压疮评分指引及预防

关于压疮评分指引及预防1第1页，课件共24页，创作于2023年2月2学习内容一、压疮的定义及好发部位二、压疮的分期三、Braden评分指引四、难免压疮的申报第2页，课件共24页，创作于2023年2月3一、压疮的定义及好发部位又称压力性溃疡（pressureulcer)：身体局部，尤其是骨突部位，由于压力或者同时有剪切力和（或）摩擦力的作用，而导致的皮肤和（或）皮下组织局限性损伤。------本科教材《新编护理学基础》第二版2007年美国国家压疮专家组（NPUAP）定义压疮：皮肤或皮下组织由于压力、剪切力、摩擦力或浸渍而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性、缺血坏死性损伤，常发生在骨隆突处。它不仅发生在卧床的病人，也可发生在坐位或使用整形外科装置的病人。第3页，课件共24页，创作于2023年2月44压疮的好发人群及部位

长期卧床者

意识障碍的患者

脊髓损伤者、瘫痪等躯体移动障碍者

大便或小便失禁的病人慢性神经系统疾病各种消耗性疾病

老年人

营养不良低白蛋白血症，血清蛋白<35g/L；骨折患者缺乏维生素全身缺02

好发人群第4页，课件共24页，创作于2023年2月55枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部仰卧位时压疮的好发人群及部位好发部位第5页，课件共24页，创作于2023年2月66侧卧位时压疮的好发人群及部位好发部位耳部肩峰肋部髋部

内外踝部膝关节的内外侧

第6页，课件共24页，创作于2023年2月77俯卧位时压疮的好发人群及部位好发部位肩峰足趾膝部面颊和耳廓

乳房（女性）生殖器（男性）第7页，课件共24页，创作于2023年2月88坐位时压疮的好发人群及部位好发部位第8页，课件共24页，创作于2023年2月9二、压疮的分期可疑深部组织损伤期（SubspectedDeepTissueInjury）由于压力或剪切力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。Ⅰ期（StageⅠ）：淤血红润期皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。Ⅱ期（StageⅡ）：炎性浸润期部分真皮层缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。第9页，课件共24页，创作于2023年2月10二、压疮的分期Ⅲ期（StageⅢ）：浅度溃疡期全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。Ⅳ期（StageⅣ）：深度溃疡期全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉的暴露，创面布满坏死组织和焦痂，通常存在瘘管和隧道。不可分期（Unstageable）:溃疡的创面床完全被坏死组织或焦痂所覆盖。只有彻底清除坏死组织和焦痂，暴露出创面基底部，才能确定压疮的深度和分期。第10页，课件共24页，创作于2023年2月11三、Braden评分指引评分内容评估计分标准评分1分2分3分4分1.感觉完全丧失严重丧失轻度丧失未受损害2.潮湿持久潮湿十分潮湿偶尔潮湿很少潮湿3.活动情况卧床不起局限于椅扶助行走活动自如4.行动能力完全不能严重限制轻度限制不受限制5.营养严重不良不良中等良好6.摩擦力和剪切力有有潜在危险无第11页，课件共24页，创作于2023年2月12（一）感觉：机体对压力所引起的不适感的反应能力。1.完全丧失：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。2.严重丧失：只对疼痛刺激有反应。只能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。三、Braden评分指引第12页，课件共24页，创作于2023年2月13（一）感觉：机体对压力所引起的不适感的反应能力。3.轻度丧失：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感或者需要翻身，或者机体的一到两个肢体的部位对疼痛或不适感感觉障碍。4.未受损害：对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。三、Braden评分指引第13页，课件共24页，创作于2023年2月14（二）潮湿：皮肤处于潮湿状态的程度1.持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的。2.十分潮湿：皮肤经常但不是总是处于潮湿状态。床单每班至少换一次。

三、Braden评分指引第14页，课件共24页，创作于2023年2月15（二）潮湿：皮肤处于潮湿状态的程度3.偶尔潮湿：每天大概需要额外的换一次床单。4.很少潮湿：通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可。三、Braden评分指引第15页，课件共24页，创作于2023年2月16（三）活动情况：躯体活动的能力。1.卧床不起：限制在床上。2.局限于椅：行走能力严重受限或没有行走能力。不能承受自身的重量和（或）在帮助下坐椅或轮椅。三、Braden评分指引第16页，课件共24页，创作于2023年2月17（三）活动情况：躯体活动的能力3.扶住行走：白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很短的一段路。每班中大部分的时间在床上或椅子上度过。4.活动自如：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走1次。三、Braden评分指引第17页，课件共24页，创作于2023年2月18（四）行动能力：改变或控制躯体位置的能力1.完全受限：没有帮助的情况下躯体或四肢不能做哪怕是轻微的移动。（肌力0-1级）2.严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。（肌力2级）三、Braden评分指引第18页，课件共24页，创作于2023年2月19（四）行动能力：改变或控制躯体位置的能力3.轻度受限：经常能独立轻微的改变躯体或四肢的位置。（3级）4.不受限：独立完成大的经常性的体位改变。（4级以上）三、Braden评分指引第19页，课件共24页，创作于2023年2月20（五）营养：平常的食物摄入模式（根据病人日常每餐饮食量）1.严重不良：从来不能吃完一餐饭。很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少摄入液体。没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清液摄入或静脉输入大于5天。2.不良：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者是管饲。三、Braden评分指引第20页，课件共24页，创作于2023年2月21（五）营养：平常的食物摄入模式（根据病人日常每餐饮食量）3.中等：可摄入供给量的一半以上。每天摄入4份蛋白（肉、乳制品）。偶尔会拒绝肉类，如果供给食品通常会吃掉。或者管饲或TPN的量达到绝大部分的营养所需。4.良好：每餐能摄入绝大部分食物。从来不拒绝食物。通常吃4份或更多的肉类和乳制品。两餐间偶尔进食。不需要其它补充食物。三、Braden评分指引第21页，课件共24页，创作于2023年2月22（六）摩擦和剪切力1.有：移动时需要中到大量的帮助。不可能做到完全抬空而不碰到床单。在床上或者椅子上时经常滑落，需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。2.有潜在危险：躯体移动乏力，或者需要一些帮助。在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单，椅子，约束带或其它设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。3.无明显问题：能独立在床上和椅子上移动，并具有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总能保持良好的位置。

三、Braden评分指引第22页，课件共24页，创作于2023年2月23四、申报难免压疮的必要条件：符合2-3项即可

申报条件：申报难免压疮病人需同时满足必备条件和2项及以上的其