医政管理汇编

目录第一部分医疗核心制度RX-YL-H-1首诊负责制附：首问责任制RX-YL-H-2三级医师查房制度RX-YL-H-3病例讨论制度RX-YL-H-4查对制度RX-YL-H-5急危重患者抢救及报告制度RX-YL-H-6手术分级管理与审批制度RX-YL-H-7患者知情同意告知制度RX-YL-H-8抗菌药物分级管理制度RX-YL-H-9值班、交接班制度RX-YL-H-10临床用血申请分级管理、审核、报批制度RX-YL-H-11新技术、新项目准入管理制度RX-YL-H-12分级护理制度RX-YL-H-13临床“危急值”报告管理制度RX-YL-H-14手术安全核查制度RX-YL-H-15病历书写基本规范与管理制度附电子住院病历使用管理制度：RX-YL-H-16医疗安全（不良）事件报告制度附:医疗安全（不良）事件报告、处理流程RX-YL-H-17会诊制度第二部分医疗一般制度RX-YL-1医务科工作制度RX-YL-2医院质量与安全管理委员会工作制度RX-YL-3医疗质量管理委员会工作制度RX-YL-4病案管理委员会工作制度RX-YL-5临床用血管理委员会工作制度RX-YL-6药事管理与药物治疗学委员会工作制度RX-YL-7医院感染管理委员会工作制度RX-YL-8医院医疗质量管理制度RX-YL-9医疗质量安全事件报告暂行规定RX-YL-10鼓励患者参与医疗安全管理的规定RX-YL-11医疗质量关键环节管理标准与措施RX-YL-12医疗质量重点部门管理标准与措施RX-YL-13医疗风险管理跨部门间协调与讨论机制RX-YL-14医疗风险管理与质量管理工作制度RX-YL-15医疗风险管理方案RX-YL-16临床医师“三基”、“三严”培训方案RX-YL-17医疗技术临床应用管理制度RX-YL-18医疗技术临床应用审批制度及流程RX-YL-19医疗技术风险预警机制RX-YL-20临床科研项目使用医疗技术管理制度与审批程序RX-YL-21临床路径管理制度RX-YL-22临床路径与单病种质量管理的规定及程序RX-YL-23单病种质量管理实施方案RX-YL-24临床路径管理实施方案RX-YL-25患者病情评估管理制度RX-YL-26保证诊疗计划适宜性的措施RX-YL-27患者入院制度及流程、出院制度及流程RX-YL-28转科制度RX-YL-29健康教育实施方案RX-YL-30出院病人指导制度RX-YL-31出院病人随访制度及流程RX-YL-32转院制度RX-YL-33双向转诊管理制度RX-YL-34关于加强农村三级医疗卫生服务制度RX-YL-35缩短患者平均住院日的管理制度RX-YL-36住院时间超过30天的患者管理规定RX-YL-37开展本区域常见病、多发病的调研的工作制度RX-YL-38病情和病历等资料交接制度RX-YL-39保障患者合法权益制度RX-YL-40保护患者隐私权制度及措施RX-YL-41尊重民族习惯和宗教信仰制度及措施RX-YL-42非手术科室有创诊疗前核查制度与流程RX-YL-43实习医生管理制度RX-YL-44实习医生请假制度RX-YL-45进修医师管理制度RX-YL-46《出生医学证明》管理制度RX-YL-47医嘱制度与执行流程RX-YL-48模糊医嘱的澄清制度与流程RX-YL-49手术部位识别标示制度RX-YL-50手术风险评估制度RX-YL-51重大（特殊）手术报告审批制度与流程RX-YL-52急诊手术管理制度与流程RX-YL-53急诊手术绿色通道保障措施及协调机制RX-YL-54围手术期管理制度RX-YL-55非计划再次手术管理制度RX-YL-56高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度RX-YL-57手术医师能力评价与再授权制度及程序RX-YL-58手术后(肿瘤）标本的病理学检查、措施规定和流程RX-YL-59麻醉科工作制度RX-YL-60麻醉药品管理制度RX-YL-61麻醉分级授权管理规定RX-YL-62术前访视术后随访制度和麻醉前讨论制度RX-YL-63麻醉科患者病情评估制度RX-YL-64手术风险评估制度RX-YL-65麻醉前知情同意制度RX-YL-66麻醉科术中意外处理规范与流程RX-YL-67麻醉不良事件无责上报制度与流程RX-YL-68麻醉科急危重患者抢救及报告制度RX-YL-69麻醉科防范医疗事故的重点措施RX-YL-70麻醉科-血库沟通制度RX-YL-71血液回收自体血输血制度RX-YL-72手术用血前评估和用血疗效评估RX-YL-73术中输血不良反应处理及回报制度RX-YL-74麻醉科苏醒室（PACU）转入、转出标准RX-YL-75手术室标本管理制度RX-YL-76手术室患者接送管理制度RX-YL-77重症医学科工作制度RX-YL-78重症医学科（ICU）患者实施危重程度评分制度RX-YL-79重症医学科收治、转入和转出管理制度RX-YL-80重症患者分级查房及多科联合查房制度RX-YL-81重症医学科多学科协作与支持机制RX-YL-82预防保健（公共卫生）科工作制度RX-YL-83感染科工作制度RX-YL-84发热门诊工作制度RX-YL-85发热门诊预检分诊制度RX-YL-86肠道门诊工作制度RX-YL-87防治传染性非典型肺炎疫情报告管理制度RX-YL-88传染病管理工作方案

RX-YL-89传染病首诊负责制度RX-YL-90传染病报告管理制度RX-YL-91传染病报告、登记、核对自查制度RX-YL-92传染病预检分诊制度RX-YL-93对特定传染病的特定人群医疗救助制度及保障措施RX-YL-94突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告制度与流程图RX-YL-95医院传染病防控工作职能部门间协调机制及流程RX-YL-96门诊工作制度RX-YL-97预约诊疗服务工作制度RX-YL-98门诊出诊医师管理制度RX-YL-99门诊医师在岗监管机制RX-YL-100门诊与辅助科室之间的协调机制

RX-YL-101门诊医疗资源调配方案RX-YL-102缩短患者等候时间措施RX-YL-103门诊便民服务措施RX-YL-104中长期预约号源管理及协调机制RX-YL-105急诊科工作制度RX-YL-106检诊、分诊制度RX-YL-107急危重症患者抢救协作协调机制RX-YL-108急危重症患者优先处置制度与流程RX-YL-109急诊绿色通道管理制度RX-YL-110急诊（含抢救）服务流程与服务时限RX-YL-111与基层合作医疗机构建立急诊、急救转接服务机制RX-YL-112医院没有空床或医疗设施有限时的处理制度RX-YL-113急诊留观制度及流程图RX-YL-114急诊病人入院制度RX-YL-115血透室工作制度RX-YL-116健康体检科工作制度RX-YL-117中医科工作制度RX-YL-118中医特色分级查房制度RX-YL-119中医科会诊制度RX-YL-120投诉中心工作制度RX-YL-121投诉管理规定RX-YL-122首诉负责制度RX-YL-123医院信访接待工作制度RX-YL-124院领导接待日制度RX-YL-125医疗纠纷及投诉处理协调制度RX-YL-126平安医院创建的九点要求RX-YL-127平安医院建设措施第三部分病案管理相关制度RX-BA-1病案室工作制度RX-BA-2医院病案统计分析报告管理制度RX-BA-3病案首页网络直报制度RX-BA-4病案管理制度RX-BA-5病案服务管理制度RX-BA-6病历复制与病历借阅制度RX-BA-7病案室安全防护制度RX-BA-8病案保护及信息安全制度RX-BA-9病案室工作流程图RX-BA-10病案室回避与保护患者隐私的规范与措施RX-BA-11病历保管制度RX-BA-12病历封存与启封制度第四部分院感管理相关制度RX-YG-1医院感染综合管理制度RX-YG-2一次性无菌医疗用品和消毒药械管理制度RX-YG-3消毒剂使用管理制度RX-YG-4医务人员手卫生制度RX-YG-5消毒灭菌基本原则RX-YG-6安全注射管理制度RX-YG-7消毒与隔离制度RX-YG-8门急诊医院感染管理制度RX-YG-9医院空气净化管理制度RX-YG-10普通病房医院感染管理制度RX-YG-11注射室、治疗室、换药室医院感染管理制度RX-YG-12手术室医院感染管理制度RX-YG-13产房、人流室医院感染管理制度RX-YG-14母婴同室医院感染管理RX-YG-15消毒供应室院感管理制度与措施RX-YG-16烧伤病房医院感染管理制度RX-YG-17内镜室医院感染管理制度RX-YG-18口腔科医院感染管理制度RX-YG-19新生儿病室医院感染管理制度RX-YG-20血液透析室医院感染管理制度和措施RX-YG-21病理科医院感染与安全管理制度RX-YG-22呼吸机清洗消毒与院感控制制度RX-YG-23重症监护病房（ICU）医院感染管理制度RX-YG-24检验科医院感染管理制度RX-YG-25医技科室医院感染管理制度RX-YG-26药剂科医院感染管理制度RX-YG-27车辆科医院感染管理制度RX-YG-28后勤服务队医院感染管理职责与制度RX-YG-29食堂医院感染管理制度RX-YG-30洗衣房医院感染管理制度RX-YG-31医院污水处理管理制度RX-YG-32医院污水处理管理制度RX-YG-33医疗废物暂时储存点医院感染管理制度RX-YG-34医院感染监测制度RX-YG-35医院感染知识教育培训制度RX-YG-36医院感染暴发报告及处置管理预案RX-YG-37职业暴露应急预案与防控制度RX-YG-38人感染H7N9禽流感防控措施与制度RX-YG-39多重耐药菌医院感染管理控制措施RX-YG-40各部门参与的多重耐药菌合作机制RX-YG-41手足口病预防控制制度与措施RX-YG-42下呼吸道感染预防与控制措施RX-YG-43导尿管相关尿路感染的预防与控制制度RX-YG-44导管相关血流感染预防与控制制度RX-YG-45皮肤软组织感染预防与控制制度RX-YG-46手术部位感染预防与控制制度RX-YG-47围手术期预防性使用抗菌药物管理规定RX-YG-48细菌耐药监测与预警管理制度第五部分药事管理相关制度RX-YS-01药事管理与药物治疗学委员会工作制度 RX-YS-02临床用药管理制度 RX-YS-03合理用药管理制度 RX-YS-04合理用药监督管理小组工作制度 RX-YS-05医院药物临床应用规范 RX-YS-06药品用量动态监测和超常预警机制 RX-YS-07超说明书用药管理规定 RX-YS-08静脉用药混合调配操作规范 RX-YS-09基本药物优先合理使用实施办法 RX-YS-10细胞毒性药物（抗肿瘤药品）的配制操作规范 RX-YS-11细胞毒性药品（抗肿瘤药品）临床使用管理办法 RX-YS-12糖皮质激素临床使用管理办法 RX-YS-13糖皮质激素临床应用实施细则 RX-YS-14生物制剂临床使用管理办法 RX-YS-15肠外营养药物临床应用管理制度 RX-YS-16高危药品临床使用管理办法 RX-YS-17高危药品标识、存放方法规定 RX-YS-18医院患者自带药品使用管理制度 RX-YS-19药品召回制度 RX-YS-20退药管理规定 RX-YS-21药品处方资格认定制度 RX-YS-22处方调剂管理制度 RX-YS-23用药交代制度 RX-YS-24处方管理办法实施细则 RX-YS-25处方点评制度 RX-YS-26处方点评实施细则 RX-YS-27处方点评工作组工作制度 RX-YS-28药品新品种准入制度 RX-YS-29中标药品遴选制度 RX-YS-30紧急药品采购管理制度 RX-YS-31药品招标采购报告制度 RX-YS-32放射性药品采购管理规定 RX-YS-33目录外药物品种临时采购管理制度 RX-YS-34目录外抗菌药物品种临时采购管理程序 RX-YS-35未中标药物品种备案采购管理制度 RX-YS-36抗菌药物购用专项监督制度 RX-YS-37关于药品供应商的管理规定 RX-YS-38药品淘汰管理制度 RX-YS-39药品价格管理制度 RX-YS-40临床药师制工作方案及工作规范 RX-YS-41各科室抢救、备用药品管理办法 RX-YS-42关于剩余药品回收管理方案的规定 RX-YS-43中药饮片管理制度 RX-YS-44易混淆药品管理制度 RX-YS-45药品储存制度 RX-YS-46效期、破损药品报损管理制度 RX-YS-47滞销药品管理规定 RX-YS-48抗菌药物合理应用管理制度 RX-YS-49抗菌药物管理工作组 RX-YS-50抗菌药物分级管理制度 RX-YS-51特殊使用级抗菌药物临床使用会诊制度 RX-YS-52抗菌药物遴选制度 RX-YS-53抗菌药物处方医嘱点评制度 RX-YS-54抗菌药物处方、医嘱点评实施细则 RX-YS-55围手术期预防应用抗菌药物管理制度 RX-YS-56细菌耐药监测制度 RX-YS-57抗菌药物动态监测及超常预警制度 RX-YS-58抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度 RX-YS-59抗菌药物临床应用评估与持续改进制度 RX-YS-60麻醉药品和精神药品管理制度 RX-YS-61麻醉药品、第一类精神药品管理小组工作制度 RX-YS-62麻醉、第一类精神药品采购、验收制度 RX-YS-63麻醉、第一类精神药品保管制度 RX-YS-64麻醉、精神药品的储存制度 RX-YS-65麻醉药品、第一类精神精神药品使用管理制度 RX-YS-66麻醉、第一类精神药品的处方调剂发药制度 RX-YS-67麻醉、第一类精神药空安瓿、废贴管理制度 RX-YS-68麻醉、第一类精神药品处方兑换领用制度 RX-YS-69麻醉药品和第一类精神药品报残损、销毁制度 RX-YS-70麻醉药品值班制度 RX-YS-71麻醉药品、第一类精神药品批号追溯管理制度 RX-YS-72麻醉、第一类精神药品丢失及被盗案件报警制度 RX-YS-73麻醉药品、第一类精神药品三级管理制度 RX-YS-74病区麻醉药品、第一类精神药品使用管理制度 RX-YS-75麻醉药品、第一类精神药品“五专”管理制度 RX-YS-76精神药品管理制度 RX-YS-77放射药品管理制度 RX-YS-78医疗用毒性药品管理制度 RX-YS-79药品类易制毒化学品管理制度 RX-YS-80特殊药品存放区域、识别标识、贮存方法的规定 RX-YS-81药品不良反应与药害事件报告和监测管理制度 RX-YS-82药品不良反应监测上报工作的奖惩规定 RX-YS-83发药差错登记与分析制度 第六部分医技相关制度RX-YJ-1检验科工作制度RX-YJ-2检验科质量管理制度RX-YJ-3检验科急诊检验制度RX-YJ-4检验科复检制度RX-YJ-5检验报告单书写、签发制度RX-YJ-7检验报告双签字制度RX-YJ-8实验室安全管理制度及流程RX-YJ-9实验室化学危险品管理制度RX-YJ-10微生物实验室菌种管理规定与流程RX-YJ-11检验科试剂与校准品管理制度RX-YJ-12检验科试剂与校准品使用登记制度RX-YJ-13检验科标本拒收拒检制度RX-YJ-14实验室与临床沟通机制RX-YJ-15临床输血管理流程RX-YJ-16临床用血流程RX-YJ-17临床输血管理制度RX-YJ-18血库、临床输血科室血液信息反馈管理制度RX-YJ-19临床输血前告知管理制度RX-YJ-20输血标本采集、运送制度RX-YJ-21输血前检测管理制度RX-YJ-22临床输血申请、报批制度RX-YJ-23临床输血审批管理制度RX-YJ-24医院临床医师输血权限管理制度RX-YJ-25输血会诊制度RX-YJ-26临床用血评估及用血效果评价制度RX-YJ-27临床输血过程质量监控制度RX-YJ-28输血不良反应登记及回报制度RX-YJ-29输血反应反馈和不良反应调查处理与报告管理制度RX-YJ-30输血病程记录管理制度RX-YJ-31临床用血和无偿献血知识培训制度RX-YJ-32临床用血医学文书管理制度RX-YJ-33围手术期血液保护管理规定RX-YJ-34紧急抢救配合型输血管理制度RX-YJ-35交叉配血制度RX-YJ-36血库工作制度RX-YJ-37血库安全管理制度RX-YJ-38血库仪器设备管理制度RX-YJ-39血库试剂、材料管理制度RX-YJ-40血库血液及成分预约管理制度RX-YJ-41血库血液接收、入库、贮存及台帐管理制度RX-YJ-42血库血液出库与发放管理制度RX-YJ-43血库血液报废管理制度RX-YJ-44医院血液库存预警制度RX-YJ-45血库血标本接收与保存制度RX-YJ-46血库核对核查管理制度RX-YJ-47实验室生物安全与职业暴露管理制度RX-YJ-48环境监测与消毒管理制度RX-YJ-49血库医院感染报告制度RX-YJ-50血库医疗废物管理制度RX-YJ-51血库差错事故管理制度RX-YJ-52血库自身输血管理制度RX-YJ-53血库预防输血感染方案RX-YJ-54超声科工作制度RX-YJ-55超声科质量控制制度RX-YJ-56超声科会诊制度RX-YJ-57放射科工作制度RX-YJ-58放射影像会诊制度RX-YJ-59放射科安全管理制度RX-YJ-60医学影像设备场所定期检测制度RX-YJ-61放射科影像质量管理制度RX-YJ-62放射科报告分级审核及发放制度RX-YJ-63病理科工作制度RX-YJ-64病理科医疗质量管理制度RX-YJ-65病理科医疗安全管理制度RX-YJ-66开展质量与安全管理培训教育的制度RX-YJ-68新增病理诊断技术应用的审批与管理制度RX-YJ-69病理医师专业水平定期考核制度RX-YJ-70病理医师资格分级授权管理制度RX-YJ-71病理诊断制度RX-YJ-72病理院际会诊制度RX-YJ-73病理科上级医师会诊制度及疑难病例科内会诊制度RX-YJ-74病理诊断报告补充、更改或迟发管理制度RX-YJ-75细胞学筛查与诊断制度及流程RX-YJ-76病理申请单书写规范RX-YJ-72病理标本的采集、运送、接收制度RX-YJ-73巨检标本的签收核对程序RX-YJ-74病理科标本拒收标准RX-YJ-75病理医师承担标本的检查和取材的相关制度RX-YJ-76三相核对制度RX-YJ-77冷冻切片技术合理使用指征RX-YJ-78术中快速冰冻制片制度RX-YJ-79术中冰冻切片的诊断制度及程序RX-YJ-80免疫组织化学技术员培训与考核授权的规定与程序RX-YJ-81病理科与临床科室沟通制度RX-YL-82病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时的追踪与讨论的规定与程序第一部分医疗核心制度RX-YL-H-1首诊负责制生效日期：2011年10月一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责，并认真书写病历。二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查和住院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。五、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。六、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务科或总值班协调解决，不得推诿。七、复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。八、首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。九、首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者稳定之前不宜转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由副主任及以上医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者，须由责任医师(必要时由医务科或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。十、急诊科严格限制以“共管”形式管理跨科、跨专业患者，预检分诊时应根据患者的主诉与病情程度分清主次，由一科为主管理患者，其他科室以会诊的形式协助诊治。若无法分清主次，则首诊科室全面负责，其他相关科室会诊。十一、凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。附：首问责任制生效日期：2016年9月一、为了改进工作作风，增加工作透明度，提高办事效率，搞好优质服务，树立医院良好形象，特制定医院首问责任制度。二、首问责任制适用于本院全体工作人员。三、首问责任人是指病人或办事人(以下简称办事人)到医院来看病办事时第一个被询问到的工作人员。四、首问责任人（以下简称首问人）的主要责任：（一）办事人到医院看病或办事时，首问人要使用文明用语，礼貌待人，热情大方。（二）办事人提出的办理事项属于首问人职责范围内能够解决的，首问人应当及时办理，一次性告知有关事项，耐心、细致、周到地解答有关询问。（三）办事人提出的办理事项不属于首问人职责范围内，但是属于本院职责范围内的，应主动告知有关科室，必要时应为办事人联系有关科室和责任人。如责任人出差，或暂无责任人，或办理事项要求紧急以及责任不明确的事项，首问人应当及时向医院领导报告，并要负责给办事人答复。（四）办事人提出的办理事项不属于本院职责范围内的，首问人应当耐心解释，并尽自己所知给予指引和帮助。五、全体工作人员必须熟悉本职岗位工作业务和工作程序，不仅要明确自己的岗位职责，而且要了解有关科室的职能；强化职业道德意识，树立为办事人着想、为办事人服务的思想，不断改善服务质量，提高办事效率。六、对严格自觉遵守首问责任制度，积极主动帮助办事人解决问题的工作人员，将及时予以表扬。七、对违反首问责任制度，并经查实具有下列情节者，给予教育、通报批评、向办事人赔礼道歉等处理。造成严重纠纷及后果者，视程度给予行政处分或经济处罚直至解除劳动合同。（一）首问人由于主观原因没有及时或没有在限期内将办事人拟办的事项办理完结的；（二）首问人没有及时将办事人拟办的事项移交给有关责任人的；（三）冷漠对待办事人，故意刁难办事人的、使用不文明语言的；（四）对办事人提出的办理事项推诿扯皮，不负责任的；（五）对自己所承担的职责不清楚、办事程序不熟悉、办事过程中出现明显差错的；（六）借办事之机吃、拿、卡、要或变相吃、拿、卡、要，不给好处不办事的。八、本院设立违反首问责任制度投诉电话。RX-YL-H-2三级医师查房制度生效日期：2011年10月一、科主任、主任医师（含科副主任、副主任医师）每周查房1～2次。应有主治医师或住院医师和有关人员参加，重点是审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查医嘱、病案和其他医疗文件书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况，进行必要的示教工作；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展，听取医师、护士对医疗、护理的意见。二、主治医师对自己所管患者每天查房1次，可有住院医师或进修医师、实习医师参加。对所管患者分组每周查房2次以上进行系统查房，内容包括：系统了解主管住院患者的病情变化，进行全面体格检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，特别要对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的患者进行重点检查；听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定出院、转科、会诊；有计划的检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确记录；听取患者对医护人员的意见。三、住院医师查房每日上、下午至少各一次。系统巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后患者，检查所管患者的全面情况；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查患者；主动向上级医师汇报经治患者的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；了解患者饮食情况，征求患者对治疗、护理、生活等方面的意见。四、对于危重患者，主治医师或住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请科主任、主任医师临时检查患者。五、上级医师查房时，下级医师要作好准备工作，如病历、影像学资料等各项检查报告及所需的检查器材。经治的住院医师要报告简要病历、当前情况并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。每次查房后应及时详细将查房情况、患者的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下一步处理意见，记录于病程记录之内，并请上级医师签名。六、节假日查房：节假日期间病房应安排值班人员。经管医师每天上午对所管患者至少查房一次，值班医师每天上、下午至少各一次要进行病房巡视，注意观察危重患者的病情变化，及时与上级医师保持联系。七、查房时，各级人员应合理站位，查房医师在患者右侧，以便体检；主管医师（主治或住院医师、进修生、实习生）站在查房医师对面，医嘱记录者位于查房医师的外侧，其他人员围床而立。各级医师应呈直立站位，不得乱倚乱靠。八、查时应严肃认真，全部参加人员应关闭手机或调为静音，任何人不得相互私语或做小动作，保证查房的严肃性，以保证查房的质量。出入病房应根据年资或职称依次而入而出，以保证查房秩序。九、院领导以及职能部门负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。RX-YL-H-3病例讨论制度生效日期：2011年10月修订日期:2016年9月一、术前病例讨论制度术前讨论是提高手术质量，规避手术风险的重要措施之一，必须认真执行。术前讨论在术前进行，也是对术前准备工作的最后一次检查。凡手术难度大、复杂、多科、新开展手术、有危险或手术方案难以确定手术、探查性手术、毁损性手术或者病情较重、年老体弱、合并其它重要疾病及有其它特殊情况的手术，必须提请科室进行术前讨论。部分手术风险极大的疑难、危重患者手术或涉及多学科合作的手术，需由科主任报请医务科组织院内有关科室的人员进行术前会诊讨论。讨论前，主管医师应通知科主任。讨论应在术前一周内组织进行，手术前一天必须完成。术前讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，科室医护人员及有关人员参加，手术医师必须参加。必要时可邀请麻醉科、影像科、病理科等其它科室的有关人员参加。特殊病例、特级手术及重点保健对象手术可请医务科或院领导参加讨论。术前讨论要认真和缜密。主管医师应在讨论做好各项准备工作。在讨论前做好各项准备工作。在讨论中有重点的介绍病情，提供有关病史、辅助检查资料，术前准备情况、手术指征、手术方案、预计术中可能出现的意外及并发症和相应的预防措施，手术方案选择、术前准备是否完善、麻醉方式的选择、手术室的配合、术中可能出现的困难、危险、意外情况及对策、术后观察事项、护理要求、手术并发症及防范措施、预后等提出针对性意见和建议，进行充分讨论。最后由主持人总结并确定手术方案、注意事项及防范应急预案。主管医师准确将术前讨论情况主要是参加讨论人员发言的重点内容和结论性意见记录在病程记录中，并完善科室（（术前讨论记录本）），要与病历记录相符。二、死亡病例讨论制度1、凡死亡病例，一般情况下应在一周内进行讨论；特殊病例应及时进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后一周内进行讨论。2、死亡病例讨论应由科主任或副主任医师以上人员主持，医护人员和相关人员参加，必要时报请医务科参与，请院内其他科室专业医师参加讨论。3、讨论记录应注明参加人员姓名、技术职务职称、记录者应是经治医师或者住院医师，实习医师不得记录，讨论后应签名确认。4、病例死亡时间记录应具体到分钟，诊断应写死亡诊断而不是出院诊断。参加讨论发言人对诊治经过及死亡原因、经验教训的分析，应体现发言人应有的水平。5、经治医师要汇报主要病情、诊疗及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等，并根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，作为病程记录的一部分，入病案归档，同时做好死亡病例的登记上报工作。六、死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务科同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。三、疑难危重病例讨论制度1、疑难、危重病例讨论适用于以下情况：入院1周以上诊断不明或者疗效不好的病例；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变的病例；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科室协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。2、讨论应由各医疗组提出或者科主任指定，科主任主持，本科室医师、护士长以及相关人员参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请医务科参加或者由医务科组织全院扩大会诊讨论。3、讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员；讨论时由经管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师、副主任医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。4、讨论情况应由经管医师详实记录在病历（必须有讨论主持者签名）和《疑难、危重病例讨论记录本》内。RX-YL-H-4查对制度生效日期：2011年10月修订日期:2016年9月在临床诊疗过程中，须严格确认患者身份，履行“查对制度”，至少同时使用姓名、住院号（门诊号）两项核对患者身份。为了确保安全也可另加年龄、性别、床号等信息进一步确认患者身份，禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。确认患者身份时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，让患者陪同人员陈述患者姓名。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对，确保对正确的患者实施正确的治疗。一、医嘱查对制度1、护士执行医嘱时，要认真查对医嘱的全部内容，记录执行时间及签全名，若有疑问必须问清后，方可执行。2、各班医嘱经双人查对无误方可执行，每日总查对医嘱一次。3、抢救病人时，医师下达口头医嘱后，执行者须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补全医嘱，经两人核对后，方可弃去空安瓿。4、整理医嘱需二人核对无误后方可执行。护士长每周组织医嘱查对二次并在医嘱核对本上签名。二、服药、注射、输液查对制度1、服药、注射、输液前必须严格执行“三查八对”：三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。八对：对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。2、清点药品和使用药品前要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。水剂、片剂注意有无变质；安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。3、摆药后必须经第二人核对后，方可执行。4、给药前，用四种方法认真核对确认病人身份，询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药物时，严格执行《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》并经过反复核对方可使用。给予多种药物时，根据药物说明书、药物皮试结果及药物配伍禁忌表规范用药。5、发药、注射时，认真核对确认病人身份，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。6、输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。7、严格执行床边双人核对制度，确认患者身份。三、输血前查对制度（1）查对采血日期，血液有无凝血块和溶血，血袋有无裂痕。（2）查输血单供血者姓名、血型与血袋标签是否相符，查对交配报告结果。（3）输血前首先与患者、输血单及血袋标签核对，核对内容包括患者床号、姓名、住院号、血型、血袋号、血量及交配报告结果，二人核对无误后方可执行。（4）输血完毕，保留血袋并送回检验科，以便必要时检验。（5）及时准确在输血单上填写输血者与核对者姓名。四、检验查对制度（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时应做正反定型；发血时，要与取血人共同查对科别、病案号、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果，血袋号、采血日期、血液质量，双方签字后方可取走。（2）采集标本时，查对科别、床号、姓名、性别、检验项目；收集标本时，查对科别、姓名、性别、编号、检验项目、标本数量和质量；标本检测时，查对试剂、检验项目；检验后，查对检验项目、结果复核；签发报告时，查对科别、姓名、检查项目及结果。五、手术查对制度（1）择期手术在手术医嘱下达之时，表明该患者的手术前讨论与各项准备工作已经全部完成。（2）术前必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验及检验报告、麻醉方法及麻醉用药。（3）术前接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。（4）手术前查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否合格齐全。（5）严格落实《手术安全核查制度》（6）手术前确认制度与“三步曲”程序，设立确认记录文件。术前由手术医师在手术部位作“标识”，并主动邀请患者参与认定，避免错误的患者、错误的部位、实施错误的手术；病区与手术室间交接核查，双方确认手术前准备皆已完成，所需必要的文件资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥；在手术、麻醉开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士在执行最后确认程序后，方可开始实施手术、麻醉。（7）凡体腔或深部组织的手术，要在手术前、关闭腹腔前、术后核对纱布、纱垫、缝针、器械的数目，以及缝合前是否与术前相符。（8）术中标本应由洗手护士及手术者核对后，与病理检验单一起送检。（9）术后护送患者到病房并与病房护士进行床头交接。六、药剂科查对制度（1）药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。（2）药师发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交代用法及注意事项。七、放射科查对制度（1）检查时，查对科别、病案号、姓名、性别、年龄、片号、部位、目的。（2）诊疗时，查对科别、病床、姓名、部位、时间。（3）发报告时，查对科别、病案号、姓名、检查项目、临床诊断。八、供应室查对制度（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。（2）发器械包时，查对名称、消毒日期、科室、并进行登记.（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况并按规定登记。九、超声科查对制度（1）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的及部位。（2）诊断时，查对姓名、临床诊断、检查结果。（3）发报告时查对科别、病房。十、病理科查对制度（1）收标本时，核对书面病理申请单科别、姓名、性别、联号，标本数量与质量；（2）检验时，查对检查目的、项目；（3）发报告时，查对科别、姓名、检查项目及结果。十一、患者身份识别制度（1）在标本采集、给药、输血、任何介入、有创诊疗活动前，各类诊疗活动前，应至少同时使用两种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别的依据）；实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。（2）急诊与病房、与手术室、与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录；手术（麻醉）与病房、与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录；产房与病房之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录。（3）建立使用“腕带”作为识别标示的制度对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用“腕带”作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识患者的一种必备的手段；在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识患者的一种必备的手段。RX-YL-H-5急危重患者抢救及报告制度生效日期:2011年10月修订日期:2016年9月一、凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，必要时按医院规定的制度及时报告医务科和分管院领导。二、对危重患者进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科室正副主任参与、必要时医务科或总值班或院领导参加组织。三、对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任或其授权的高级医师提出上报医务科或总值班或院领导，主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。四、科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。凡是报医务科的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。五、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍无误后方可执行，抢救结束后据实补记。在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。六、上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关规定，逐级负责，责任到人，严格纪律，避免发生一些不必要的医疗纠纷；如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规对当事人追究责任。RX-YL-H-6手术分级管理与审批制度生效日期:2011年10月修订日期:2016年9月为加强我院的手术管理，确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《医疗技术临床应用管理办法》等，结合我院分级管理实际和现代化医院管理的要求，制定我院手术分级管理与审批制度。一、手术分级本规定所指手术主要包括各种开放性手术、腹腔镜手术、内镜手术及介入治疗等有创操作。依据手术技术难度、复杂性和风险程度，将手术分为四级。1.四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。2.三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。3.二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。4.一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二、医师手术权限根据医师取得的专业技术职务任职资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，在审核其专业能力后授予相应手术权限。（一）住院医师1.低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内（含3年），或硕士生毕业取得执业医师资格，从事住院医师2年以内者，可实施一级手术。2.高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者，在熟练掌握一级手术的基础上，可实施难度和风险较小的二级手术。（二）主治医师1.低年资主治医师：担任主治医师3年以内（含3年），或专业学位研究生毕业2年以内（含2年）者，可实施二级手术。2.高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或专业学位研究生毕业2年以上者，在熟练掌握二级手术的基础上，可实施难度和风险较小的三级手术。（三）副主任医师1.低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内（含3年），可实施三级手术。2.高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者，在熟练掌握三级手术的基础上，可实施难度和风险较小的四级手术、新技术手术及科研项目手术。（四）主任医师受聘主任医师岗位工作者，可实施四级手术、新技术手术及经主管部门批准的高风险科研项目手术。三、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术的审批权限，是控制手术质量的关键环节之一。（一）择期手术二级及以上手术须经科主任或副主任医师及以上医师审批，一级手术须经科主任或主治医师及以上医师审批。（二）急诊手术原则上按择期手术的审批权限由各级值班医生审批。急诊手术应由具备实施手术的相应级别的医师实施手术。但若遇超范围急诊抢救手术的情况下，在上级医生暂时不能到场实施手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况实施其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。（三）门诊手术门诊手术须经手术室负责医生或施术医生复诊同意后，方可实施。医务人员实施门诊手术须严格落实围手术期和院感各项管理制度，对手术过程要有扼要记录，并登记存档。（四）外出会诊手术本院医师受邀请到会诊医院指导手术，必须按《医师外出会诊管理暂行规定》办理相关审批手续。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别。（五）重大（特殊）手术凡属下列情况之一的可视作重大（特殊）手术，须科内讨论，科主任填写《特殊手术申请单》，签字同意后报医务科审核，由业务院长或院长审批。高风险的新技术、新项目，要提交医学伦理委员会审议通过后实施。对重大的涉及生命安全、社会环境和社会伦理学等的手术项目还需按规定上报卫生行政主管部门。1.被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。2.被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士。3.可能导致毁容、致残或生命危险的手术。4.有可能发生重大医疗事故争议的。5.同一患者24小时内需再次手术的。6.新技术、新项目手术。四、管理要求（一）各科室按照《江西省医疗机构临床各科室手术分级目录（试行）》，严格执行手术分级管理，严禁手术医生超范围手术。每隔二年，医院将对手术分级目录可作适当调整。对连续两年发生两起以上（含两起）医疗事故的人员手术资格降一级执行，直至取消，并报卫生局备案；重新恢复手术级别，须经医院和卫生局考核后裁定。（二）手术权限申报及审核程序为：手术医生权限一般二年调整一次。申请人完成规定手术例数后，科主任根据医生职称、进修、培训情况和实际操作能力等条件，决定是否上升级别。申请时要填写《术者权限申报表》，科主任同意后上报医务科。医务科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报医疗质量管理委员会审批后执行。（三）二级及二级以上手术必须有至少两名本院医师参加。术前都应有术前小结和术前讨论。（四）各科室未按本规范执行的，一经查实，将追究科室负责人和当事人的责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。附件1：术者权限申报表附件2：上饶县人民医院手术医师手术权限申请审批表附件3：手术资质授权书术者权限申报表申请人科别职称任职时间手术类别手术名称申请人完成手术病历号手术体会申请人签名年月日科室意见主任签名年月日医务科意见主任签名年月日医疗质量管理委员会主任委员签名年月日上饶县人民医院手术医师手术权限申请审批表姓

名性

别年

龄

最高学历职

称获现职称后从事临床工作时间

申请时间所在专科

专

业身份证号

资格证号工

号

执业证号联系电话

申请手术医师级别（√）低年资住院医师□

高年资住院医师□低年资主治医师□

高年资主治医师□低年资副主任医师□

高年资副主任医师□主

任

医

师□申请手术级别（√）Ⅰ级手术□

Ⅱ级手术□

Ⅲ级手术□

Ⅳ级手术□新手术□申请理由：

指导老师意见：科主任签名：年

月

日科室讨论意见（根据职称、工作时间、工作量、实际技术能力、科内专家评价等结合分析结果）：科主任签名：年

月

日医务科意见：科主任签名：年

月

日医院手术权限管理委员会意见：主持人签名（盖公章）：年月日注：1.请附专业技术职务聘书、医师资格证书和执业证书复印件（含姓名页和盖章页，复印统一使用A4纸）。2.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。3.开展新手术职称必须为副主任医师以上。手术资质授权书医师：现聘任你为我院医师，根据我院《医疗技术人员准入管理制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：1、独立开展手术项目，手术类别为：手术编号如下：2、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：手术编号如下：年月日注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份。RX-YL-H-7患者知情同意告知制度生效日期:2011年10月修订日期:2016年9月一、患者知情同意是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。医院全体医务人员应充分尊重患者的知情同意权，自觉履行医疗告知义务。二、知情同意告知的基本要求（一）告知方式有门诊告示、入院须知、各类知情同意书、病程记录、口头告知等形式，具体采用何种形式依告知的具体情况而定。（二）进行医疗告知的人员为具有我院执业资格的医护人员及有关职能部门人员。（三）告知对象1．当患者本人为完全民事行为能力人时，告知的对象首先是患者本人。2．当患者本人为不满10周岁的未成年人（无民事行为能力人）或年满10周岁且精神正常的未成年人时，16周岁以上不满18周岁以自己的劳动收入为主要生活来源的人（限民事行为能力人）除外，应告知患者的法定监护人，具体顺序为：父母，祖父母，外祖父母，成年兄、姐，其他近亲属。3．当患者为不能辨认自己行为或后果的精神患者（包括痴呆患者）时，应告知患者的法定监护人，具体顺序为：配偶，父母，成年子女，其他近亲属。4．在医疗活动中，部分患者由于疾病导致无法行使知情选择权（患者年满18周岁，处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态）或是因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，其知情同意权由具有完全民事行为能力的近亲属代为行使。（四）完全民事行为能力人因各种原因授权他人行使其知情同意权时，患者必须签署《患者授权委托书》。被授权人只能在授权权限范围内签署意见，非被授权人不得在相关医疗知情同意书上签署有关意见。（五）告知应体现在诊治和护理的各个环节，其中包括诊断、治疗、麻醉、发药与服药、注射、膳食、交往、休息与活动，乃至出院复查及医嘱等。（六）对与治疗及护理有重要意义的事项，应向患者或患者家属反复多次告知。三、知情同意告知的时机和内容（一）患者入院前告知1．接诊医师应告知患者的病情、初步的诊断、住院的必要性，预计的住院时间、可能的医疗费用，病房床位情况等；2．分诊护士应告知办理住院的流程、病房的位置等。（二）患者入院时告知1．患者办理住院手续时，住院部应向患者提供“住院须知”；2．患者入院后，由值班护士接待患者，向患者介绍该病区的环境、人员及医疗组情况；3．主管医师及时向患者作自我介绍并详细询问病情，记录在案。告知患者：根据他（她）现有的病情与体格检查情况所作的初步诊断（属于保护性医疗者除外）；为了进一步确诊，需要做的检查，以及初步的治疗方案；如有多种替代治疗方案，应向患者或家属讲明优劣，供患者选择。4．应注意告知患者或家属应予配合及注意的有关事项。（三）治疗过程中的告知1．治疗过程中的常规告知（1）以患者或患者家属陈述的病情及医师的初步检查为依据，告知患者所患疾病的发展概况及现时所处的进程；（2）应当立即采取的诊断措施和方法，这些诊断措施和方法可能发生的意外；（3）患者所患疾病的诊断或暂不能确定的诊断，及确定某种诊断或暂不能做出诊断的根据；（4）拟采取的治疗措施(包括药物治疗、手术治疗及其他治疗)的近期和远期后果。包括可能出现的理想效果、某种程度的好转、可能出现的副作用及并发症，以及能够预测的后果、目的、方法及手术过程中可能出现的并发症和意外；如存在有多种可能的治疗措施时，应同时向患者说明几种不同措施的不同效果；（5）如遇本院难以诊断、治疗的情况，应及时向患者或家属说明，并提供转院诊治或邀请外院医师来院会诊、治疗的建议。2．使用自费药品、贵重药品和进行大型仪器检查前告知：事先征得患者或家属同意，签署相应的知情同意书。患者或家属若拒绝作进一步的检查或不同意目前的治疗方案，医师应将其可能发生的后果详细告诉患者，将告知内容记入病程记录，医患双方签署拒绝检查（治疗）告知书；3．病情发生变化时及时告知：患者入院后，虽经治疗病情仍持续加重，或病情突然发生变化，主管或值班医师（必要时上级医师）应及时告知家属，并向他们说明病情演变或变化的可能原因、将要采取的治疗措施和效果，要充分讲明预后，争取家属了解和理解，同时将告知的内容记入病程记录，并征得家属做知情签字；4．输血前告知：输血属于特殊治疗，故输血应当在患者或家属同意并签字的情况下进行。输血前，医师应向患者及其家属说明输血过程中可能发生的输血反应，可能感染经血液传播疾病等医疗风险，以使患者或家属理解。同意或不同意输血，均应签字为证；5．放、化疗（第一次）前告知：告之放、化疗的必要性、效果及可能产生的副作用。6．术前履行知情同意有明确的时限要求，正常情况下要求术前一天即可，特殊情况下（如疑难、危重、新技术等）要求为术前2-3天，并有告知记录。（四）创伤性操作前、后告知1．术前、术中、术后谈话：任何手术或有创检查（无论大小）操作之前，均应征得患者或家属、授权委托人同意，由术者与患者及家属进行详细的术前谈话，内容包括手术或有创检查的手术指征、必要性、预期效果、可能的风险及并发症，预计的费用（常规下或发生意外时）、高值耗材的使用与选择及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。术中患者出现危急情况时，如果术者不能下台交待病情，应由一助或参加手术的高年资医师用通俗易懂的语言全面准确地向患者直系亲属告知病情及改变手术方式的原因，在征得患者家属理解同意签字后方可改变手术方式，术后术者应及时在知情同意书中补签字。手术或有创检查后，医师应将术后或有创检查后可能发生的情况及注意事项，详细向患者或家属告知。肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。2．麻醉前、后谈话：手术麻醉前，麻醉医师应亲自探视患者，向患者或家属告知拟采取的麻醉方式及依据，麻醉中或麻醉后可能出现的风险与意外，术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案，征得患者家属同意、签署《麻醉知情同意书》并存放于病历中。手术后，麻醉医师应亲自护送患者回病区，做好与病区医护人员的交接，并根据具体情况将麻醉后可能出现的问题与风险、注意事项详细向家属告知，且应在病程记录中做好告知记录（包括：接受告知人及其理解程度，必要时由其签字）。（五）有无其他可替代的诊疗方法告知医师，不仅应告知患方被推荐的检查或治疗信息，还应告知可供选择的诊治方案信息。具体包括：1．有无可替换的医疗措施。2．可替代医疗措施所伴随的风险及其性质、程度及范围。3．可替代医疗措施的治疗效果，有效程度。4．可替代医疗措施可能引起的并发症及意外。5．不采取此替代医疗措施的理由。（六）改变治疗方案的告知1．患者经过治疗后，由于各种原因需要改变治疗方案的，应及时向患者或家属告知，并解释改变的依据与理由，征得患者或家属的同意，并记录在案；2．改变治疗方案的告知须由副高级及以上职称人员进行；（七）费用方面的告知诊断和治疗所要付出的费用，特别是医疗保险的自费项目。如存在采取不同措施的可能，要同时说明不同措施费用的差异。四、知情同意告知的方法（一）如实告知，充分告知。对患者或家属的告知，应当是真实的、准确的、充分的。对某些暂时难以确定诊断、难以预料的预后或其他情况，也应如实地向患者或家属说明。禁止敷衍、草率、走过场的行为，或有意引导错误的告知，不真实的告知。（二）要向患者及家属说明，由于医学的局限性以及个体病情发展的不可预知性，医师的告知不可能是绝对无误的。（三）如遇有某种特殊紧急情况，不能对患者及其家属及时告知，应按告知免除或补充告知的办法处理。（四）对患者的告知，要注意与保护性医疗结合进行，避免告知加重病情发展、增加患者心理负担等情况的发生。凡可能增加患者心理负担情况的告知，应首先告知家属或者其他法定代理人，待病情允许后再告知患者本人。（五）通俗告知，明确告知。对患者的告知，应尽可能将专业术语转化为通俗易懂的语言进行。如遇某些说地方语言的患者，医患双方直接交流有困难，应当设法通过适当的方法，让医患双方准确了解彼此表达的意愿，避免发生误解。（六）对患者的告知，应当尽可能详尽、条理，鼓励患者提出自己的疑惑，尽可能地解答患者的质疑，在双向交谈中完成对患者的告知。（七）对患者的告知，应注意不同文化背景、不同宗教信仰、不同种族和民族的差异，尊重他们的习俗和文化特点。（八）对于某些能够表示本人意愿，但执意授权子女代为表示自己意愿的老年患者，医师应亲自与患者本人交谈并听取本人的真实意愿。如果子女的同意与患者的健康利益及愿望相吻合时，医师可接受子女履行同意手续;如子女或其他家属出于经济等方面的原因，表示的意愿背离患者健康利益或意愿时，医师应耐心地、及时地向他们做出解释，并提出必要的建议要求他们慎重对待。（九）某些不能表达本人意愿且亲属众多的患者，可要求他们确定一名家属履行知情同意权；面对医师提出的治疗决策，众多亲属存在分歧时，医师应反复向他们说明治疗方案的科学性与必要性，便于他们慎重选择，并采取全体签字同意的方法。（十）对于某些父母的意愿明显背离未成年子女健康利益、不同意医师的治疗决策时，医师应耐心地向他们说明其后果，引导他们接受医师的科学决策。（十一）对患者的告知谈话，一般的入院、诊疗由主管医师、护士进行；特殊诊疗、用药、检查等由科主任进行；危重、疑难、大手术由科主任进行；有医疗纠纷的告知谈话要有医务科人员参加。五、知情同意告知的免除（一）因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见时，可以免除知情同意告知义务。（二）免除知情同意告知应紧急请示报告科主任、医务科、总值班，应当经院长或院长授权的负责人（分管院长或医务科负责人、夜间及节假日为医院总值班人员）批准。（三）免除的知情同意告知，在病情好转后或其他情况变化后，应向患者本人、家属或其他法定代理人补充履行知情同意手续。六、知情同意签字制度（一）患者知情同意书的签署，是患者或家属（代理人）在知情的前提和条件下，对拟实施的特殊诊疗操作、处置，做出的承诺或同意的意思表示，说明医务人员已向患者履行了医疗行为不利后果的告知义务和医务人员不同程度的关注义务，即患者行使知情同意权的法定形式或医务人员履行告知义务的法定形式。（二）诊疗活动中，以下情况均应签署知情同意书：1．各种手术及麻醉；2．输血（血液制品）治疗；3．有创伤性、危险性、可能产生不良后果的检查和治疗；4．由于患者体质特殊或病情危重，可能产生对患者不良后果和危险的检查和治疗；5．临床试验性检查和治疗；6．收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗，如贵重药品、自费药品等7．患者病情危重；8．其他需要事后证明已得到患者（或相关人）认可的事项。（三）知情同意书中条款要完善，意思表达要正确、真实、精确；字迹要工整，形式要合法。内容可包括：项目名称、目的、适应症、替代医疗方案、风险（可能发生的意外、并发症及不良后果）、防范措施、患者陈述、患者及相关人签名、日期时间、医师签名等内容。（四）签字同意的第一资格主体是患者本人，知情同意书的签署应遵循：1.知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或近家属、授权委托人签署。2.签字人的认定遵循确定告知对象的原则；3.手术过程中出现方案改变在治疗允许的情况下应由被委托代理人签字；4.存在免除知情同意告知的情况时，正常工作日期间，由院长授权分管院长或医务科科长签字；夜间及节假日期间，由院长授权医院总值班签字。七、知情不同意的处理（一）知情不同意，是指患者、患者家属或其他法定代理人，在充分知情的情况下不同意医方对疾病的诊断措施、诊断或提出的治疗方案，拒绝配合治疗或拒绝履行签字同意等手续的行为。（二）知情不同意可区分为部分不同意与全部不同意。其中包括诊断方法、治疗方法、手术与否及手术方案、用药选择、费用的耗费等方面的不同意。（三）对患者或其家属提出的各方面不同意见，医师在综合分析自身的意见和患者、家属提出的意见后，仍认为是科学合理的，则应再次或多次向患者或患者家属耐心说明，并陈述利害关系，说服他们同意医师的意见。如患者仍坚持己见，则应分别不同情况予以处置：1．如患者出于降低费用原因，提出改用其他治疗方法或其他药物，而对疗效及患者康复没有严重影响，医师可考虑接受病方意见，修改原有治疗方案；2．患者出于提高诊断的准确率和治疗效果，提出种种补充或修改意见，且这种意见有其可取之处，并愿承担费用，医师可接受患者的意见，修改原有方案，形成新的知情同意。3．患者从他处得知另有其他治疗方法，且自认为这种方法优于现时医师向其提出的治疗方案，不同意或怀疑医师提出的诊断措施或诊断结论，要求另选医院，医师在向其说明后仍不接受，可同意其选择，并协助做好转院或其他手续。如在转院中可能出现危险，医师应明确告知或劝阻；劝阻无效时，应要求患者完善自动出院申请书等书面手续。4．对患者已明确表示的不同意，如患者的意见可能危急患者的生命，或可能给患者健康带来不利影响，医师应向患者或其家属再次充分说明;对于仍坚持其意见者，须签署相