腹满寒疝宿食病脉证治第十

腹满寒疝宿食病脉证治第十第一页，共61页。概说病名腹满、寒疝、宿食合篇意义病位均在腹中三者皆有腹部胀满或疼痛的症状所出方治可互相借用第二页，共61页。病名解释腹满：一指症状，即发生在其它疾病过程中的腹部胀满。一指疾病，主要是指以腹部胀满（包括腹痛）为主证的疾病。本篇系指疾病。第三页，共61页。一指腹腔内容物凸出于腹腔外；二指阴囊或睾丸肿大、疼痛之类（水疝、血疝）；三指阴寒性的腹痛证。病名解释疝：寒疝：阴寒性腹痛第四页，共61页。病名解释《素问·长刺节论》疝者痛也，此由阴气积于内，寒气结搏而不散，脏腑虚弱，风冷邪气相击，则腹痛里急，故云寒疝腹痛也。病在少腹，腹痛不得大小便，病名曰疝，得之寒。

第五页，共61页。病名解释宿食：即伤食，是食停于胃肠所引起的疾患。第六页，共61页。腹满主要内容病因腹满虚实的辨治证治误下变证腹满第七页，共61页。一、病因寒证腹满的病因里寒（脾胃虚寒）表里皆寒实证腹满的病因腹满第八页，共61页。1、脾胃虚寒趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之。（原文第1条）讨论：1.趺阳脉微弦，为何腹满？腹满2.“不满者必便难，两胠疼痛”难解3.此虚寒从下上也：寒气起于下焦第九页，共61页。趺阳脉微弦①趺阳脉微弦提示脾胃虚实趺阳脉——候脾胃病变微——微脉，趺阳脉微主中阳不足弦——主寒气有余（也提示与肝有关）②“实则阳明，虚则太阴”③腹满为太阴病主证腹满第十页，共61页。喻昌阴气横聚于腹，法当腹满有加，设其不满，阴邪必转攻而上，决无轻散之理……阴邪不散，其阴窍必不通，故知其便难，势必逆攻二胁而致疼痛，较腹满更进一步。腹满第十一页，共61页。2.表里皆寒寸口脉弦，即胁下拘急而痛，其人啬啬恶寒也。（原文第5条）词解：啬啬讨论：1.表里皆寒有何表现：①啬啬恶寒属表寒证腹满寸口脉有主表之意，寸口脉弦当为浮弦，弦脉主寒主痛。②胁下拘急而痛属里证（肝寒）弦脉又属肝，胁下是肝脏所居之处2.治疗：可用柴胡桂枝汤加减第十二页，共61页。（二）实证腹满的病因其病因多属于热一由消化失职而来，与宿食有关一由感受风邪，胃肠热化亦有属寒积者腹满第十三页，共61页。二、腹满虚实的辨治病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。（原文第2条）腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。（原文第3条）提示：从腹诊、舌诊、问诊辨别腹满虚实，区分治法。腹满讨论：第十四页，共61页。讨论（一）如何辨虚实1.腹诊：按之不痛为虚，痛者为实。2.望诊（舌苔）：实热证多舌黄；虚寒证多白滑苔。3.问诊：腹满时减，复如故，此为寒（虚寒）；腹满不减多属实。腹满（二）治疗：实证宜攻下；虚证宜温补（三）“舌黄未下者，下之黄自去”应如何理解？第十五页，共61页。补充症状（全身情况）1.虚证腹满，往往多见下利、口不渴实证腹满，往往便秘、口渴2.虚证腹满，无热恶寒，甚至厥逆实证腹满，发热烦躁而手足热3.虚者面色常带萎黄，小便清白，不欲饮食实者面色常见红赤，小便赤涩，能食或不能食腹满第十六页，共61页。舌黄用下法的原则1.不可但见舌黄即用下法例如：湿温患者舌苔黄，禁下2.舌黄未下者用下法的条件腹满按之痛3.不见黄苔可否用下法有可能，如寒实证、水饮、瘀血等4.黄苔下之后，如仍有可下之征，可再下腹满第十七页，共61页。三、腹满证治虚寒证附子粳米汤证大建中汤证赤丸证实热证厚朴七物汤证大柴胡汤证厚朴三物汤证大承气汤证寒实证腹满第十八页，共61页。1、附子粳米汤证腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。（原文第10条）词解：雷鸣切痛讨论：1.病因：腹中寒气（包括水湿）腹满2.证候特点：寒象、逆象、伴随症状3.方治：温中祛寒止痛，降逆化饮4.运用：急慢性胃痉挛、溃疡病等第十九页，共61页。证候特点寒象雷鸣切痛——寒气在腹，胃肠有水湿逆象胸胁逆满——中阳虚寒，寒气冲逆伴随症状——痛处喜热熨，呕吐物多系清稀水饮，或挟有不消化食物，四肢厥冷，舌苔白滑腹满第二十页，共61页。配伍意义附子——散寒止痛粳米、甘草、大枣——缓中补虚半夏——降逆止呕，配附子善化饮腹满第二十一页，共61页。2、大建中汤证心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。（原文第14条）词解：上冲皮起，出见有头足讨论：1.病机：腹中寒——脾胃阳虚，中焦寒甚腹满2.证候：以“满、痛、呕”为主3.方治：温中祛寒——大建中汤4.比较：与附子粳米汤的鉴别第二十二页，共61页。“痛”的特点及补充症状面广上下（胸、腹）；内外（脏腑、经络）痛剧上下痛不可触近——部位不固定，其满时减时增（与实证不同）成象上冲皮起，出见有头足——阴寒凝聚或见蛔虫补充症状手足逆冷、舌淡苔白、脉沉伏腹满第二十三页，共61页。配伍意义蜀椒、干姜——温中祛寒以治标人参、饴糖——温补脾胃以治本诸药合用——大建中气，使中阳得运，阴寒自散，诸症悉愈腹满第二十四页，共61页。比较方名病因病机症状特点用药附子粳米汤大建中汤脾胃虚寒水饮内停腹痛腹中雷鸣人参饴糖补虚虚更甚腹痛攻冲之势较甚脾胃虚寒中焦寒甚腹满草枣粳米补虚虚相对较轻第二十五页，共61页。3、赤丸证寒气厥逆，赤丸主之。（原文第16条）讨论：1.厥逆：四肢厥冷、气机上冲腹满2.证候补充：以方测证3.病机：脾肾虚寒，挟水饮上逆4.三方比较：5.注意：乌头需炮制、丸者缓也、日二夜一服，以知为度、乌头与半夏相反第二十六页，共61页。证候补充乌头、细辛阴寒腹痛明显，脉沉紧茯苓、半夏——饮邪上犯呕吐、眩、悸等厥逆——阳气不振，不能外达手足厥冷腹满第二十七页，共61页。三方比较较之附子粳米汤水饮更重（茯苓、半夏）较之大建中汤寒象更甚（乌头、细辛）虚象为轻（无明显补虚药物）腹满第二十八页，共61页。1、厚朴七物汤证病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。（原文第9条）讨论：1.本条文法：倒装文法（强调腹满）腹满2.“饮食如故”：热能消谷、胃气素强、胃气未病、感受风邪3.病机：太阳表证未解而兼阳明腑实气滞，里重于表第二十九页，共61页。2、大柴胡汤证按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。（原文第12条）讨论：1.病情属实证：按之痛者为实腹满2.病位在心下：少阳阳明同病3.治法当攻下：少阳病禁下？4.鉴别：小陷胸汤5.运用：胆囊结石、胆囊炎、急性胰腺炎等第三十页，共61页。“心下”的意义沈明宗：心下即胃之上脘。黄坤载：心下满痛者，少阳之经，郁迫阳明之府也……少阳之经由胃口而行两胁，胆胃上逆，经府郁塞，故心下满痛。腹满第三十一页，共61页。为何是少阳阳明两经?按伤寒传变规律，邪由表入里，当经过半表半里部位，半表半里属少阳，证见心下满痛是病邪已结于阳明胃腑，为少阳阳明两经之证。再从大柴胡汤方药来看，亦可证明其邪虽已结于阳明，但尚未离少阳，故知本证还有郁郁微烦，往来寒热，胸胁逆满，舌苔黄，脉弦有力等脉证。由于少阳之经由胃口而行两胁，故心下满痛旁及两胁是为少阳、阳明两经，胆胃两府的病证。腹满第三十二页，共61页。为何可用下法?病在少阳，本来不用下法，但在热邪内结，胃家已实的情况下，虽有呕吐不止，亦为邪实之证，此时必须表里兼顾。汪昂云：少阳固不可下，然兼阳明腑实证当下。故于小柴胡去参、草加大黄、枳实等药去其实，如此，既不悖于少阳禁下的原则，并可一下而表里双解。腹满第三十三页，共61页。鉴别小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。均为心下按之痛一为脉滑或寸浮关沉，一为脉弦大柴胡有寒热往来，小陷胸则无。腹满第三十四页，共61页。运用1现代临证，广泛用于传染病，呼吸系统疾病，循环系统疾病，泌尿系统疾病，代谢性疾病，神经系统疾病以及眼科、皮肤科疾病等。用于肠伤寒、流行性感冒、猩红热、丹毒、疟疾、肺炎等病程中出现由少阳病入阳明病，症见往来寒热，胸胁苦满，或恶心、呕吐，食欲不振，便秘，舌苔干而黄，脉弦，腹诊腹肌有力者；支气管喘息、支气管扩张、肺气肿、胁膜炎，症见发热或无热，咳嗽咯痰，胸胁苦满，胸痛，食欲不振，便秘，体力尚佳者；腹满第三十五页，共61页。运用2心脏瓣膜病、心肌梗塞、心包炎、心源性喘息，体力尚佳，而症见心下有压迫感，便秘，胸中苦满，心动悸，呼吸困难等；高血压、动脉硬化症、脑出血、脑软化症，见实证者，心下部强度紧张，便秘，不寐，肩酸痛者；胃炎、胃酸过多、胃溃疡、肠炎、结肠炎、十二指肠溃疡、胆结石、肝炎、黄疸、胆囊炎、胰腺炎、肝硬化、习惯性便秘、口臭症，其证亦为实者，脉诊、腹诊均有力者；急慢性肾炎、肾病、肾萎缩、肾结石、阳痿等症，症见便秘，脉弦，腹诊腹直肌硬者；肥胖症、糖尿病、半身不遂、肋间神经痛、癫痫、神经衰弱、失眠症等，脉诊、腹诊均为实证而伴有胸胁苦满者。腹满第三十六页，共61页。3、厚朴三物汤证痛而闭者，厚朴三物汤主之。（原文第11条）讨论：1.“闭”：不必改作“腹满痛”。腹满十分严重，即大便秘结、腹中胀满、不矢气。（肠梗阻）腹满2.以方测证：气滞重于积滞3.比较：厚朴七物汤4.现代药理研究：第三十七页，共61页。以方测证尤怡：承气意在荡积，三物意在行气小承气汤重用大黄大黄四两、厚朴二两、枳实二两其作用在于攻下厚朴三物汤重用厚朴厚朴八两、大黄四两、枳实五枚其作用在于行气除满腹满第三十八页，共61页。比较厚朴七物汤表里同病，里重于表厚朴三物汤实热内积，气滞不通腹满第三十九页，共61页。现代药理研究研究认为厚朴三物汤等三方的药理作用与煎熬过程中金属元素的析出率有一定的关系。厚朴三物汤、厚朴大黄汤、小承气汤用药虽然相同，但由于三药物的配伍比例不同，在煎熬过程中金属元素的析出率不同。锌、锰在厚朴三物汤中提取率明显高于共他两方；钙、镁、铁的三方提取率变化不大；铜在厚朴大黄汤中的提取率高于其他两方。腹满第四十页，共61页。钙镁锌的作用药理分析表明，三方的通便、消胀、止痛功能与元素钙镁有关。钙为肌肉收缩的激活因子；镁是泻盐的活性物质，刺激肠道蠕动增强；钙、镁与蒽醌类物质的协同作用还与锌元素有关。现代医学认为腹胀腹痛、胀满的原因是由于消化道平滑肌收缩运动的减弱，肠蠕动低下，随食物吞咽的气体和肠内容物受细菌分解，发酵腐败过程增加，产生大量的二氧化碳，合肠腔膨胀刺激肠壁而引起。而锌元素通过锌酶的必需因子，参与二氧化碳的转移和分解，减轻或排除肠膨胀和肠刺激，而达到“行气除满”的作用，三方以厚朴三物汤的锌元素含量最高，亦证明厚朴三物汤重在行气除满的功效。腹满第四十一页，共61页。4、大承气汤证腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。（原文第13条）讨论：1.腹满不减：形容腹部胀满没有减轻的时候，这是腹满的里实证，由气滞与燥屎内结引起。腹满2.减不足言：教材认为是插笔3.证候特点：痞、满、燥、实、坚4.实热性腹满四方比较：第四十二页，共61页。减不足言教材：插笔，腹满有时减轻的即非实证另一种看法：腹满有时减轻，但微不足道尚可理解为服泻药后的反应《论注》：前有腹满时减当温之一条，故此以减不足言者别之。见稍减而实不减，是当从实治，而用大承气，此比三物汤多芒硝，热多故耳。《金鉴》：腹满时减时满，虚满也；腹满常常而满，实满也。腹满不减，减不足言，谓腹满不减，虽减不过稍减，不足言减也。虚满当温，实满当下，故宜大承气汤下之，此治实满之法也。

腹满第四十三页，共61页。痞满燥实坚痞：心下痞塞不通——枳实满：宿食停滞，脘腹胀满——厚朴实：实邪积于肠中，腹痛便秘——大黄燥：热结于阳明，伤津化燥，形成燥屎——芒硝坚：燥屎进一步坚结之谓腹满第四十四页，共61页。实热性腹满四方比较病位厚朴七物汤是太阳阳明同病（偏于里——肠）大柴胡汤是少阳阳明同病（偏于胃）厚朴三物汤、大承气汤均在阳明——肠腹满部位及伴随症状厚朴七物汤腹满伴恶寒发热大柴胡汤腹痛在心下旁及两胁厚朴三物汤满痛在中脘大承气汤满痛在脐中主脉厚朴七物汤脉浮；大柴胡汤脉弦；后二者脉沉腹满第四十五页，共61页。（三）寒实证胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤（原文第15条）提示：论述寒实内结证治讨论：1.寒实内结的临床表现：腹满2.症状鉴别：发热、形寒3.服药反应：4.运用：第四十六页，共61页。寒实内结的表现大便不通：从“以温药下之”可知胁下偏痛：寒实内结阳明，腹部胀满痛累及于胁下所致（胆胃相连）脉紧弦：弦、紧二脉均主寒主痛——多伴形寒肢冷，苔白而粘腻发热：寒实内结，阳气被郁——可有可无，可以是自觉症状腹满第四十七页，共61页。服药反应预后的良恶，以服药后大便是否通利为转移。服温下药，大便往往排出似猪油状冻状物，乃寒积随便而下。经验证明，寒积不同于实热燥屎可一下而愈，往往缠绵岁月，一时不易荡涤净尽。有效指征“下利脉紧去，必自愈”。腹满第四十八页，共61页。运用应用于尿毒症、慢性胃炎、十二指肠瘀滞症、粘连性肠梗阻、胆道蛔虫症、痢疾、不孕、胃下垂、胆囊术后综合症、毛细胆管型肝炎、牙痛、过敏性紫癜、顽固性湿疹、药物过敏性皮炎、传染性湿疹等病症而见本方证者。腹满第四十九页，共61页。误下变证夫瘦人绕脐痛，必有风冷，谷气不行，而反下之，其气必冲，不冲者，心下则痞也。（原文第8条）提示：论述里寒证误下变证讨论：1.为何属寒结：绕脐痛，谷气不行，必有风冷腹满2.误下后的两种变化：第五十页，共61页。误下后的两种变化苦寒攻下，损伤阳气寒气上逆——呃逆——正气抗药现象阴凝不散，聚于心下——心下痞《伤寒论》：病发于阳而反下之，热入因作结胸，病发于阴而反下之，因作痞。腹满第五十一页，共61页。寒疝主要内容病因证治大乌头煎证乌头桂枝汤证当归生姜羊肉汤证寒疝第五十二页，共61页。寒疝病因腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝。（原文第17条第一段）提示：从脉象上说明寒疝的病因为阳虚阴盛。讨论：1.脉弦而紧：主寒盛寒疝2.邪正相搏：阴寒邪气与人体正气相互搏击而成寒疝。第五十三页，共61页。脉弦而紧弦脉指阴自内生的里寒之象阳气虚不能达于外，皮毛失之温煦，故恶寒（畏寒）紧脉主外感寒邪外寒内入影响脾胃的运化功能，故不欲食寒疝第五十四页，共61页。（一）大乌头煎寒疝绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷，其脉沉紧者，大乌头煎主之。（原文第17条第二段）提示：论述寒疝属沉寒痼冷的证治讨论：1.绕脐痛：寒疝腹痛的特点脐者，小肠之蒂也（寒疝病多在肠）寒疝2.寒疝属发作性腹痛：发则白汗出，手足厥冷，其脉沉紧第五十五页，共61页。（二）乌头桂枝汤证寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。（原文第19条）提示：论述寒疝兼有表证的证