生理学尿的生成和排出

第八章尿的生成与排出

(urineformationandexcretion)1目前一页\总数一百四十六页\编于十四点[目的要求]（一）掌握:

尿生成的过程(肾小球的滤过、肾小管和集合管重吸收与分泌）及影响因素，尿生成的调节，排尿反射。（二）熟悉:

尿液的浓缩与稀释（三）了解:

肾脏在机体排泄中的地位，在维持内环境相对稳定中的意义。2目前二页\总数一百四十六页\编于十四点概述肾脏是机体主要的排泄器官之一。排泄：机体将代谢的终产物、过剩的物质和进入体内的异物经血液循环由排泄器官排出体外的过程。3目前三页\总数一百四十六页\编于十四点肾脏的生理功能：1.排泄功能,维持内环境的相对稳定:①水、电解质平衡②酸碱平衡③血浆渗透压2.肾脏也是一个内分泌器官：合成分泌肾素、促红细胞生成素；

1，25-二羟维生素D3，前列腺素等。4目前四页\总数一百四十六页\编于十四点肾尿生成的过程：

肾小球滤过(filtration)

肾小管和集合管重吸收(reabsorption)

肾小管和集合管分泌(secretion)5目前五页\总数一百四十六页\编于十四点一、肾的功能解剖第一节肾的功能解剖和肾血流量6目前六页\总数一百四十六页\编于十四点(一)肾单位(nephron)构成肾小体肾小球肾小囊肾小管近端小管髓袢细段远端小管升支细段髓袢升支粗段远曲小管髓袢降支粗段近曲小管降支细段集合管(collectingduct)：肾单位肾单位：尿液生成的基本功能单位1.肾单位的结构7目前七页\总数一百四十六页\编于十四点2.肾单位分类：二种肾单位1.2.皮质肾单位：外皮质和中皮质近髓肾单位：内皮质8目前八页\总数一百四十六页\编于十四点两种肾单位比较皮质肾单位近髓肾单位数量多(80-90%)小A口径少(10-15%)肾小球体积较大较小A入>A出2:1差异甚小1:1出球小A分支髓袢长度形成的毛细血管网几乎全部缠绕皮质部的肾小管周围形成肾周围cap网和U形的直小血管短，只达外髓层长，深入内髓层功能尿液的生成尿液的浓缩与稀释分布外、中皮质层内皮质层9目前九页\总数一百四十六页\编于十四点（二）球旁器：三种细胞组成，皮质肾单位1.球旁细胞(颗粒细胞或近球细胞)：入球小A中特殊分化的平滑肌细胞，内含分泌颗粒，合成储存和分泌肾素。10目前十页\总数一百四十六页\编于十四点2.致密斑远曲小管起始部,特殊分化的高柱状上皮细胞；能感受小管中的Na+含量变化，并将信息传递至球旁细胞调节肾素的释放。Na+11目前十一页\总数一百四十六页\编于十四点3.球外系膜细胞位于出、入球小动脉和致密斑之间的一群细胞有吞噬和收缩功能。12目前十二页\总数一百四十六页\编于十四点(三)肾脏的神经支配肾交感神经来源:胸12-腰2

支配范围:肾动脉、肾小管、球旁细胞兴奋效应:调节肾血流量、

GFR、肾小管重吸收和

肾素释放等副交感神经至今未发现有支配13目前十三页\总数一百四十六页\编于十四点(四)肾的血管分布来源:腹主A－肾A－叶间A-弓状A－小叶间A-入球小A特点:经过两次毛细血管网

肾小球毛细血管网

出球小A

肾小管周围毛细血管网14目前十四页\总数一百四十六页\编于十四点二、肾血流量的特点及其调节概念：安静状态下，每分钟两肾的血流量肾的血液循环特点⑴血流量大，一定范围内相对稳定：流量≈心输出量1/4～1/5；1200ml/min

是体内血循环最丰富的器官。⑵血液分布不匀：

皮质94%；外髓5%；内髓1%⑶两套毛细血管网，压力高低不同：肾小球毛细血管网压力高→利于滤过；肾小管毛细血管网压力低→利于重吸收15目前十五页\总数一百四十六页\编于十四点(一)肾血流量的自身调节(auto-regulation)

定义：在没有外来神经支配的情况下，肾动脉血压在一定范围内(80-180mmHg)变动时,肾血流保持相对恒定的现象。意义：正常安静条件下，通过自身调节使RBF,GFR相对稳定，泌尿活动正常进行。

肾血流的调节16目前十六页\总数一百四十六页\编于十四点1.肌源性学说：①血压在80-180mmHg升高时，入球小动脉血管平滑肌紧张性增加，会自动的引起其平滑肌收缩,维持肾血流量相对稳定，相反也成立。②＜80mmHg，平滑肌舒张达极限＞180mmHg，平滑肌收缩达极限

∴肾血流量随血压的波动而变化。17目前十七页\总数一百四十六页\编于十四点2.管-球反馈：（肾小管－肾小球反馈）定义：肾小管内液体的流量变化影响肾小球滤过率和肾血流量的现象。当RBF和GFR↑时，到达远曲小管致密斑处的小管液量↑，致密斑发出信息，通过某种信号转导至肾小球，使入球小动脉和出球小动脉收缩，使RBF和GFR恢复至正常。否则，相反。（与肾脏局部的肾素-血管紧张素以及局部产生的腺苷，NO和前列腺素也可能参与调节）18目前十八页\总数一百四十六页\编于十四点（二）肾血流量神经-体液调节：①神经支配：肾交感神经兴奋→肾血管收缩→肾血流↓

②体液因素：NE、E、VP、AⅡ分泌↑→肾血管收缩→RBF↓。肾组织生成的PG、NO、缓激肽引起肾血管舒张意义：运动或异常（如高温、出血缺氧时）：通过神经、体液调节使血流量减少，保证重要器官的血流供应。19目前十九页\总数一百四十六页\编于十四点总结通常情况下，在一般的血压变动范围内，肾主要靠自身调节来保持血流量的相对稳定，维持正常的泌尿功能。紧急情况下，全身血液重新分配，通过交感神经及交感肾上腺素等的作用来减少肾血流量，使血液分布到心脑等重要器官。20目前二十页\总数一百四十六页\编于十四点★第二节肾小球的滤过功能滤过：指血液流过肾小球时,血浆中水和小分子溶质及少量小分子蛋白质通过滤过膜进入肾小囊形成原尿的过程。21目前二十一页\总数一百四十六页\编于十四点滤过的实验证据:

肾小囊微穿刺抽取液体分析发现,除蛋白质含量甚少外，所含的其他成分及其浓度与血浆基本一致,而且渗透压和pH值也与血浆近似。

原尿=血浆的超滤液22目前二十二页\总数一百四十六页\编于十四点成分血浆(g/L)滤液(g/L)水900980蛋白质70－900.3葡萄糖1.001.00Na+3.303.30K+0.20.2Cl-3.703.70H2PO4-HPO42-0.040.04尿素0.300.30尿酸0.040.04肌酐0.010.01氨0.0010.001血浆、肾小球滤液成分的比较23目前二十三页\总数一百四十六页\编于十四点肾小球滤过功能的度量指标1.肾小球滤过率（glomerularfiltrationrate,GFR)

单位时间内两肾生成的超滤液量。

GFR＝两肾生成的原尿量ml/min

＝125ml/min

=180L/d2.滤过分数(filtrationfractionGFF)

概念：GFR与每分钟肾血浆流量的百分比。

GFF＝GFR÷肾血浆流量×100％＝125÷660×100％＝19％

24目前二十四页\总数一百四十六页\编于十四点影响肾小球滤过率的两个因素:

滤过系数Kf(滤过膜面积和膜通透性)

有效滤过压（PUF)

肾小球滤过率＝Kf×PUF25目前二十五页\总数一百四十六页\编于十四点一、滤过的结构基础—滤过膜P214滤过膜是肾小球毛细血管腔与肾小囊腔之间的结构。三层构成：1、毛细血管内皮细胞层2、基膜层3、肾小囊脏层足细胞的足突血管内皮内皮下基膜足细胞足突26目前二十六页\总数一百四十六页\编于十四点三层滤过膜:Cap内皮细胞层：窗孔70-90nm基膜层：网孔2-8nm肾小囊足细胞层：裂孔4-11nm机械屏障27目前二十七页\总数一百四十六页\编于十四点两种屏障使滤过膜对血浆中物质通过具有高度选择性，对原尿的质量起着决定作用。三层滤过膜:Cap内皮细胞层：唾液酸蛋白基膜层：硫酸肝素/蛋白聚糖肾小囊足细胞层：nephrin电屏障28目前二十八页\总数一百四十六页\编于十四点决定物质通过滤过膜的因素:1.物质分子有效半径大小：中性物质有效半径小于2nm自由滤过；2-4.2nm随半径增加，滤过降低；大于4.2nm不能滤过2.物质所带电荷：在有效半径相同的条件下，正电荷易通过，负电荷不易通过。主要限制带负电荷的大分子蛋白通过，而其他带负电荷的微小物质如Cl-HCO3-HPO42-

SO42-也可顺利通过。29目前二十九页\总数一百四十六页\编于十四点30目前三十页\总数一百四十六页\编于十四点机械屏障：由滤过膜的三层组织各种孔、裂构成。静电屏障：由各层含有带负电荷的糖蛋白构成。外层中层内层31目前三十一页\总数一百四十六页\编于十四点二、滤过的动力---有效滤过压是指促进超滤的动力和阻碍超滤的阻力的差值有效滤过压=(毛细血管压+囊内液体胶体渗透压)-（血浆胶体渗透压+囊内压）=毛细血管压-（血浆胶体渗透压+囊内压）32目前三十二页\总数一百四十六页\编于十四点

入球端有效滤过压=45–(25+10)=10(mmHg）＞0有滤液生成

出球端有效滤过压

=45–(35+10)=0(mmHg)≤0无滤液生成有效滤过压=毛细血管压-（血浆胶体渗透压+囊内压）33目前三十三页\总数一百四十六页\编于十四点●由图可见：沿着毛细血管全长，随着水和溶质的滤出，胶体渗透压渐↑→有效滤过压渐↓(=0时称滤过平衡)→滤过平衡的位置决定着毛细血管滤过的长度。

滤过平衡：当滤过阻力等于滤过动力时，有效滤过压为0。滤过停止。34目前三十四页\总数一百四十六页\编于十四点三、影响肾小球滤过的因素(一)肾小球毛细血管压全身血压在80~180mmHg范围内,滤过率保持不变。血压低于80mmHg,随血压,有效滤过压,滤过减少。血压降至40~50mmHg,有效滤过压为零,无尿生成。紧急情况下，交感神经兴奋，肾血流量减少，肾小球毛细血管血压下降，肾小球滤过率降低35目前三十五页\总数一百四十六页\编于十四点(二)肾小球囊内压一般较稳定,各种原因引起的输尿管阻塞时可增高，有效率过压降低，肾小球滤过率降低。如肾盂和输尿管结石、肿瘤压迫、输尿管狭窄等36目前三十六页\总数一百四十六页\编于十四点(三)血浆胶体渗透压全身白蛋白浓度明显时,血浆胶体渗透压,有效滤过压。静脉快速输液,血浆胶体渗透压,有效滤过压。(四)肾血浆流量对GFR影响较大,主要影响滤过平衡的位置。肾血浆流量,

毛细血管胶体渗透压减慢,滤过平衡点靠近出球端。37目前三十七页\总数一百四十六页\编于十四点（五）滤过系数：（filtrationcoefficient,Kf)

是指在单位有效滤过压的驱动下，单位时间内经过滤过膜的滤液量。

Kf=滤过膜的有效通透系数×滤过膜面积38目前三十八页\总数一百四十六页\编于十四点⑵面积⑴通透性机械屏障作用↓→血尿（如：肾炎时因免疫反应蛋白分解酶的释放导致滤过膜孔、裂增大）静电屏障作用↓→蛋白尿（如：肾炎时带负电荷的糖蛋白减少或消失）正常时肾小球都活动滤过面积=1.5m2急性肾炎→毛细血管腔狭窄或阻塞→滤过面积↓→GFR↓→尿量↓39目前三十九页\总数一百四十六页\编于十四点肾尿生成的过程：

肾小球滤过(glomerularfiltration)

肾小管和集合管重吸收(reabsorption)

肾小管和集合管分泌(secretion)40目前四十页\总数一百四十六页\编于十四点物质转运功能：指其重吸收和分泌作用。

●分泌:指小管上皮细胞将自身代谢产物或血液中的某些物质排入小管液的过程。

●重吸收:指小管上皮细胞将原尿中某些成分重新摄回血液的过程。第三节肾小管和集合管的物质转运功能41目前四十一页\总数一百四十六页\编于十四点血浆、肾小球滤液和尿液成分的比较成分血浆(g/L)滤液(g/L)尿(g/L)尿中浓缩倍数水

9009809601.1蛋白质70－900.3

微量－葡萄糖1.001.00极微量－Na+3.303.303.351.10K+0.20.21.57.5Cl-3.703.706.001.60H2PO4-HPO42-0.040.041.5037.5尿素0.300.3018.0060.00尿酸0.040.040.5012.5肌酐0.010.011.00100氨0.0010.0010.4040042目前四十二页\总数一百四十六页\编于十四点●重吸收和分泌的证据：①比较原尿与终尿中成分的质和量可见：

蛋白质、葡萄糖原尿中有→终尿中无(重吸收)；

肌酐、氨原尿中微量→终尿中大量(分泌)。②比较原尿与终尿量：原尿量=125ml/min×60×24=180L/d

终尿量：1-2L/d（99％水被重吸收）43目前四十三页\总数一百四十六页\编于十四点一、肾小管和集合管物质转运的方式

被动：单纯扩散易化扩散渗透

溶剂拖曳主动：原发主动-泵继发主动入胞：44目前四十四页\总数一百四十六页\编于十四点重吸收途径：二条1、跨细胞转运途径：小管液溶质-小管上皮细胞-组织间隙液2、细胞旁途径：小管液H2O、Cl-、Na+--小管上皮细胞间的紧密连接--组织间隙肾小管上皮细胞顶端部分称顶端膜（管腔膜）细胞侧面和基地部称基底侧膜45目前四十五页\总数一百四十六页\编于十四点二、肾小管和集合管中物质的重吸收与分泌①近端小管重吸收：65％Na+Cl-、H2O，85％HCO3-以及全部磷酸盐、葡萄糖、氨基酸及滤过的少量蛋白。②髓袢、远曲小管和集合管也有重吸收功能。③远曲小管和集合管还有分泌功能。46目前四十六页\总数一百四十六页\编于十四点(一)Na+、Cl-、H2O的重吸收

1.近端小管：吸收65-70%（定比吸收，等渗）

前半段跨细胞主动重吸收过程：2/3

后半段细胞旁路被动重吸收：1/3H2O随溶质重吸收。①基底侧膜：钠泵②管腔膜：

Ⅰ.Na+分别与葡萄糖、氨基酸等同向偶联转运；

Ⅱ.Na+与H+逆向偶联转运。前半段重吸收机制：继发性主动转运47目前四十七页\总数一百四十六页\编于十四点近端小管前半段NaCl重吸收示意图H2OX代表AA和葡萄糖48目前四十八页\总数一百四十六页\编于十四点①Cl-顺浓度梯度经紧密连接进入细胞间隙，Cl-被动重吸收②Na+顺电位梯度经紧密连接进入细胞间隙，Na+被动重吸收后半段：Na+、Cl-被动吸收（细胞旁途径）1/3③管腔膜Na+-H+和Cl--HCO3-逆向转运体？

Na+和Cl-进入细胞,H+和HCO3-进入小管液，

基底侧膜上的k+-Cl-同向转运体将Cl-转运至细

胞间隙，Na+泵转运Na+至细胞间隙。

H2O随着溶质通过紧密连接途径重吸收49目前四十九页\总数一百四十六页\编于十四点近端小管后半段NaCl重吸收示意图H2O？50目前五十页\总数一百四十六页\编于十四点H2OH2O51目前五十一页\总数一百四十六页\编于十四点Na+K+Cl-水①髓袢降支细段：

对Na+、

Cl-不通透对水高度通透：水经水通道以渗透方式重吸收→小管内渗透压↑。②髓袢升支细段：

对水不通透对Na+、Cl-高度通透：顺浓度差被动重吸收→小管内渗透压渐↓。

Na+2.髓袢：约20%的Na+、Cl-被重吸收。伴随15%水被重吸收。Cl-52目前五十二页\总数一百四十六页\编于十四点③髓袢升支粗段：小管液为低渗液。

是NaCl在髓袢重吸收的主要部位。能以Na+∶K+∶2Cl-同向转运体方式的继发主动转运。对水不通透。★53目前五十三页\总数一百四十六页\编于十四点同向转运体模式:①管腔膜：Na+-K+-2Cl-同向转运体。②进入细胞内的：Na+由管周膜Na+泵泵出，Cl-经Cl-通道进入组织间液K+经管腔膜K+通道返回小管Na+,Ca2+,K+Cl-在髓袢升支粗段是逆电位差主动重吸收的。54目前五十四页\总数一百四十六页\编于十四点●影响同向转运体转运的因素:

①应用哇巴因选择性阻断Na+泵时，Cl-和Na+的重吸收就明显减少。（说明管周膜Na+泵的活动对管腔膜同向转运体的转运具有重要作用）②呋塞米（速尿），高效利尿药，作用于髓袢升支粗段的同向转运体，即它们能与Cl-竞争结合位点，从而抑制Na+、Cl-、K+的同向转运，干扰尿浓缩机制，导致利尿。55目前五十五页\总数一百四十六页\编于十四点因为髓袢升支粗段重吸收NaCl，但对水不通透，对NaCl和水重吸收的这种分离现象在尿浓缩稀释中有重要意义。前述的近端小管NaCl和H2O的重吸收是必然的定比吸收，占肾小球滤过率65-70%，不随机体水盐平衡情况调节。而下述远曲小管和集合管的调节是调节性重吸收。Na+K+Cl-水56目前五十六页\总数一百四十六页\编于十四点3.远曲小管和集合管重吸收滤过的12%Na+、Cl-，重吸收不等量的水。（还分泌不同量的K+和H+）①此段为调节性重吸收：根据机体水盐平衡情况进行调节。②Na+的重吸收受醛固酮调节，水的吸收受血管升压素调节。57目前五十七页\总数一百四十六页\编于十四点①远曲小管始段：

对水不透，主动重吸收NaCl

Na+-Cl-同向转运吸收，Na+经Na+泵泵出，Cl-经Cl-通道扩散进入组织间液。继续产生低渗液。

噻嗪类利尿药（双氢克尿噻），中效利尿药，作用Na+-Cl-同向转运体，使NaCl重吸收少，排出时带走水分，利尿。58目前五十八页\总数一百四十六页\编于十四点噻嗪类利尿药59目前五十九页\总数一百四十六页\编于十四点②远曲小管后段和集合管：有两类不同的细胞：主细胞,闰细胞主细胞：主动吸收Na+，被动吸收Cl-，分泌K+。Na+经管腔膜上的Na+通道进入细胞,然后被Na+泵泵至细胞间液而被重吸收Cl-经细胞旁途径，顺电荷梯度被动重吸收K+从主细胞分泌入小管腔。闰细胞：主动分泌H+,重吸收K+。60目前六十页\总数一百四十六页\编于十四点Cl-Na+的吸收和K+分泌受醛固酮的调节。61目前六十一页\总数一百四十六页\编于十四点该段主细胞：对水的重吸收量，取决于对水的通透性（细胞膜水孔蛋白），受ADH的调节。对水的重吸收62目前六十二页\总数一百四十六页\编于十四点影响远曲小管和集合管重吸收的因素：1.氨氯吡咪（阿米洛利）：低效能利尿药，抑制远曲小管和集合管上皮细胞顶端膜的Na+通道，既减少Na+的重吸收，也减少Cl-的重吸收，减少K+的分泌。2.Na+和K+的转运受醛固酮（醛固酮诱导蛋白）调节，水的吸收受血管升压素调节(水孔蛋白）。63目前六十三页\总数一百四十六页\编于十四点水的重吸收99%重吸收，1%排出体外近球小管:65～70%;髓袢:15%;远曲小管、集合管:不定①近端小管：管壁对水通透性高，高远曲小管3～4倍，是一种等渗重吸收。伴溶质而重吸收，与体内是否缺水无关②髓袢：降支细段重吸收水，整个升支对水不通透③远曲小管和集合管：吸收量受调节，体内缺少水时重吸收多，体内不缺水时重吸收少。64目前六十四页\总数一百四十六页\编于十四点

肾小管和集合管Na+重吸收的总结部位量机制特点近曲65-70%①初段主动(管腔膜Na+-X①定比重吸收小管偶联转运，管周膜Na+泵)②不受调节②后段被动(顺电位差经细胞旁路)

髓袢20%①细段被动(顺浓度差)①降支细段对Na+不通透升支②粗段主动(Na+-K+-2Cl-②重吸收量与尿浓缩有关同向转运体复合物)远曲管12%①管腔膜Na+-K+交换①受调节集合管②管周膜Na+泵65目前六十五页\总数一百四十六页\编于十四点（二）HCO3-的重吸收与H+的分泌：调节酸碱平衡1.HCO3-的重吸收：几乎全部被重吸收①近端小管：图8-10HCO3-高达80%：以CO2的形式重吸收，碳酸酐酶很重要。②髓袢：升支粗段HCO3-重吸收机制同近端小管。66目前六十六页\总数一百四十六页\编于十四点小管上皮细胞分泌一个H+，可重吸收一个HCO3-和一个Na+。乙酰唑胺抑制碳酸酐酶，Na+-H+减少，HCO3-的重吸收：CA67目前六十七页\总数一百四十六页\编于十四点HCO3-的重吸收特点：⑴不是以HCO3-的形式而是以CO2的形式重吸收的（回到血中的HCO3–是细胞内产生的）；⑵HCO3-的重吸收优先于Cl-的重吸收；⑶HCO3-的重吸收与Na+-H+逆向交换呈正相关

(H+分泌↑→重吸收HCO3-↑)。68目前六十八页\总数一百四十六页\编于十四点③远曲小管和集合管吸收：CO2的形式重吸收。闰细胞69目前六十九页\总数一百四十六页\编于十四点2.H+的分泌⑴H+分泌机制:①近端小管为主：

Na+-H+交换②远曲小管和集合管的闰细胞：

主动分泌H+：

H+-ATP酶、

H+-K+-ATP酶近端小管H+分泌H+-ATPH+-K+-ATP70目前七十页\总数一百四十六页\编于十四点⑵H+分泌特点:①分泌1个H+，重吸收1个HCO3-和1个Na+(泌H+→促NaHCO3重吸收→排酸保碱)。②肾小管上皮细胞内碳酸酐酶的活性受PH值影响，PH降低时，活性增强，生成更多的H+，利于排酸保碱，碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺：抑制H+分泌③泌H+是有限度的:当小管液pH值＜4.5时，泌H+则停止71目前七十一页\总数一百四十六页\编于十四点（三）NH3的分泌与H+、HCO3-的转运关系1.近端小管、髓袢升支粗段、远端小管上皮细胞NH3的分泌机制：比较复杂。1分子谷氨酰胺代谢生成2个NH4+和2个HCO3-72目前七十二页\总数一百四十六页\编于十四点

2.集合管NH3的分泌机制小管上皮细胞内谷氨酰胺NH3(氨)脂溶性高肾小管腔：NH3＋H+NH4+单纯扩散谷氨酰胺酶73目前七十三页\总数一百四十六页\编于十四点NH3分泌特点:

①泌NH3与泌H+呈正相关：即泌NH3促进H+-Na+交换，促进HCO3-重吸收,排酸保碱,调节机体酸碱平衡。②NH3扩散的量决定于管腔液与管周液的pH值：管腔液pH值较低时，NH3较易扩散。74目前七十四页\总数一百四十六页\编于十四点（四）K+的重吸收和分泌1.K+重吸收：65-70％在近端小管重吸收25-30%在髓袢被重吸收入血远曲小管和集合管可重吸收K+，也可分泌K+终尿中的K+主要是由远曲小管和集合管分泌的。75目前七十五页\总数一百四十六页\编于十四点2.K+分泌远曲小管和集合管上皮细胞管腔膜对K+有通透性，K+顺电化学梯度进入小管液。机制：Na+-K+交换∵①远曲小管和集合管主动重吸收Na+，使肾小管腔呈负电位（Na+-K+交换）②基底侧膜Na+泵的活动，[K+]管内＜[K+]管外。∴K+顺电-化学梯度分泌(易化扩散)入小管液醛固酮调节76目前七十六页\总数一百四十六页\编于十四点K+排出量主要取决于主细胞的K+分泌量促进主细胞K+分泌的因素：

Ⅰ.细胞外液K+浓度升高①刺激钠泵②增高小管顶端膜对K+通透性③刺激肾上腺皮质分泌醛固酮

Ⅱ.醛固酮分泌增加

Ⅲ.小管液流量增加:将分泌的K+加快带走K+通道Na+-K+泵Na+通道77目前七十七页\总数一百四十六页\编于十四点

K+分泌特点:①泌K+与泌H+呈负相关。

∵Na+-K+交换与Na+-H+交换具有竞争抑制。酸中毒:Na+-H+↑,Na+-K+↓→泌K+↓→高血钾症高血钾症:Na+-K+↑,Na+-H+↓→泌H+↓→酸中毒②多吃多排、少吃少排、不吃也排。

∴当大量使用利尿药时,应注意适当补钾，以防止低血钾症的发生。78目前七十八页\总数一百四十六页\编于十四点（五）钙的重吸收和排泄1、钙的重吸收：70%近端小管，20%髓袢，

9%远端小管。近端小管：①80％细胞旁途径：溶剂拖曳。②20％跨细胞途径转运。

钙泵或钠钙交换。髓袢升支粗段：被动、主动远端小管集合管：跨细胞途径主动转运。

2、肾钙的排泄：1%

主要受PTH（甲状旁腺激素）的调节。PTH促进肾钙的重吸收，减少肾钙的排泄。79目前七十九页\总数一百四十六页\编于十四点

（六）葡萄糖和氨基酸的重吸收：全部重吸收1.重吸收部位:仅限于近端小管(尤其前半段)。2.重吸收机制:继发性主动吸收。80目前八十页\总数一百四十六页\编于十四点葡萄糖

3.葡萄糖重吸收的特点：具有一定的限度(与协同转运载体的数目有限有关)。▲肾糖阈(renalglucosethreshold):

尿中刚刚开始出现葡萄糖时的最低血糖浓度。值：180mg/100ml（血液）。

血糖浓度升至300mg/100ml时，全部肾小管对葡萄糖的重吸收均已达到或超过近球小管对葡萄糖的最大转运率（葡萄糖吸收极限量(TMG)）。尿中葡萄糖的排出量将随血糖浓度的升高而平行增加81目前八十一页\总数一百四十六页\编于十四点成年人对葡萄糖的吸收极限量:正常值：成人男性为375mg/min

成人女性为300mg/min正常人血糖浓度稳定,一般不会达到肾糖阈,尿中不含葡萄糖,糖尿病病人,血糖水平高超过肾糖阈,尿中出现葡萄糖。氨基酸的吸收与葡萄糖一样，也是继发主动转运。82目前八十二页\总数一百四十六页\编于十四点1.熟悉尿液的浓缩机制及其过程。2.了解逆流倍增、逆流交换现象；尿液的稀释过程。第四节尿液的浓缩与稀释83目前八十三页\总数一百四十六页\编于十四点第四节尿液的浓缩与稀释

对尿液进行浓缩与稀释是肾脏的基本功能，在调节水平衡中有重要作用。等渗尿：尿的渗透压和血浆一样：

300mOsm/kg.H2O高渗尿：尿的渗透压比血浆高；尿被浓缩

1200~1400mOsm/kg.H2O低渗尿：尿的渗透压比血浆低：尿被稀释

40~30mOsm/kg.H2O84目前八十四页\总数一百四十六页\编于十四点尿液的渗透浓度可随着体内液体量的变化而发生较大幅度变化。机体缺水-----排出高渗尿，保留水分机体水过多----排出低渗尿，排出多余水分正常尿液的渗透压：50～1200mOsm/kg.H2O

说明肾脏有较强的浓缩和稀释的能力85目前八十五页\总数一百四十六页\编于十四点86目前八十六页\总数一百四十六页\编于十四点一、尿液的稀释(urinarydilution)终尿的渗透浓度低于血浆的渗透浓度，为低渗尿，最低可至50mOsm/kg.H2O部位：远曲小管和集合管★机制：受抗利尿激素的调节。(vasopressin)如饮大量清水,血浆晶体渗透压降低,ADH释放减少远曲小管和集合管(低渗液)对水的通透性很低小管液中水不被重吸收,尿液被稀释（低渗尿）----尿量增加。尿崩症：ADH（或其受体）缺乏。低渗尿液20L/天87目前八十七页\总数一百四十六页\编于十四点二、尿液浓缩(urinaryconcentration)

终尿的渗透浓度可至1200mOsm/kg.H2O

发生部位：远曲小管和集合管机制：肾髓质部组织液的渗透压梯度的建立是尿液浓缩的关键禁水、失水：血浆晶体渗透压↑,ADH释放↑远曲小管和集合管对水的重吸收↑尿液被浓缩（低渗尿）----尿量减少。88目前八十八页\总数一百四十六页\编于十四点（一）肾髓质渗透浓度梯度现象：由外髓到内髓组织液渗透浓度/血浆渗透浓度分别为2.0、3.0、4.0，即整个髓质是一个高渗区，越向内髓渗透压越高，存在明显的渗透压梯度。肾皮质是等渗的。89目前八十九页\总数一百四十六页\编于十四点

研究发现，尿液的浓缩和稀释决定于：①髓袢U形结构、集合管的逆流系统（结构基础）；②肾髓质高渗梯度的状况(先决条件）③血液ADH的浓度（对水重吸收的调节作用）。在肾脏中：髓袢和集合管的结构排列与逆流倍增模型很相似。90目前九十页\总数一百四十六页\编于十四点甲管、乙管、丙管并列。M1膜能将乙管中NaCl泵入甲管，但对水不通透。M2膜对水通透，对NaCl不通透。结果:甲、乙、丙管自上而下溶液的浓度逐渐升高形成梯度。逆流倍增模型91目前九十一页\总数一百四十六页\编于十四点92目前九十二页\总数一百四十六页\编于十四点（二）肾髓质高渗梯度形成机制(1)髓袢升支粗段

★髓袢升支粗段对NaCl主动转运对水不通透小管液渗透浓度自下而上逐渐降低周围组织液渗透浓度升高外髓高渗利尿药：呋塞米1.肾外髓高渗梯度形成93目前九十三页\总数一百四十六页\编于十四点94目前九十四页\总数一百四十六页\编于十四点(1)髓袢降支细段：对水高度通透对NaCl不易通透↓水被重吸收↓管内浓度倍增(管内为高渗梯度)([钠盐]管内＞[钠盐]管外)2.内髓高渗梯度形成机制95目前九十五页\总数一百四十六页\编于十四点(2)髓袢升支细段：对NaCl高度通透对水不通透由(1)(2)肾内髓高渗梯度形成NaCl向管外扩散↓内髓部高渗梯度↓96目前九十六页\总数一百四十六页\编于十四点(3)远曲小管和皮质、外髓质集合管：对尿素不通透对水有ADH时通透↓水向管外扩散↓

管内尿素浓度增加97目前九十七页\总数一百四十六页\编于十四点ADH增加集合管对尿素的通透性内髓部渗透压梯度是尿素和NaCl的扩散共同形成(4)髓质集合管：对尿素易通透(尿素浓度高)↓尿素向管外扩散↓升高内髓部渗透压↓尿素进入升支细段↓形成肾内尿素循环尿素循环进一步形成和增强肾内髓高渗梯度。目前九十八页\总数一百四十六页\编于十四点尿素总结尿素循环：①条件：Ⅰ.髓袢升支粗段、远曲小管、皮质与外髓集合管尿素均不通透；Ⅱ.髓袢升支细段对尿素中度通透Ⅲ.内髓集合管对尿素易通透+[尿素]高(当ADH↑时→远曲小管和集合管对水的通透性↑→[尿素]↑)。水②过程：尿素出内髓集合管→入髓袢升支细段→经髓袢升支粗段、远曲小管、皮质与外髓集合管→内髓集合管。③作用：进一步增强肾内髓高渗梯度。99目前九十九页\总数一百四十六页\编于十四点小结：肾髓质高渗的建立主要是由于NaCl和尿素在小管外的积聚。①形成肾髓质高渗梯度的物质：●外髓质：NaCl●内髓质：NaCl+尿素②形成肾髓质高渗梯度的决定因素：●逆流系统+各段对物质的选择性通透→逆流倍增现象。100目前一百页\总数一百四十六页\编于十四点三、直小血管在维持肾髓质高渗梯度中的作用肾髓质高渗环境的维持与直小血管的逆流交换作用密切相关。逆流交换模型：908080707060605040303020↑↓出入100100℃B逆流系统8030802080208020802080208020↑↓出入406070100℃A普通U型管目前一百零一页\总数一百四十六页\编于十四点●直小血管的逆流交换作用：∵直小血管通透性高+降支与升支彼此靠得很近+与髓袢并行；∴当直小血管的血液逆流时：

降支升支同水平组织间液的渗透压∨∧直小血管直小血管

尿素和NaCl尿素和NaCl入直小血管出直小血管水出直小血管水入直小血管当升支离开外髓时→带走的溶质＜水→维持髓质高渗梯度皮质内髓外髓102目前一百零二页\总数一百四十六页\编于十四点髓质高渗梯度↓ADHADH↑集合管对水通透性↓集合管对水重吸收↓低渗尿(尿稀释)集合管对水通透性↑集合管对水重吸收↑高渗尿(尿浓缩)总结：尿液浓缩和稀释的过程1.肾髓质高渗的形成：NaCl和尿素在小管外组织液的积聚2.肾髓质高渗的维持：直小血管的逆流交换作用103目前一百零三页\总数一百四十六页\编于十四点

四、影响尿液浓缩和稀释的因素

(一)髓质高渗梯度的破坏

1.髓袢结构与功能：

慢性肾盂肾炎引起肾髓质纤维化或肾囊肿引起肾髓质萎缩时↓髓袢的逆流倍增作用减弱→破坏髓质高渗梯度↓尿液的浓缩能力降低

2.利尿药：速尿↓抑制髓袢升支粗段对Na+和Cl-的主动重吸收↓髓质高渗梯度↓↓尿液的浓缩能力降低104目前一百零四页\总数一百四十六页\编于十四点

3.尿素浓度：

●营养不良,蛋白质摄入不足→尿素生成量↓→髓质高渗梯度↓→尿液的浓缩能力↓。

●老年人蛋白质代谢率降低,尿浓缩机能也会减弱。

4.直小血管的血流速：

●高血压合并肾损害：血流速过快→逆流交换所带走的溶质↑→髓质高渗梯度↓→尿液的浓缩能力↓。105目前一百零五页\总数一百四十六页\编于十四点(二)血液ADH的浓度

●ADH↓→远曲小管、集合管对水通透性↓→远曲小管、集合管对水重吸收↓→尿液浓缩↓→垂体性尿崩症。

106目前一百零六页\总数一百四十六页\编于十四点1.掌握影响肾小管和集合重吸收和分泌的因素2.掌握渗透性利尿的概念；球管平衡的概念及生理意义3.掌握肾素-血管紧张素-醛固酮系统在尿生成调节中的作用，肾素释放的调节及其调节的机制；血管升压素的生成部位、作用及其分泌的调节。4.熟悉水利尿的概念5.了解肾内激肽释放酶-激肽系统、心房钠尿肽、内皮素、一氧化氮、儿茶酚胺、前列腺素对尿生成的调节。第五节尿生成的调节107目前一百零七页\总数一百四十六页\编于十四点第五节尿生成的调节

尿的生成：肾小球的滤过、肾小管和集合管的重吸收与分泌三个环节构成。本节主要讨论影响肾小管、集合管重吸收和分泌的因素：即肾内自身调节和神经-体液调节。108目前一百零八页\总数一百四十六页\编于十四点一、肾内自身调节(一)小管液中溶质的浓度对肾小管功能的调节小管液中溶质浓度所形成的渗透压,是对抗肾小管对水重吸收的力量。渗透性利尿：通过增加小管液中的溶质浓度和渗透压，防碍水和NaCl的重吸收，达到利尿目的利尿方式。如临床:糖尿病的多尿；20%甘露醇109目前一百零九页\总数一百四十六页\编于十四点（二）球－管平衡：(glomerulotubularbalance)近端小管对溶质和水的重吸收随肾小球滤过率的变化而改变这种现象称球－管平衡无论肾小球滤过率增多或减少，近端小管重吸收Na+和水的量始终占滤过量的65~70%—定比重吸收机制：滤过率变化引起管周毛细血管血压、血浆胶渗压改变所致110目前一百一十页\总数一百四十六页\编于十四点当肾血流量不变、GFR↑时管周毛细血管血压↓

组织液Na+、H2O重吸收↑重吸收率/滤过率≈65～70％（球-管平衡）血浆胶体渗透压↑进入近端小管周围毛细血管血量↓近端小管对Na+、H2O重吸收↑球-管平衡的机制：111目前一百一十一页\总数一百四十六页\编于十四点GFR近端小管重吸收流向远端的量

125ml/min87.537.5150(+25)10545(+7.5)100(-25)7030(-7.5)意义：维持终尿溶质和水相对稳定112目前一百一十二页\总数一百四十六页\编于十四点二、神经体液调节当应激（急）；血容量减少；血压下降时，交感神经兴奋㈠肾交感神经的作用→尿液生成减少①肾动脉：入球与出球小A收缩(收缩A入＞A出)→肾血浆流量↓、肾小球毛细血管血压↓→GFR↓②肾小管：刺激近端小管和髓袢重吸收NaCl和水③球旁细胞：→肾素→血管紧张素Ⅱ↑，醛固酮↑→促进Na+的重吸收、K+分泌↑。113目前一百一十三页\总数一百四十六页\编于十四点(二)血管升压素（vasopressin,VP）抗利尿激素(antidiuretichormone，ADH)1.合成和释放的部位合成：下丘脑视上核和室旁核，储存于神经垂体。释放：神经垂体释放入血作用：①血管平滑肌收缩（V1受体）②增强远端小管和集合管对水的通透性（V2受体）114目前一百一十四页\总数一百四十六页\编于十四点2.VP对尿生成的调节作用机制（主要）ADH与远曲小管和集合管的V2受体结合激活腺苷酸环化酶CAMP↑激活蛋白激酶A水孔蛋白从胞浆镶嵌到管腔膜上水重吸收↑115目前一百一十五页\总数一百四十六页\编于十四点3.ADH分泌和释放的调节大量饮水血浆晶体渗透压体内缺水ADH远曲小管集合管对水的通透性水的重吸收尿量

下丘脑渗透压感受器+（1）血浆晶渗压改变：最重要渗透压感受器：位于下丘脑第三脑室前腹侧部，对血浆晶体渗透压的改变非常敏感,

1-2%变化即能感受。116目前一百一十六页\总数一百四十六页\编于十四点水利尿：饮用大量清水引起尿量增加的现象。117目前一百一十七页\总数一百四十六页\编于十四点(2)血容量:心肺感受器:存在于心房/心室和肺循环大血管(3)动脉血压循环血量迷走神经ADH尿量心肺感受器+

颈动脉窦压力感受器ADH（4）恶心、疼痛、AngⅡ

低血糖、吗啡、尼古丁乙醇++↓118目前一百一十八页\总数一百四十六页\编于十四点体液晶渗压↑(1-2％)循环血量↓(5-10％)ABp↓AⅡ、低血糖疼痛、应激中枢渗感器心肺容感器动脉压感器下丘脑:视上核(主)室旁核(次)++——+ADH+下丘脑-垂体束与远曲小管和集合管的管周膜V2受体结合水通道从胞浆镶嵌到管腔膜上尿量↓水重吸收↑+注：ADH缺乏↓垂体性尿崩症119目前一百一十九页\总数一百四十六页\编于十四点（三）肾素-血管紧张素-醛固酮系统1.R-A-A-S肾素血管紧张素原AngⅠAngⅡAngⅢ肺转换酶氨基肽酶肾上腺皮质球状带醛固酮120目前一百二十页\总数一百四十六页\编于十四点2.血管紧张素Ⅱ对肾脏的作用:尿量①GFR变化低浓度主要引起出球小A(敏感)收缩,肾血流虽减少,但肾小球毛细血管压升高，GFR变化不大;高浓度引起入球小A收缩,GFR减小。②促进近端小管对Na+的重吸收③刺激肾上腺皮质合成和释放醛固酮④系膜细胞收缩，滤过系数（Kf）减小。121目前一百二十一页\总数一百四十六页\编于十四点3.醛固酮对尿生成的调节作用:保Na+、排K+、保H2O管腔膜钠通道数量↑线粒体ATP↑管周膜上Na+-K+泵活动↑醛固酮小管上皮细胞内单纯扩散胞质内形成激素-受体复合物细胞核内调节特异mRNA转录醛固酮诱导蛋白122目前一百二十二页\总数一百四十六页\编于十四点4.肾素分泌的调节(1)肾内机制(2)神经机制：(3)体液机制：入球小动脉牵张感受器致密斑感受器肾交感神经①灌注压↓→入球小A处的牵张感受器↓→肾素释放↑②GFR↓→致密斑的化学感受器→Na+↓→肾素释放↑交感神经刺激球旁细胞ß受体→肾素释放↑促进因素：肾上腺素、去甲肾上腺素、PGE2、PGI2抑制因素：AngⅡ、ADH、心房钠尿肽、内皮素、NO123目前一百二十三页\总数一百四十六页\编于十四点（四）心房钠尿肽（ANP）

排水、钠增加→细胞外液量↓

舒张入球小动脉→肾血浆流量↑和GFR↑抑制集合管对NaCl的重吸收抑制ADH的释放抑制肾近球细胞释放肾素抑制肾上腺皮质球状带释放醛固酮血容量↑、ACh、NE、VP等心房肌合成释放心房钠尿肽124目前一百二十四页\总数一百四十六页\编于十四点(五)其他激素:缓激肽:肾小动脉舒张,抑制集合管对Na+和水的重吸收。NO:对抗AngⅡ和去甲肾上腺的缩血管作用。PGE2和PGI2:舒张小动脉，增加肾血流量125目前一百二十五页\总数一百四十六页\编于十四点1.掌握肾清除率的概念。

2.熟悉肾清除率的测定方法及意义。3.了解自由水清除率的计算方式及意义。第六节清除率(clearance，C)126目前一百二十六页\总数一百四十六页\编于十四点第六节清除率(clearanceC)一、定义和计算：两肾在1分钟内能将多少ml血浆中所含的某物质完全清除出去，这个被完全清除了的某物质的血浆毫升数，就称为该物质的清除率也就是1分钟内所清除的该物质的量来自多少毫升血浆或相当于多少毫升血浆中所含的物质。血浆清除率是评价肾对某一物质排泄功能的一个重要指标127目前一百二十七页\总数一百四十六页\编于十四点测定三个数值：

Ux

=尿中该物质的浓度(mg/100ml)

V=尿量(ml/min)Px=血浆中该物质的浓度(mg/100ml)尿中该物质(Ux)均来自血浆，血浆中该物质(Px)的量在一分钟内全部由尿排出，因此：Ux×V=Px×CxUx×VPxCx=128目前一百二十八页\总数一百四十六页\编于十四点二、测定清除率的意义㈠测定肾小球滤过率条件：某物质可被肾小球自由滤过，因此该物质在肾小囊超滤液中的浓度与血浆中的浓度相等。尿排出量=滤过量UxV=Cx×Px=GFRPx尿排出量=滤过量-重吸收量+分泌量Cx=

GFR=UxV/Px129目前一百二十九页\总数一百四十六页\编于十四点计算：C=尿中浓度×尿量血浆浓度VPU×11125×C菊粉：血浆浓度P

：1mg/100ml，尿量V

：1ml/min，尿中浓度U

：125mg/100ml菊粉的清除率：125ml/min葡萄糖的清除率：0ml/min1.菊粉清除率130目前一百三十页\总数一百四十六页\编于十四点2.内生肌酐清除率

方法：排除食物中外来肌酐的影响；避免剧烈运动。收集24小时尿量(V),

测定尿中肌酐浓度(U)及血浆肌酐浓度(P)。

肌酐清除率(C)=尿肌酐浓度X24h尿量血浆肌酐浓度内生肌酐在血浆中浓度仅0.1mg/100ml（少量分泌、重吸收）131目前一百三十一页\总数一百四十六页