上海交通大学附属市六医院李志强

上海交通大学附属市六医院李志强目前一页\总数七十五页\编于二十二点上海交通大学附属市六医院李志强确保流程各环节

衔接与质量控制目前二页\总数七十五页\编于二十二点上海交通大学附属市六医院李志强临床输血流程管理

与有效评估依据：

标准目前三页\总数七十五页\编于二十二点上海交通大学附属市六医院李志强标准分为：

国际标准

国家标准☆

行业标准☆

地方标准☆

企业标准

目前四页\总数七十五页\编于二十二点上海交通大学附属市六医院李志强国家标准：

中华人民共和国《献血法》1998

中华人民共和国《药典》2000

中华人民共和国《传染病防治法》2004

目前五页\总数七十五页\编于二十二点上海交通大学附属市六医院李志强行业标准：卫生部

《血站基本标准》1998,2000,2006

《医疗废物管理条例》2003

《医疗卫生机构医疗废物管理办法》2003

《医院感染管理规范》

《消毒技术规范》2002

《临床输血技术规范》2000-184

《医疗机构临床用血管理办法》1999

《中国输血技术操作规程》1997

《血液制品管理条例》1996

《全国艾滋病检测技术规范》2003疾病预防控制中心目前六页\总数七十五页\编于二十二点上海交通大学附属市六医院李志强血液卫生监督职责

目前七页\总数七十五页\编于二十二点上海交通大学附属市六医院李志强(1)采供血机构设置和执业许可及校验的受理和初审；

(2)负责对本辖区采供血机构违反操作规程和制度采集血液的监督执法；目前八页\总数七十五页\编于二十二点上海交通大学附属市六医院李志强(3)负责对本辖区内采供血机构医疗临床用血的检测、分离、包装、储存、运输不符合国家规定的卫生标准和要求的监督执法；

(4)负责对本辖区采供血机构向医疗机构提供不符合国家和本辖区规定标准血液的监督执法；目前九页\总数七十五页\编于二十二点上海交通大学附属市六医院李志强(5)负责对本辖区采供血机构违反《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》规定的监督执法；

(6)负责对本辖区医疗临床用血单位使用非法血液、使用原料血浆、将不符合国家和本辖区规定标准的血液或非法渠道得来得血液用于患者、未凭用血证明或有关证件给病人用血等行为的监督执法；目前十页\总数七十五页\编于二十二点上海交通大学附属市六医院李志强(7)负责对本辖区伪造、涂改、出租、买卖、转借完成献血计划证书或无偿献血证书的组织或个人的监督执法；

(8)负责对本辖区非法采集血液的组织或个人的监督执法；目前十一页\总数七十五页\编于二十二点上海交通大学附属市六医院李志强(9)负责对本辖区出售无偿献血血液的组织或个人的监督执法；

(10)会同公安等执法部门对本辖区雇佣他人冒名献血、非法组织他人卖血的组织或个人的监督执法。目前十二页\总数七十五页\编于二十二点上海交通大学附属市六医院李志强临床输血流程管理

一、行政管理

组织、制度、机构

二、血液管理

收血、贮血、备血、配血、发血

三、输血管理

审批目前十三页\总数七十五页\编于二十二点上海交通大学附属市六医院李志强三级医院输血科（血库）检查存在问题

☆三区划分

三区划分不合理：83.87％

无三区划分：9.68％

☆台帐登记

台帐登记不完整：41.94％

目前十四页\总数七十五页\编于二十二点上海交通大学附属市六医院李志强储血设备

☆冰箱报警装置未打开：12.90％

☆冰箱无报警装置：41.94％

☆冰箱无消毒记录：12.90％

☆冰箱无空气培养记录：3.23％

目前十五页\总数七十五页\编于二十二点上海交通大学附属市六医院李志强输血申请、血液发放、领取

☆未使用输血申请单备血：19.36％

☆未使用专用领血单领血：54.84％目前十六页\总数七十五页\编于二十二点上海交通大学附属市六医院李志强血样标本采集、保存和血袋处理

☆配血试验标本超过3天：6.45％

☆受供血者标本未保存7天：29.03％

☆血袋未保存1天：6.45％

☆血袋无回收处置记录或记录不全：38.71％目前十七页\总数七十五页\编于二十二点上海交通大学附属市六医院李志强二级以下医院检查存在问题：

☆用血管理不规范；

☆未设立临床输血管理委员会；

☆未建立相关的临床输血管理制度；

☆未建立过期报废血液管理制度；

☆三区划分不符合要求。

目前十八页\总数七十五页\编于二十二点上海交通大学附属市六医院李志强☆缺少相应台帐及内容登记缺项；

☆血液入库无验收记录；

☆未能按要求配备基本的储血设备；

☆储血冰箱缺少温度控制和报警装置；

☆冰箱无消毒记录和空气培养记录；

目前十九页\总数七十五页\编于二十二点上海交通大学附属市六医院李志强☆血样标本未保存7天。

☆血袋未保存一天；

☆血袋无收集和处理记录。

☆输血前医患双方未签署输血治疗同意书。

☆个别医疗机构未使用输血申请单备血，

☆无专用的领血单领血，

☆无输血反应回报单，

☆一次备血超过2000毫升未履行申报手续。目前二十页\总数七十五页\编于二十二点上海交通大学附属市六医院李志强I.行政管理目前二十一页\总数七十五页\编于二十二点上海交通大学附属市六医院李志强（一）组织

★设立临床输血管理委员会；

《医疗机构临床用血管理办法》第5条

1.医院应成立临床输血管理委员会(简称“血管委会”)，

2.由院长或分管副院长任主任，

3.医务部门或/和输血科(血库)负责人为副主任，

4.主要临床、医技科室负责人任委员；

目前二十二页\总数七十五页\编于二十二点上海交通大学附属市六医院李志强5.管委会应有年度工作计划和总结，

6.至少每半年召开1次工作会议

（有会议记录），内容：

①临床安全、合理用血的规范管理、技术指导和监督检查，

②根据输血相关法规要求，开展全院性输血法规、基本知识的宣传、教育和培训等。

目前二十三页\总数七十五页\编于二十二点上海交通大学附属市六医院李志强★血源的把关：临床用血由政府许可证的采供血机构供应；

《医疗机构临床用血管理办法》第4、17条

★加强对2000毫升用血量的审核

（24小时一次性）

《医疗机构临床用血管理办法》第11条

★健全临床用血管理、考核制度；

（每月终末病史环节质量考核表）

★输血新技术与科研项目管理。目前二十四页\总数七十五页\编于二十二点上海交通大学附属市六医院李志强（二）制度

1.医院应认真制定并切实执行

《××医院临床输血管理实施细则》《××医院临床科室成分输血考核管理办法》

《××医院临床科室自身输血考核管理办法》等；

目前二十五页\总数七十五页\编于二十二点上海交通大学附属市六医院李志强根据本辖区卫生行政部门的要求

2.医院成分输血比例，（上海）

三级医院达到95%

二级医院达到90%以上

3.自身输血率，

三级医院达到15%

二级医院达到10%以上目前二十六页\总数七十五页\编于二十二点上海交通大学附属市六医院李志强（三）机构

★二级以上医疗机构应当设立输血科（血库）

《医疗机构临床用血管理办法》第6条、

《临床输血技术规范》第4条

1.二级以上医院成立输血科（血库），

年均用血量≥5,000的应设立输血科，

＜5,000的应设立独立血库，

2.执行24小时独立值班制度；

目前二十七页\总数七十五页\编于二十二点上海交通大学附属市六医院李志强3.输血科（血库）使用面积，

4.有双路供电（电路图）并远离污染源，

5.储血、检测、配发血、（清洗、值班室和办公区）等功能用房

单独设置、标识明显、布局合理；

储血室、发血室----清洁区

血型鉴定与配血室----污染区

清洁区---半清洁区（半污染区）---污染区目前二十八页\总数七十五页\编于二十二点上海交通大学附属市六医院李志强输血科(血库)所有工作人员均应具有：

检验人员：相应的专业技术资格证书；

医师：资格证书、执业证书；

目前二十九页\总数七十五页\编于二十二点上海交通大学附属市六医院李志强输血科(血库)应配置基本设备：

4℃贮血专用冰箱

-30℃低温贮血专用冰箱

贮标本普通冰箱

贮检测试剂普通冰箱

电热恒温水浴箱

血型血清学专用离心机

普通离心机

普通显微镜

超净工作台

热合机目前三十页\总数七十五页\编于二十二点上海交通大学附属市六医院李志强其它：

血小板振荡保存箱

血浆融化仪

计算机设备

专用直线电话等目前三十一页\总数七十五页\编于二十二点上海交通大学附属市六医院李志强Ⅱ.血液管理

目前三十二页\总数七十五页\编于二十二点上海交通大学附属市六医院李志强(一）收血

★入库核对验收

《医疗机构临床用血管理办法》第7条、

《临床输血技术规范》第19条

目前三十三页\总数七十五页\编于二十二点上海交通大学附属市六医院李志强1.血液来源应符合卫生行政部门要求，未经批准，严禁擅自采血(自体输血除外)；

2.应有指定的工作人员负责血液收领，入库前应认真核验、登记血液物理外观、内外包装、标识标签等；

3.应经收、发血液双方确认登记签全名（易辨认）后入库贮存，

4.不符合要求的血液应拒领拒收。

目前三十四页\总数七十五页\编于二十二点上海交通大学附属市六医院李志强标识标签：

血站名称（许可证）

献血者血型

血液制品种类、

采血日期及时间、

有效期及时间

血袋编号

储存条件等。

目前三十五页\总数七十五页\编于二十二点上海交通大学附属市六医院李志强特别注意：

☆确定清单

（血液制品血型、种类、数量）

☆外观检验

☆评价运输温度---取送血冷链

（采供血机构送血、医院自行取血）

（冷藏箱：≤25℃室温30分钟、≤10℃120分钟）

☆血站血库与医院血库交接手续

目前三十六页\总数七十五页\编于二十二点上海交通大学附属市六医院李志强XX医院输血科（血库）血液制品入库签收单

日期ABOAB日期ABOAB日期ABOAB供血机构签名医疗机构签名血红细胞制品血浆制品冷沉淀血小板目前三十七页\总数七十五页\编于二十二点上海交通大学附属市六医院李志强（二）贮血

★血液的储存要求

《中华人民共和国献血法》第12条

《医疗机构临床用血管理办法》第8、9条

《临床输血技术规范》第21、22条

★储存设备的检查、保养与消毒

《临床输血技术规范》第23条

目前三十八页\总数七十五页\编于二十二点上海交通大学附属市六医院李志强1.贮存血液成分须按品种、规格、血型、日期和贮存要求分类进行存放；

红细胞悬液与全血须直立存放

2.必须建立血液报废制度，但不得有责任性过期报废血；

目前三十九页\总数七十五页\编于二十二点上海交通大学附属市六医院李志强3.贮血专用冰箱和低温冰箱，

温度报警(声、光)装置完好有效；

专用冰箱：

红细胞全血与2～6℃，

血浆与冷沉淀-30℃（不要用冰柜）

（血浆解冻后4℃，存放24小时；冷沉淀不可存放）

血小板20～24℃，轻振荡目前四十页\总数七十五页\编于二十二点上海交通大学附属市六医院李志强4.贮血专用冰箱温度监测：

每天至少检查记录四次

（及时、完整、准确）签全名

5.储血环境应当符合卫生学标准目前四十一页\总数七十五页\编于二十二点上海交通大学附属市六医院李志强6.贮血冰箱进行擦拭，做好消毒：

☆4℃贮血专用冰箱：每周擦拭消毒一次，每月空气培养结果必须达到合格标准

☆-30℃贮血专用冰箱：每月化霜、消毒一次

☆强氯消毒

☆做好记录

目前四十二页\总数七十五页\编于二十二点上海交通大学附属市六医院李志强（三）备血

1.《输血申请书》

应填写完整，内容准确，并按规定审批；

（主治医师签字，≥2000ml审批单）

2.当面受理送达《临床输血申请书》和病人血标本，核实无误后登记签全名；

3.血型鉴定与配血标本应标识清楚，符合输血前检测和交叉配血实验要求。

★受血者血样接收（输血前3天之内）

《临床输血技术规范》第14条目前四十三页\总数七十五页\编于二十二点上海交通大学附属市六医院李志强（四）配血

1.血型鉴定ABO血型(正反定型)RhD血型；

2.交叉配血（盐水介质法+抗球蛋白实验或酶法）

3.血液制品出库前必须复查供、病人血型

★红细胞、全血、粒细胞

(ABO正、反定型与RhD血型）

★血浆、血小板、冷沉淀

（ABO反定型）目前四十四页\总数七十五页\编于二十二点上海交通大学附属市六医院李志强4.血型鉴定及交叉配血试验

均不得使用平板法；

5.检测使用试剂应具有三证，在有效期内使用，入库与使用前进行质控，记录。

6.血型与交叉配血单应有第二人核对，两人签全名(夜间急诊及节假日值班除外)。

★交叉配血（两人核对或一人复核）

《临床输血技术规范》第18条目前四十五页\总数七十五页\编于二十二点上海交通大学附属市六医院李志强（五）发血

★发血时与临床科室医护人员的核对

《临床输血技术规范》第25条

1.由有医护人员凭“取血凭证”领取，

双方必须共同核实无误后登记签全名，

（非临床医护人员取血应拒绝发血）；

2.血液制品发出后一律不得退回；

目前四十六页\总数七十五页\编于二十二点上海交通大学附属市六医院李志强3.受血者与供血者血样保留至少7天。

《临床输血技术规范》第27条

应于4℃保存

4.应信息登记，内容符合规范要求，可追溯性，血液出入库日报表应日清、月清，保存十年。目前四十七页\总数七十五页\编于二十二点上海交通大学附属市六医院李志强5.输血反应回报单的收集

《临床输血技术规范》第35条

6.输血完毕后，应将血袋于4℃保存至少24小时后，核对登记签字后，毁形消毒---再无害化处理。

《临床输血技术规范》第36条

7.输血科（血库）台帐等记录保存十年。

《临床输血技术规范》第20条目前四十八页\总数七十五页\编于二十二点上海交通大学附属市六医院李志强III.输血审批与考核

目前四十九页\总数七十五页\编于二十二点上海交通大学附属市六医院李志强1.必须核对用血证明与有关证件

《中华人民共和国献血法》

2.2000ml以上输血时，报请医院医务部门审批（急诊应于事后7日内补办手续）；

《医疗机构临床用血管理办法》

病人备血量大于2000ml需事先向医务处审批或输血量大于2000ml可事后补办审批手续。

2.医院医务部门每月考核临床用血科室，是否有不合理输血。目前五十页\总数七十五页\编于二十二点上海交通大学附属市六医院李志强输血科（血库）基本规章制度：

一、业务人员培训、管理与考核制度

二、血液入库、保存、发放、报废制度；

三、输血不良反应及输血后感染的处理规程和登记报告制度；

四、临床输血指导、监督和会诊制度；

五、临床输血规范及申请审批管理制度；目前五十一页\总数七十五页\编于二十二点上海交通大学附属市六医院李志强六、血液标本保存管理制度；

七、技术档案管理制度；

八、仪器设备使用制度；

九、试剂、耗材的请领、使用制度；

十、废弃物处理制度；

目前五十二页\总数七十五页\编于二十二点上海交通大学附属市六医院李志强十一、差错事故登记报告、处置程序与制度；

十二、临床用血审证制度；

十三、资料统计、上报制度；

十四、工作交接制度；

十五、工作人员防护制度。

目前五十三页\总数七十五页\编于二十二点上海交通大学附属市六医院李志强输血科（血库）基本职责：

一、各类各级工作人员职责；

二、岗位职责。

目前五十四页\总数七十五页\编于二十二点上海交通大学附属市六医院李志强输血科（血库）基本操作规程：

一、血液入库、贮存、发放操作规程；

二、输血技术操作规程；

三、仪器设备操作规程；

四、室内质量控制操作规程。目前五十五页\总数七十五页\编于二十二点上海交通大学附属市六医院李志强输血科（血库）基本指标有：

一、人员培训、考核率100%；

二、台帐合格率100%；

三、入库血液复核率100%；

四、供者血型复检率100%；

五、用血审证率95%以上；

目前五十六页\总数七十五页\编于二十二点上海交通大学附属市六医院李志强六、输血治疗同意书签字率100%；

七、受血者传染学指标检测率100%；

八、输血指征记载率100%；

九、成分输血率90%以上；

十、自身输血率20%以上；

目前五十七页\总数七十五页\编于二十二点上海交通大学附属市六医院李志强十一、输血反应回报率100%

十二、贮血冰箱空气培养合格率100%；

十三、输血耗材回收率100%；

十四、设备在控率100%

十五、血型鉴定准确率100%；

目前五十八页\总数七十五页\编于二十二点上海交通大学附属市六医院李志强十六、交叉配血准确率100%；

十七、报告单合格率100%；

十八、发血准确率100%；

十九、输血标本保存达标率100%；

二十、配血标本在输血前3天内100%；

目前五十九页\总数七十五页\编于二十二点上海交通大学附属市六医院李志强二十一、血液责任性过期发生率0；

二十二、输血事故发生率0；

二十三、使用的药品、体外诊断试剂、一次性卫生器材达标率100%。目前六十页\总数七十五页\编于二十二点上海交通大学附属市六医院李志强IV.临床医生与护士行为规范

目前六十一页\总数七十五页\编于二十二点上海交通大学附属市六医院李志强护士

1.血样采集与送检

★做到《输血申请单》、有标签的试管、病人基本情况三者为一）

《临床输血技术规范》第12条

★受血者血样采集（输血前三天）

《临床输血技术规范》第14条

2.取血，核对，外观检验，与输血科（血库）人员共同签字

《医疗机构临床用血管理办法》第13条

《临床输血技术规范》第25条目前六十二页\总数七十五页\编于二十二点上海交通大学附属市六医院李志强2.输血之前的双人核对

《临床输血技术规范》第29、30条

（至少注册护士1名）核对签全名，

具体内容：

患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病房、床号、病人情况。

交叉配血的结果

血液制品：包装核查与外观检验

输血器：批号、有效期目前六十三页\总数七十五页\编于二十二点上海交通大学附属市六医院李志强3.重视输血之前的冷链

（特别是血液在治疗室的留滞条件、时间）

《临床输血技术规范》第31条

4.血液内不得加入其他药物

《临床输血技术规范》第31条

5.根据病情年龄定滴速：先慢后快，

6.连续输用不同供血者的血液，前袋与后袋之间，静脉注射生理盐水冲洗输血器。

目前六十四页\总数七十五页\编于二十二点上海交通大学附属市六医院李志强7.严密观察病人输血过程，输血治疗的病程记录。

8.发生输血不良反应时，应及时填写《××医院输血不良反应回报单》。

供血机构—病员家属—医院管理部门

目前六十五页\总数七十五页\编于二十二点上海交通大学附属市六医院李志强9.《输血反应回报单》与废血袋送输血科（血库），输血医学文书入病史

（临床输血技术规范》第6、36条）

10.医院和临床科室对输血不良反应与输血感染病例均应有原因分析、整改对策和落实措施。目前六十六页\总数七十五页\编于二十二点上海交通大学附属市六医院李志强临床医生

1.严格掌握输血指征，科学合理地制定输血方案，

2.填写《临床输血申请单》

《医疗机构临床用血管理办法》第11条《临床输血技术规范》第5