微创外科理念及未来发展

一、微创目前一页\总数九十页\编于二十三点微创微创（MinimallyInvasive)是在任何疾病的临床诊疗过程中都应当遵循的一个原则。微创观念是尽量减少手术中的损害、保护机体组织、减少局部和全身的炎性反应（无论病理或生理性），使患者尽快康复。

目前二页\总数九十页\编于二十三点微创外科1983年，英国泌尿内镜外科医生Wickham第一次提出了“微创外科”（MinimallyInvasiveSugery,MIS）的概念目前三页\总数九十页\编于二十三点微创外科目前对微创外科的定义是：微创外科是采用与传统手术相同或不同的方法与途径，达到甚至超过传统治疗的远期效果，而在治疗近期，患者的生活质量远远优于传统治疗方法的治疗手段。目前四页\总数九十页\编于二十三点微创外科的涵义1、途径和方法：手术途径和方法可以相同也可以不同，但对病灶的处理标准不能低于传统的外科术式目前五页\总数九十页\编于二十三点微创外科的涵义2、治疗效果：微创手术的优势突出表现在术后的早期恢复方面，手术创伤小、术后疼痛轻、下床活动早、血栓及腹腔内粘连等并发症少等优点，但不能因此而忽略远期疗效。目前关于恶性肿瘤根治的适应症的讨论就反应了对这一方面的要求。目前六页\总数九十页\编于二十三点微创外科的涵义3、手术的危险程度：主要是全身情况对手术适应症的影响和手术本身对机体功能的干扰。总体看来，微创手术对病人的全身情况要求相对较低，且可以打破传统手术的禁区，但对病灶局部处理的难度相对较高。目前七页\总数九十页\编于二十三点微创外科的内容内镜技术胃食管镜技术十二指肠镜技术纤维结肠镜技术纤维支气管镜技术宫腔镜技术膀胱镜技术输尿管镜技术目前八页\总数九十页\编于二十三点微创外科的内容腔镜技术腹腔镜技术胸腔镜技术脑室镜技术关节镜技术血管镜技术动静脉低频高能超声技术动脉扩张病的腔内隔绝术目前九页\总数九十页\编于二十三点微创外科的内容B超、CT、MRI导向下的介入技术（无放射损伤）穿刺技术置管引流技术注射技术目前十页\总数九十页\编于二十三点微创外科的内容放射技术穿刺/引流术灌注/栓塞术成形术其它（如血管内异物取出等）目前十一页\总数九十页\编于二十三点微创外科的内容其它

X刀

γ刀高能聚焦超声技术脑立体定向技术目前十二页\总数九十页\编于二十三点窥镜的发明及在治疗上的应用，二十世纪七八十年代放射介入治疗的兴起使传统外科的地位受到了严峻挑战。九十年代开始，以腹腔镜为代表的腔镜外科开始迅速发展，使外科医生终于在微创领域开始大显身手。目前十三页\总数九十页\编于二十三点可以预见：腔镜技术将渐渐成为外科医生的必备技能。目前十四页\总数九十页\编于二十三点二、微创外科发展史目前十五页\总数九十页\编于二十三点发展阶段内镜探索阶段内镜在体腔内的应用与腹腔镜的形成与完善腹腔镜外科发展阶段目前十六页\总数九十页\编于二十三点1、腔镜探索阶段

希腊的希波克拉底（前460～前375）提出过使用直肠镜来检查直肠病变，这是最早有关内镜的记载目前十七页\总数九十页\编于二十三点1、腔镜探索阶段照明问题

1879年Edison发明电灯，4年后苏格兰的Newman将之用于膀胱镜检查视野问题德国医生Nitze和光学仪器商Leiter合作制造了第一套装有物镜、目镜和翻转镜的膀胱镜（1880），保证了视角、图象和准确度目前十八页\总数九十页\编于二十三点2、内镜在体腔内的应用与腹腔镜的形成与完善1901年德国医生Kelling首次在活狗体内用消毒棉花过滤的空气形成气腹，在腹部插入套管后用膀胱镜观察体腔。1954年英国Hopkins与外科器械商Stoerz合作制造了带有柱状透镜的膀胱镜，这一发明与光导纤维一起，使腔镜有了安全可靠的诊断性能1985年计算机处理系统用于腔镜，使术者和助手能同时观看，相互配合，完成治疗目前十九页\总数九十页\编于二十三点3、腹腔镜外科发展阶段伴随腔镜发展，手术医生相互配合，完成手术已成为可能

1983年，Semm（美国）第一例腹腔镜阑尾切除

1985年，MuheE（德国）第一例腹腔镜胆囊切除腹腔镜胆囊切除手术的成功开始了外科手术领域的革新，在此基础上，多种外科手术相继开展。目前二十页\总数九十页\编于二十三点二、微创外科在国内的发展情况目前二十一页\总数九十页\编于二十三点1956年内科医生李宗明在腹内充氧的情况下，用尿道膀胱镜插入腹腔，共检查病例22例（1956.8~1957.3）1991年苟祖武开展了国内第一例腹腔镜胆囊切除术目前二十二页\总数九十页\编于二十三点目前，腹腔镜技术已在普外科、泌尿外科、妇科等领域广泛应用，并得到了广大医生和患者的认可。大多数省市的中等以上医院已开展了腹腔镜外科手术。目前二十三页\总数九十页\编于二十三点三、成熟的腹腔镜手术种类目前二十四页\总数九十页\编于二十三点1、腹腔镜胆囊切除术（LC）目前二十五页\总数九十页\编于二十三点腹腔镜胆囊切除术是腹腔镜手术的起源，也是腹腔镜医生最常进行的手术。伴随着技术水平的逐渐提高和经验的日益丰富，其手术适应症正在逐渐放宽。目前二十六页\总数九十页\编于二十三点适应症有症状的胆囊结石一部分无症状的胆囊结石胆囊良性隆起样病变糖尿病患者合并胆囊结石慢性胆囊结石急性发作目前二十七页\总数九十页\编于二十三点禁忌症急性梗阻性化脓性胆管炎急性坏死性胰腺炎慢性胆囊结石合并严重腹腔内感染严重高危胆囊结石病人伴有严重肝硬化。门静脉高压症Mirizzi综合症伴有严重出血性疾病目前二十八页\总数九十页\编于二十三点禁忌症疑有胆囊癌者妊娠期胆囊结石麻醉禁忌者目前二十九页\总数九十页\编于二十三点穿刺点目前三十页\总数九十页\编于二十三点（1）暴露胆囊三角手术步骤目前三十一页\总数九十页\编于二十三点（2）分离胆囊管目前三十二页\总数九十页\编于二十三点（3）夹闭离断胆囊管和胆囊动脉目前三十三页\总数九十页\编于二十三点（4）剥离胆囊床目前三十四页\总数九十页\编于二十三点2、腹腔镜胆总管切开取石术（LCDE）目前三十五页\总数九十页\编于二十三点腹腔镜胆总管切开取石是在腹腔镜胆囊切除的基础上，切开胆总管，以胆道镜取石的手术方法。目前三十六页\总数九十页\编于二十三点适应症慢性或急性结石性胆囊炎，继发胆总管结石病原发胆总管或肝总管结石以及伴有左右肝内胆管结石，无胆管狭窄，胆道镜能取出结石胆总管结石伴梗阻性黄疸或急性化脓性胆管炎胆道蛔虫病，需手术治疗胆囊结石Mirizzi综合症，伴重症胆管炎目前三十七页\总数九十页\编于二十三点操作要点体位及穿刺点同LC术术中需准备胆道镜目前三十八页\总数九十页\编于二十三点手术步骤（1）完成LC后打开胆总管目前三十九页\总数九十页\编于二十三点（2）行术中胆道镜取石目前四十页\总数九十页\编于二十三点（3）取净结石后置入T管，缝合胆总管目前四十一页\总数九十页\编于二十三点3、腹腔镜结直肠手术目前四十二页\总数九十页\编于二十三点适应症结直肠良性病变局部进展期肿瘤，有远处转移，行姑息性手术，如结肠切除或造口。Duke分期A至C期，肿瘤大小小于6cm，未侵犯临近器官及腹壁，行根治手术目前四十三页\总数九十页\编于二十三点禁忌症腹腔镜常规禁忌症肠穿孔广泛呈浸润性的炎性和新生物病灶肿瘤过大，浸润临近脏器的肿瘤目前四十四页\总数九十页\编于二十三点肿瘤根治的彻底性切除范围淋巴结清扫数目无统计学差异目前四十五页\总数九十页\编于二十三点疗效统计远期疗效统计

3年生存率无统计学差异腹腔镜开腹Ⅱ

期肿瘤80%67%

Ⅲ

期肿瘤50%38%目前四十六页\总数九十页\编于二十三点切口种植率切口种植率无统计学差异腹腔镜开腹切口种植0-1.3%1%目前四十七页\总数九十页\编于二十三点手术步骤（1）游离肠管目前四十八页\总数九十页\编于二十三点（2）阻断血管目前四十九页\总数九十页\编于二十三点（3）切除肠管目前五十页\总数九十页\编于二十三点（4）取出肠管目前五十一页\总数九十页\编于二十三点（5）吻合目前五十二页\总数九十页\编于二十三点目前五十三页\总数九十页\编于二十三点4、疝修补术目前五十四页\总数九十页\编于二十三点适应症任何腹股沟疝均可用尤其适合双侧同时存在疝、复合疝、传统疝修补术后复发病人。目前五十五页\总数九十页\编于二十三点禁忌症腹腔镜手术常规禁忌症梗阻和绞窄性疝目前五十六页\总数九十页\编于二十三点手术步骤（1）男性左侧腹股沟解剖目前五十七页\总数九十页\编于二十三点（2）辨认腹股沟标志，避开股动静脉和输精管目前五十八页\总数九十页\编于二十三点（3）暴露疝囊（左侧）目前五十九页\总数九十页\编于二十三点（4）置入补片，施钉固定目前六十页\总数九十页\编于二十三点目前六十一页\总数九十页\编于二十三点5、甲状腺手术目前六十二页\总数九十页\编于二十三点内镜下甲状腺手术常常是从胸骨上方做皮下隧道至甲状腺部位。甲状腺手术的优点主要在于显著的美容效果。由于内镜的放大作用，术中解剖结构更加清楚，能够有效避免喉返神经等重要结构损伤。目前六十三页\总数九十页\编于二十三点适应症首选指征是甲状腺孤立结节其它包括孤立的毒性结节，复发性甲状腺囊肿和小的多结节性甲状腺肿目前六十四页\总数九十页\编于二十三点禁忌症甲状腺结节大于4cm多发结节性甲状腺肿甲亢既往颈部手术史甲状腺癌目前六十五页\总数九十页\编于二十三点目前六十六页\总数九十页\编于二十三点6、胃大部切除术目前六十七页\总数九十页\编于二十三点腹腔镜胃大部切除术的手术方法一般也是采取Billroth术式目前六十八页\总数九十页\编于二十三点适应症内科治疗无效的良性胃溃疡伴有并发症的胃溃疡（狭窄、穿孔、出血）良性肿瘤，如：平滑肌瘤、类癌早期胃癌和转移胃癌（不需根治）局部进展期胃癌（尚有争议）目前六十九页\总数九十页\编于二十三点目前七十页\总数九十页\编于二十三点7、脾切除术（LS）目前七十一页\总数九十页\编于二十三点适应症血液疾病（血小板减少性紫癜、溶血性贫血等）继发性脾功能亢进脾肿瘤脾囊肿脾外伤包膜完整，生命体征稳定目前七十二页\总数九十页\编于二十三点禁忌症生命体征不稳定的外伤性脾破裂脾动脉瘤脾恶性肿瘤感染性疾病巨脾（长度>20cm，重量>1000g）目前七十三页\总数九十页\编于二十三点8、Nissen手术目前七十四页\总数九十页\编于二十三点Nissen手术是用于治疗胃食管反流的经典手术，该疾病在西方国家发病率极高，约占人群的30～40％，我国也有近6％的发病率。该病与食管癌的发生密切相关。目前，腹腔镜下行Nissen手术在国外已成为首选方案。目前七十五页\总数九十页\编于二十三点适应症最常用于内科治疗失败出现并发症（夜间发作性窒息、吸入性肺炎、狭窄等）排除恶变可能目前七十六页\总数九十页\编于二十三点禁忌症有左膈下手术史过度肥胖食管裂孔大于5cm或短食管者食管炎症明显，全身情况差目前七十七页\总数九十页\编于二十三点手术效果图目前七十八页\总数九十页\编于二十三点手术步骤（1）分离食管裂孔区，游离食管下段目前七十九页\总数九十页\编于二十三点（2）缝合修补食管裂孔目前八十页\总数九十页\编于二十三点（3）游离胃底大弯侧目前八十一页\总数九十页\编于二十三点（4）建立胃底包绕食管圈目前八十二页\总数九十页\编于二十三点9、开始尝试的手术方案目前八十三页\总数九十页\编于二十三点自1992年完成首例腹腔镜下BillrothⅡ式胃切除手术后，腹腔镜做多个复杂的吻合手术已成为可能，腹腔镜下胰十二指肠切除术、肝切除术均已获得成功。到