体外循环设备与实施

关于体外循环设备与实施第1页，课件共22页，创作于2023年2月体外循环概念体外循环（extracorporealcirculation）是利用特殊人工装置将回心静脉血引出体外，进行气体交换、调节温度和过滤后，输回体内动脉的生命支持技术。由于特殊人工装置取代了人体心肺功能，又称为心肺转流（cardiopulmonarybypass)简称CPB.

目的：是暂时取代心肺功能，维持全身组织器官的血液供应和气体交换，为施行心内直视手术提供无血或少血的手术野。第2页，课件共22页，创作于2023年2月体外循环的临床应用心脏外科手术（如先心病、心瓣膜病、冠心病、心脏肿瘤及主动脉外科）非心脏外科手术（如肾癌患者下腔静脉取癌栓）循环或/和呼吸功能不全的心肺支持心跳呼吸聚停抢救心肌炎的治疗全身热疗、全身降温（如恶性高热）第3页，课件共22页，创作于2023年2月动静脉插管SVO2监测膜式氧合器血泵变温水箱、空氧混合器超滤器微栓过滤器血气分析右心吸引左心吸引心肌灌注变温水箱含钾液第4页，课件共22页，创作于2023年2月动、静脉插管上、下腔插管主动脉插管主动脉灌注管左房引流管第5页，课件共22页，创作于2023年2月膜式氧合器膜式氧合器包括三个组成部分：1.储血罐：内含滤过网和去泡装置，用作贮存静脉血等。2.氧合器：相当于人工肺，代替肺脏使静脉血氧合并排出二氧化碳。3.变温器第6页，课件共22页，创作于2023年2月血泵血泵，相当于人工心脏，是代替心脏排出血液，供应全身血循环的装置，分为滚压泵和离心泵。第7页，课件共22页，创作于2023年2月变温水箱、空氧混合器1.变温水箱：变温时水温和血温相差<10℃为宜，水温设置不超过42℃，防止血球破坏。2.空氧混合器：一般气体流量：血流量=0.8:1，与生理肺的气血比相同。第8页，课件共22页，创作于2023年2月超滤器超滤器，术中或术后根据血液的浓缩情况(HCT)，排出多余的水份，防止器官水肿。有常规超滤、平衡超滤和改良超滤三种方式。第9页，课件共22页，创作于2023年2月微栓过滤器微栓过滤器，主要滤过体外循环过程中产生的气泡、血小板凝块、纤维素，脂肪粒，硅油栓以及病人体内脱落的微小组织块等，防止体循环栓塞的发生。第10页，课件共22页，创作于2023年2月心肌灌注管心肌灌注管：阻断后灌停心脏（含钾停跳液）并降低心肌温度（冷灌），达到保护心肌的作用；或开放前灌注心肌（温灌），去除代谢产物和气栓，加快心肌复苏。目前成人常用4:1含血停跳液；小儿常用1:4含血停跳液、晶体停跳液或HTK液。第11页，课件共22页，创作于2023年2月左、右心吸引左心吸引，从右上肺动脉放置在左心房，用于持续吸引来自肺循环的血液，营造无血的操作环境；停机前用于监测左房压，了解前负荷情况。右心吸引，吸引台上任何地方的血，防止血液流失。第12页，课件共22页，创作于2023年2月体外循环的实施1.体外循环准备：安装、排气、预充。2.切开、暴露、肝素化。3.建立体外循环。4.转机开始（前并行）、降温。5.阻断、灌注：保持心电图一条直线。6.全体外循环阶段：手术操作。7.复温、超滤：主要操作完成。8.开放、复跳、辅助循环（后并行）。9.停机。10.中和肝素：鱼精蛋白。第13页，课件共22页，创作于2023年2月体外循环的预充预充量：350~2000ml，尽量减少预充量，降低血液稀释度。基本预充成分：成人使用乳酸钠林格氏液，小儿使用醋酸钠林格氏液，均加入肝素。辅助预充成分：甘露醇/速尿、碳酸氢钠、甲强龙/地塞米松、乌司他丁、白蛋白，婴幼儿还需要加血浆、红细胞，其他还包括抗菌素、电解质等。第14页，课件共22页，创作于2023年2月肝素化开胸止血后加入肝素：3mg/kg。插管要求ACT大于300秒，转机要求ACT大于480秒。转机中每30分钟监测ACT一次，接近480秒时可追加肝素：1mg/kg。第15页，课件共22页，创作于2023年2月体外循环方式完全性体外循环：简称全体外，指心脏停止跳动，全部静脉血引流体外氧合再注入体内，用于绝大多数的心脏手术，目的是形成良好的手术视野。部分性体外循环：又称并行循环，指心脏跳动时，一部分血引流至体外再注入体内，主要用于心肺支持，目的是减轻心肺负担，促进其功能恢复，如冠脉搭桥、右心系统手术。第16页，课件共22页，创作于2023年2月体外循环的温度选择1.常温体外循环：鼻咽温35℃以上。适用于简单、短时间的心脏手术。此时成人流量>2.4L/m2·min，儿童>3.2L/m2·min。轻度血液稀释，HCT30%左右。2.浅低温体外循环：鼻咽温30~32℃。适用于病情不重，心内畸形不太复杂，心功能较好，手术时间较短的手术。此时成人流量2.0~2.4L/m2·min，儿童2.8~3.2L/m2·min。轻中度稀释，HCT24~30%。3.中低温体外循环：鼻咽温25~28℃。适用于病情严重、心内畸形复杂，心功能较差，手术时间偏长的手术（如重症单瓣置换、双瓣置换、冠脉搭桥、部分大血管手术等）。可减至中等灌注流量。中度血液稀释，HCT24%左右。第17页，课件共22页，创作于2023年2月体外循环的温度选择4.深低温低流量体外循环：鼻咽温20℃，肛温25℃。适用于病情严重、心内畸形复杂、侧枝循环丰富的手术（如紫绀型先心病矫治、部分大血管手术等），以减少心内回血，防止气栓的发生，避免重要脏器缺血。流量10ml/kg·min左右。中度-中深度血液稀释，HCT21%左右。5.深低温停循环体外循环：鼻咽温15℃，肛温20℃。适用于婴幼儿心脏直视手术、大血管或非心脏血管手术（如下腔静脉取癌栓等）。中深度血液稀释，HCT18%左右。停循环时间不超过40min。第18页，课件共22页，创作于2023年2月体外循环中监测项目1.温度、流量、HCT：不同温度有不同的流量和HCT要求。2.平均动脉压：成人50~80mmHg、小儿30~50mmHg。3.中心静脉压：反映上、下腔静脉引流情况，和停机前右心负荷情况。4.左房压：反映左心前负荷。5.泵压：主泵压<300mmHg，灌注泵压<200mmHg。6.心电图：观察心脏停跳、复跳情况，有无心律失常、心肌缺血等。7.SvO2：>65%8.血气：维持水电解质、酸碱平衡，PaCO240mmHg左右，PaO2200mmHg左右，血糖<180mg/dl。9.尿量：>1ml/kg·h。10.ACT：>480秒。第19页，课件共22页，创作于2023年2月开放后心脏复跳困难的原因分析1.高钾：K+>5.5mEq/L。处理：利尿、钙剂、NaHCO3、胰岛素、超滤。2.冠脉触摸有结节感。处理：搭桥，修复冠脉。3.温度：成人<32℃，小儿<25℃。处理：复温。4.动脉压低。处理：增加流量，缩血管药。5.主动脉瓣装反。处理：重新安装。6.房室传导阻滞。处理：安装起搏器。7.氧合不佳。处理：改善氧合状态。8.冠脉进气。处理：重新阻断，温灌冲洗气体。9.心得安、异搏定等药物作用。处理：辅助循环。第20页，课件共22页，创作于2023年2月停机标准1.温度：鼻咽温37℃以上，肛温35℃以上。2.后并行时间：大于1/3阻断时间。3.心脏：自主心律或起搏，无心律失常，无心肌缺血（ST－T）改变，收缩有力。4.肺通气：气道压力<20cmH2O，SaO2>95%，SvO2>65%，ETCO2>25mmHg。5.压力监测：平均动脉压60~80mmHg，中心静脉压