颈椎病的解剖与推拿

颈椎病的解剖与推拿第一页，共157页。一、概述1定义颈椎间盘退行性改变及其继发病理性改变、直接或间接刺激或压迫颈神经根、颈部脊髓、椎动脉或交感神经等临近组织而引起的综合症候群。第二页，共157页。第三页，共157页。二、解剖生理（一）颈部的椎体：头颅和第一胸椎之间有7个椎骨，6个椎间盘及所属的韧带构成。

第四页，共157页。颈椎的上面椎体前面观第五页，共157页。第六页，共157页。各部椎骨的特点—颈椎-2第二颈椎又称枢椎齿突前面后面第七页，共157页。寰枢关节第八页，共157页。第九页，共157页。旋转移位齿突居中，两侧块对称，C2棘突偏向一侧。第十页，共157页。第十一页，共157页。临床表现与诊断侧方移位寰枢间隙不对称，齿状突、C2棘突偏向同侧。第十二页，共157页。第十三页，共157页。相关解剖经测量，寰枢前间隙应小于3mm，大于此值即为半脱位或脱位。第十四页，共157页。各部椎骨的特点—颈椎-7第7颈椎又称隆椎：棘突最长“大椎穴”第十五页，共157页。钩椎关节在枢椎至第一胸椎之间，在椎体上面的侧方，向上隆起形成钩突，与相邻椎体下面侧方的斜坡构成关节即钩椎关节。

钩椎关节具有类似滑膜关节的结构，起限制颈椎侧方滑动的作用。第十六页，共157页。构成椎间孔的前壁，

侧方与动脉毗邻，

发生骨刺时，

向后方能挤压椎间孔内

的组织结构，

向侧方能影响椎动脉和

其周围的交感神经。

第十七页，共157页。第十八页，共157页。关节突关节上位颈椎的下关节突与下位颈椎的上关节突构成。关节面较平，向上倾斜45度。关节囊附着于关节软骨边缘，较为松弛，易发半脱位构成椎间孔的后壁。下颈段关节突承受压力较大，增生机会较高第十九页，共157页。在脊柱的两侧，一个脊椎的下关节突与其下面的一个脊椎的上关节突形成一个关节，叫小骨突关节或椎间关节，覆盖有软骨及关节囊，是真正的可动关节。第二十页，共157页。椎间盘椎间盘是连接相邻两个椎体的纤维软骨盘。纤维环：多层同心圆排列的纤维软骨构成，前部稍宽，质坚韧。髓核：柔软富有弹性的胶状物，位于中央稍偏后。作用：

连结；缓冲第二十一页，共157页。●颈椎间盘高度的总和约占颈椎高度的20-25%。颈椎间盘前部的高度较后部大，使颈椎具有正常前突弧度。

●髓核的中心在中后1/3交界处，是脊柱运动轴线通过的部位。

●椎间盘的营养靠椎体内血管的血液经透明软骨板弥散作用而来。第二十二页，共157页。第二十三页，共157页。第二十四页，共157页。颈部肌群第二十五页，共157页。颈椎X线诊断

第二十六页，共157页。第二十七页，共157页。1.赤突凹2.上关节突3.后弓4.后结节5.前结节6.前弓7.横突孔8.赤突9.上关节突10.下关节突11.棘突12.椎弓13.椎体14.椎孔15.椎弓板第二十八页，共157页。拍摄X片的目的1.观看X线首先要看是否有物理治疗的禁忌症，如骨折，脱位，肿瘤，结核等。2.分析关节错位的类型，错位的程度。3.分析脊椎整个退变的情况。第二十九页，共157页。分析判断椎体退变的步骤

1）：分析退变部位与临床症状之间是否有必然联系，如果没有我们还要继续查明其他原因。2）：判断此退变的程度，以便于我们以后的治疗。3）：如果退变的部位有错位，那么我们就可以做正骨治疗。一般情况我们可以拍摄正侧位，根据具体情况，可以加拍张口位观察环枢关节错位情况，斜位片来观察椎间孔的退变情况，如果伴随颈椎失稳的情况，我们要加拍过伸和过屈的功能位。第三十页，共157页。椎间隙椎体椎弓根上下关节突横突棘突第三十一页，共157页。

C1C2C3C4C5C6C7T1横突钩突关节钩突第三十二页，共157页。第三十三页，共157页。上关节突下关节突棘突椎间孔椎间隙椎体椎弓根第三十四页，共157页。颈椎侧位片

第三十五页，共157页。第三十六页，共157页。斜位片

第三十七页，共157页。第三十八页，共157页。第三十九页，共157页。颈椎生理曲度判断1、沿着椎体C2的后面向下画一延长线。2、沿着椎体C7的后面向上画一延长线。3、这两条延长线必交于一点，构成两对顶角，正常的颈椎曲线其对顶角的角度为40度。如果大于40度，表示颈椎曲线太弯。如果小于40度，表示颈椎曲线太直C7C2第四十页，共157页。第四十一页，共157页。颈椎生理曲度反弓成角第四十二页，共157页。颈曲变大第四十三页，共157页。骨质增生第四十四页，共157页。颈曲变直第四十五页，共157页。颈曲反弓第四十六页，共157页。椎间隙的判断：

①：观察与上下相邻的间隙相比较。

②：同一阶段的前后缘宽度相比较。（正常颈椎因为要维持生理曲度的存在，所以椎间隙呈前宽后窄）第四十七页，共157页。椎间隙是椎间盘所在位置，因此，椎间隙变化也反映了椎间盘的变化。在30岁之后，人体椎间盘逐渐退变、脱水、变窄。因此，X线平片上显示的椎间隙变窄就反映了该间隙的椎间盘的退变。颈椎的退变最早发生在C5、C6椎间盘上，因此，C5、C6椎间隙也最早发现变窄的征象。髓核突出，正位片上可见左、右间隙不等宽，侧位片上可见髓核突出节段的椎间隙后部增宽(厚)。C2、C3,C3、4和C4、5间隙大致相等，C5、6间隙较上为宽，而C6、7间隙最宽，但C7、T1间隙又较窄。第四十八页，共157页。上关节突下关节突棘突椎间孔椎间隙椎体椎弓根第四十九页，共157页。在颈椎中立、过伸和过屈侧位片上分别测量:

(1)各椎间隙前、后缘高度;

(2)各椎体中部高度;

椎间隙高度与椎体高度测量

A.椎间隙前缘高度

B.椎间隙后缘高度

C.椎体的高度第五十页，共157页。第五十一页，共157页。第五十二页，共157页。滑脱在颈椎多发生在C3、4，在一般情况下，颈椎的滑脱多发生在椎间隙变窄的上方。第五十三页，共157页。C3椎体中断后移第五十四页，共157页。第五十五页，共157页。椎间孔又叫椎间管，只是从X线平片上显示的是“孔”。管内含脊神经的前后根、神经节及节段性动脉、静脉等。主要从斜位片来观察椎间孔的影像变化。椎间孔前后径变小是钩突增生、关节突增生、关节突关节肥大和椎体滑脱的结果。第五十六页，共157页。上关节突下关节突棘突椎间孔椎间隙椎体椎弓根第五十七页，共157页。第五十八页，共157页。9.突指关节突关节。上位椎体的下关节突及下位椎体的上关节突构成关节突关节。若发生病变，可见关节间隙模糊，关节面粗糙、硬化，关节突关节间隙狭窄(2mm)和边缘骨刺。关节突关节半脱位多与椎体滑脱并存，侧位片上显示上关节突与上位椎体后缘重叠，关节间隙宽窄不一。第五十九页，共157页。第六十页，共157页。第六十一页，共157页。正常颈椎CT第六十二页，共157页。正常颈椎CT第六十三页，共157页。第六十四页，共157页。颈椎病CT第六十五页，共157页。中央型突出第六十六页，共157页。第六十七页，共157页。第六十八页，共157页。中央型突出第六十九页，共157页。侧后型突出第七十页，共157页。颈椎增生退变第七十一页，共157页。钩椎关节增生硬化第七十二页，共157页。椎小关节增生硬化第七十三页，共157页。椎体骨质增生硬化第七十四页，共157页。后纵韧带钙化第七十五页，共157页。第七十六页，共157页。钩椎关节增生硬化第七十七页，共157页。颈部重要结构椎间孔颈神经根椎管脊髓交感神经横突孔椎动脉第七十八页，共157页。椎间孔椎间孔前后径小，钩椎关节增生时易刺激神经根椎间隙变窄时，椎间孔上下径亦变小。第七十九页，共157页。横突孔颈椎的横突部有横突孔，其中有椎动脉、静脉和交感神经通过。

椎骨活动时，横突孔壁能使其内部的组织结构受到牵拉或挤压，特别是椎间不稳定时，更易影响椎动脉与其周围的交感神经。第八十页，共157页。椎动脉第八十一页，共157页。脊髓颈3-胸2为颈膨大，C6最粗。脊髓内出现病变时，首先出现上肢症状，然后出现下肢神经功能障碍；脊髓外病变时，下肢先出现神经功能障碍症状，后上肢才被累及。第八十二页，共157页。颈脊神经根前根和后根：在椎管内的排列是前根在前，后根在后；在椎间孔中部却呈上下排列，后根在上方，前根在下方。钩椎关节变性有骨刺时，对神经根的压迫可因部位不同而症状亦异。骨刺靠近椎管时压迫前根，或出现驰缓性麻痹而无感觉障碍的神经压迫症状。在椎间孔中部时则压迫后根，前根可不受累，只有感觉障碍而无运动障碍。第八十三页，共157页。颈1－4神经的前支组成颈丛——支配颈部肌肉、膈肌，及颈、枕、面部感觉。其后支形成颈后丛。第八十四页，共157页。颈5－胸1脊神经前支组成臂丛，其分支支配肩胛、肩、胸肌及上肢肌肉及皮肤。第八十五页，共157页。交感神经颈段脊髓无交感神经元，颈部交感神经来自胸段脊髓上部，其末梢神经纤维分布头、颈部及上肢，也分布到胸、腹部内脏。颈交感神经直接分支分布至心脏，通过交通支分布到咽部。颈内动脉周围的交感神经伴随动脉支分布到眼部，支配散瞳肌和上睑的平滑肌第八十六页，共157页。三、病因病机(一)外因各种急性外伤或慢性劳损可造成椎间盘、韧带、后关节囊损伤（跌仆闪挫，或长期低头伏案工作的人，如会计、缝纫、刺绣、打字等工作），从而使脊柱稳定性下降，促使颈椎发生代偿性增生，增生物如直接或间接压迫神经、血管，就产生症状。第八十七页，共157页。

正常情况下，控制颈椎四个方向的肌群处于动态平衡状态，张弛有度，伸缩自如。第八十八页，共157页。当长期、反复的低头，头颅重心前移，那么颈后肌群就要过度负荷，牵拉前移的头颅，最后形成肌肉的慢性劳损。第八十九页，共157页。椎间关节也因为长期处在不正常的位置上，而出现炎症和骨质增生,通常的感觉是颈肩部酸胀、疼痛，甚至是手指麻木。

第九十页，共157页。当关节的润滑机制受到损害后，整个颈椎的屈伸，便不再是随意自如，随着时间的延长，颈椎的生理弧度便产生改变。正常的颈椎弧度异常的颈椎弧度第九十一页，共157页。（二）内因椎间盘退变是本病普遍的内因。颈椎间盘一般从30岁后开始退变。第九十二页，共157页。颈型神经根型椎动脉型交感神经型脊髓型混合型第九十三页，共157页。颈型第九十四页，共157页。第九十五页，共157页。神经根型

在颈椎病中发病率较高（50%-60%）。是由颈椎间盘侧后方突出、钩椎关节或关节突关节增生、肥大，刺激或压迫神经根所致。颈肩痛，并向上肢放射。皮肤可有麻木、过敏等感觉异常。上肢肌力下降、手指动作不灵活。第九十六页，共157页。第九十七页，共157页。第九十八页，共157页。神经根疼痛部位感觉改变部位肌力减弱腱反射减弱或消失颈5肩部及上臂外侧上臂外侧三角肌、肱二头肌、冈上下肌肱二头肌腱反射颈6前臂桡侧拇指肱二头肌、肱桡肌、腕伸肌肱桡肌腱反射颈7前臂背侧示、中指肱三头肌、腕屈肌、指伸肌肱三头肌腱反射颈8前臂尺侧环、小指指屈肌

颈神经根损害的症状和体征第九十九页，共157页。支配肩胛部肌肉的神经根神经根肩胛部肌肉颈3-4提肩胛肌颈5菱形肌颈5-6冈上下肌颈6-7背阔肌第一百页，共157页。上肢牵拉试验压头试验第一百零一页，共157页。第一百零二页，共157页。第一百零三页，共157页。第一百零四页，共157页。第一百零五页，共157页。颈椎病的X线检查

（1）椎间隙狭窄；（2）椎体上下缘骨刺形成；（3）椎体终板下方骨质硬化；（4）钩椎关节部骨刺形成；（5）项韧带骨化；（6）椎管矢状径狭窄；（7）颈伸屈侧位可见颈椎不稳。（8）侧位可见颈前凸曲线的改变，椎间隙前后方高度之变化。第一百零六页，共157页。第一百零七页，共157页。第一百零八页，共157页。第一百零九页，共157页。第一百一十页，共157页。脊髓型颈椎病占10%-15%。脊髓受压的主要原因是中央后突之髓核、椎体后缘骨赘、增生肥厚的黄韧带及钙化的后纵韧带。下颈段椎管相对较小，脊髓受压也易发生在下颈段。脊髓受压早期，由于压迫物多来自脊髓前方，临床上以侧束、锥体束损害表现突出。以四肢乏力，行走、持物不稳为最先出现的症状。随着病情的加重发生自下而上的上运动神经原性瘫痪Hoffmann征第一百一十一页，共157页。X线表现与神经根型相似脊髓造影、CT、MRI可显示脊髓受压情况。第一百一十二页，共157页。第一百一十三页，共157页。第一百一十四页，共157页。第一百一十五页，共157页。第一百一十六页，共157页。交感神经型颈脊神经灰交通支与颈交感神经及第1、2胸交感神经节的白交通支相连。颈椎各种结构病变的刺激通过脊髓反射或脑-脊髓反射而发生一系列交感神经症状：第一百一十七页，共157页。交感神经兴奋症状：头痛、头晕，有时伴有恶心、呕吐；视物模糊、视力下降，瞳孔扩大或缩小，心跳加速、心律不齐，心前区痛和血压升高；头颈及上肢出现出汗异常；耳鸣、听力下降，发音障碍交感神经抑制症状，主要表现为头昏，眼花，流泪，鼻塞，心动过缓，血压下降、胃肠胀气X线、CT、MRI等检查结果与神经型颈椎病相似第一百一十八页，共157页。椎动脉型颈椎病

颈椎横突孔增生狭窄、上关节突明显增生可直接刺激或压迫椎动脉椎间关节产生过度移动而牵拉椎动脉颈交感神经兴奋，反射性地引起椎动脉痉挛等第一百一十九页，共157页。临床表现

眩晕本型的主要症状，可表现为旋转性、浮动性或摇晃性。头部活动时可诱发或加重。头痛椎-基底动脉供血不足而侧支循环血管代偿性扩张引起。主要表现为枕部、顶枕部痛、也可放射到颞部。多为发作性胀痛。视觉障碍为突发性弱视或失明、复视，短期内自动恢复。是大脑后动脉及脑干内3、4、6脑神经核缺血所致。第一百二十页，共157页。猝倒是椎动脉受到刺激突然痉挛引起。多在头部突然旋转或屈伸时发生，倒地后再站起即可继续正常活动。其他：还可有不同程度运动及感觉障碍，以及精神症状第一百二十一页，共157页。食管型发病特点：较为少见，多见于女性症状：咽喉部不适甚或吞咽困难体征：不明显诊断要点：排除其他内科疾患X线显示：颈椎前缘增生较重，呈鸟喙样第一百二十二页，共157页。颈椎病的诊断标准

一般原则1、临床表现与影像学所见相符合者，可以确诊。2、具有典型颈椎病临床表现，而影像学所见正常者，应注意除外其它疾患后方可诊断颈椎病。3、仅有影像学表现异常，而无颈椎病临床症状者，不应诊断为颈椎病。第一百二十三页，共157页。颈型（1）主诉头、颈、肩疼痛等异常感觉，并伴有相应的压痛点。（2）X线片上颈椎显示曲线改变、或椎间关节不稳等表现。（3）应除外颈部其它疾患（落枕、肩周炎、风湿性肌纤维组织炎、神经衰弱及其它非椎间盘退行性变所致的颈肩部疼痛。第一百二十四页，共157页。神经根型（1）具有典型的根性症状（麻木、疼痛），且范围与颈脊神经所支配的区域相一致。（3）影像学所见与临床表现相符合。（4）痛点封闭无显效。（5）除外颈椎外病变（胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合症、肘管综合症、肩周炎、肱二头肌腱鞘炎等）所致以上肢疼痛为主的疾患。第一百二十五页，共157页。混合型同时存在两型或两型以上的各种症状，即为混合型颈椎病。临床上较为常见。第一百二十六页，共157页。脊髓型（1）临床上出现颈脊髓损害的表现。（2）X线片显示椎体后缘骨质增生、椎管狭窄。影像学证实存在脊髓压迫。（3）除外肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎。第一百二十七页，共157页。椎动脉型（1）曾有猝倒发作、并伴有颈型眩晕。（2）旋颈试验阳性。（3）X线片示节段性不稳定或钩椎关节骨质增生。（4）多伴有交感症状。（5）除外眼源性、耳源性眩晕。（6）除外颈动脉Ⅰ段（进入颈、横突孔以前的椎动脉段）受压所引起的基底动脉供血不全。（7）手术前需行椎动脉造影或数字减影椎动脉造影（DSA）。第一百二十八页，共157页。交感神经型临床表现为头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区疼痛等一系列症状X线片有失稳或退变椎动脉造影阴性。第一百二十九页，共157页。其它型颈椎椎体前鸟嘴样增生压迫食管引起吞咽困难（经食管钡剂检查证实）等第一百三十页，共157页。鉴别诊断神经根型颈椎病的鉴别诊断肩周炎和腕管综合征胸廓出口综合征包括前斜角肌综合征、肩锁综合征及肋锁综合征等。由先天性畸形、外伤瘢痕、骨痂或肿瘤在上述解剖部位压迫臂丛神经或锁骨下血管而表现的神经、血管症状。在使前斜角肌收缩、增大胸腔压力及改变患侧上肢位置(过度外展肩部或向下牵引上肢)时，可诱发或加重症状。X线可发现颈肋、锁骨与第1肋骨间隙狭窄等。锁骨下血管造影有助于诊断第一百三十一页，共157页。肌萎缩型侧索硬化症表现为进行性肌萎缩，从手向近端发展。与颈椎病的不同点：对称性发病；感觉正常，感觉神经传导速度亦正常；无神经根性疼痛颈神经根肿瘤进行性根性疼痛，有典型节段性损害体征。MRI第一百三十二页，共157页。脊髓型颈椎病的鉴别诊断与颈椎骨折、脱位、结核和肿瘤所致的脊髓压迫症的鉴别后纵韧带骨化症当骨化的后纵韧带厚度超过颈椎椎管的30%时，即可出现脊髓压迫症状第一百三十三页，共157页。第一百三十四页，共157页。椎动脉型和交感神经型颈椎病的鉴别诊断能引起眩晕的疾病眩晕可分为脑源性、耳源性、外伤性及神经官能性等。颈椎病所致的眩晕属脑源性耳源性：1.美尼尔综合征：发作多与情绪变化有关，前庭功能减退，发作时有水平性眼震颤，神经系统无异常。2.链霉素致内耳前庭功能损害，在用药后2-4周出现眩晕，伴平衡失调、口唇及肢端发麻。无眼震。眼源性眩晕多由眼肌麻痹或屈光不正引起，当遮蔽病眼时，眩晕可消失。第一百三十五页，共157页。冠状动脉供血不足与交感神经型颈椎病有相同的心前区痛、心律紊乱等，但其没有上肢节段性疼痛和感觉异常。心电图检查有异常，用血管扩张剂可缓解症状。锁骨下动脉缺血综合征有椎-基底动脉供血不足表现，患侧上肢乏力、沉重、疼痛及麻木。患侧上肢血压低于健侧，桡动脉搏动减弱，患侧锁骨处可闻及血管杂音。其与椎动脉型颈椎病的鉴别方法主要是椎动脉造影。第一百三十六页，共157页。药物治疗消炎镇痛类药物活血括管药改善脑组织代谢药激素类药物利尿脱水药维生素类麻醉类及其他第一百三十七页，共157页。封闭疗法封闭的目的主要是消炎止痛、阻断交感神经的传导，使局部的血管扩张，改善局部血液循环。常用药物为利多卡因加适量的糖皮质激素类药物。常用封闭方法为椎体前外侧与椎间盘内封闭，星状神经节封闭，颈部硬膜外注射皮质激素。第一百三十八页，共157页。颈椎牵引颈椎牵引的作用放松肌肉，解除肌肉痉挛，从而改善局部血液循环，消除局部水肿和炎症，减轻疼痛。松解组织粘连，牵伸挛缩的关节囊和韧带，矫治关节僵硬、畸形，恢复正常的颈椎力线，保持颈部动态的内在平衡。增宽椎间隙，扩大椎管容量，降低椎管内压和椎间盘内压，促进突出物回纳复位或改变其与周围组织的相应关系，减轻脊髓和神经根受压。调正椎动脉与椎动脉的解剖关系，使扭曲或受压的椎动脉伸展、通畅、改善椎—基底动脉的血液循环。防止颈椎的异常错位而造成脊髓的刺激或损伤，起到制动和固定作用。第一百三十九页，共157页。物理疗法超短波微波治疗电脑中频治疗第一百四十页，共157页。推拿治疗（一）治疗原则：舒筋活血，解痉止痛，整复错位（二）取穴与部位：风池、风府、肩井、天宗、曲池、手三里、小海、合谷等穴和颈肩背及一侧上肢部。（三）主要手法：滚法、按法、揉法、拿法、拔伸法旋转法、搓拿法、揉擦法等第一百四十一页，共157页。操作手法1.患者取坐位，医者立于其后，用拇指指腹与中指指腹同时按揉风池穴1分钟，从风池穴起至颈根部，用拇指指腹与食、中指指腹对称用力拿捏颈项两旁的软组织由上而下操作5分钟左右。随后用滚法放松患者颈肩部、上背部及上肢的肌肉5分钟左右。2.然后做颈项部拔伸法，医者两前臂尺侧放于患者两侧肩部并向下用力，双手拇指顶按在风池穴上方，其余四指及手掌托住下颌部，嘱患者身体五沉，术者双手向上用力，前臂与手同时向相对方向用力，把颈牵开，边牵边使头颈部前屈、后伸及左右旋转。3.提拿患者两侧肩井并拿揉患肢，有肱二头肌和肱三头肌为主，用多指横拔腋下臂丛神经分支，使患者手指有串麻感为宜。4.牵抖患侧上肢2－3次，最后拍打肩背部和上肢，使患者轻快为度。第一百四十二页，共157页。注意事项1.对颈椎病推拿尤其在做被动运动时，动作应缓慢，切忌暴力、蛮力和动作过大。2.低头位工作不宜过久，避免不正常的工作体位。3.避免头顶或手持重物。4.睡眠时枕头不宜过高、过低、过硬。5.治疗后，可选用一宽硬领围于颈项部，以固定颈椎，并要注意保暖。6.本病可配合颈椎牵引治疗，重量约3－5公斤，每次20－30分钟。7.对脊髓型颈椎病，推拿治疗效果不佳，或有时行性加重趋势，应考虑手术等综合治疗。第一百四十三页，共