呼吸内科教学

呼吸内科教学呼吸内科教学第1页支气管哮喘-定义支气管哮喘是由各种细胞和细胞组分参加气道慢性炎症性疾病，这种慢性炎症与气道高反应性相关，通常出现广泛而多变可逆性气流受限，呼吸内科教学第2页支气管哮喘-症状1.发作性伴有哮鸣音呼气性呼吸困难或发作性咳嗽、胸闷。2.严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀等，3.多数患者可自行缓解或经治疗缓解。呼吸内科教学第3页支气管哮喘-体征1.发作经典体征是双肺可闻及广泛哮鸣音，呼气相延长。2.非常严重哮喘发作哮鸣音反而减弱活着完全消失，表现为“缄默肺”，故“未闻及哮鸣音，不能排除哮喘”呼吸内科教学第4页支气管哮喘-诊疗标准1.重复发作喘息，气促，胸闷或咳嗽，多在接触变应原下出现。2.发作经典体征是双肺可闻及广泛哮鸣音，呼气相延长。3.多数患者可自行缓解或经治疗缓解。4.排外其它引发喘息，气促，胸闷或咳嗽疾病。5无显著临床表现，以下三项最少有一项阳性者：1），支气管激发试验或运动试验阳性。2），支气管舒张试验阳性、3），昼夜PEF>=20%。符合以上1-4或4-5均可诊疗支气管哮喘。呼吸内科教学第5页查房汇报病历呼吸内科教学第6页病历回顾呼吸内科教学第7页病人基础资料姓名：李建国性别：男出年龄：55岁入院时间：年05月21日11时30分民族：汉族婚姻：已婚呼吸内科教学第8页主诉及现病史主诉：喘息、咳嗽、咳痰伴胸闷、气阻14天。现病史:患者自述近14天因受凉后出现喘息、咳嗽、咳痰、为白色泡沫痰、量不多，伴胸闷、气阻、尤以活动时为甚，鼻阻，夜间能平卧，无发烧、流涕、咽痛、头痛，无夜间盗汗、咯血及咯大量脓痰，无双下肢浮肿，腹胀，纳差，返酸，无胸痛及心前区压榨性疼痛；无咯粉红色泡沫痰、夜间阵发性呼吸困难。未经系统诊治为深入诊治，今日来诊并收住。患者自发病以来，精神、饮食欠佳，睡眠差，二便尚正常，体重无改变。呼吸内科教学第9页既往史自幼儿时就有“支气管哮喘”病史，成年后哮喘未再发作，但近20年“哮喘”又重复发作，未系统诊治，有“鼻窦炎”病史36年，有“高血压病”病史13年、血压最高达180/140mmHg、并服“非洛地平缓释片5mgqd”治疗、未系统监测血压，否定“糖尿病”病史，否定“肝炎、结核、伤寒”等传染病史；否定外伤史、手术、药品过敏史；否定重大精神创伤史；否定输血史；预防接种史不详。呼吸内科教学第10页个人史出生于原籍，生长于原籍。未到过疫区，否定接触传染病史。否定接触“粉尘、毒物”史，有吸烟史30年余，每日40支，有饮酒史20年，2-3两/日。否定冶游史等其它特殊个人不良癖好。呼吸内科教学第11页婚育史、月经史30岁结婚，育一子。爱人及儿子体键。月经：男性生理缺项。呼吸内科教学第12页家族史家族史:父母病故，父亲环有“支气管哮喘”病史，母亲无“哮喘”史，死因详细不详。有一个哥哥、2个妹妹，其中1个妹妹患有“支气管哮喘”，否定其它家族遗传病史呼吸内科教学第13页体格检查T：36.8℃P：84次/分R：24次/分BP：110/75mmHgSPO2:85℅普通情况：普通情况差，发育正常，营养良好,正力型，体位自动，喘息貌，神志清楚，步态正常，言语流利。呼吸内科教学第14页体格检查皮肤黏膜：全身皮肤未见瘀点瘀斑，巩膜无黄染。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅：头颅正常，巩膜无黄染，结膜正常，双侧瞳孔等大等圆,直径3.0mm，对光反射及调整反射均正常；上颌窦区无压痛，唇舌、指端重度发绀。咽充血，双侧扁桃体无肿大。呼吸内科教学第15页体格检查颈部：气管居中；颈静脉正常；甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，桶状胸，呼吸动度减弱、语颤减弱，双肺呼吸音减弱，双肺满布哮鸣音，可闻及少许干性啰音，未闻及湿啰音。心前区无隆起。未触及震颤，心率：84次/分,律齐,无病理性杂音。心界正常。呼吸内科教学第16页体格检查腹部：腹部平坦，腹式呼吸存在。腹部柔软。无腹部压痛无反跳痛，无肿块。肝、脾肋下未触及，无压痛肿块。双肾区无叩痛，移动性浊音无。肠鸣音正常。肛门、直肠：未查。外生殖器：未查。脊柱:脊柱正常。四肢：无畸形,无关节肿痛，双下肢无显著水肿。神经系统：生理反射正常，病理反射无。呼吸内科教学第17页专科检查T：36.8℃P：84次/分R：24次/分BP：110/75mmHgSPO2:85℅普通情况差，喘息貌，上颌窦区无压痛，唇舌、指端重度发绀。咽充血，桶状胸，呼吸动度减弱、语颤减弱，双肺呼吸音减弱，双肺满布哮鸣音，可闻及少许干性啰音，未闻及湿啰音。心界无扩充，心率84次/分，律齐，无杂音。双下肢无浮肿。呼吸内科教学第18页辅助检查入院前：无辅助检验入院后：05月23日影像诊疗：1.左肺下叶少许感染，提议治疗后复查。2.头颅CT平扫未见异常。3.双侧副鼻窦CT平扫未见异常。呼吸内科教学第19页讨论病历特点呼吸内科教学第20页初步诊疗1.支气管哮喘急性发作期；2.高血压病III级极高危组、心脏无扩充、窦性心律、心功效II级；3.呼吸衰竭；4.慢性鼻窦炎。呼吸内科教学第21页诊疗依据 1.病史：患者为55岁老年男性，受凉后急性发作；自幼儿时就有“支气管哮喘”病史，成年后哮喘未再发作，但近20年“哮喘”又重复发作，未系统诊治，有“鼻窦炎”病史36年，有“高血压病”病史13年、血压最高达180/140mmHg，有吸烟史30年，40支，有饮酒史20年，2-3两/日。2.症状：喘息、咳嗽、咳痰伴胸闷、气阻14天。3.体征：T：36.8℃P：84次/分R：24次/分BP：110/75mmHgSPO2:85℅普通情况差，喘息貌，唇舌、指端重度发绀。上颌窦区无压痛，咽充血，胸廓对称，桶状胸，双肺呼吸音减弱，双肺满布及哮鸣音，可闻及少许干性啰音，未闻及湿罗音。心界无扩充，心率84次/分，律齐，无杂音。双下肢无浮肿。呼吸内科教学第22页判别诊疗1.心原性哮喘：患者多有“心脏病”病史，发作时与支气管哮喘相同，但哮喘与体位相关，如卧位加重，坐位减轻，发病时肺部除哮鸣音外还有心脏病对应体征，此患者无心脏病病史，可判别。

2.支气管扩张：患者重复咳、痰入院，与支气管扩张相同，但患者无重复咯脓痰、咯血等病史，可深入行胸部CT检验有没有囊状或者柱状支气管扩张征象以判别。呼吸内科教学第23页诊治计划1.如白细胞升高，可给予抗感染治疗：2.降压治疗；非洛地平缓释片5mg口服qd3.平喘:1)沙丁安醇气雾剂1喷2次/日

2)氨茶碱0.25ivgttqd3）必要时肾上腺皮质激素：甲基强松龙40mgivgttqd4.活血、化瘀：血塞通粉针400mg静滴qd40.0滴/分钟5.氧疗:连续吸氧6.止咳、化痰等对症处理；7.完善肺CT、血气分析.心电图等相关检验8.以上诊疗和治疗方案已通知患者和家眷，表示明白呼吸内科教学第24页检验汇报-心脏超声心脏超声所见：

左房扩充，室间隔，左室后壁增厚，主动脉增宽。影像诊疗：呼吸内科教学第25页检验汇报-头颅CT头颅CT平扫未见异常

呼吸内科教学第26页检验汇报-生化全套生化全套（个别异常值）：2.7钾，mmol/L（低），γ-谷氨酰转移酶，133U/L（高），尿酸，604umol/L（高）；呼吸内科教学第27页检验汇报-血气分析血气分析（专）（个别异常值）：钾，2.7mmol/L，二氧化碳分压，55mmHg，氧分压，51mmHg；呼吸内科教学第28页检验汇报-痰培养口痰结核杆菌DNA检测：结核杆菌核酸检测，<5E+2IU；呼吸内科教学第29页检验汇报-病毒学HBsAg+HCV+HIV+梅毒抗体：乙肝表面抗原筛查，阴性，丙肝病毒抗体筛查，阴性，人免疫缺点病毒抗体筛查，阴性，梅毒螺旋体抗体筛查，阴性。呼吸内科教学第30页检验汇报-尿液尿液分析+尿沉渣定量（30元）：葡萄糖，阴性，尿蛋白，阴性，胆红素，阴性，尿胆原，阴性，隐血，阴性，酮体，阴性，比重，1.007；呼吸内科教学第31页病程统计-首次T：36.8℃P：84次/分R：24次/分BP：110/75mmHgSPO2:85℅普通情况差，喘息貌，唇舌、指端重度发绀。上颌窦区无压痛，咽充血，胸廓对称，桶状胸，双肺呼吸音减弱，双肺满布及哮鸣音，可闻及少许干性啰音，未闻及湿罗音。心界无扩充，心率84次/分，律齐，无杂音。双下肢无浮肿。呼吸内科教学第32页病程统计-次日今早查房，患者诉喘息、咳嗽缓解，咳痰降低，无气阻。偶咳后胸部有不适。未诉胸闷、心悸，无恶心呕吐。今日患者诉鼻阻缓解。夜间能平卧，无发烧、流涕、咽痛、头痛，无夜间盗汗、咯血及咯大量脓痰，无双下肢浮肿，腹胀，纳差，返酸，无胸痛及心前区压榨性疼痛；无咯粉红色泡沫痰、夜间阵发性呼吸困难。T：36.8℃P：72次/分R：20次/分BP：140/80mmHgSPO2:92%普通情况可，精神、饮食睡眠可，喘息貌，吸氧状态下，唇舌、指端发绀减轻。上颌窦区无压痛，咽充血，胸廓对称，桶状胸，双肺呼吸音减弱，双肺满布及哮鸣音，可闻及少许干性啰音，未闻及湿罗音。心界无扩充，心率72次/分，律齐，无杂音。双下肢无浮肿。血气分析（专）：钾，2.7mmol/L，血氧饱和度，85%，二氧化碳总量，35mmol/L，二氧化碳分压，55mmHg，氧分压，51mmHg；急诊生化：尿酸，656umol/L，钾，2.6mmol/L；修改临床诊疗：高尿酸血症，低钾血症，II型呼吸衰竭。今日继续予补钾：氯化钾注射液7ml静滴qd40.0滴/分钟，抗感染治疗：降压治疗；平喘，活血、化瘀、连续吸氧治疗，止咳、化痰等对症处理；完善胸部CT，心脏彩超等相关检验。继观病情。呼吸内科教学第33页病程统计-三日今早查房，患者诉喘息、咳嗽缓解，咳痰降低，痰为浅黄色粘稠痰，无气阻。偶咳后胸部有不适。今日患者诉无鼻阻。T：36.3℃P：70次/分R：20次/分BP：130/90mmHgSPO2:97%二十四小时入量1750ml,出量2100ml。普通情况可，精神、饮食睡眠可，喘息貌，吸氧状态下，唇舌、指端发绀减轻。上颌窦区无压痛，咽充血，胸廓对称，桶状胸，双肺呼吸音减弱，双肺底哮鸣音显著降低，双肺尖哮鸣音仍存在，较前无改变。双肺可闻及干性啰音，未闻及湿啰音。心界无扩充，心率70次/分，律齐，无杂音。双下肢无浮肿。头颅影像诊疗：1.左肺下叶少许感染，提议治疗后复查。2.头颅CT平扫未见异常。3.双侧副鼻窦CT平扫