某集团公司事故案例教材

中国大唐集团公司事故案例教材中国大唐集团公司2004年5月28日序抗今年学6塌月是全国第两三个安全生亚产月，今年逃安全生产月湖的主题是返“毫以人为本，巷安全第一晃”德。这一主题遇，充分体现葵了党中央国傅务院执政为打民的治国方扭针，体现了鹿党中央国务凤院对群众生艰命和健康的归关怀。要领朴会贯彻这一品主题，要求改我们必须认袜真吸取事故沙教训，提高龟对各类违章六行为危害的轻认识，采取命针对性措施爸，有效遏止肿杜绝恶性事垄故的发生。蒸为配合全国讯安全生产月扶活动的开展蛛，集团公司嫁安全生产部打组织编写了挥《中国大唐参集团公司事优故案例教材斑》，作为职坟工在安全月她期间及今后烧时期安全学敲习教材。教棕材收录了人命身伤害、电咳气及热机系退统误操作、涝设备损坏等俯32个典型祝的人员责任蓝事故。这些睁曾经发生在箭身边的事故滨，哗都是由于不赵遵守安全工融作规程、圾“晚两票三制怜”蜓执行不力或庸安全生产管示理不到位等盟原因造成的嫩，每次事故投都是血和泪床的教训。乓通过对这些觉事故案例的饲学习，我们闭应当更加清高醒地看到快“胀违章是事故嚼的根源较”寇这一论断。闪一时的疏忽损大意或麻痹依侥幸都可能美造成极其严械重的后果。说希望通过学烛习，结合制荷定并实施反派违章行动计怪划，使全体谱一线员工及乒生产管理人惰员切实做到暑剧“绸反违章从我杏做起著”妥，形成喘“输关爱生命，岭关注安全吧”乞的良好氛围颂，不断提高窜全体员工的代安全意识和制综合素质，己不断提高全若系统的安全延生产水平。废中国大唐集蜘团公司非2004年溉5月28日目录供1.监护制万不落实，工束作人员坠落张走粘—————腰——篇3同2.安全措宪施不全，电敏除尘内触电奏晶混—————酸——飘5忌3.检修之肠前不对号，寿误入间隔触母电亡低桑—————狸——半6子4.安全措刃施不到位，霸热浪喷出酿诊群伤郑缸—————芝——翠8杰5.违章接平电源，触电纲把命丧瞒烫控—————克——救10耐6.制粉系妇统爆燃，作科业人员身亡站帅部—————径——句11敢7.违章指材挥卸钢管，逝当场砸死卸停车人究为—————变——瑞15醋8.安全距平离不遵守，唉检修人员被液灼伤各狂—————毒——俱17敞9.焊接材农料不符，吊筹环断裂伤人巨约处—————象——滔18某10.误上家带电间隔，讽检修人员烧统伤族向—————述——盈19老11.炉膛初负压反正，彩检修人员摔慧伤慎屋—————扎——僚21适12.擅自原进煤斗，煤滥塔致人亡手哀牛—————疑——嚷22绍13.高空瓣不系安全带夜，踏空坠落摔成重伤庄—————黄——妙23重14.临时泻措施不可靠爸，检修人员庸把命丧伶—————妈——熟24肌15.起吊斗大件不放心偏，机上看护足出悲剧腊—散—————限—讽26能16.操作絮中分神，带包接地刀合刀弄闸镜终—————多——千28深17.操作弓顺序颠倒，愚造成母线停驶电陵液—————涨——祸32摘18.值班臂纪律松散，推误操作机组虚跳闸桐辱—————豪——六35龄19.强行海解除保护，走造成炉膛爆盖炸牺族—————俊——铜38茅20.运行硬强行操作，话造成炉膛放品炮土排—————存——毒42押21.原因幻分析不清，章锅炉启动超席压帅剑—————叛——幼46势22.忘记临轴封送汽，省造成转子弯协曲环喜—————友——泼49举23.走错精位置操作，医低真空保护岩跳机晨伴—————疫——并53恋24.擅自余解除闭锁，么带电合接地讲刀闸译束—————照——寸55镜25.漏雨冻保护误动，誓造成全厂停庆电壮耍—————秃——当58盖26.更换枕设备不核对挑，电压互感唯器爆炸防—————衫——挎60只27.对运迁行异常麻痹黎，导致发电储机烧瓦典—————诸——颜62替28.保护信试验无方案绪，机组异步灭启动膛翅—————锡——薄64良29.甩开与电缆不包扎暗，短路机组伞掉闸夺绵—————放——朴66却30.停电毛措施不全，凳引发全厂停身电泛吴—————龟——团69妖31.检修访无票作业，港机组断油烧皱瓦含夸—————诸——印71奖32.管辖慌设备不清，坏越位检修酿核险桥判—————以——虾75纯监护制不落播实蛙忧工作人员坠娘落昨输【简述】凯1994年裕9月3日，区某厂锅炉检惩修人员在处碌理水膜除尘袋器缺陷工作诱中，工作负坏责人监护不委到位，箱一名检修人赖员坠落死亡合。浙【看事故经过】轿1994年翻9月3日1客1时40分助，锅炉检修腹队队长用电妹话通知锅炉枣风机一班班抖长：剪“利＃l炉乙水连膜筒顶部有特一孔洞漏风哥，下午消除粉这一缺陷候”住。同时要求忍班长：肠“段上去一定要逼铺好脚手板况（因水膜筒否顶部钢板已涂腐蚀严重，逗仅由税领810mm驼×竭830mm啄的14号槽该钢网格框架夏支撑着，保司温与框架高涌度在同一平相面），一定纪要注意不要识踩保温，必西须踩着脚手材板。舱”泥沫下午，锅炉伍风机一班班次长就带着技贝术员及焊工纹梁某到了现惰场，他们三庄人先割了一杀块钢板抬到艇＃l炉除尘正器平台（标垮高15米）孤上（＃l炉悄正在预装电详除尘器），粱梁某先上到引水膜筒顶部员，班长在下浇面问：会“铃上面铺着板矿子没有和”吹。梁回答：译“科上面有板子茎踩着软”宣，说完后用荡绳子将钢板禁提了上去。香技术员向班删长打了招呼厅也上到了水直膜筒顶部，肝技术员与梁延某将钢板盖明在孔洞上，贵发现钢板尺撑寸小了，孔译洞东西两边稻各有一条1银00mm的池缝，仍然漏钢风。这时二伟人看到甲水让膜筒顶上有授块1.3米亦左右的短脚想手板，就到滴甲水膜筒顶兴上去取（甲啊、乙、丙、俯丁水膜筒上贝有电除尘器拢安装时铺的娱连通步道）拔。技术员在浑前走，梁某贸在后面走，何梁某却没有夺走脚手板步死道，而是两锣脚分别踩着乞槽钢架和保姥温上走过去致，回来时仍浊两脚分别踩矿着槽钢框架晒和保温走过款来。15时躁31分当梁毒某走到孔洞夺南侧硬一空旅时，他左脚宵踩在槽钢上介，右脚踩在栽保温上，弯湾腰下蹲准备口堵缝时，因套右脚踩在保罚温上承力较继大，将保温枝踩坏，瞬间输人和木板在乏水膜筒内负雾压（350绑mmH能2零0）的作用锻下，掉进水旺膜筒内部（蔽水膜筒顶标由高另唉22.1米侦，水膜筒下杜锥部标高1户.5米，落鞭差20.6召米）。立即状停炉救人。请梁某16时室58分经抢卵救无效死亡丑。亿【事故原因戴】积1.作业人肯员工作中图阔省事、怕麻者烦，缺乏自贱我保护意识幸，不认真执尼行安全措施轰。晃2.陪事故发生的缓过程中工作私负责人未到即水膜除尘器苍顶部工作现学场，失去了再对工作成员些的监护，无和法对违反安牌全措施的行医为及时制止鹊。限【防范措施湿】柳1.开扎实细致的狡进行安全教岭育，提高职灿工自我保护什意识。吓2.《电业盖安全工作规丢程》（热力抬和机械部分拢）第75条蝶明确规定了好工作负责人汪的三项安全掀职责：饶“泊正确的和安驳全的组织工怒作溜”罩，锈煎“距工作人员给猴予必要指导景”大，善“恶随时检查工等作人员在工劲作过程中是破否遵守安全获工作规程和埋安全措施蜻”建。惩工作负责人眠除进行安全固交底外，还艘必须按照安仔规要求进行丝现场监护。攀安全措施不驳全寇及电除尘内触摄电地【简述】2赔003年5恒月31日，钞某电厂水检修人员进虑入电除尘器别绝缘子室处厦理#3炉三制电场阻尼电每阻故障时，能造成了检修脚人员触电死妙亡。追【事故经过红】急5月31日询2时30分银，听某电厂叨电除尘运行佣人员发现：候3号炉三电熊场二次电压君降至零，四报个电场的电先除尘器当一鬼个电场退出粱运行时，除剂尘效率受到石一定影响。逼由于在夜间则，便安排一掀名夜间检修窗值班人员处悔理该缺陷。雕在检修人员岛进入电除尘射器绝缘子室供处理#3炉准三电场阻尼商电阻故障时努，由于仅将许三电场停电月，造成了检泡修人员触电讲，经抢救无励效死亡。浙瞒【事故原因泉】壁1.六运行人员停果电操作存在调严重的随意秀性，且仅将下故障的绘3电场停电箭，安全措施挺不全面。央2.检修人屿员违反《电护业安全工作河规程》的规耐定，在没有盛监护的情况稠下单人在带摔电场所作业泳，且安全措机施不全，造肥成触电。伟3.运行班揉长在检修人绪员触电后，欢应急处理和悔救援不当。胀不是立即对浙所有电场停介电救人，而盐是打逐穴级汇报，延尼误了抢救时膝间。猪【防范措施或】杂1.紧急缺跌陷处理时，渣必须待安全拳措施完成后饱检修人员方贸可进行作业腔。并执行监蛇护制度。广2.对工作购场所存在可危能发生的触瑞电危险情况牲，事前开展娇危险点分析青。圆3.墨对职工加强糟摊应急处理和英救援的教育赢。诚事故发生后尚，应立即采燃取措施救人让，再向上级暴汇报。秩检修之前不护对号编梳误入间隔触弃电亡弟【现简述挽】门1996年飘10月9日跳，某热电厂争检修人员关误登带电开本关造成人身融触电死亡辜【事故经过庭】察1996年斥10月9日顶，某热电厂兰电气变电班陡班长安排工什作负责人王驼某及成员沈闻某和李某对颜户李开关（依35KV）粗进行小修，蜻户李开关小喉修的主要内敞容是：（1涂）擦洗开关困套管并涂硅拳油。（2）井检修操作机虾构。（3）访清理A相油旦渍。并强调昼了该项工作量的安全措施敞。压工作负责人牛王某与运行浅值班人员一瓜道办理了工土作许可手续灰，之后王某字又回到班上繁。稼当他们换好万工作服后，奥李某要求擦窝油渍，王某选表示同意，庭李即去做准分备。王对沈屑说：忘“挎你检修机构慧，我擦套管葱”扰。随即他俩钥准备去检修庆现场，此时惕，班长见他臣们未带砂布哑即对他们说射：摧“堡带上砂布，听把辅助接点墨砂一下源”明。沈某即返浅回库房取砂终布，之后向千检修现场追昌王，发现王觉某已到与户驾李开关相临脊正在运行的肾户城开关（到35KV）票南侧准备攀温登。沈某就悉急忙赶上去聪，把手里拿角的东西放在雾户城开关的急操作机构箱捆上，当打开花操作机构箱狐准备工作时语，突然听到留一声沉闷的斩声音，紧接寺着发现王某美已经头朝东您脚朝西摔爬文在地上，沈完便大声呼救摘。此时其他谁同志在班里秤也听到了放害电声，便迅割速跑到变电冠站，发现王暂躺在户城开替关西侧，人股已失去知觉骄，马上开始围对王进行胸脉外按压抢救道。约10分拜钟后，王苏治醒，便立即骄送往医院继铅续抢救。但堂因伤势过重省，经抢救无问效于十月十斑七日晨五时济死亡。从王莲某的受伤部参位分析得知碧，王某的左跑手触到了带括电的户城开因关（35K伞V）上，触御电途经左手捞——蚊左腿内侧，风触电后从1伯.85米高亚处摔下，将堪王戴的安全墙帽摔裂，其忍头骨、胸椎洲等多处受伤异。青【事故原因住】摔当工作负责蔽人王某和沈黎某到达带电掀的户城开关估处时，既未赢看见临时遮萄栏，也未看捐见死“运在此工作浸”蹄标示牌，更储未发现开关跑西侧有接地吨线。根本未蚊核对自己将逮要工作的开邀关，到底是细不是在二十瓶分钟前和电饮气值班员共翠同履行工作据许可手续的哀那台开关，岭就冒然开始狠检修工作，蒸其安全意识饮淡薄。叶【防范措施奖】胀1.倾开工前必须租认真进行设轰备致“姻三核对沟”霉。她2.《电业著安全工作规虹程》（发电珠厂和变电所婶电气部分）友第54条规搂定：架“理完成工作许钉可手续后，睡工作负责人档（监护人）剪应向工作组地人员交待现惯场安全措施软，带电部位谦和其他注意天事项菊”狂，此项工作挑应在工作现榴场进行。工附作负责人应乞向工作组成层员进行安全待交底和技术邻交底，肩负蜓起工作监护宵人的职责。摆3.《电业参安全工作规洋程》（发电唉厂和变电所束电气部分）种第51条对抗工作组成员剖的安全责任将规定：趁“醉应认真执行糕规程和现场饰安全措施，世互相关心施雷工安全，并注监督本规程瓣和现场安全索措施的实施她”江。每位参加源工作的成员上都要遵守。不安全措施不宁到位啄岭热浪喷出酿粗群伤绿剑【简述】2例003年9持月6日，某笨电厂由于人笑员违章操作烂造成2人重廊伤2人轻伤渐的群伤事故连。滑【事故经过袄】2003杏年9月6日惑8时左右，晕某电厂运行据值班人员发浴现1号炉乙比侧捞渣机电雁机销子断裂训，随即通知暗检修人员来晴厂处理，检钉修人员来厂粥后将该捞渣阳机销子更换贱，重新启用猴捞渣后销子叼又断，分析搅捞渣机内可柴能有杂物，络遂用消防水潮将捞渣机内监渣水冲尽，靠发现内有一躬块铁板些烈(150某乎70某6m献m)卡住躺螺旋捞渣机蓬，将该铁板躺取出后恢复挎捞渣机正常浇运行。打开轰炉底弧门时颂，运行人员稻检查发现，砌灰斗内积灰的下灰不畅，擦有搭桥现象以，需检修人辰员处理。1沟4时45分骡检修人员重研新办理工作浸票，经许可炉后进入现场蚁工作，先用组长铁棍(6数-7米)通未过灰斗南面最人孔门(标幻高约3米)缓进行捣灰作捐业。上部积闭灰清完后，旨又开启炉底访捞渣机人孔吹门(西侧)膨对捞渣机内屑的积灰进行移清理，15岔时左右，捞北渣机内灰渣勾基本清除，枪形成正常负带压。检修人悄员认为清灰垃工作已经结脆束，为了防斧止锅炉正常遥燃烧受到影罩响，检修人溉员即去关闭挣炉底捞渣机夸人孔门，准刚备恢复锅炉搜正常运行。朱就在关门的暖一瞬间，突取然，灰斗上役部积灰大量锐下落、外溢协，将正在炉什底捞渣机处截关闭人孔门局的赵某、杨腥某、解某和安正在4.5屑米层看火孔秀处监视的任雨某四人烫伤旺。立即将伤私者送往医院艇救治。泡【事故原因化】殿1.安全技持术措施不到羡位。检修人多员违反《电寇业安全工作丘规程》（热拳力和机械部况分）第21皇4条：放灰线时，除灰设冒备和排灰沟疾附近应无人宏工作或逗留抚之规定，在厚关闭炉底捞通渣机人孔门坦前，应先将垄炉底弧门关侵闭。而此次瓦操作未将炉六底弧门关闭筹，就直接去枪关捞渣机人中孔门，是造主成此次事故竭的直接原因鸟。娱2.检修人汤员对清灰作疤业的危害性存估计不足，文自我防范意脚识不强，是溉事故发生的惧又一原因。盒【防范措施回】军检修人员放昌灰时应严格览遵守《电业骑安全工作规例程》（热力绪和机械部分她）第214稿条的规定，幕做好安全措草施。吃违章接电源纲胃触电把命丧竹【简述】1灯999年8良月15日1期5时30分异，某厂电力际实业开发总磨公司建筑安满装公司19纪99年8月算15日在承问包的地下排久水工程施工绵中，因人员绿违章作业发茎生一起人员孕触电死亡事隆故。闻【事故经过丝】8月15拐日15时3刘0分，某厂怠电力实业开缺发总公司建葬筑安装公司台承包地下排旨水工程，在睛地坑深度5肆.8米作业净过程中，因贫地下水上涨昌，必须要用锅抽水泵将坑食内水抽净。楚16时50既分左右唐某递取来小型抽减水泵，即与坑另一名在场论的电工贲某启开始进行电遣源接线工作控。贲某在地掌坑上面，唐冠某在地坑内庸接电线，唐极某在地坑内兆喊贲某投电赛源试转，贲慕某确认后就妈登上工具箱灶上部投电源皆，先投熔断虑器，又投开艳关把手，贲煌某从工具箱激上面下到地稿面时，听到围地坑内有人景喊糊“朗有人触电了弦”屠，贲某这时蛛又立刻登上熔工具箱拉开遵电源开关，著这时唐某已挎仰卧在地坑驾内。在场同困志立即将其眨从坑内救出眯地面，汽机燥分公司王某笼对唐某进行筹不间断人工占呼吸，并立恨即送往珲春起市医院抢救元，经医院全聚力抢救无效此,于17时洋45分死亡系。免【事故原因该】咸此次人身死喝亡事故的直谅接原因是唐壮某（死者）怠在作业中图胜省事，怕麻豆烦，擅自违竭章蛮干造成踪的。唐某在纠作业中，电瓣源进口引线甘三相均未固玉定，用左手帽持电缆三相滤线头搭接在出空气开关进雄口引线螺丝引上（电源侧内）进行抽水织泵的试转工纵作，在用右急手向左手方挽向投空气开欺关时因用力和过猛，电源神线一相碰在节左手大拇指小上触电，触饰电后抽手时杏，将电源线标（三相）抱免在身体心脏钩处导致触电直死亡。夏【防范措施予】抹波择在潮湿环境住下进行电气尘作业，必须扬按灵“皂安规恨”郊的要求做好鬼安全措施，妙必须装设漏拨电保安器，征必须提高安躺全意识，加损强自我防护乌能力。系制粉系统爆诞燃肝背作业人员身姿亡席【简述】1菠994年8壶月7日，某监发电厂检修顽人员(临工蛋)在处理风映扇磨分离器亲堵塞工作时吃，安全意识贡不强，无票小作业，在没挑有采取与系侍统隔断措施翻情况下进行勾工作，锅炉期运行中发生讨正压，导致寻分离器煤粉辫爆燃，造成络在分离器工插作的人员烧查伤致一人死饭亡，一人重杰伤事故。面【事故经过银】#4炉为尽直吹式制粉侄系统，配有举4台风扇磨卡煤机（编号包配置为#1直3.#14薄.#15.拨#16）。客事故前制粉楼系统运行方诉式：#13傍磨处于检修死状态，其余膝3台磨运行蝴。20时5她5分，运行刺中的#16香风扇式磨煤察机一次风压沸回零，司炉以马批××搏初步判断为造锁风器堵塞浮，司炉要求逆副司炉停止际#16磨运矩行，让司水市员检查#1撞6磨锁风器佳无杂物后，顾判断为分离术器堵，在将弟情况汇报班另长后，随即倍联系电气运迅行将#16篇磨停电，并匪用防误罩扣专上了#16固磨操作开关年把手，联系邻制粉车间值挡班人员处理箱。司水员在射22时找到赶值班人员姜撤××掀（男，40符岁，临时工橡）和吕座××确（男，22染岁，临时工蠢），2人正辛在处理#3蹲炉#10磨庸大盖漏粉，气司水员讲明课情况后，2畅人同意处理茂，司水员随咽即离去。此筑时，#4炉忍#14.#体15磨运行政，投一个油跃枪助燃，2摘2时33分剖由于煤湿#榨15磨突然良断煤，致使过#4炉燃烧猎不稳瞬间正趣压（60p队a）,由于复检修人员在嫂处理分离器垄堵时，没有营插入分离器异出口插板（宽此项工作规舒定由检修人真员完成），绪#16磨没绣有与运行系摸统隔绝，运狠行人员没有警按安全工作霸规定监督检伴修人员采取奶可靠的隔绝秃措施，致使副火焰冲入磨密煤机分离器妙并引起内部扰煤粉爆燃，琴将正在处理宋分离器堵塞驱的姜、吕二表人烧成重伤塔，姜铁××叙于次日死亡君。疏于对外铲雇工的安全青管理，外雇凉工单独从事乏危险性作业蹦，失去有效这的监护，是估造成伤亡事隙故的重要原补因，事故教图训十分深刻尼。彻【原因分析那】塑1.扰“珠两票三制灭”崖执行不力，祝缺少相应安南全工作检查木监督机制。吹检修工作无云票作业。严豆重违反《电钥业安全工作迎规程》热力撒机械工作票骗制度的补充甩规定1.1拐在生产现场替进行检修、核试验或安装松工作，凡属芹下列情况之深一者，必须趟填用热力机轰械工作票：飞虽需要将生产本设备、系统耻停止运行或姐退出备用，慰由运行值班迹人员按《电搁业安全工作炕规程（热力盆和机械部分诊）》规定采别取断开电源吃，隔断与运寺行设备联系宰的热力系统警，对检修设倦备进行消压灭、吹扫等任号何一项安全撞措施的检修他工作。1.订1.2需要栗运行值班人肯员在运行方遵式、操作调币整上采取保羞障人身、设访备运行安全透措施的工作大。怨2.严重违迎反《电业安等全工作规程轨》热力机械伞工作票制度庆的补充规定暮中的有关规无定第1.2矩条：带“后事故抢修工扇作（指生产咸主、辅设备品等发生故障拳被迫紧急停仗止运行，需淹要立即恢复章的抢修和排点除故障工作编）可不填用廊工作票，但棒必须经值长熊同意。夜间博如找不到工差作票签发人圾，可先开工单。对上述可偶以不填用工秋作票的事故浑抢修工作，蔑包括运行人材员的排除故齿障工作，仍券必须明确工文作负责人、蛙工作许可人煌，按《电业油安全工作规判程》规定做隙好安全措施杯、办理工作亏许可和工作混终结手续。午工作许可人讯应将工作负冷责人姓名、周采取的安全秘措施、工作娱开始和终结娘时间记入值遍班记录晃”隆。映3.违反了射《电业安全遗工作规程》参对工作负责逮人条件的规前定。畅“馋《电业安全静工作规程》迅热力机械补含充规定萌”缝持条规定：乌“嫩工作负责人陈一般应由在蜘业务技术上妥和组织能力谁上能胜任保踏证安全、保肤证质量完成醉工作任务的把人员担任，黑并应具备以削下条件：熟凶悉安全工作面规程有关部巧分；掌握检掠修设备的设赛备情况（如捏内部结构、丢缺陷内容等锐）和与检修朗设备有关的说系统；掌握征安全施工方罚法、检修工余艺和质量标躺准。2.3丛.2一级工或、学徒工不敢得担任工作役负责人坏”瞎。本次事故决的检修工作附全部由临时教工进行，临类工不可担任袄工作负责人剩。训4.运行人来员安全意识散淡薄，安全液生产责任制陆落实不到位砌，对无票工滤作没有提出把制止。事故便防范、事故春预想执行不充到位，对制矿粉系统发生梢爆炸的机理孤及危险性认受识不足。既委未在开工前纽按《电业安蹈全工作规程岂》要求执行患安措（将分体离器插板插投上），检查树安措执行情幕况，办理工雹作许可手续察，也未在就吉地进行监护大。道5.检修人响员自我保护拾意识差，对火工作的危险坡性认识不足诱。开工前未飘有采取任何撇安全措施，苦也未要求运孟行人员采取侧在运行操作移调整上采取疮安全措施。散6.危险点颤分析预控不着到位，消缺奶工作的安全坟管理制度不由健全，运行圾人员对检修症人员工作时烫间不掌握，头不能根据本听次作业的危耳险点而采取帜有效措施以吵保证治锅炉安全稳焰定运行，当馒由于来煤过挺潮发生断煤恢引起锅炉燃锤烧不稳时，辛没有采取保恼护检修人身阴安全的意识产。萍7.凤外用工管理端存在漏洞，屈本次作业严屡重违反了但“笋外雇工不得减单独从事具单有危险作业纪”咸的安全生产泻工作规定，狡外雇工担任巩夜间检修工砍作值班，没六有正式职工么带领，单独帅从事具有爆漠炸危险性很偶高的工作，维是造成这起买外雇工伤亡政事故的重要偿因素。对外低雇工的安全咏教育、培训鲜不认真。违著反了腰“嫂各单位临工宵在安全管理纤上要与正式双工同样对待耳和要求张”探规定。根据冰安全生产工喇作规定的要励求，外雇工概应和职工一开样进行安全锹教育，而外辆雇工对于检反修工作最基扇本的安全事震项都不掌握竟，根本不具怀备独立安全垂工作的能力蛾，不安全的练工作习惯，树违章的行为懒造成了这次络惨剧。俗【防范措施涛】棍1.加强和延完善膝“张两票三制份”保管理，制定哭切实可行的趣工作票制度菜，杜绝无票货工作现象。忠使工作票制绣度真正成为螺设备及检修桂人员人身安遗全的重要保葡障。程2.严格执效行《电业安掠全工作规程启》热力机械玩工作票制度起的补充规定塞中，对工作哨票签发人、饺工作许可人袋、工作负责夸人条件的规琴定。在工作惠票的执行程击序中工作许参可人要认真库审查工作票寺中所列安全抛措施是否完辽善正确，检狮查安全措施周确已正确执椒行，在工作慌许可时，将“剥检修工作开石始前，工作休许可人和工垫作负责人应药共同到现场添检查安全措酒施秘”刘的规定，必壳须认真执行扩。塌3.做好危蓬险点分析和职预控工作，罢运行人员在普运行调整上列、运行方式厕上所采取的贝保证人身、絮设备运行的内安全措施一蚀定要认真执善行。思4.加强对怪临时工的安珍全管理与教巴育，认真执果行错“谦临工在安全田管理上要与欠正式工同样螺对待和要求批”仰规定。婶违章指挥卸根钢管宣填当场砸死卸苍车人腐侍【简述】卡1991年壤6月12日骄，薄某发电厂阶因违章卸车粪致使一人死依亡。寇【事故经过灿】1991铸年6月12革日，杠某发电厂亲建安公司在榜灰场改造施胁工过程中，虎需由厂车队概将厂内饭Ф东273某9充mm，90束余米长的1究1根钢管运端至厂外周源叼灰场工地。浩6月12日安8点上班，浪将厂内每根友约长9米、纹重550公屡斤的钢管1吴1根，分别致装在东风5怎0一063锅61号及5蔽0一D63贺65号车上务，运到周源备灰场工地。己建安公司领站导张某及其兄他9人先后夸到达施工现凉场准备卸车汽。50一D嘱6365号荣车利用现场理地势坡度和凤管子后滑的慌作用，松开因固定钢丝绳纱后，车向前悄开，利用管角子后滑的惯灵性将管子一折次全部卸了缴下来。50享一0636州1号车也想抢采用同样的外办法卸车，搞由于该车所明处位置路基形较软且有弯返道，在倒车乎时车身向左尊侧倾斜，车呜上6根钢管军整体向左侧牵移动了约4呈0厘米，司往机怕管子落叉下时撞坏车筝身或发生翻盒车，不同意房再采取同样垄办法卸车。租后由司机白全某某和张某夺指挥将车倒牙至坝基上，完车身恢复平萌稳，司机邵行某某提出用医绳子向下拉千，并提供麻迹绳一根，由爽于麻绳被拉脱断而没有实梨施成。又改蒙用人力一根蝶一根往下撬逝，解掉固定酿绳后，张某道、赵某和民钓工党某先后泉上了车，三咱人同时准备针用小撬杠撬荣管子，张某用一脚踩在驾峡驶室顶上，劈一脚踩在由清左向右的第下五、六根管贫子上，民工抹党某在车中冰间，赵某在薪车尾部，车不下有人用一馒根长约4米属，直径约5肾0毫米的木绪杠插入管子列尾部准备同膜时用力，赵护某和党某站墓在第五、六勒根管子上。疤12时05诱分大家同时舞用力撬上边盗第一根管子份，结果使第戒一、第二根呀管子先后落绿地，紧接着析其余四根管蹦子全部向左梳侧滚动。党拴某发现情况亩不对，随即相翻身跳出车疫厢，赵某因煎身体重心失杀去平衡而随抛第五根管子摘掉入车下，木被紧接着滚管落下的第六逆根管子砸伤巧腰部，立即徐将赵某用汽砌车送往韩城跨市医院（时世间为12时红15分）抢枕救，至15我时30分呼腊吸、心跳停书止而死亡。撒医院诊断为婶：创伤性失崖血性休克，醒抢救无效死翼亡。孙【事故原因源】茧1.没有明幼确的卸车方权案。本次卸翁车作业中，援既没有编制横《起吊方案等》及《安全讽技术组织措渴施》，而且短参加作业的尤10人当中断，没有一名弦起重工，安雷全、技术措胃施都没有保闻证，缺乏起店码的起重装笛卸常识。锅2.现场卸睛车中形成的喊实际指挥人狡张某不胜任怕指挥工作，炉违章指挥，苏导致了本次患事故的发生乒。厉【防范措施舱】钞具有高、大折、长、重特历点的物件装式卸前，应编盏制专项《起李吊方案》及炎《安全技术舒组织措施》械，在起吊方栗案中应规定继由能胜任此赢项工作的起担重工担任起号吊指挥，全址权负责起吊角工作。小安全距离不亡遵守饺千检修人员被资灼伤洋【简述】2踏000年台9月8日，值某热电厂变耀电班检修人理员检查设备及漏泄点过程糕中，登上带纸电（110膛Kv）开关宅检查时，因鹊小于安全距字离造成感电摩。秒【事故经过份】草9月8日1债4时38分油，某热电厂尘变电班检修堆人员某某等钻二人在检查知设备漏泄点元过程中，发机现热海乙线块6314开扎关（110努Kv）C相巧外壳下部有秤油迹，怀疑究该开关C相榆灭弧室放油伟门漏油，某扎某在登上该孙开关支架（佩2米左右）辽作进一步检尘查时，人身蜡与带电设备乏的距离小于社安全距离造贯成感电。经长医院及时抢瓜救后，该人稼员右上臂上秋段施行截肢司，构成人身倡重伤。依【事故原因桌】律1.检修人垃员进入变电在所，未经运阁行人员同意瞧，且班长在棍布置工作时精未对工作人搏员交代安全分注意事项和端所存在的危尘险，致使工谊作人员工作捎时产生麻痹醒思想，为事建故的发生留凶下了思想隐同患。菌2.监护人努未真正起到效监护作用，先检查设备前惨没有进行危细险点分析、领工作人员登漂上开关也未败及时发现制毁止，当听到顿叫声时才发劳现有人感电腰。锯【防范措施蕉】倒检修人员必梯须遵守《电腊业安全工作组规程》（发众电厂和变电号所电气部分沈）的规定，锤工作人员工席作中正常活重动范围与高疾压带电设备鉴的安全距离堡小于规定值亿时，必须将烤该设备停电眠。位焊接材料不免符撑宏吊环断裂伤饭人追【简述】1奖998年6街月1日，某宫发电厂一检梢修人员高处必作业时坠落植造成人身重看伤。士征【事故经过役】6月1日领15时，某宽发电厂除灰爬分场检修一动班进行新制娘作的含油工句业废水泵前壮置滤网（该蛇滤网长、宽花、高分别为休虑.5.1.候8米，重约验160公斤渐）防腐油漆弓工作。防腐凯工作前用3染吨葫芦将滤忆网从-6米铃吊至零米，评17时10提分左右，职忘工张某在油虑漆前置滤网银内部时，悬烈吊滤网的吊庙环突然断裂碍，张随前置荣滤网一起坠责落到-3.蚀5米处，当述即送市医院灯检查治疗。文诊断为肋骨誉、第一腰椎昆、左侧骼骨翁骨折。易【事故原因病】决1.滤网安哥装施工的电织焊工未能分报辨出吊环材乘质为不锈钢秧制作（吊环夹应为普通钢糕材，因为滤斑网是普通钢腐材制做。）育，其他工作或人员也未提俭出异议。两解种不同材料沈焊接粘合力谅低，导致吊照环与滤网之甲间焊接不牢慌固，是导致靠此次事故的头原因之一。分2.坚该项工作施轨工前未办理墙工作票，未仿履行工作许欺可手续，更乖无具体的工脸作负责人（近监护人），纱工作现场也横未设专人进幅行监护，所请以未能及时庆发现和制止炉违章现象和练行为。伤者救张某在油漆慰前置滤网前榴，明知道此追项工作安全贺上存在诸多熔漏洞（滤网茅吊环安装不显合理、无防停坠落措施）博，没有向有亩关人员提出贿，却盲目进泛行作业。什【防范措施孕】纸1.提高对绕“贤三不伤害牌”冰的认识，加丹强自我保护趣意识。撞2.在布置奏生产任务的痕同时布置和昼讨论防止人扒身事故的安僵全措施，检咳修人员在实愤施工作时要翠认真执行工瞎作票制度和瞒工作监护制导度。舌模床哗居剩误上带电间贼隔泉辰检修人员烧绕伤煮【简述】1砍999年6值月1日，某会发电厂由于乘电气检修人食员违章，爬逗上运行中的裙110KV如开关究“洒三角机构箱棍”纳，在作业中具安全距离不祸够，造成开烤关对人体放虎电，构成人值身重伤事故匀。同时由于称110KV疤母联开关拒酸动，引起双慰母失压，运研行人员在事政故处理中判遥断失误，扩乎大成全厂失枝压的事故。揉【事故经过顿】事故前#焦1机组计划掉小修，#2精机组运行，祝负荷50M爪W，110急KV固定双凭母运行，＃泉1100为击母联开关，蒙#0厂高变蓄在北母运行奔供6KV悬Ⅰ巴C圣，其它厂用秀系统均为正伶常方式。裕6月1日1捏1时，电气赏分场在#1脾主变、#1涉厂高变系统诉检修中，工乔作负责人王葡某指挥人员传进行＃11忘01开关小呆修。王某站秋在相邻的渭新枣开关机构阿箱支持台上料向＃110绑1开关上传端递东西，后明不知何故，但王又上至渭吊枣开关操作叙箱顶部，在属下操作箱时卵不慎将手搭库在渭枣开关样“淡三角机构箱毅”泄处，开关放违电，电弧烧野伤王某胸部期、腿部，随贿后王摔至地赚面，送往医脚院治疗。跳渭枣开关放峰电后，渭枣层开关、#1超102开关工、渭董开关虚跳闸，母差罚动作，＃1绵100开关令拒动（原因剥为保险压接吩不良），引练起110K既V南北母失香压。此时#岩2机负荷由线50MW下焰降，经#2削厂高变带6聪KV何Ⅱ婆段母线运行耻，运行人员沃按停机习惯煎，将#0厂千高变低压侧烂#620开芬关合上（由惑于北母失压卵，#0厂高皮变无电），的断开#62即2开关，造缎成厂用电全泻停，#2机咽组厂用电失浴压，锅炉熄絮火，汽机打族闸停机。布11时26个分，经渭董但线向110揪KV送电，途恢复厂用电忆。11时3查8分至11抛时50分跳辜闸线路相继箩加运。13轰时53分，唱#2机与系叛统并网。派【事故原因卡】退1.工作负抖责人违章误雀入带电间隔掩，站在运行桌中的渭枣操来作机构箱上逆，不慎造成叛人身烧伤。局在这种相邻狡都是带电间马隔，本人又啦是监护人的勿情况下，本衫应监护好工蓬作组成员安穗全工作，确牢自己带头违诚章失去监护殿作用，安全侍意识太淡薄射。隆2.工作票熔执行过程中昼的严重不到朋位。弄鼓本次作业工蛮作票不合格王，安全措施鞠不完备，应鼓设的遮栏未侍设，工作票披未要求，运容行也未作。洪对于这样一外张严重不合炸格的工作票传，工作票签略发人、许可绪人、批准人投严重不负责译任，没起到宋审核作用。扇在发工作票傻过程中，运纽行人员本应锤和检修人员楚一起到现场脏检查安全措且施执行情况横，由运行人接员向检修人丰员交代临近宵带电部位，燥检修人员在宽工作前应由蜡工作负责人型带领全体工塞作人员现场抚宣读工作票乌，交代安全冠措施，但都蚊未能进行。直3.拨朴1100开鲁关拒动原因缠是动力保险梁压接不良，侵如果压接良快好，就不会势发生甩负荷阿。运行人员兵没有根据现贺象及时判断筛出事故发生乖后设备的运移行状态，误迫判断、误指慈挥，使厂用拼电倒换在已叔经因事故停鲁电的母线上蠢，造成了事从故扩大，全巴厂停电。港【防范措施烧】千1.严格执帽行工作票制引度，杜绝违膛章作业。辞2.提高运骑行人员事故名应变能力。歼做好平时的洞事故预想、象反事故演习构、人员培训舞，不断提高娘业务水平。怠3.对于主墨要保护的定播期巡视、检先查制度要健她全。反事故田措施要真正锁落实。耕炉膛负压反追正第脸检修人员摔词伤非【简述】铲2003年猛6月17日胸，某发电厂奶锅炉一名检凉修人员高空效掉下睁摔伤。歪【事故经过胞】6月17滩日，某发笋电厂梯锅炉分公司汪本体班人员劈，在处理#拾7炉#2角尿火嘴护板堵事漏缺陷时，否工作前按规派定履行了工仪作票手续，侄而且安全措所施中也明确器指出：炉内徒保持负压，馋保持运行参察数。工作票倒中所列安全炼措施是完备帆的。工作中未当锅炉炉膛悉突然正压，痛王某因躲避畏从炉膛喷出挺的火焰，从仁2米高的脚刮手架上掉下令，造成右脚服扭伤、骨折念。覆腾【事故原因波】何1.运行人枕员安全意识叔不强，对检浮修工作所提钥出的安全措筋施没有引起票足够的重视另，特别是对冈于存在人身贤安全的问题涉思想重视不工够，没有临对可能出现叮的问题做好奖事故预想，嫁致使运行中棍炉膛正压，讨是发生本次营事故的重要肃原因。未2.在处理勺#7炉#2蒜角火嘴护板眨堵漏缺陷工安作过程中，度检修人员不厌认真执行防疫范措施，为脚图方便不顾纠烧伤危险，掘采取正面作架业的错误方舒法，在场的坏其他工作人葱员也没有及乓时制止，反古映出检修人锻员在危险点晴分析上，还公存在做表面团文章的现象相。职【防范措施豆】幕1.加强危纺险点分析制粉度执行过程饭管理。工作经前参加工作网的人员对于老作业方法、伍个人防护和吵环境要作相朽应分析，采锡取控制措施索，在实际工稠作中按防范注措施严格执撑行。掉2.运行人刘员在运行设忠备有检修项歌目时，读对可能出现句的问题要做产好事故预想兵。张固慌跟擅自进煤斗面劈煤塌致人亡载【简述】1州985年1将0月25日隔，某发电厂固一名燃料运撇行工人违章备进入煤斗捅员煤窒息死亡哗。牲【事故经过冶】10月2原5日，某发订电厂燃料运锅行工张某在距上煤工作中保，严重违反衰安全工作规茂程，在没有纪得到批准，贴无人监护、园没有采取必究要的安全措德施情况下，珠私自进入原郊煤斗捅煤，捐由于煤塌方只，造成窒息煌死亡。沿【事故原因美】扒燃料运行工醉人张某某，鸟工作中严重戚违反安全工钱作规程，在各上煤过程中炕，没有经过雁班长及有关涉领导批准；码没有人员监耐护；没有采沃取必要的安败全措施情况仇下，私自下慎到煤斗捅煤资，实属违章序作业，是造棵成死亡事故乓的主要原因阴。阵【防范措施瘦】阿安全生产管唱理要执行危壁险点分析及蹈风险预控制粗度。在设备防运行情况下罩进入原煤斗吹捅煤是非常予危险的，工锹作人员事先矛应当对下煤殖仓捅煤工作算的危险点进袭行分析，制伤定可靠的防家范措施。如云：停止该煤泰仓上煤、要越设专人监护携、先处理掉格仓壁积煤、室下煤仓人员壁扎好安全带时等措施，事百故是可以避替免的。问高空不系安酱全带挪踏空坠留落骨折柄【简述】2岩000年6涌月1日，某气水电厂一检递修人员由于饰高空作业未亏系安全带，映发生高空坠查落重伤事故恢。翼【事故经过课】富继6月1日9委时55分，掌某水电厂维爽护工区主任希陈某安排工帅区工作人员邪谷某和孟某测更换右岸发戚电机层厂房接顶灯，由谷欢某担任工作贱负责人。谷爸某开具了一愚张电气第二沾种工作票，醋在注意事项辰（安全措施条）一栏内只但写上了团“扎注意人从高籍处掉落火”牌的空洞交待腿，而未写明名“恶必须使用安集全带困”晨的具体安全爱措施。工作鞭票签发人陈坦某匆匆看了滤一眼，没有疤说什么就签脉了字。讽谷某和孟某嫁将发电机层盾三盏壁灯换验好后，就直犁接爬到了发万电机顶层开察始处理顶灯确。在处理第湿一盏灯时，亮谷某坐在用料角钢焊成的兰吊顶架上，待将脚放在吊扫顶的石膏板贪上。由于石葱膏板强度太盾弱，受力后物断裂脱落，寸谷某一下失建去重心，从唐6米多高的粉吊顶上掉落千到发电机层纹，造成双手胶腕骨以上和念左腿髌骨多晓处闭合性骨电折。掉【事故原因无】络1.安全教欺育力度不够匪，工作人员脊安全意识淡许薄，高空作谷业时不使用蚁安全带，违并章冒险作业坦。倚2.工作负荣责人在工作包票注意事项锋（安全措施飘）一栏内仅谊填写了轿“毕注意人从高欢空掉落渴”抵的空洞交待比，而未写明妥“忧必须使用安都全带键”灵的具体安全衰措施；工作向票签发人未梢加认真审核近，就签发了骆工作票。安慨全意识也不侧强。掀【防范措施旋】兄1.提高各幸级人员对习精惯性违章危钞害性的认识农，对违章行狡为的查处力艺度要加大，关管理要严。怪2.认真执麻行工作票制倒度。工作票艺中所列安全级措施要具体仍，工作许可既人对工作票驳中所列安全能措施要进行劫认真审核，攀并切实执行尖。乌临时措施不未可靠阅蓄检修人员把沃命丧牺【简述】糕1999年及1月15日前，某发电厂缩一作业人员肺不慎从起吊卵孔坠落到地密面处（落差腊25米），煤高空坠落死币亡。底【事故经过抵】愁1月15日湾，某轧发电厂恩由于#7甲碧路皮带断裂吉，燃贮车间灶在更换新皮砍带时，将该赞起吊孔的围寒栏碰坏。因产工作未结束播，暂时用一蜜条尼龙绳将旺起吊孔四周四围好，做为萌临时防护安厨全措施。叙1月17日阿8时30分断燃贮车间领汗导安排副班胃人员清理一除期输煤系统藏#7皮带吊责坨间处的积梢煤，同时疏材通落煤管内纹的堵煤。约笋9时，工作封负责人于某现带领7名临竞时工到达#既7皮带吊坨卧间开始作业克，其中于某烫、杨某二人称负责疏通落红煤管，岳某办等五人负责费清理积煤。防杨某用铁锤回砸落煤管时聚，于某发现惹效果不佳，蛋随即给燃贮根车间领导打禾请示，黑要求让自己捧继续砸通落或煤管。于某哄回来接替杨往某用铁锤砸洪落煤管，岳茅某为让出作诚业空间往南织侧的起吊孔捞方向后退时即不慎从起吊吗孔坠落到#辛8皮带地面铁处（落差2雷5米）。于茂某等人发现追岳某坠落后手，立即将岳拾某送往张家此口市251拼医院抢救，所后抢救无效拘死亡。心【事故原因骗】斜1.工作负日责人于某带玉领作业人员像到达现场后棉，对现场的占临时安全措观施没有引起嘉重视，没有掏强调安全注慧意事项，没坊有采取任何尺补充安全措谈施，不考虑产作业过程的栗危险因素，伶起不到工作接负责人的监姥护作用，是典此次事故发换生的主要原旅因。门2.没有及勇时恢复被拉贤坏的防护围姨栏，而仅用足一条尼龙绳相将起吊孔四艘周围好，来玻代替防护围把栏，做为他裁们的临时安龟全措施，给饱事故的发生埋埋下了隐患牧。激【防范措施涂】显1.对现场名固定的安全剖防护措施，春因工作需要编必须进行改斗动的，工作踢完成后应及瓣时恢复。直2.提高作傲业人员的安赵全意识及自宝我保护意识踢，开始工作议前应认真检岛查现场安全资防护措施是尾否符合要求季。聚起吊大件不忘放心膝下机上看护出饮悲剧乞【简述】2豪003年3裂月9日，某用水电厂设备诵安装检修有煤限责任公司芝在承包另一破水电厂机组被检修工程中剩，发生一起扰由于因吊车贡故障造成的则人身死亡事水故。葡【事故经过锄】岭2003年艰3月9日上投午，按计划副进行#1机刃转轮吊装作币业。约8时铜项目经理盘卫某宣读了转递轮吊装方案族，明确了各块岗位的职责浓，交待了起奶重作业的安曾全注意事项皇，并做了危摇险点分析；华随后各工作桐人员进入工盼作位置再次溪进行起吊前酸的检查工作郊，未见异常彩后，即开始沟转轮的吊装米作业。崖约8时25咐分将转轮调赢整好起吊中荒心及受力，政按正常的工命作程序做今“贼三起三落屋”介试吊未见异脑常后，便将驼转轮从转轮咬安装平台吊舟至转轮翻身义平台进行泄领水锥（转轮淋的部件）的危组装。寒约10时2层0分泄水锥托组装完成后奶，再次进行止“社三起三落扔”钞起吊试验，糠未发现异常遥。由于对起占吊设备的状旧况仍然不放煌心，故安排延业主方1人誉，检修公司为2人在桥机姻上看护。磨恐约10时2进8分转轮正董式开始从安屈装间转轮翻沉身平台起吊淡。地面指挥礼发令先将转塌轮提升离地薄约2米，鸽然后将转轮吃吊至机坑上跳部，并调整胶中心位置后依，开始将转度轮下放。下险放初始阶段租未见异常，贞当下放约3伸米时,转轮瘦突然下滑，埋并有异常声钉音，地面指篮挥立即吹哨早发拴“烈停止仗”精令，司机听童到停止的哨桐声后，当即妥将启升机构鸽操作把手扳别回零位，但念转轮仍继续偿下滑，司机蓬立即又按下略事故开关，班然而此时桥晃机已失控，若转轮下滑速劈度明显加快爪，紧接着桥汤机上传来了齐爆裂声，厂辟房顶棚和桥验机上的爆裂转物四处飞溅林，转轮下滑窗至转轮室内帮。嘴此次事故中乘检修公司职窃工刘某被爆热裂物击中颈佩部经抢救无密效不幸遇难雨；另一名职雨工韦某头部迁受轻伤；业震主方程某左柱手、左腿部术受重伤。即见造成一人死是亡，一人重腐伤，一人轻羽伤的群伤事绳故。此次事杨故还造成厂谎房桥机下游园主钩变速箱殿损坏，铁副抱闸秀爆裂，两条屯主钢丝绳拉郊断等机械损蓄坏和转轮落烦入机坑。矿【事故原因阔】区1.由于桥赵机下游侧小滩车起升机构清变速箱内离既合器与齿轮显啮合失效，祥吊物因此失随控滑落，并套通过变速箱捉内的齿轮带王动副抱闸的军制动轮高速痒转动；桥机遣司机发现异扶常及听到猫“抚停止虑”斩的哨声后，戒按操作规程僵立即将该起诵升机构的操秀作把手扳回驻零位，此时府，主、副抱址闸均正常投带入制动。但溜是，由于离业合器与齿轮饿啮合已失效羞（脱档），钢主抱闸虽投御入制动但不峡起制动作用韵;副抱闸更投入,但副感抱闸的制动躬轮与制动片竖因高速摩擦粪而急剧升温通，而制动轮术又为铸造件命，因此制动毛轮的温升不闻均匀（表面肺的温度最高站，轴心最低跨），加之制压动时的剧烈秤振动对制动慧轮的破坏作国用加剧，制司动轮在高速楚旋转产生的石离心力的作蝇用下发生爆桑裂，引起整堤个抱闸爆炸图，导致人员乡伤亡事故的陈发生。渣2.检修公棋司对特种设付备的安全问糟题认识不足姑。本次事故孟前（2月2克0日）桥机洽已出现过故纷障，仅作一崖般处理，没射有从根本上化解决桥机故逗障问题。殃3.检修过胸程中，对大惨件起吊不放也心，不是彻扎底检修设备夸，而是错误治地安排人员鄙到机上看护咱，造成抱闸轻碎片飞出后礼伤人。仆【防范措施左】递1.外出承婚包工程时，雅在检修工作裹开始之前，妈对业主方提妨供的特种设荒备及检修工辨器具等使用导管理情况作源细致的调查毁，按照国家欲和行业有关舟特种设备的凭监督管理法疤律法规、技筒术规程规范剃以及监察管海理规定，审读查其相关的邀许可使用证杨件以及检验押材料。挥2.承包安壤全合同要详坝尽和全面。肝签订承包合疾同时，要特伟别明确双方泽的安全责任愤和义务。有凡关特种设备诚的使用、维趁护的合同条苦款订得也要预详尽和全面鞭，有利于合好同的执行。绑操作中分神析带接地绵刀合刀闸穗【简述】藏2004年止4月6日，冤某发电厂进冶行220k辛V倒闸操作洽过程中，设姐备频发异常垫，干扰了正艳常操作，加反上操作、监慢护人未严格怨执行倒闸操霞作制度，强敢行解除闭锁尿操作，导致毫带接地刀闸纽合闸的误操糊作事故。结【事故经过允】靠4月6日按矮照保护改造望作业进程，江进行春二乙扁线改造后测迅相位工作（赔需要进行2起20kV南晶母线停电、广用母联开关揉串带春二乙研线操作，进篇行相位测定神）；6日0螺9时00分明，公司开完倍生产调度会缴后，分场主狗任、生产副挤主任（兼副例书记）均到就操作现场，堡把生产调度萌会上公司有束关领导对该滔项工作的注歌意事项和重挣点要求，向禽现场操作人例员进行了详酬细传达和布穿置，考虑到丈此次操作的缴重要性及操辨作量大，分胸场安排电气男专工许某担振当第二监护谎人，从其他津值调来两位脉主值班员李底某、张某协绵助操作和监抵护把关。道6日09时表05分，运符行一值网控持主值班员王得某（操作人据）、单元长膀张某（监护委人）执行值宅长令（省调甲度令），进冒行220k鹊V南母线停昌电操作，为肠春二乙线保虚护改造用母间联开关串带威春二乙线4碗004开关头测保护相位秩工作进行准宏备。10时厨00分，南舱母线停电完门毕。在停电删过程中，当演拉开母联开瓣关后，发现羡母联400长0开关B相布液压机构泄瞎压，及时联脂系电气检修趣处理；10醉时30分，排检修交待母图联开关B相略泄压处理好之，汇报值长抢后，运行人绑员对母联开压关进行检查惠，并于10仔时38分，秃对母联40府00开关进击行拉合闸试斗验，在分闸微后发现母联式4000开摇关B相仍泄波压；10时读41分再次访联系检修处才理，同时向妻省调汇报母急联开关B相排泄压处理情承况；到12荣时37分，赛检修第二次足交待母联开双关B相泄压传处理好，由辛值长向省调松汇报并请示督调度同意后蜘，于12时沸52分，第延二次对母联御4000开邪关进行拉合睬闸试验，分洞闸后母联4词000开关债B相仍然泄疾压，继续联尾系检修处理鸡；12时5封8分，省调脖再次询问母罪联开关B相呈泄压处理情腹况，值长向异调度汇报；果13时30穷分，检修将俗母联开关B雹相泄压处理凯好，第三次裕对母联40江00开关进絮行拉合闸试鼠验，此时开惊关液压机构塘及参数正常情；13时弦32分，监备护人张某请耗示值长继续湾操作，经值辉长请示省调辣同意后，下西令由操作人久王某、监护勾人张某按照搭“母联40踪00串带春菠二乙线40鄙04”操作崭票进行操作昆，在拉开春零二乙线乙刀角闸J42接事地刀闸后，萄来到春二乙汇线4004剩北刀闸侧J晋41接地刀陷闸处准备拉溜开该接地刀悬闸时，监护笛人边唱票边态在该项上提宋前打“√”尊号，此时网许控人员李某疼告知母联开看关机构油泵翼启动，于是拜监护人和操到作人一同到浸母联开关处冲检查是否又崇发生泄压情扔况，观察一埋段时间未见欧异常，于是辆进行下一项葬操作，直接历进行母联4寻000开关驰南、北刀闸校操作，并于患14时05存分，合上母也联4000长开关向南母类线充电良好盯，14时1嫂1分操作人否王某和监护握人某，继续氏按操作票程粒序对春二乙祝线南刀闸送蓄电时，未核食对春二乙线贵4004开崇关与北刀闸羡J41接地最刀闸接地位则置的情况下漠，又进行下柳一项操作，建在合春二乙缸线4004毁南刀闸时，纺电动未合上碰，采取了手腐动合闸方式橡，进行强行月合闸，合闸味瞬间春二乙衔线4004剖南刀闸带地岗刀合闸放电挽短路，母差摸保护动作，提二东甲线4突001开关井、二东乙线驼4002开站关、春二甲腰线4003增开关、旁路揪4010开曲关（带春二玉乙线开关）专、1号机发旗变组401剑1开关、#词1高备变4惧019开关有跳闸。运行惨的#1机组游由于主开关柏跳闸，厂用华电消失，靠绝保安电源安滨全停机。贺事故发生后煤，值长立即影组织人员进纯行处理，拉诊开春二乙线温J41接地赤刀闸及春二鸡乙线400源4南刀闸，冤14时39辞分，联系调歇度用二东甲舌线4001生开关向北母致线充电成功泼；14时4朗0分，合上孟1号高备变院4019开叔关，恢复厂南用电；14度时50分，科春二甲线送附电；14时脑57分，二爸东乙线送电悲；15时0孕9分，旁路痰带春二乙线沉恢复送电；傅15时46构分，#1机累组与系统并艳列，系统恢心复事故前运饲行方式。伏【原因分析恼】轮1.监护人拆、操作人违叫反《电业安踪全工作规程满》（电气部核分）第22周条吃…荣每操作完一渴项，应检查泻无误后做一懂个喊“√”诞记号涉…宏。和第24简条操作中供发生疑问时村，应立即停泼止操作并向跳值班调度员愁或值班负责革人报告，弄白清问题后，正再进行操作盯，不准擅自的更改操作票治。不准随意轻解除闭锁装圾置。暂2.违反《无防止电力生押产重大事故谊的二十五项势重点要求实过施细则》索25条反措饥2.3规定洲“浸到现场实际上操作时要认撤真核对设备属命名编号，灭设备技术状钟况，认真唱辉票并复诵，霸准确无误后承在监护人监玉护下进行操井作，执行完果毕该项打中‘√’”吼。蝶操作驾“论漏项蔑”稿直接造成事柴故。个3.大型操火作期间，设狡备状况不好滨，检修班组果安排人员配故合操作，亦注不会发生运妻行人员撤“赵三番五次念”闸地中止操作茄来处理设备柄异常。次设备缺陷处抹理质量不高巷，只是应付疗，造成反复济消缺，拖延亚了操作时间小，影响运行议人员的正常卖操作。急4.厚正常词220kV认系统操作必誓须在网控操么作站进行远呆方操作，远芳方电动合不疾上，应查明婚原因后继续碗操作，就地棕操作也应是侦电动合闸，段要坚决杜绝税手动合闸方袜式，以保障旦人身安全。贡5.管理上蔽存在着不严椅、不细、不疲到位的问题悄，尤其是监肉督不到位。利“两票三制弱”、“操作牲监护制”落读实的不到位蛋，流于形式见。洪6.运行人北员安全培训椒工作抓的不斜细、不实，威对《安规》箩、《运规》鸟的学习不深沉、理解不透疗，对其中的吉要求没有落德到实处。燥7.危险点辽分析及控制忧措施落实的贝不到位，针艰对送电回路毕内有接地刀杂闸，有关人梦员没有引起救足够的重视纺。酬【防范措施窗】穿1.严格执醉行交接班制土度、操作票廊制度、工作慌票制度，认宽真召开班前泻会，正确填沾票、审票，度办理工作票服要到现场，窑严把安全关回2.操作前脉首先执行模再拟操作，操缺作中要严格烦执行唱票复拌诵制，认真始检查设备状斜态，看清操内作方向然后迷再操作，倒谨闸操作要严辽格执行《电吹气运行反事系故措施》中延防止带地线抖合闸的晚“争四查：查工示作票全部终丰结；查安全丢措施全部拆固除、回路符炼合运行条件枣；查检修单撒位有书面交刊代；查运行乌值班记录疫”晋、滔“送六清：接受利命令清、布执置任务清、却操作联系清幅、发生疑问香要问清、操啊作完毕汇报苍清、交接班夕清只”衡、晴“肾六核对：核芽对工作票、稻核对接地线猪登记簿、核盖对模拟图、游核对接地线臣悬挂处、核筑对接地线存盘放处、核对艘交接班记录训”陪之规定；特3.加强安材全教育，增释强责任感，持事后在出事摄地点悬挂警陡示牌，做到拢警钟长鸣；踪4.取消通效用锁采用对攀号锁，加强副对防误闭锁倾装置的维护棵和管理，保难持状态完好棍。章5.开展安技全生产大整点顿，领导带溉头自查，剖进析在安全管叉理方面存在技问题，安全板生产责任制学要落实、管欲理的重心要们下沉。从人摊员安全思想概意识、规章蠢制度、执行肯规程、设备及管理等方面器，全方位查类找问题，举茄一反三，剖命析原因，制音定对策，消游除安全隐患乡。闸6.加强检冈修管理，提棵高检修和维忽护质量，制座定设备专项务整治实施方锐案，确保设钥备的稳定可帽靠。特别是棕对SW验2沾—挖220W开伶关CY巴3疯型液压系统凭泄压的缺陷蝶进行认真分挎析和技术攻泉关，采取有恨效措施，防卖止液压系统徐泄压的事件色发生。惜CY失3筐（系列）型妨液压操作系削统是技术上央落后仇的产品必须善尽快更换，汽以确保设备拨运行的可靠都性和稳定性牲，给运行工既作创造一个糠好的工作环稠境。秃7.贯彻落回实二十五项罪反措，深入错开展反违章奉、反违纪活织动，做到生匹产工作和安透全工作的计算划、布置、识检查、总结患、考核五同膊时。以反习秋惯性违章为株重点，杜绝裙人为责任性研事故，严格串执行“两票哨三制”，尤诞其是操作票俱和监护制度搁，加强对执释行和落实情爷况的检查监示督力度，从堆严考核。滥8.加大反蚊习惯性违章匠的力度，加肝强操作的过毒程控制，加搞强危险点分谱析及控制措配施的落实，狗确保安全生明产组织和技带术措施的落铲实，真正做顺到安全生产壁的预控、可序控、在控。景9.切实开愈展好“大型颗操作评价”准和“运行操选作无差错竞蚕赛”活动，马严格执行标关准，不摆花幅架子，实实四在在地在安哨全生产管理密上下功夫，联提高运行操崖作质量。重帽大复杂操作外有关管理人绑员和领导，纱不但要到岗戏，更要到位湾，真正起到缩监督作用，阴及时制止和悄纠正习惯性疲违章行为。孩操作顺序颠颤倒草造成母宁线停电瞧【简述】病1985年获10月11粘日，某发电碧厂发生一起放由于多道关屈口把关不严薄，填制了错为误的操作票青，运行人员端带负荷拉刀捷闸，导致3浮5kV系统赏停电、锅炉过运行人员业亡务水平不高辈，事故处理支错误使锅炉犹灭火放炮的右事故。扰【事故经过疫】事故前狠35睁kV员系统为双母寺线带旁路母驶线运行。短#1.#2徒母线经母联绸310联络酸运行，站用惹变由322然开关送电，贴经533开弹关向生活区弄供电，并带乳两台生水泵割运行；10闸kV堤母线有敏323.5伴23开关送永电，并带5捞31.53吹4开关运行财。火携诸10月11裁日8时20先分，电运申愉××和张×祖×执行站用毫变刀闸操作蛋，在未停生蓬活区的生水梯泵和没有断亏开站用变高锄压侧322轻开关以前，以就拉开了5防33-1刀赶闸。由于带现负荷拉刀闸卖，造成弧光雁短路，站用迅变过流保护乌、重瓦斯保辱护动作，跳户开322开神关，322大开关掉闸时遮弧光重燃，届引起弧光接亦地，35K义V系统过电集压，322御开关套管、在322-6捐.322-漂8.337走-8刀闸支隙瓶过电压被裹击穿炸坏，甩造成母线接辛地短路。母简联开关31卡0阻抗保护碍动作掉闸，滩#4.#5壳主变方向过欺流保护动作叉，掉开31习4.315梯主变开关，千35筑kV差母线及引10辩kV闻母线停电。秃当踪35圾k协V塔母线故障时削，厂用电系丢统电压降低烦，部分低压咏动力设备跳葱闸，其中滴#6.#7册炉磨煤机润锣滑油泵也掉答闸，造成#纽7炉灭火。舟处理中司炉芦殷××误判弓断，没有按另灭火程序处条理，即启动羡磨煤机，致遗使锅炉发生野煤粉爆炸，辰崩坏部分炉隙墙，#7炉聪于10时2卵2分被迫停附止运行。路【原因分析垫】泼1.操作人侧填写操作票滤严重错误，某操作顺序颠魂倒，监护人翠、班长、值误长未认真审烂查就签字下煮令操作，操悲作票执行过金程中的四道逼关均没有把刮住，执行《插电业安全工特作规程》（宁电气部分第察三节）关于围“倒闸操作惹”的相关规灿定，操作票忽制度流于形搂式，是导致骗事故发生的丛主要原因。高2.模拟操手作不认真，犬监护人没有斯发现操作人枯错误的模拟血操作过程，鞭模拟操作应府由监护人发贪令、操作人窃执行，模拟渗操作方法错召误，未按照笛监护人下达闭操作命令后帽再进行模拟回操作的程序已进行。岸3.实际畏操作中，操那作人、监护姓人按照错误顾的操作票进纽行操作，对泥于停电操作殊中应当遵循忠的先停负荷器侧、后停电代源侧的原则垂根本不熟悉疗，对于负荷辱的实际状况众不掌握，是温本次事故又伟一原因。谎4.设备的现日常检查维拿护不到位、昏检修质量不兔高。322鞠开关存在严芹重缺陷是掉献闸时弧光重鞭燃，是故障把扩大到35玉kV餐系统造成停页电的主要原侨因。挡5.习惯性柏违章、违规塑。当35扭kV咏系统故障波竞及到窜#4.#5航厂变，电压果降低造成#坑7炉磨煤机漂、燃油泵掉套闸，#7炉隶灭火时，尽运行值班员躁严重违反运阁行操作规程尝，有章不循碗。在锅炉灭摇火后，急于伯恢复，未按齿规定切断燃疾料，并进行举炉膛通风吹肠扫，即起动朽磨煤机致使夺煤粉及乏气征进入炉膛，泊是造成爆燃腥的直接原因愉。《防止电斤力生产重大斩事故的二十盛五项重点要篮求》及《电证业安全工作罗规程》中明鸡确规定裕“裹当锅炉灭火捉后，要立即示停止燃料（酱含煤、油、育燃气、制粉令冷气风）供基给，严禁用喊爆燃法恢复遵燃烧。重新雄点火前必须克对锅炉进行构充分通风吹疫扫，以排除畅炉膛和烟道麦内的可燃物银质椅”竟。但此次事艇故中司炉未约按锅炉熄火巧事故处理程究序操作，而坝是错误的开福启磨煤机运疯行。衬6.冤人员培训不焰到位、没有波过硬的反事番故能力，事挖故处理中慌域乱无序，是奉引起误操作墓、违章操作广的主要原因锁。骑【防范措施姥】男1.严格执扁行交接班制导度、操作票号制度、工作侦票制度，认塞真召开班前斯会，正确填盗票、审票，盏办理工作票近要到现场，咳严把安全关番；设备检修泳布置安全措训施要正确完姨备不漏项，冬确保设备和钓人员的安全棍；操作前首委先执行模拟刊操作，操作第中要严格执帽行唱票复诵宫制。奶2.立即加填强运行人员词的基本专业稳技术培训，手真正做好职只工上岗前的烈技术培训，祥以人为本落疫到实处，这蝇样才能保障唇安全生产。棵大力开展反名事故演练，北避免锅炉熄暂火司炉手脚姨乱的被动局耀面。通3.加强安我全教育，提闭高运行阳人员的安全怎责任心。无某论是监盘还福是进行就地别检查，都要厕认真，到位白。腰4.严格执舌行安全生产遥奖制度，关严格执行《躺防止电力生青产重大事故许的二十五项跃重点要求实荷施细则胖》和《电气您运行反事故娇措施》，认躁真开展电气班倒闸千次操尝作无差错竞爪赛活动，加替大奖惩考核心力度。磁5.布置操廉作任务的同逐时要交待操玉作中的安全说措施和注意卖事项，开展穷倒闸操作危肆险点分析和燥预控工作，佣将操作中可乌能出现或发贵生的危险点鹅进行分析并炸布置相应的决防范措施。甜6.严格执莲行防误闭锁酬装置管理制欲度，加强防亏误闭锁装置忍的运行、维板护管理，确垒保已装设的售防误闭锁装没置正常运行历。防误闭锁滥装置不能随炎意退出运行犹，停用防误雁闭锁装置时驰，要经总工响程师批准；四短时间退出太防误闭锁装导置时应经值畏长批准，并伍应按程序尽洗快投入运行议。艰7.提高日巡常检查维护狂和检修质量策，保障设备蹈在异常工况垫下保护装置危能够正确动拒作，以确保晨完好设备继梨续稳定运行骂，防止事故植的扩大。瓦8.大力开岔展反习惯性采违章活动，奉认真切实的犁落实营“挑二十五项反霉措助”那，严格遵守解《电业安全沙工作规程》脚。当锅炉灭赢火后，要立健即停止燃料大（含煤、油禽、燃气、制仙粉冷气风）摊供给，严禁葡用爆燃法恢职复燃烧。重唉新点火前必分须对锅炉进乎行充分通风想吹扫，以排嘱除炉膛和烟怕道内的可燃支物质。翁值班纪律松唇散弟误操作矿机组跳闸悠【简述】闯1989年夏11月17袭日，某发电腥厂发生一起兔由于运行误舞将运行中的端#2发电机腹电压互感器伯隔离开关拉验开，造成运嫁行中的#2拴机组两组电质压互感器全早部失压，发梦电机保护动鹊作机组跳闸番事故。嘉桌【事故经过缠】该厂售#1、#2停两台机组运处行，调度令犬晚峰后停#芒1机做备用愿。20时3飘1分，值长丙令：“#1性发电机解列糖转备用”。络20时40端分，#1机蓝断路器切开秆，发电机与述系统解列。朗但操作人、娃监护人没有腰对操作票余貌下的项目继悄续进行操作政，如断开#祖1机出口隔勒离开关等，溜而是坐下闲孙谈，班长也新没有进行纠百正。22时屈20分，班召长令操作人斧、监护人到墓#1发电机费小间拉开#谈1发电机出桥口隔离开关舰，两人虽然骗拿着操作票继，但却走到堆#2机小间隶，在没有核势对设备名称超、编号，也勉没有进行唱幻票和复送的激情况下，将将#2机02藏甲、02乙遍电压互感器软隔离开关拉谦开，当即造管成#2机两曲组电压互感于器全部失压研，强励动作余，无功大量种上涨（表计奋已不能显示盐），静子电惹流剧增，发崖电机组复合既过流保护动里作跳开发电您机组出口及晋灭磁断路器畏。23时经僵对设备检查业无异常后将需#2机并入辅系统。绿【原因剖析此】找1.生产管是理混乱。电化气防误闭锁潜装置不完善蜂，造成了防赢止误操作事康故硬件设施欲的不正常，我人为的误操狱作行为无法尸阻止，是本权次误操作发浇生的重要原夜因。管理部永门未能认识扔到电气防误哀闭锁装置对穷安全生产和秘保障职工人殖身安全的重撞要性，也就坝是对以人为该本认识模糊策。菌2.执行倒势闸操作票制稀度不严肃，俯一项操作未衣完全结束，土无故随意中撤止操作。运煮行操作应按最照操作票内住容和程序连嗽续进行，但楚操作人员在羊该次操作中耍，在完成盘违面上拉开发只电机断路器满后，没有按较照操作票票美面内容进行遍连续的拉开下发电机隔离塑刀闸、电压据互感器刀闸撑的操作，而曲是回到控制撇室闲谈，接先下来的操作遭在时隔近2缘小时后进行裂，严重违反惜了两票执行也的要求，致劝使操作前进洞行的模拟预猾演失去意义潮，防止事故幅发生的第一兆个关口失去趁作用。帜3.劳动纪夸律涣散。电姜气运行班长猛在#1机解刚列后没有督额促监护人、归操作人把整蹲个操作进行骨完，而与大用家坐在一起奸扯皮、闲谈软。操作中，忠值班负责人婚带头违反劳偿动纪律，生肝产管理形同危虚设。分散职了本次操作胳中操作人、手监护人的注丙意力，在布军置下一步操仇作中，值班逗负责人没有筒对操作人的市精神状态认烈真分析，没伪有交代操作丧注意事项，椅防止事故发欣生的第二道仓关口失去作染用。只4.没有严蔬格执行“四息把关，四对叫照”制度。奇本次操作虽识有操作票，间但监护人、缎操作人没有汗执行“四对苗照”规定，艳在精力不集他中的前提下叔，应到#1千发电机开关环间隔进行操拣作，却误走痒到运行中的船#2发电机丙间隔。操作罩中，没有按条照操作票和乖规程规定执凯行唱票、复笑诵程序，致磁使本应发现绑的错误操作税继续进行，团防止本次事掌故发生第三背道重要关口纪失去作用。慧5.人员培忘训不到位，愚运行人员对跌于运行中出仍现的异常状多况没有引起盘高度重视。愤在运行人员涝错误拉开运奇行中发电机龟电压互感器学的一组隔离走刀闸时，本稳已有火花产糖生，但操作瓣人和监护人光缺乏判断能遗力，没有意崭识到已经发鸣生误操作行宫为，又错误游地将另一组振电压互感器碑的隔离刀闸就拉开，致使障保护动作发玉电机跳闸。弯【防范措施槐】援1.立即完响善闸刀电气伪防误闭锁装摊置，给运行里人员提供可醒靠的安全生扶产环境。将灶电气防误闭怕锁装置的工覆作状况纳入温日常生产考扯核。加2.加强劳薄动纪律和安粗全生产的管布理，严肃电锣业安全生产去责任制，加蝇强工作责任约心。各级管板理部门要充建分认识灾电气防误闭疼锁装置的重益要性。决3.严格履怜行监护复诵创制，杜绝违旱章操作。操笨作闸刀前，梳必须检查开恶关的实际位刚置（开关机膝构、拐臂、贷分合闸指示属器）和电度验表停转等；腹操作时，认沃真执行“三镰核对”既：历设备名称、榆编号和位置像，防止误操咏作。月另外本次事帽故中还隐含结了一个错误悦：主开关拉崖开后，拉开蛮主闸刀，然形后才能是拉胖开电压互感谎器闸刀。班岔长安排到拨#1发电机贞小间拉开#喉1发电机出丛口隔离开关础，万幸的是路该厂运行人楼员没有按上坝述顺序操作永，也没有去顶拉开#2发蜘电机小间拉迟开#2发电乡机出口隔离乎开关，极度毕随意：首先饿去拉开电压最互感器闸刀井。否则，若业拉开的是#浑2发电机出质口隔离开关惭，操作和监洋护的两人是东个什么结局未不难想象了企。标强行解除保涛护皮虎造成炉膛爆弟炸燕【简述】壶2001年陈4月1日，屋某热电厂#暴1号炉运行西中灭火，运饲行人员严重裁违章操作，这强行退出灭西火保护，用鉴爆燃法点火畅起炉，使锅技炉炉膛发生矮爆炸，受热雹面等多处损违坏。夹【事故经过柄】棉4月1日，唇1号机组运抚行，对应的偏1号炉（E祥-420-泊13.7-艳560KT爆）运行，1额号机负荷7病0MW、炉岗出力268赤吨/时，主活汽压力13咽.02MP蜻a、主汽温糊度556℃策。1号发电栽机变压器组棋通过220训kV热源甲肃、乙线经辽京一变与系统条并列运行。翼床00时47侍分29秒，全锅炉运行主免值班员何某霸某监盘中发港现炉膛负压鸡表指示到正额压最大值、艘火焰监视器缺指示灯闪动掉，且有多组颈熄灭，工业摇电视显示暗准黑，判断为贞锅炉掉焦，兔立即报告值夺长袁××。屈随之1号炉而灭火保护动区作，1.2蔽号排粉机和枪甲、乙给粉跨总电源联跳沈、燃油速断蔑阀关闭，1户号炉灭火。资何某某当即陷将锅炉灭火穿情况报告值菊长、通知汽蝶机和电气专丸业值班员。业值长令抓紧报恢复，准备利启动。何某记某立即复归谜跳闸设备，检并令巡检员筒田某某解除章锅炉灭火保冒护。心0锐0时47分图36秒，何捆某某起动排脸粉机，同时轮令巡检员投其入给粉总电拢源（事后根秆据DCS系倘统事故追忆糊，确认未投贩上）。发现绕炉膛正压大鱼并听到响声蚊，何某某立挣即停止排粉扭机。由于盘刑上未发现异静常，也未对张锅炉进行全评面检查，何扇某某再次起支动排粉机，廊00时57开分左右，巡际检员到炉前夕点燃4支油途枪，锅炉点多火。待0蛮1时01分锤，何某某令烦再次投入给增粉总电源，肆12台给粉齐机全部自动川启动、炉膛绕负压表指示壤到最大值(脸表量程为±衡400Pa令)、锅炉汽原压急剧上升尾、过热器1以.2号安全沫门动作，在产开启点火排浙汽同时，令铃汽机加负荷抓。由于汽压物高，接连停挪止10台给捡粉机，只保宰留2台给粉诊机和4支油蒜枪运行。汽健机副值班员悦到机头处手炎动调负荷时喘，发现汽轮崇机前轴承箱铅内向外喷油克（停机后，禁打开机头前液油管化装板强发现为盛“Φ所70滑阀至耍快速关闭器安油管特”泪接头大量喷乖油），立即湖报告值长。治值长下令停胆机，搏01时07蝇分1号炉熄巴火，01时待08分1号考机打闸停机旅。押豪事故后检查挥设备损坏情耻况：每1.前墙2惭0.7米标扶高刚性梁扭壤曲变形,最局大弯曲变形刻值350m包m。戴2.前墙3胶夺岔挣7.2米标棕高刚性梁弯补曲变形,弯妇曲变形值分筒别为250真mm、28备3mm、2气60mm、需88mm。蒙3.后墙2悠任7.2米标疲高刚性梁弯概曲变形,弯倦曲变形值分菠别为60m之m、81m轮m,其中2万0.7米标挺高大板梁与涛支架连接处谢有局部变形销。辞4.前墙中致部辐射过热蠢器左侧第二宵个联箱疏水阻管断裂。音5.4号喷东燃器二次风览管道软连接苍被撕开。牌6.侧墙刚挡性梁有轻微杨变形,变形金量最大在2句0.7米标贤高处,为5渗0mm。牛柴笋献7.前墙水臂冷壁和辐射勤过热器联箱情密封板中间秀部位裂开,饶最大值约5撞0mm。耕【事故原因庸】丸1.习惯性梨违章、违规辣是造成这起椒事故的根本驼原因。严重怜违反了《防讲止电力生产绘重大事故的辣二十五项重薪点要求》帖泡条“当锅炉谱灭火后，要争立想即停止燃料轰（含煤、油散、燃气、制辟粉冷气风）秒供给，严禁夫用爆燃法恢圆复燃烧。重至新点火前必截须对锅炉进仓行充分通风妻吹扫，以排揪除炉膛和烟码道内的可燃