病例讨论COPD课件

此病例讨论的目的是结合病例讲解《慢性阻塞性肺疾病全球创议》（2006版）、我国《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》（2007年修订版）病史摘要患者男，70y，2007年1月16日入院，1月25日出院。患者15年前因受凉出现咳嗽、咳痰，经治疗缓解（用药不详）。此后以上症状在受凉后易发作，冬季发作次数多，每次持续2—3月。3年前出现活动后气促。1月前因受凉出现咳嗽、咳黄色粘痰、呼吸困难，双下肢水肿。病史摘要吸烟40余年，20支/日，已戒烟2年余。既往无高血压、冠心病、糖尿病、结核史，否认药物过敏和药物不良反应史。查体

体温：36.2℃，呼吸：22次/分，脉搏88次/分，血压120/70mmHg，神志清楚，球结膜无水肿，口唇、双手紫绀，劲静脉冲盈，肝劲回流征阳性，气管居中，桶状胸，双肺叩诊过清音，听诊双肺呼吸音减弱，双肺可闻及散在干湿啰音，双下肢轻度凹陷性水肿。辅助检查

血气分析（未吸氧）：PH7.29PO26.5KpaPCO28.1KpaHCO3—30mol/L胸片：1）慢性支气管炎伴感染、肺气肿2）肺动脉高压、肺心病3）双上肺陈旧性肺结核4）主动脉硬化心电图：电轴+900，肺型P波，ST-T改变血常规：WBC8.23G/LNEU%82.3%辅助检查C反应蛋白（CRP）:123mg/L生化：ALT:35U/LAST:40U/LBUN:6.5mmol/LCr:98μmol/LK+:3.7mmol/LNa+:140mmol/LCl—:101mmol/L痰涂片:查到较多G+球菌G-杆菌入院诊断

慢性阻塞性肺疾病急性加重期

Ⅱ型呼吸衰竭呼吸性酸中毒（失代偿）肺源性心脏病（失代偿期）双上肺陈旧性肺结核药物治疗1.16—1.25哌拉西林/舒巴坦4.5g＋NS（100ml）ivgtbid1.16—1.25左氧氟沙星0.4g＋5％GS250mlivgtqd1.16—1.21NS10ml+普米克令舒1mg+特布他林5mg雾化吸入bid1.16—1.20氨茶碱0.25＋地塞米松10mg＋5％GS250mlivgtqd1.16—1.21氨溴索30mg＋NS10mlivtid1.16—1.21奥美拉唑20mgpobid药物治疗1.16—1.25阿米三嗪—萝巴新40mgpoqd1.16—1.20速尿片20mgqd1.16—1.20安体舒通片20mgqd1.21—1.25氨茶碱0.25＋5％GS250mlivgtqd1.22—1.25氨溴索30mg＋NS10ml雾化吸入bid1.22—1.25沙美特罗氟替卡松（50/2501吸）1吸bid讨论的问题

1.该病历的诊断要点是什么？还需要补充什么检查？2.此患者COPD急性加重的原因是什么？常见病原菌是什么？3.对于此患者，如何选择支气管扩张剂？4.如果患者出现手抖，一般由什么药物引起，如何调整药物？5.COPD患者应用激素的指征是什么，如何选择药物、剂量、使用方法？讨论的问题6.慢阻肺呼酸性呼衰病人呼吸兴奋剂应用指征是什么?如何评价其疗效？7.此患者需要输入NaHCO3来纠正酸中毒吗？为什么？8.此患者在什么情况下可以考虑用强心药？9.哪些因素可以影响氨茶碱的清除率？10.对上述治疗方案的评价和建议，如何进行药学监护？11.患者出院后如何用药？对患者如何进行用药教育？诊断要点1.患者老年男性，70岁，病程长，反复发作；2.吸烟40余年，20支/日，已戒烟2年余。既往无高血压、冠心病、糖尿病史，否认药物过敏和药物不良反应史；3.患者15年前因受凉出现咳嗽、咳痰，经治疗缓解（用药不详）。此后以上症状在受凉后易发作，冬季发作次数多，每次持续2—3月。3年前出现活动后气促。1月前因受凉出现咳嗽、咳黄色粘痰、呼吸困难，双下肢水肿。诊断要点4.查体：体温：36.2℃，呼吸：22次/分，脉搏88次/分，血压120/70mmHg，神志清楚，球结膜无水肿，口唇、双手紫绀，劲静脉冲盈，肝劲回流征阳性，气管居中，桶状胸，双肺叩诊过清音，听诊双肺呼吸音减弱，双肺可闻及散在干湿啰音，双下肢轻度凹陷性水肿。诊断要点5.辅助检查：血气分析（未吸氧）：PH7.29PO26.5KpaPCO28.1KpaHCO3—30mol/L胸片：1）慢性支气管炎伴感染、肺气肿2）肺动脉高压、肺心病3）双上肺陈旧性肺结核4）主动脉硬化心电图：电轴+900，肺型P波，ST-T改变痰涂片:查到较多G+球菌G-杆菌，中性粒细胞百分数高，CRP高，肝肾功能、电解质正常。还需要补充的检查还需要补充的检查：肺功能检查、痰培养及药敏试验。肺功能检查是明确COPD诊断的指标，另外通过肺功能还可以判断患者病情严重程度，为治疗药物的选择提供依据。痰培养及药敏试验可明确感染菌，针对性选用抗菌药物。

COPD病情严重程度分级

分级特征Ⅰ级:轻度COPDFEV1/FVC<70%

FEV1≥80%预计值Ⅱ级:中度COPDFEV1/FVC<70%

50%≤FEV1<80%预计值Ⅲ级:重度COPDFEV1/FVC<70%

30%≤FEV1<50%预计值Ⅳ级:极重度COPDFEV1/FVC<70%

FEV1<30%预计值,或FEV1<50%预计值,伴慢性呼吸衰竭

FEV1:第一秒用力呼气容积FVC:用力肺活量

COPD急性加重的原因此患者COPD急性加重的原因是：气管-支气管细菌感染，因为患者临床表现为呼吸困难、咳嗽、咳黄粘脓痰，血常规中性粒细胞百分数高，CRP高，胸片示慢性支气管炎伴感染，可以判断患者为细菌感染。

COPD患者急性加重时严重程度分层、潜在的病原体和抗菌药物治疗组别病原体抗菌药物Ⅰ级Ⅱ级加重流感嗜血杆菌

肺炎链球菌

卡他莫拉菌等β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂(阿莫西林/克拉维酸)

大环内酯类抗菌素(阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素)

第1、2代头孢菌素（头孢呋辛、头孢克洛）多西环素、左氧氟沙星等一般可口服Ⅲ级Ⅳ级加重无铜绿假单孢菌感染危险因素上组病原体加上肠杆菌科(肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、变形杆菌、肠杆菌等)β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂、第二、三代头孢菌素

氟喹诺酮类药物(左氧氟沙星、莫西沙星)Ⅲ级Ⅳ级重度加重伴有铜绿假单胞菌感染的危险因素上组病原体加上铜绿假单胞菌三代头孢菌素（头孢他啶）、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美洛培南等，也可联合氨基糖苷类、氟诺喹酮类（环丙沙星等）发生铜绿假单孢菌的危险因素有：近期住院、频繁应用抗菌药物、以往有铜绿假单孢菌分离或寄植的历史等。抗菌治疗应尽可能将细菌负荷降低到最低水平，以延长COPD急性加重的间隔时间。长期应用广谱抗生素和糖皮质激素易继发深部真菌感染，应密切观察真菌感染的临床征象并采用防治真菌感染措施。

COPD急性加重期抗菌药物的应用COPD急性加重期抗菌药物的应用指征，GOLD（2006）规定即符合下述3条中的1条:①COPD恶化，同时有下列3个主要症状——呼吸困难加重、痰量增加和脓痰增加；②COPD恶化，同时有2个主要症状，其中之一为脓痰增加；③COPD严重恶化，需机械通气治疗(包括无创和有创)。抗菌药物的疗程为3~7天GOLD（2006）COPD患者支气管扩张剂的使用COPD急性加重时首选的速效短效支气管扩张剂为β2受体激动剂，如果患者对此类药物缺乏即刻反应，建议加用抗胆碱能药，如果患者对短效支气管扩张剂缺乏足够的反应，甲基黄嘌呤类药可作为二线静脉用药。COPD患者支气管扩张剂的使用稳定期缓解COPD症状的药物主要是支气管扩张剂，可以按需给予或规律使用。支气管扩张剂主要有β2受体激动剂、抗胆碱能药和甲基黄嘌呤类药，可单独或联合使用。联合使用要比增加一种支气管扩张剂的剂量更有效，并能降低药物的副反应。长效支气管扩张剂规律使用也比短效支气管扩张剂更有效和方便。基于最近的一些研究，2006年GOLD还指出长效抗胆碱能药可降低COPD患者的恶化率，并提高肺康复治疗的有效。COPD患者激素的使用COPD加重期住院患者宜在应用支气管舒张剂基础上，口服或静脉滴注糖皮质激素。激素的剂量要权衡疗效及安全性，建议口服泼尼松30～40mg／d，连续7～10d后逐渐减量停药。也可以静脉给予甲泼尼龙40mg，每天1次，3～5d后改为口服。延长给药时间不能增加疗效，反而会使不良反应增加。COPD患者激素的使用COPD稳定期长期应用糖皮质激素吸入治疗并不能阻止其FEV1的降低趋势。长期规律的吸入糖皮质激素较适用于FEV1<50％预计值(Ⅲ级和Ⅳ级)并且有临床症状以及反复加重的COPD患者。这一治疗可减少急性加重频率，改善生活质量。联合吸入糖皮质激素和β2受体激动剂，比各自单用效果好，目前已有布地奈德／福莫特罗、氟地卡松／沙美特罗两种联合制剂。对COPD患者不推荐长期口服糖皮质激素治疗。COPD和并呼吸衰竭患者呼吸兴奋剂使用2006年GOLD增加了对呼吸兴奋剂使用的指导，指出COPD患者发生急性呼吸衰竭时不建议使用呼吸兴奋剂，只有在无条件使用或不建议使用无创通气时，可使用多沙普伦(Doxapram)。COPD和并呼吸衰竭患者呼吸兴奋剂使用以下情况可考虑用呼吸兴奋剂：1.气道通畅2.呼吸负荷不太重，又有足够的通气动力贮备3.二氧化潴留、中枢程抑制状态4.无机械通气条件和设备或患者不接受机械通气。禁忌：1.严重气道阻塞2.严重呼吸肌疲劳3.无通气衰竭的换气功能衰竭COPD和并呼吸衰竭患者呼吸兴奋剂使用应用呼吸兴奋剂后，观察患者呼吸频率减少，呼吸幅度加深，PO2上升，PCO2下降是有效的表现，可以继续用药，反之，用药4—12h，呼吸浅促，血气指标恶化，出现胸腹矛盾运动等均为无效的表现应停药。COPD呼吸性酸中毒的治疗酸中毒严重时（pH＜7.2），可静脉内少量用碳酸氢盐，但对大多数患者来说，通气量增加后呼吸性酸中毒可被纠正。COPD心力衰竭治疗COPD急性加重期和并右心衰竭时，如果有效的控制呼吸道感染，改善缺氧和高碳酸血症，配合应用利尿剂，一般可控制右心衰竭。对某些右心衰竭患者，在呼吸道感染基本控制后，单用利尿剂不能满意的控制右心衰竭，患者合并左心室功能不全，可考虑强心剂治疗。COPD心力衰竭治疗COPD患者长期处于缺氧状态，对洋地黄的耐受性低，治疗量与中毒量相近，容易发生毒性反应，引起心律失常。强心剂剂量宜小，选择快速作用如西地兰，剂量为常用量的1/2—1/3，口服制剂选用地高辛。氨茶碱的清除率的因素药物因素降低清除率药物：大环内酯类、西米替丁、喹诺酮类、别嘌呤醇、氯霉素、普罗帕酮、咖啡因、口服避孕药等增加清除率：利福平、卡马西平、巴比妥类、苯妥英钠等氨茶碱的清除率的因素生理病理因素吸烟者本药代谢快，老年患者以及酒精中毒、充血性心力衰竭、急慢性通气阻塞、肺原性心脏病、肝硬变和呼吸道病毒性感染等疾病时，氨茶碱清除率降低。饮食因素高蛋白低糖饮食能使茶碱的消除增加30%左右，半衰期可缩短，高脂食物能延续茶碱的吸收，但不影响其吸收量和体内代谢的过程。对治疗方案的评价、建议、及药学监护的内容通过患者的病史、症状、体征和检查可以诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期、Ⅱ型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒（失代偿）、肺源性心脏病（失代偿期），治疗上给予氧疗、抗感染、舒张支气管、糖皮质激素、祛痰、呼吸兴奋、利尿治疗。需要补充肺功能检查，肺功能是明确COPD诊断的金标准，另外通过肺功能还可以判断患者病情严重程度，为治疗药物的选择提供依据。1．控制性氧疗：氧疗是COPD加重期住院患者的基础治疗。流量1.0～3.0L／min，吸氧持续时间>15h／d。氧疗的目的是使患者在海平面水平，静息状态下，达到PaO2≥60mmHg和(或)使SaO2升至90％，这样才可维持重要器官的功能，保证周围组织的氧供。抗感染：气管-支气管细菌感染是COPD急性发作的常见原因，常见细菌为：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌。哌拉西林/舒巴坦4.5g＋NS（100ml）ivgtbid左氧氟沙星0.4g＋5％GS250mlivgtqd可以覆盖上述细菌和产β-内酰胺酶、青霉素耐药的肺炎链球菌和肠杆菌科(肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、变形杆菌、肠杆菌等)。舒张支气管：支气管舒张剂可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限，是控制COPD症状的主要治疗措施。首选吸入治疗，短效β2-受体激动剂较适用于COPD急性加重期的治疗，特布他林数分钟内开始起效，15～30min达到峰值，持续疗效4～5h，主要作用于周围气道。氨茶碱可解除气道平滑肌痉挛，还有改善心搏血量、舒张全身和肺血管，增加水盐排出，兴奋中枢神经系统、改善呼吸肌功能以及某些抗炎作用等。糖皮质激素全身使用糖皮质激素对COPD加重期治疗有益，可促进病情缓解和肺功能的恢复。宜在应用支气管舒张剂基础上，口服或静脉滴注糖皮质激素。10mg地塞米松相当于泼尼松60mg，疗程5天。此患者虽未做肺功能检查，从临床判断应具有长期规律吸入激素的指征。吸入激素可减少AECOPD频率，改善生活质量，联合吸入激素和β2受体激动剂比各自单用的效果好。不推荐COPD患者长期口服激素治疗。祛痰：COPD气道内可产生大量黏液分泌物，可促使继发感染，并影响气道通畅，应用祛痰药有利于气道引流通畅，改善通气。利尿剂：一般选用缓慢或中速利尿剂。通过应用利尿剂来减少血容量及减轻肺水肿，从而改善肺泡通气及动脉血氧张力。在利用利尿剂时，不应过快过猛，以避免血液浓缩，痰粘稠而不易咳出。呼吸兴奋剂：COPD患者发生急性呼吸衰竭时不建议使用呼吸兴奋剂。阿米三嗪—萝巴新能增加动脉血氧分压和血氧饱和度，尤其在供氧不足的情况下可增加脑组织的氧含量，恢复有氧代谢，改善和增强脑部功能。建议1.哌拉西林/舒巴坦为时间依耐性，对于相同的日剂量，3.0gtid会有更好的抗菌效果。抗菌药物疗程2006版GOLD建议为3~7天。2.茶碱血浓度监测对估计疗效和不良反应有一定意义，患者为老年、有吸烟史，COPD急性发作、合并用左氧氟沙星都会影响氨茶碱代谢，建议作浓度监测。血茶碱浓度>5mg／L即有治疗作用；>15mg／L时不良反应明显增加。3.地塞米松为长效糖皮质激素，对下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制作用强，最好选用泼尼松。建议4.特布他林与氨茶碱联用会增加心血管不良反应，应注意观察患者临床不良反应。5.为预防激素的胃粘膜损害不良反应，建议用粘膜保护剂硫糖铝或H2受体阻滞剂。

用药监护对患者用药疗效和不良反应从症状、体征和检查方面予以监护。出院后药物治疗稳定期COPD的治疗应做到个体化，并根据疾病的严重程度和患者的临床状况逐级增加治疗。哮喘中的降级治疗并不适用于COPD。COPD患者接受药物治疗的目的是减少症状和(或)减少并发症，没有一种现有的药物可以改变肺功能的长期下降。COPD分级治疗分级特征推荐治疗方案I级(轻度)FEV1／FVC<70％，FEV1占预计值百分比≥80％避免危险因素；接种流感疫苗；按需使用短效支气管舒张剂Ⅱ级(中度)FEV1／FVC<70％，50％≤FEV1占预计值百分比<80％在上—级治疗的基础上，规律应用一种或多种长效支气管舒张剂，康复治疗Ⅲ级(重度)FEV1／FVC<70％，30％≤FEV1占预计值百分比<50％在上一级治疗的基础上，反复急性发作，可吸人糖皮质激素IV(极重度)FEV1／FVC<70％，FEV1占预计值百分比<30％，或伴有慢性呼吸衰竭在上一级治疗的基础上，如有呼吸衰竭，长期氧疗，可考虑外科治疗，需进行严密监护或入住ICU行无创或有创机械通气治疗。沙美特罗替卡松吸入剂（舒利迭）【用途】这种合剂用作长期治疗，以预防或降低呼吸困难发作。它通过减轻炎症和扩张肺的气道腔隙起效。药物不能立即起效，处理突发气短发作时，应使用其它快速缓症的药物或吸入器。【怎样用药】使用方法：①一手握住准纳器外壳，另一手拇指向外推动准纳器的滑动杆直至发出咔哒声，表明准纳器已做好吸药的准备。②握住准纳器并使远离嘴，在保证平稳呼吸的前提下，尽量呼气。③将吸嘴放入口中，深深地平稳地吸气，将药物吸入口中，屏气约10秒钟。④拿出准纳器，缓慢恢复呼气，关闭准纳器（听到咔哒声表示关闭）。口腔吸入本品每日早晚1次(间隔12小时)。用药后，含漱清洗您的口腔以防口干，减轻咽喉刺激，并且预防