围术期容量管理

围术期容量管理第1页，课件共45页，创作于2023年2月身体正常液体分布

分布占全身%容量(L/70kg)体内总水量(TBW)6042细胞内容量(ICV)4028细胞外容量(ECV)2014组织间液(IFV)1611血浆容量(PV)43第2页，课件共45页，创作于2023年2月体内液体分布渗透压和胶体渗透压水肿极限:COP20-15mmHg–白蛋白2.5g/dl-TP5.0g/dl正常值:白蛋白3.5-5.5g/dl,TP6.0-8.0g/dl280mOsm/l细胞内（ICS）280mosm/lTBW细胞外隙（ECS）（全身水分）血管内胶体渗透压TP（总蛋白）80％白蛋白间质内胶体渗透压细胞膜血管壁第3页，课件共45页，创作于2023年2月血容量5–6L=100%动脉系统15%静脉系统75-80%毛细血管5-10%

血容量分布第4页，课件共45页，创作于2023年2月围术期容量变化手术病人需要更多的容量补充生理需要脓毒血症-毛细血管渗漏、创伤、胃肠引流禁食手术失血麻醉（容量相对不足）组织水肿（第三间隙）无明显液体缺失或已存在水肿，仍可存在容量不足第5页，课件共45页，创作于2023年2月术后低容Shoemaker报道有34%的手术后病人血容量不足在0.5L以内，53%手术后病人血容量不足在0.5-2L之间第6页，课件共45页，创作于2023年2月whenSpecialpatient?第7页，课件共45页，创作于2023年2月低血容量治疗的程序首要目标：循环容量的维持第二目标：保持血氧携带能力第三目标：恢复正常凝血和内环境稳定*97年美国麻醉学会(ASA)推荐第8页，课件共45页，创作于2023年2月失血后容量替代治疗步骤TargetcontrolledreplacementVolumeloss(%)Colloids+crystalloids100908070605040302010

+红细胞+新鲜冰冻血浆+血小板0晶+胶第9页，课件共45页，创作于2023年2月血浆容量替代液体的种类胶体液白蛋白和血浆

右旋糖苷羟乙基淀粉明胶晶体液林格氏液、生理盐水×糖水，？高渗盐水第10页，课件共45页，创作于2023年2月全球5.8亿乙肝、丙肝和艾滋病，5－10％由异体输血引起美国：艾滋病1/50万；肝炎1/10万中国：？3/10万艾滋病窗口期：美国11天中国21天血制品不可单纯用于扩充血容量血源性传染病第11页，课件共45页，创作于2023年2月补充容量晶体效力低第12页，课件共45页，创作于2023年2月晶体液和低血容量性休克Cervera,A.L.etal.,J.Trauma14(1974)506-520Prediction14-12-10-8-6-4-2-0-Ratio

crystalloid

infusion

/

blood

loss1020304050607080失血量(%)PredictionMeasurement第13页，课件共45页，创作于2023年2月晶体液组织水肿正常组织乳酸林格溶液组第14页，课件共45页，创作于2023年2月WangPetal.

Hemorrhageproducesdepressioninmicrovascularbloodflowwhichpersistsdespitefluidresuscitation.CircShock1990晶体液难以改善重要脏器微循环灌注第15页，课件共45页，创作于2023年2月限制晶体液改善肛肠手术预后多中心(8hospitals;141patients-GA+EDA)实验组

–

维持体重在术前水平

Exp. Cont.手术日输液总量 2740 5388NaCl 300 3300HAES6% 1000 1000GS5%

1000 0两组血流动力学相似术前与术后6日体重差 0-0.1 1.8-3.8kg术后34日后果

并发症 33% 51%死亡率 0 4.7%AnnalsofSurgery238:641-648,2003.第16页，课件共45页，创作于2023年2月Langetal.腹部手术用胶体或晶体对组织氧分压的影响AnesthAnalg2001;93:405-9.ptiO2：左侧三角肌n=42前瞻随机,液体治疗24小时维持CVP8-12mmHg:•6%HES(130/0.4),n=21;2920+/-360mL)•RL,n=21;11,740+/-2,630mL).

HES组增加+59%RL组降低23%

微循环灌注改善是可能的原因.第17页，课件共45页，创作于2023年2月胶体降低术后并发症

MorettiEWetal.AnesthAnalg2003,96:611-617选择性妇产科和泌尿科大手术

失血>500ml输入晶体或晶胶合用6%HES-NaCl6%HES–RLRLHES1301±1079NaCl3050±1531

HES

1448±759R-L3242±1308R-L5946±1909恶心 47% 37% 73%呕吐 27% 23% 53%咳嗽痛 3% 3% 27%水肿 30% 20% 40%复视 20% 17% 40%第18页，课件共45页，创作于2023年2月1.输液量少2.水肿更少3.迅速持久补充容量4.有效改善微循环胶体扩容第19页，课件共45页，创作于2023年2月每天成人生理需要量？2000~3000ml生理需要量采用什么液体种类？提倡采用晶体溶液维持容量？提倡采用胶体溶液

外科学第五版P21MillerRDAnesthesia,5thedition.P1604第20页，课件共45页，创作于2023年2月术中输液量功能性细胞外液组织间液中可与血浆交换的部分

总计：4200ml(晶体）

计算方法（60kg，4小时，中等手术)累计（生理＋额外）100×8＝800生理需要(4-2-1法则）100ml/h×4＝400麻醉60×6＝360手术出血出血量400×3＝1200分布（2~10）60×6×4＝1440第21页，课件共45页，创作于2023年2月术中输液量功能性细胞外液组织间液中可与血浆交换的部分

总计：晶体1200胶体808

计算方法（60kg，4小时，中等手术)液体种类累计（生理＋额外）100×8＝800晶体生理需要(4-2-1法则）100ml/h×4＝400晶体麻醉60×6＝360胶体120手术出血出血量400×3＝1200胶体400分布（2~10）60×6×4＝1440胶体288第22页，课件共45页，创作于2023年2月分子量与肾阈值第23页，课件共45页，创作于2023年2月右旋糖苷凝血干扰血型鉴定干扰输注量受限第24页，课件共45页，创作于2023年2月明胶交联明胶、尿联明胶、琥珀明胶凝血干扰轻明胶扩充血容量低于它的注射容量，半衰期短，因此，维持血容量时需要重复输注第25页，课件共45页，创作于2023年2月6%羟乙基淀粉和明胶在围术期血液稀释中的体内分布(MortelmansY.J.,Anesth.Analg,1995)**与羟乙基淀粉相比，明胶更容易从血管中渗漏到组织间隙第26页，课件共45页，创作于2023年2月血定安n=21贺斯n=24与明胶相比，贺斯防堵毛细血管渗漏，减少尿蛋白（Allisonetal.JTrauma1999;47:1114-1121）尿蛋白排泄率（μg/min）第27页，课件共45页，创作于2023年2月羟乙基淀粉担心的问题干扰凝血组织蓄积免疫抑制皮肤瘙痒第28页，课件共45页，创作于2023年2月D-葡萄糖α-1,6-键直线联接α-1,4-键发出侧支基本单位与糖原结构相似羟乙基淀粉分子羟已基化：增强支链淀粉抗水解能力第29页，课件共45页，创作于2023年2月HES降解的影响因素

降解速度取决于：1、取代级(高：降解延迟）

2.取代方式：C2/C6（高：降解延迟）通过血清-1，4-淀粉酶第30页，课件共45页，创作于2023年2月羟乙基淀粉的发展*706代血浆20/0.91第31页，课件共45页，创作于2023年2月万汶的分子量分布HES130/0.4HES200/0.5130200kDalton增加安全性，改善扩容效果改善扩容效果减少减少第32页，课件共45页，创作于2023年2月万汶4~6小时的平台效应

第33页，课件共45页，创作于2023年2月万汶:组织无蓄积

（Leuscheretal.，2003）具有放射活性的体内HES量占输注总量的百分比6%HES200/0.56%HES130/0.43102452****最后一次用药后天数*p<0,01总剂量万汶：0.6%

贺斯：2.4%第34页，课件共45页，创作于2023年2月药代动力学–健康志愿者重复使用

(Bepperlingetal.,1999)

*10%HES130/0.4用于研究高浓度HES对血浆和肾清除的影响重复输注10%HES130/0.4后血浆浓度第35页，课件共45页，创作于2023年2月第36页，课件共45页，创作于2023年2月

HES对凝血功能影响HES450/0.7HES200/0.62

HES200/0.5(贺斯）HES70/0.5

HES130/0.4（万汶） 多少HES主要降低vW因子及因子VIII相关的辅助因子。只有当这种降低达到50%以上时，才会阻碍凝血功能第37页，课件共45页，创作于2023年2月TEG

血栓描记图第38页，课件共45页，创作于2023年2月体外血液稀释20％对凝血的影响

Ruttman&James,BrJAnaesth1996

r时间k时间****角MA***第39页，课件共45页，创作于2023年2月在体血液稀释对TEG的影响

Ruttman&James,BrJAnaesth1998

rkαMA300-30+++++第40页，课件共45页，创作于2023年2月不同胶体对凝血的影响（Eglietal,Br.J.Anaes,1997）HES200/0.5AlbuminGelatin第41页，课件共45页，创作于20