止是诊断脑死亡的必备条件无反应：患者对感觉输入包括疼痛和语言无反应脑干反射消失：瞳孔光反射、角膜反射及咽反射消失，头眼反射和眼前庭手法不能诱发眼球运动呼吸反射消失。还需除外药物中毒、低温和内分泌代谢紊乱等。

如患者有去大脑强直或去皮层强直发作都说明脑干功能仍然存在，不能诊断脑死亡

第十页，编辑于星期六：十八点三十七分。第10页，共32页。CompanyLogo意识障碍的分级及鉴别要点第十一页，编辑于星期六：十八点三十七分。第11页，共32页。CompanyLogoGlascow昏迷评定量表观察项目

标准分睁眼反应有目的地或自发性4呼之睁眼 3疼痛刺激2无反应1言语反应定向正常5应答错误4言语错乱3言语难辨2无反应1运动反应服从口头命令6对疼痛的局部反应5对疼痛的逃避反应4屈曲反应（去皮层强直）3伸展反应（去大脑强直）2无反应1最高分15分最低分3分，分数越低病情越重8分以上恢复机会大7分一下预后差，3-5分伴有脑干反射消失的病人有潜在死亡的危险3项——15分第十二页，编辑于星期六：十八点三十七分。第12页，共32页。CompanyLogo脑干病变的定位诊断第十三页，编辑于星期六：十八点三十七分。第13页，共32页。CompanyLogo第十四页，编辑于星期六：十八点三十七分。第14页，共32页。CompanyLogo昏迷患者的检查病情危重，首先对症急救同时进行详细的全身&神经系统检查以及必要的辅助检查尽快明确病因&确诊有效治疗第十五页，编辑于星期六：十八点三十七分。第15页，共32页。CompanyLogo病史采集昏迷发病过程&缓急，伴发症状&体征昏迷为首发症状或在病程中出现昏迷前有何疾病外伤&药物\毒物\农药中毒史引起昏迷的内科疾病短暂昏迷需询问癫痫史并注意与晕厥鉴别第十六页，编辑于星期六：十八点三十七分。第16页，共32页。CompanyLogo昏迷患者一般检查高热--感染性或炎症性疾病体温过高--中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变)

体温过低--休克\甲状腺功能低下\低血糖\冻伤或镇静安眠药(如巴比妥类)过量1.体温第十七页，编辑于星期六：十八点三十七分。第17页，共32页。CompanyLogo缓慢有力:颅内压增高过缓(<40次/min):房室传导阻滞\心肌梗死过速:休克\心力衰竭\高热\甲亢危象不齐:心脏病微弱无力:休克\内出血2.脉搏昏迷患者一般检查第十八页，编辑于星期六：十八点三十七分。第18页，共32页。CompanyLogo3.呼吸深快规律性呼吸:糖尿病酸中毒浅速规律性呼吸:休克\心肺疾病\药物中毒①潮式呼吸(Cheyne-Stokesbreathing)

大脑半球广泛损害表现或大或小过度呼吸,间以短暂呼吸暂停②中枢神经源性过度呼吸中脑被盖部病变昏迷患者一般检查第十九页，编辑于星期六：十八点三十七分。第19页，共32页。CompanyLogo③长吸式呼吸吸2~3次,呼1次,或吸足气后呼吸暂停脑桥上部病变④丛集式呼吸频率\幅度不一的周期性呼吸脑桥下部病变⑤共济失调式呼吸呼吸频率&时间不规律延髓下部损害3.呼吸昏迷患者一般检查第二十页，编辑于星期六：十八点三十七分。第20页，共32页。CompanyLogo过高--脑出血\高血压脑病\颅内压增高过低--脱水\休克\心肌梗死\镇静药中毒4.血压昏迷患者一般检查第二十一页，编辑于星期六：十八点三十七分。第21页，共32页。CompanyLogo5.气味酒味--急性酒精中毒肝臭味--肝昏迷苹果味--糖尿病酸中毒大蒜味--敌敌畏中毒氨味--尿毒症昏迷患者一般检查第二十二页，编辑于星期六：十八点三十七分。第22页，共32页。CompanyLogo患者皮肤黄染6.皮肤粘膜黄染:肝昏迷\药物中毒发绀:心肺疾病等引起缺氧多汗:有机磷中毒\甲亢危象\低血糖苍白:休克\贫血\低血糖潮红:高热\阿托品类\CO中毒大片皮下瘀斑:胸腔挤压综合征昏迷患者一般检查第二十三页，编辑于星期六：十八点三十七分。第23页，共32页。CompanyLogo望诊可见

①眶周淤斑或称浣熊眼(raccooneyes)②Battle征:耳后乳突骨表面肿胀变色③鼓膜血肿:鼓膜后积血④脑脊液鼻漏或耳漏:颅底骨折触诊可证实

凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀浣熊眼7.头颅外伤体征昏迷患者一般检查第二十四页，编辑于星期六：十八点三十七分。第24页，共32页。CompanyLogo常见于中枢神经系统感染\蛛网膜下腔出血\颅内高压症但深昏迷时消失8.脑膜刺激征昏迷患者一般检查屈颈试验克匿格(Kernig)征布鲁津斯基(Brudzinski)征第二十五页，编辑于星期六：十八点三十七分。第25页，共32页。CompanyLogo昏迷患者神经系统检查①瞳孔

一侧瞳孔散大\固定

--该侧动眼神经受损,常见于钩回疝双侧瞳孔散大\固定

--中脑受损\脑缺氧&阿托品类中毒等

双瞳孔针尖样缩小--脑桥被盖损害如脑桥出血\有机磷中毒&吗啡类中毒一侧瞳孔缩小--Horner征如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞瞳孔散大瞳孔缩小瞳孔散大1.眼征第二十六页，编辑于星期六：十八点三十七分。第26页，共32页。CompanyLogo定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度单侧或不对称性姿势反应,对侧大脑半球或脑干病变健侧上肢防御反应,病侧无可判断有无偏瘫面部疼痛表情可判断有无面瘫2.疼痛反应昏迷患者神经系统检查用力压眼眶上缘并观察昏迷患者的疼痛反应第二十七页，编辑于星期六：十八点三十七分。第27页，共32页。CompanyLogo昏迷的鉴别诊断脑卒中昏迷中枢神经系统感染性昏迷癫痫性昏迷糖尿病昏迷低血糖昏迷尿毒症昏迷肝性昏迷肺性昏迷中毒第二十八页，编辑于星期六：十八点三十七分。第28页，共32页。CompanyLogo预后

眼球活动是判断预后的重要指标，眼球运动消失对各种昏迷是预后不良的凶兆瞳孔对光反射，缺氧性脑病和急性脑血管病光反射消失2-3小时，预后很差，头外伤后对光反射消失应观察7-10天，一般以3日为限，如3天后对光反射仍不恢复，预后很差或至少遗留中重度残疾。去大脑强直是一切昏迷患者的不祥之兆昏迷时间，缺氧后脑病可昏迷3天，3天内清醒可望痊愈而无严重后遗症，心脏复苏后1小时内肢体对疼痛刺激有防御反应，可能完全恢复。缺血缺氧性昏迷持续24小时者生存困难。脑电图

第二十九页，编辑于星期六：十八点