外科ppt课件 13.肿瘤-八年制

第二十五章

肿瘤

Tumor南方医科大学南方医院普通外科5/12/20231重点内容恶性肿瘤的临床表现是什么？怎样诊断肿瘤？恶性肿瘤的治疗原则是什么？以手术为主综合治疗方法有那些？2肿瘤的定义 Definition肿瘤（Tumor）：机体中正常细胞在各种始动与促进因素作用下，产生的增生与异常分化所形成的新生物良性（Benign）恶性（malignant）

新生物一旦形成，不受正常机体生理调节，不会因病因消除而停止；表现为生长失控，破坏所在器官或其周围正常组织肿瘤（Tumor）：机体中正常细胞在各种始动与促进因素作用下，产生的增生与异常分化所形成的新生物3恶性肿瘤的流行病学

Epidemiology发病率（Morbidity）和死亡率（mortality）世界 新发数：900＋万/年中国 新发数：200万/年 死亡数：140＋万/年

1999年死亡率：94.4/10万（>60%消化道肿瘤，1人/2min）456死因排位** 恶性肿瘤已成为最常见死因之一第一位第二位第三位美国心血管系病恶性肿瘤中国男性心血管系病恶性肿瘤女性心血管系病呼吸系病恶性肿瘤7一、病因 Etiology发病因素致癌因素（癌前提）促癌因素（癌发生条件）病因来源内源性（10%）：遗传、内分泌、免疫等外源性（90%）：化学性（70-80%），物理性、生物性（10-20%）8外因 Extrinsicfactor化学因素：烷化剂、多环芳香烃类化合物、氨基偶氮类、亚硝胺类、真菌和植物毒素、其他如金属过氧乙烯等物理因素：电离辐射、紫外线、其他如烧伤疤痕慢性溃疡石棉纤维等生物因素：病毒：EB病毒与鼻咽癌；单纯疱疹病毒与宫颈癌；乙型肝炎病毒与肝癌。幽门螺杆菌与胃癌；埃及血吸虫与膀胱癌等等9内因 Intrinsicfactor遗传因素：多数情况下是种易感因素；如结肠息肉病综合征，乳腺癌和胃癌等内分泌因素：激素水平异常是诱发因素之一，如内分泌机能紊乱与性生殖系、甲状腺肿瘤；长期用雌激素致子宫内膜癌免疫因素：先天或后天免疫缺陷者易发生恶性肿瘤10二、发病机制

Pathogenesis癌变分子机制癌基因激活、过度表达抑癌基因突变、丢失微卫星不稳定恢复相关基因功能缺失凋亡机制障碍端粒酶过度表达信号转导调控紊乱浸润转移相关分子机制具体机制化学致癌启动促进严禁病毒致癌DNA病毒：直接插入RNA病毒：互补DNA11恶性肿瘤发生发展过程（三阶段）

致癌因素作用 （30-40年）

癌前期 （10年左右）

原位癌 （3-5年）

浸润癌 （1-10年）12三、分类与命名Classification&Nomenclature分类根据形态学和生物学行为分良性

和恶性

两大类命名良性肿瘤 部位

＋组织来源

＋瘤恶性肿瘤上皮组织称癌：部位＋组织来源

＋

癌（carcinoma）间叶组织称肉瘤（sarcoma）胚胎性称母细胞瘤临界性肿瘤

形态属良性，生物学行为属良恶之间（生长快、易复发、多次复发可能转移）13良、恶性肿瘤的鉴别良性恶性命名部位＋组织来源

＋瘤部位＋组织来源

＋癌（肉瘤）分化程度好、异型性小差、异型性大组织形态与正常组织差别小与正常组织差别大核分裂相无或稀少、无病理性核分裂多见、可见病理性核分裂生长速度缓慢、很少坏死出血较快、常发生坏死出血生长方式膨胀和外生性浸润性或外生性包膜和边界有完整包膜，分界清楚无包膜和界限活动度可活动不活动转移无有复发少有多对机体影响小，局部压迫和阻塞为主大，压迫、阻塞、破坏、出血、感染、恶病质14其它分类和命名实体瘤：手术切除为主非实体瘤：化学治疗为主肿瘤良性，但部位和器官特性所致的恶性后果，显示生物学特性为恶性的肿瘤，如颅内良性肿瘤伴颅内高压；胰岛素瘤伴低血糖等来源多种成份可直接加恶性二字在组织来源前，如恶性畸胎瘤造血系统称白血病个人名字命名，如何杰金氏病15四、病理 Pathology肿瘤细胞的分化

根据肿瘤细胞分化和去分化程度、恶性程度分三类Ⅰ级：高分化，恶性程度底Ⅱ级：中分化Ⅲ级：低分化（未分化），恶性程度高16肿瘤细胞的转移 Metastasis直接浸润压迫邻近器官破坏器官结构和功能空腔脏器阻塞出血感染疼痛17淋巴道转移

血循环转移低分化癌和肉瘤常见方式种植转移** 转移机制：尚不清楚。目前分子水平研究认为肿瘤浸润是肿瘤细胞和细胞外基质相互作用过程，有黏附、降解和移动等步骤18五、诊断 Diagnosis 诊治关键 早发现！早诊断！早治疗！ （首次治疗正确！） 外科手术在肿瘤防治中占有举足轻重地位19一）临床表现 Clinicalmanifestation取决于肿瘤性质发生组织所在部位发展程度20恶性肿瘤十大早期信号发现肿块并逐渐增大经久不愈的溃疡中年以上妇女的阴道不规则流血和白带增多进食时胸骨后不适、灼痛、异物感，进行性吞咽困难21久治不愈的干咳或痰中带血长期消化不良、进行性是与减退、不明原因的消瘦大便习惯改变或便血鼻塞鼻血丑黑痣增大或破溃出血无痛性血尿221）局部表现 Localmanifestation肿块疼痛溃疡出血梗阻转移症状淋巴结肿大、病理性骨折，肺癌胸水，消化系癌腹水23肿块（乳腺和黑色素瘤）242）全身症状 Systemicsymptom非特异性症状低热、消瘦、乏力、贫血恶液质（Cachexia）特异性症状颅内肿瘤：头痛、视力障碍、面瘫肝癌：肝大、肝区痛、消化功能紊乱胰岛素瘤：低血糖综合征嗜络细胞瘤：高血压甲状旁腺瘤：钙代谢紊乱骨、肾病变253）病史和体检的注意事项年龄儿童：胚胎性肿瘤、白血病青少年：肉瘤癌：中年以上（青年人恶性肿瘤往往生长迅速，转移早）病程良性病程长恶性病程短26病史家族多发或遗传倾向癌前病变或相关病史个人史与环境因素** 吸烟、饮酒、有无接触化学物理致癌物等对诊断有意义。女性注意月经、生育、哺乳史局部检查肿块部位肿瘤性状区域淋巴结或转移灶27二）实验室检查 Laboratoryexamination常规检查血、尿、粪等肿瘤标记物酶：AKP、酸性磷酸酶、乳酸脱氢酶糖蛋白：肺癌α酸性糖蛋白，消化系癌CA19-9激素：绒毛膜促性腺激素、甲状旁腺素28肿瘤相关抗原AFP（a-fetoprotein）：500ng/ml，持续三周或200ng/ml持续8周，能排除妊娠，活动期肝病，生殖胚胎肿瘤可诊断肝癌CEA（carcinoembryonicantigen）抗EB病毒抗原的IgA抗体（VCA-IgA抗体）对鼻咽癌特异时间分辨荧光分析技术（timeresolvedfluorometry，TRF）检测不同肿瘤相关抗原）29流式细胞分析术

了解细胞分化、分析染色体倍体特性、DNA倍体类型、DNA指数，以判断肿瘤程度及预后基因或其产物癌基因激活、过度表达抑癌基因突变、丢失微卫星不稳定，出现核苷酸异常的串联重复分布基因组错配修复基因突变**（核酸中硷基排列有特异顺序，基因诊断即利用该特征，根据有无特定顺序确定是否有肿瘤或癌变的特定基因存在，从而作出诊断）30三）影像学和内镜检查 Iconography&endoscopyX线检查（X-rayexamination）透视或平片造影普通造影插管造影器官排泄造影选择性动脉造影空气造影31特殊X线显影：硒静电X线钼靶X线断层摄影超声显像（Ultrasonography）B超彩色多普勒血流显像超声引导下穿刺32计算机X线断层扫描（computedtomography，CT） 螺旋CT（90年代）33放射性核素显像

Radiophotoscanning2cm肿瘤核磁共振显像

MRImagneticresonanceimaging34正电子发射型计算机断层

Positronmissiontomography，PET无创、动态、定量分子水平三维活体生化显像技术，对脑、结肠、肺乳腺和卵巢癌诊断高达90%左右35内镜检查

Endoscopicexamination36四）病理学检查 Pathologicalexamination

确定肿瘤直接而可靠的依据细胞学（Cytology）体液自然脱落细胞：黏膜细胞：穿刺细胞学检查37组织学（Histology）穿刺活检钳取活检切除活检**该检查可使恶性肿瘤扩散，应在术前短期内或术中施行，如乳癌术中冰冻切片免疫组织化学（Immunohistochemistry）38五）剖腹或剖胸探查腔镜探查：损伤小、视野清晰，确立诊断，以采取相应治疗措施** 上述各种检查都有一定局限性，需综合检查，全面分析，确立诊断前应考虑到病人及家属心态，切勿轻易宣布恶性肿瘤诊断

39六）肿瘤分期

TumorstagingTNM分期（国际抗癌联盟提出，国际通用）T（tumor）原发肿瘤N（node）淋巴结M（metastasis）远除转移** 0—4示肿瘤发展程度和大小，0示无，4最大，Tx示临床无法判定肿瘤体积** 首要条件为病理诊断，治疗前确定分期，不能更改** 合理制定方案，正确评定疗效，判断预后的标准40六、治疗 Treatment局部治疗手术、放疗、区域化疗、介入全身治疗抗癌药、生物、免疫、中医中药

治疗原则：局部与整体相结合的综合治疗41六、治疗 Treatment局部治疗手术、放疗、区域化疗、介入全身治疗抗癌药、生物、免疫、中医中药

治疗原则：局部与整体相结合的综合治疗42治疗方法选择原则良性和临界性肿瘤手术切除为主恶性肿瘤Ⅰ期 手术切除为主；Ⅱ期 局部治疗为主，手术+放疗+化疗Ⅲ期 综合治疗，手术前后及术中放化疗Ⅳ期 全身治疗为主，辅以局部对症治疗43一）肿瘤外科

Surgicaloncology用手术方法将肿瘤切除，仍是最有效治疗方法。分类 Classification预防性手术：治疗癌前病变诊断性手术切除活检术切取活检术剖腹探查术44根治性手术瘤切除术：良性肿瘤、瘤样病变广泛切除术：软组织肉瘤、体表高分化癌根治术和扩大根治术：转移主要发生于区域淋巴结的肿瘤癌：所在脏器大部或全部，部分周围正常组织和区域淋巴结整块切除肉瘤：切除范围需一定深度和广度称广泛切除术。如体表软组织肉瘤，切至距肿瘤3-5cm，肌肉起止点，神经血管受累应截肢45姑息性手术：无法彻底清除全部病灶者癌姑息切除空腔脏器梗阻转流或造口术内分泌腺切除减瘤手术：肿瘤大部切除＋术后放、化、生物治疗复发或转移灶的手术治疗复发：临床治愈后再发，多为局部复发转移：原发瘤以外的部位重建和康复手术46肿瘤外科的原则不切割原则整块切除原则（Blockresection）无瘤技术原则（no-touch）47二）化学治疗 Chemotherapy肿瘤化疗适应证应首选化疗的恶性肿瘤：恶性滋养细胞肿瘤、睾丸精原细胞瘤、Burkitt淋巴瘤、大细胞淋巴瘤、CNS淋巴瘤、急淋、胚胎性横纹肌肉瘤可长期缓解的肿瘤：粒细胞白血病、部分何杰金病、肾母细胞瘤、乳腺癌、肛管癌、膀胱癌、喉癌、骨肉瘤、软组织肉瘤化疗配合其他治疗有一定作用的肿瘤：胃肠道癌、鼻咽癌、宫颈癌、前列腺癌、小细胞肺癌48抗肿瘤药物细胞毒素类：烷化剂的氮芥集团作用于DNA、RNA、酶和蛋白质，导致细胞坏死抗代谢药：对核酸代谢物与酶的结合反应有相互竞争作用，影响与阻断核酸和合成抗生素类生物碱类：使细胞停留在有丝分裂中期激素和抗激素类：改变内环境影响肿瘤生长，增强机体抵抗力分子靶向药物：以肿瘤相关特异分子作为靶点其他49细胞增殖周期四阶段G1期：DNA合成前期S期：DNA合成期G2期：DNA合成后期M期：有丝分裂期 了解药物与增殖周期关系可用不同阶段细胞毒药物联合；可按细胞周期使用周期特异性药和非特异性药（序贯疗法），提高疗效50根据抗癌机理的分类影响核酸合成5-Fu、MTX、阿糖胞苷、羟基尿、6-巯嘌呤影响蛋白合成长春新碱、门冬酰胺酶直接破坏DNA烷化剂（氮芥、噻替哌、环磷酰胺、丝列霉素嵌入DNA中干扰模板作用阿霉素、柔红霉素、光辉霉素影响体内激素平衡性激素、肾上腺皮质激素51根据药物对细胞周期的作用分类周期非特异性药增殖周期各阶段均有杀作用，如氮芥、噻替哌、环磷酰胺、阿霉素等周期特异性药仅对周期某阶段起作用，如MTX作用于S期细胞，长春新碱、秋水新碱作用于M期细胞周期时相特异性药选择性作用于某一时相，如阿糖胞苷、羟基脲抑制S期，长春新碱作用于M期523.化疗方式诱导化疗（inductionchemotherapy）概念：分化诱导剂诱导癌症和肿瘤细胞向终末阶段分化，最终趋向于死亡。主要表现为：1、细胞分化基因群重新启动和表达，同时恶性基因受抑制或失活，二者的结果均导致细胞结构或功能上的正常化。2、通过影响癌症和肿瘤细胞表面膜使癌症和肿瘤细胞恶性表型发生逆转，主要为癌症和肿瘤细胞增高表达的增殖性受体的被封闭或抑制。3、在启动细胞分化机制的同时启动了细胞死亡程序，有些表现为先分化后凋亡，有些表现为分化与凋亡同时发生，代表此类分化诱导剂的是维甲酸和砷剂。53*诱导分化

应用某些化学物质可使不成熟的恶性细胞逆转，向正常分化，表现为生物学特性向正常细胞接近，甚至转变成正常细胞，这种现象称为重分化或再分化。采用这一策略进行恶性癌症和肿瘤的治疗称为诱导分化治疗54辅助化疗（adjuvantchemotherapy）概念：肿瘤被局部控制后，针对可能残留的微小病灶进行治疗，达到以进一步提高局部疗效的目的。肿瘤切除后大量G0期细胞进入增殖周期，对化疗的敏感性增加了原则：早期足量，疗程6个月已足够疗程：固定评价指标：复发率、无瘤生存率55初始化疗（primarychemotherapy）又名新辅助化疗（neoadjuventchemotherapy）概念：在手术、放疗等局部治疗前进行的全身性化疗。使肿瘤缩小，达到缩小手术范围、减少放疗剂量或提高局部疗效的目的疗程：局部治疗前给予1～3个疗程评价指标：复发率、无瘤生存率56特殊途径化疗（区域化疗）为了提高药物在肿瘤局部的浓度，将药物做腔内注射、动脉内注入、动脉隔离灌注或门静脉灌注介入治疗是近年来应用较多的方式，在肝癌、肺癌中取得了一定的疗效。574.给药方法单一用药：适于根治术后、放疗辅助治疗和不能耐受者联合用药：适于晚期肿瘤、手术不能切除、复发和转移者585.给药途径全身用药：口服、IM、IV局部用药：肿瘤注射、腔内注射、局部灌注、A灌注、局部涂抹等596.剂量与时间大剂量冲击疗法：3-4周1次，毒性大中剂量间断疗法：1-2次/周，4-5周一疗程小剂量维持疗法：每日或隔日1次607.化疗毒副反应骨髓抑制：白血病、血小板↓，后期出现贫血消化道反应毛发脱落肝肾功能损害免疫功能↓药物热心肺毒性神经系毒性反射、感觉异常、肌无力、轻瘫生殖系毒性睾丸和卵巢功能下降61*下列情况需停药频繁恶心呕吐严重口腔溃疡严重腹泻或血便WBC<3000/mm3

PLT<5-80000/mm3重要器官毒性损害62三）放射治疗 Radiotherapy机理 使DNA发生改变，染色体畸变或断裂；体液电离产生化学自由基，终引起细胞及子代失去活力，肿瘤细胞抑制并死亡63放射线和放射治疗机的种类放射线电磁辐射：X线、γ射线粒子辐射：α射线、β射线、质子射线、中子射线、重离子射线、负pi射线放射治疗机加速器60Co远距离治疗机137Cs中距离治疗机X线治疗机642.放射治疗技术远距离治疗（外照射）近距离照射立体定向放射外科（stereotacticradiosurgery）适形放射治疗（conformalradiationtherapy）653.放射治疗的临床应用根治性放疗：通过放疗达到彻底消灭肿瘤，完全回复健康姑息性放疗：适用于病变范围广泛，对射线不敏感，或难以接受根治性放疗的病人放射结合手术：根据病人的全身情况、肿瘤的病理类型、病期和发展趋向，有计划、合理地应用现有的治疗手段，以大幅度提高肿瘤治愈率，改善生活质量66**综合治疗的模式术后放化疗：乳腺癌、睾丸肿瘤、大肠癌、软组织肿瘤先放疗后手术：骨肉瘤、III期乳腺癌、III期肺癌、睾丸肿瘤、小细胞肺癌放化疗同时进行：尤文瘤、肺癌放化疗加生物治疗：淋巴瘤、胃癌、乳腺癌674.放射治疗的适应证适合放疗的肿瘤对放射线敏感的肿瘤：恶性淋巴瘤、精原细胞瘤、肾母细胞瘤、小脑髓母细胞瘤、视网膜母细胞瘤对放射线中度敏感的表浅肿瘤和位于生理管道的肿瘤：鼻咽癌、口腔癌、皮肤癌、上颌窦癌、外耳癌、喉内型喉癌、宫颈癌、膀胱癌、肛管癌位置使手术难以根治的恶性肿瘤：颈段食管癌、中耳癌68放疗与手术综合治疗的肿瘤：乳腺癌、淋巴结转移癌、食管癌、支气管肺癌、卵巢癌、恶性腮腺混合瘤、脑肿瘤、宫颈癌、外阴癌、阴茎癌、肢体和躯干部皮肤癌放疗价值有限的肿瘤：喉外型喉癌、下咽癌、恶性唾液腺肿瘤、尿道癌、阴道癌放疗价值不大的肿瘤：成骨肉瘤、纤维肉瘤、一般的横纹肌肉瘤、脂肪肉瘤、恶性黑色素瘤、胃肠道高分化癌、胆囊癌、肾上腺癌、肝转移癌695.放射治疗的禁忌证病人一般情况差，呈现恶液质血象过低：WBC<3.0G/L，PLT<50G/L，Hb<90g/L合并各种传染病重要器官功能不全对放疗中毒敏感的肿瘤已有广泛转移，或足量放疗后近期复发已有严重放射损伤部位的复发706.放射反应与并发症骨髓抑制皮肤粘膜改变胃肠反应局部