早产儿护理查房77947

2018年09月早产儿的护理查房2021/10/101病例胎龄：31+3周体重：1350克诊断：1.新生儿窒息（重度）2.早产儿，极低出生体重儿

2021/10/102新生儿窒息的病因新生儿窒息复苏步骤和程序早产儿的定义早产儿的生理特点2021/10/103分娩因素胎盘因素胎儿因素脐带因素孕母因素一、窒息的病因2021/10/104

年龄过大（>35岁）或过小(<16岁)呼吸系统疾病心脏病严重贫血吸毒吸烟糖尿病妊娠高血压综合征孕母因素

多胎妊娠2021/10/105脐带过短脐带打结脐带脱垂脐带绕颈脐带因素2021/10/106前置胎盘胎盘早剥梗塞胎盘老化、胎盘因素2021/10/107胎儿因素早产儿巨大儿宫内感染呼吸道梗阻先天性心脏病

先天性畸形

胎儿因素2021/10/108

胎头吸引

产钳助产

臀位

产程中用药不当

产程延长或急产

头盆不称

分娩因素2021/10/109护理评估（二）身体状况患儿Apgar评分表窒息分度：8-10分正常，4-7分轻度窒息，0-3分重度窒息2021/10/1010摆好体位:复苏时正确和不正确的头位

头轻微仰伸位,咽后壁，喉和气管成直线2021/10/1011清理呼吸道

先吸引口腔，然后是鼻腔2021/10/1012

刺激刺激新生儿呼吸的可行方法2021/10/1013新生儿窒息复苏步骤和程序复苏方案—

“ABCDE”

方案

A

(airway)

尽量吸净呼吸道粘液

B

(breathing)

建立呼吸

C

(circulation)

维持正常循环

D

(drug)

药物治疗

E

(evaluation)

评价

A是根本，B是关键,E贯穿于整个复苏过程中2021/10/1014注意事项分秒必争，产、儿科医生共同进行严格执行ABCDE方案呼吸、心率和皮肤颜色是窒息复苏评价的三大体征遵循→

循环往复，至完成复苏→2021/10/1015复苏步骤和程序最初评估初步复苏步骤气囊面罩正压人工呼吸

胸外心脏按压

药物治疗2021/10/1016出生后立即用数秒钟时间快速评估4项指标是足月吗羊水清吗有呼吸或哭声吗肌张力吗好?任何1项为“否”初步复苏!2021/10/1017初步复苏步骤保暖擦干刺激清理呼吸道

要求在生后30秒内完成摆好体位

2021/10/1018摆好体位:复苏时正确和不正确的头位

头轻微仰伸位,咽后壁，喉和气管成直线2021/10/1019清理呼吸道

先吸引口腔，然后是鼻腔2021/10/1020羊水混有胎粪，且新生儿无活力婴儿呼吸前，气管插管，将胎粪吸出羊水清或羊水污染但新生儿有活力可不进行气管内吸引

有活力的定义：呼吸规则、肌张力好及心率＞100次／分2021/10/1021100%的氧进行正压通气

经30秒人工呼吸气囊面罩正压人工呼吸

持续性中心性青紫

新生儿仍呼吸暂停或抽泣样呼吸

自主呼吸不充分气囊面罩或气管插管正压通气

有自主呼吸心率<100bpm继续

评估心率心率>100bpm减少并停止正压人工呼吸

心率<100bpm

2021/10/1022面罩正压通气气囊面罩正压人工呼吸

复苏气囊套装2021/10/1023放置喉镜的解剖标志气管插管2021/10/1024无心率或气管插管正压通气30秒后心率持续＜60次∕分胸外心脏按压拇指或手指的放置胸外心脏按压

双拇指或中食指按压胸骨体下1∕3处，频率为120次∕分（每按压3次，正压通气1次），按压深度为胸廓前后径的1／3。2021/10/1025双拇指并排或重叠于患儿胸骨体下1/3处，其他手指绕胸廓托在背后拇指法右手中、食指指端垂直压胸骨下1/3处，左手托患儿背部双指法2021/10/1026肾上腺素指征

100%氧充分正压人工呼吸、同时胸外按压30秒后，心率仍<60次∕分剂量及方式

0.1~0.3ml/kg(1:10000)，脐静脉导管内注入

0.3~1ml/kg,气管导管内注入

5分钟后可重复一次

药物治疗2021/10/1027

扩容剂指征给药30秒后，HR<100次/分，血容量不足剂量及方式生理盐水10ml/kg，10分钟以上静脉缓慢输注大量失血需输交叉配血阴性的同型血2021/10/1028

体温、呼吸、心率血压、尿量、肤色窒息所致多器官损伤

复苏后观察监护并发症严重转运NICU2021/10/1029预后窒息持续时间对婴儿预后起关键的作用慢性宫内窒息重度窒息复苏不及时方法不当+预后差!2021/10/1030早产儿的定义1.根据胎龄分类早产儿：指胎龄＜37周（＜

259天）的新生儿。2.根据出生体重分类体重＜2500g低出生体重儿，其中，体重＜1500g极低出生体重儿体重＜1000g超低出生体重儿

胎龄：31+3周体重：1350克2021/10/1031早产儿的生理特点早产儿“五关”即体温关、呼吸关、感染关、喂养关、黄疸关体温关：体温中枢发育不完善；产热低：棕色脂肪少；散热大：体表面积暴露大，常表现为体温不升；呼吸关：缺乏ps，易致RDS、肺不张，呼吸中枢发育不完善，易发生缺氧、呼吸暂停和青紫。2021/10/1032早产儿的生理特点感染关：胎儿被动免疫来自母体，早产儿自母体的IgG含量低，抵抗力弱；补体低、各种细胞吞噬作用差、皮肤黏膜薄，细菌易侵袭，易致败血症；喂养关：吸吮力差，吞咽反射弱，胃容量小，护理不当易致吸入性肺炎；各种消化酶不足，胆酸分泌较少，易发生消化不良，腹泻；在缺血缺氧、喂养不当时可致坏死性小肠结肠炎；2021/10/1033早产儿的生理特点

黄疸关：肝功能发育较差，葡萄糖醛酸转移酶不成熟——黄疸重、时间长；肝内Vitk依赖因子合成少——出血症；糖及蛋白储备不足，肝内糖原储存少，合成凝血因子（Pr）不足——低血糖、低蛋白血症2021/10/1034病史汇报

7床，易红之女，住院号，女，25分钟，因“早产生后窒息复苏25分钟”于2018年8月27日16时20分急抱入病房，患儿系G3P1，孕31+3周因“胎盘早剥”于我院产科行剖宫产出生，血性羊水，量约400ml，脐带绕颈1圈、紧，胎盘无特殊，生后不哭、心率<60次/分、皮肤苍白、四肢松软、反应极差、立即予保暖、清理呼吸道、刺激反应、气管插管、气囊面罩加压给氧、持续胸外心脏按压、1:10000肾上腺素1ml气管给药等抢救后2021/10/1035病史汇报患儿仍不哭、心率<60次/分、皮肤苍白、四肢松软、反应极差，继续予气囊面罩加压给氧、持续胸外心脏按压、1:10000肾上腺素0.2ml静脉推注，患儿病情无改善，持续上述抢救加0.9%氯化钠注射液20ml静脉推注后心率>100次/分，不哭、皮肤苍白、四肢松软、反应极差，Apgar评分1分钟1分（心率1分），5分钟1分（心率1分），10分钟评1分（心率1分），15分钟评5分（心率2分，呼吸1分，皮肤颜色1分，肌张力1分），20分钟评6分（心率2分，呼吸1分，皮肤颜色1分，肌张力1分，刺激1分）。2021/10/1036病史汇报

查体：早产儿貌，全身皮肤薄、光滑，颜面发绀、四肢肢端冰凉、指趾甲未达指趾端、四肢松软、反应极差，测T35℃，HR：152次/分，R45次/分，体重1530g。家族史：母亲31岁，A型血，RH（+）。2021/10/1037辅查：血糖2.8mmol/L，血气：PH：7.208，PCO2：35.2mmHg，P02:133mmHg。

医疗诊断：1.新生儿窒息（重度）

2.早产儿极低出生体重儿

2021/10/1038护理诊断1、气体交换受损与早产儿肺泡缺乏ps、肺泡萎陷及肺透明膜形成有关。2、体温过低与体温调节功能差，皮下脂肪少，体表散热面积大有关。3、营养失调:低于机体需要量，与早产后因病情需要禁食有关。4、有感染的危险与免疫功能不足及皮肤粘膜屏障功能差有关。

2021/10/1039护理诊断

5、潜在并发症：呼吸衰竭、胆红素脑病、NEC、视网膜病变、呼吸暂停、颅内出血、硬肿症、败血症等。6、焦虑与家长担心患儿的病情及预后有关。

2021/10/1040

预期目标1、患儿生命体征平稳。2、患儿体温正常。3、患儿有充足的营养及水分供给。4、无感染症状发生。5、无并发症发生或发生并发症时及时发现、及时处理。6、患儿家长了解患儿疾病相关知识并配合治疗，焦虑减轻。2021/10/1041护理措施

1、患儿生命体征平稳，呼吸道通畅

（1）随时评估生命体征，开放气道，给予头肩垫高10~15。使头稍后仰，使气道伸直，必要时遵医嘱给予吸痰，及时清除气道分泌物，评估痰液色、性质及量。

（2）及时清理呼吸道分泌物，分泌物黏稠时给予气道湿化，气管插管内注入少量生理盐水稀释呼吸道分泌物后予以吸出，保证气管插管通畅。

2021/10/1042

护理措施

（3）肺部痰鸣音明显时吸痰前给予气囊面罩扣背后再进行吸痰护理。（4）遵医嘱予5%葡萄糖注射液13ml+碳酸氢钠注射液5ml微量泵输入10ml/h纠酸改善患儿呼吸。2021/10/1043

护理措施

（5）遵医嘱给予呼吸机辅助通气，给予呼吸机管道良好的支撑，（SIMV模式，参数设置：PIP（吸气压力）：12cmH02、PEEP（呼气末正压）:4cmH02、Fi02:40%、Freq：45次/分、I:E：1:2），及时查看患儿生命体征变化及全身皮肤有无发绀，若血氧饱和度低于90%以下时，及时通知医生处理，怀疑气管插管发生堵管或移位时及时拔除气管插管，予重新插管。2021/10/1044护理措施

2、维持体温正常（1）维持室温在24～26℃，相对湿度在55%～65%。

（2）置于辐射抢救台保暖，固定好肤温探头。（3）加强体温监测，根据体温调整辐射抢救台温度。（4）予浴巾及包被包裹保暖。2021/10/1045护理措施3、保证液体及营养供给

（1）维持有效的静脉通道。（2）遵医嘱给予10%葡萄糖注射液62ml+50%葡萄糖注射液3ml+19AA1.5g静脉补液支持，使用微量泵控制输液速度（5ml/h），使患儿糖速维持在4-8mmol/L，肠外营养热卡维持在100-110kcal/kg.d。（3）记录24小时出入量。（4）根据血糖值变化，合理调整患儿的糖速。

2021/10/10464、预防感染（1）严格执行消毒隔离制度，保持病室空气清洁，每日通风2次，每次30分钟，病房每日消毒2次，每次消毒2小时，严格无菌操作，增强洗手意识，接触患儿前后均认真洗手或手消毒。（2）减少探视，患儿所用物品如衣服、浴巾及包被随脏随换，打包送供应室消毒灭菌处理，保持暖箱清洁辐射台每天用清水擦拭，若有分泌物，葡萄糖液等污渍应随时擦去，以免细菌滋生，待患儿病情稳定时放入暖箱中保暖。（3）按规范执行各项护理操作。

护理措施2021/10/1047护理措施（4）注意查看患儿颈部、腹股沟、腋下、臀部等皮肤皱褶处足否发红、糜烂；勤换尿布，保持皮肤清洁、干燥，进行治疗和护理时动作应轻柔，防止擦伤皮肤，经常更换体位，防止体位性水肿和坠积性肺炎，脐带残端每日用碘伏棉签消毒2次，每日床上擦浴2次，口腔每日用1～3％碳酸氢钠溶液擦洗患儿口腔，每日2－3次，遵医嘱予NS5ml+头噻0.07g，IVBid抗感染。（5）留置胃管胃肠减压，注射器中引流出液体时及时更换注射器，防止发生逆流感染。2021/10/1048护理措施

5、密切观察病情除监测生命体征外，还应密切观察患儿精神反应、前囟张力，四肢肌张力、大小便、皮肤颜色等情况，加强巡视，并做好记录；如有异常及时报告医生，做好抢救准备。2021/10/1049护理措施6、心理护理与患儿家属沟通并耐心讲解早产儿及新生儿窒息的相关知识，缓解家属焦虑的情绪，使其得到良好的信息支持和树立配合患儿治疗的信心。2021/10/1050动态评估2018年08月27日16:40患儿已入院20分钟，与患儿家属沟通病情后，给予气管插管内注入猪肺磷脂注射液（PS）240mg，注入过程顺利，注入后禁止吸痰6小时。呼吸机辅助通气（SIMV模式，参数设置：PIP：12cmH02、PEEP:4cmH02、Fi02:40%、Freq：45次/分、I:E：1:2）治疗下肤色红润，反应差，时有激惹，测T36.4℃，心率145次/分，R48次/分，血氧饱和度94%。2021/10/1051动态评估

2018年08月28日17:00患儿气管插管、呼吸机辅助通气（参数同前）治疗下，测T36.8℃，心率146次/分，R58次/分，血氧饱和度94%，有自主呼吸，时有激惹，前囟平软，无尖叫及抽搐，禁食下无呕吐，腹软，大小便排泄通畅，解墨绿色大便，臀部及双下肢扪及硬肿，查血常规：WBC：16.44×109/L，RBC：3.75×1012/L，HB：144g/L，提示贫血，暂未作特殊处理，肝功能：TBIL：28.6umol/L，DBIL：15.3umol/L，IDBIL：13.3umol/L，提示肝功能损害，遵医嘱予5%G.S5ml+果糖二磷酸钠0.3g微量泵输入qd，6ml/h。2021/10/1052动态评估

复查血气分析：PH：7.539，PCO2：23.5mmHg，P02:148mmHg，（考虑通气过度，CO2潴留所致），予调整呼吸机参数Freq从45次/分下调至40次/分，全身皮肤及粘膜轻度黄染，测经皮胆红素9.5mg/dl,遵医嘱予维生素E胶囊按摩硬肿处皮肤Q3h，5%G.S20ml+多巴胺4.5mg微量泵输入1ml/h（另一管）改善微循环，新生儿蓝光治疗15小时（双面），测血糖：4.1mmol/L。2021/10/1053护理诊断1、有皮肤完整性受损的危险与皮肤硬肿及机体免疫力低下有关；2、潜在并发症胆红素脑病、体温不升或过低、肺出血、DIC。3、有体液不足的危险与光疗中不显性失水有关。2021/10/1054

预期目标1、患儿皮肤完好无破损；2、患儿胆红素降至正常，无肺出血、DIC及胆红素脑病发生，体温维持在正常范围。

3、患儿有充足的营养及水分供给。2021/10/1055护理措施1、患儿皮肤完整（1）进行治疗和护理时动作应轻柔，患儿所用的物品如浴巾、衣服、包被及尿布等要松软，防止擦伤患儿皮肤引起感染；（2）患儿皮肤娇嫩，医护人员严禁佩戴戒子或手链、勤修剪指甲，为患儿涂擦按摩维生素E时易用手掌大小鱼际，防止用手指受压导致受力面积减小而损伤患儿皮肤。2021/10/1056护理措施

2、遵医嘱进行光疗，密切观察病情

（1）予新生儿蓝光进行光疗，光疗时保证患儿皮肤清洁，硬肿处暂停维生素E按摩涂擦，禁止涂擦油剂或粉剂药物，防止影响光疗效果，双眼佩戴遮光眼罩，尿布遮盖会阴，反折尿布前端，尽量暴露患儿皮肤。

（2）注意患儿皮肤粘膜、巩膜的色泽，评价进展情况。

（3）注意神经系统的表现，如嗜睡、肌张力增高或减退，尖叫、抽搐等胆红素脑病表现时，做好抢救准备。

2021/10/1057护理措施

（4）观察大小便次数、颜色、性质及量的变化并做好记录。（5）为患儿进行治疗和护理时尽量集中进行，动作迅速，减少暴露时间，以保持患儿体温恒定。每4小时测体温1次并做好记录。

（6）密切观察并记录患儿生命体征、尿量及次数、硬肿范围及程度的动态变化，若每小时尿量小于1ml/kg，应立即报告医生及时处理，防止肾衰竭。

2021/10/1058护理措施

（7）观察有无出血症状，出血是硬肿症患儿死亡的重要原因，如面色突然变紫，呼吸突然増快，肺部湿罗音增多，提示肺出血倾向，应及时报告医生并做好抢救准备，遵医嘱常规给予维生素K11mgivqd、止血敏0.025givbid及血凝酶0.25kuivqd等预防出血治疗。2021/10/1059护理措施3、保证液体及营养供给

（1）维持有效的静脉通道。（2）遵医嘱给予10%G.S61ml+50%G.S4ml+浓氯化钠1.5ml+19AA2g+脂肪乳6ml+氯化钾1ml微量泵输入6.6ml/h，静脉补液支持。

（3）记录24小时出入量，根据患儿前一天出入量及血糖值变化调整能量糖速及总量。

2021/10/1060动态评估

2018年8月29日12:00患儿气管插管、呼吸机辅助通气治疗下测T36.9℃，心率132次/分，R50次/分，血氧饱和度95%，呼吸不规则，予调整呼吸机参数（PIP：12cmH02、PEEP:5cmH02、Fi02:35%、Freq：42次/分、I:E：1:1）后无进行性呼吸困难，硬肿处皮肤完好无破损，硬肿范围较前缩小，前囟平软，全身皮肤弹性可，全身皮肤完好无破损，留置胃管胃肠减压及禁食下无呕吐及腹胀，未引流出胃内容物，大小便排泄通畅，治疗上加用氨茶碱兴奋呼吸，复查血气分析：PH：7.443，PCO2：34.7mmHg，P02:80.4mmHg，15:30测经皮胆红素6.9mg/dl,遵医嘱予光疗18小时，余治疗同前，测血糖：3.7mmol/L。2021/10/1061动态评估

2018年8月30日09:00患儿气管插管、呼吸机辅助通气治疗下血氧饱和度在95%以上，自主呼吸活跃，无发绀及呼吸困难，遵医嘱停有创呼吸机改无创呼吸机辅助通气（nCPAP模式，参数设置：PEEP：0.5Kpa，氧流量6L/min，氧浓度：35%），留置胃管胃肠减压及禁食下腹软，时有吐沫，胃管通畅未引流出胃内容物，大小便排泄通畅，治疗上加用氨茶碱兴奋呼吸，16:30测经皮胆红素9.2mg/dl,遵医嘱予光疗15小时，测血糖：5.2mmol/L，体重：1130g，余治疗同前。

2018年8月31日至9月1日患儿在无创呼吸机辅助通气下，生命体征相对平稳，治疗上无特殊。2021/10/1062

患儿皮肤完整。预期目标护理诊断有皮肤完整性受损的危险与患儿皮肤薄嫩，鼻塞及管道压迫皮肤有关。2021/10/1063护理措施1、减轻管道对前额皮肤的压迫

（1）妥善固定呼吸机管道，松紧适宜，避免长时间固定于一处。

（2）密切观察受压处皮肤的情况，及时给予减压。2021/10/10642.减轻鼻塞对鼻粘膜的压迫

（1）选择大小合适的鼻塞。

（2）避免牵拉呼吸机管道。（3）给予呼吸机管道良好的支撑，避免管道的重量着力于鼻部。

（4）做好鼻腔及鼻塞的清洁，及时清除鼻腔分泌物。（5）密切观察鼻腔粘膜皮肤的情况，及时给予减压。2021/10/1065

动态评估

2018年9月2日10:00患儿在无创呼吸机辅助通气（nCPAP模式，参数设置：PEEP：0.5Kpa，氧流量6L/min，氧浓度：35%）下，偶有呼吸暂停，无进行性呼吸困难，受压部位皮肤完好，留置胃管胃肠减压及禁食下腹软，未见呕吐，胃管通畅未引流出胃内容物，大小便排泄通畅，解墨绿色大便，遵医嘱停无创呼吸机辅助呼吸改头罩吸氧（空氧混合，氧浓度37%，氧流量4L/min），测血糖：4.6mmol/L，余治疗同前。2021/10/1066动态评估2018年9月3日11:10患儿头罩吸氧（空氧混合，氧浓度37%，氧流量4L/min）下，突然出现脐部流血不止，为鲜红色，量约25ml，立即予脐部加压包扎、维生素K1、白眉蛇毒血凝酶止血等处理后无明显缓解，立即请产科会诊后行脐部荷包缝合、脐绷带加压止血后血流明显减少，急查血常规回示：WBC：8.27×109/L，RBC：3.27×1012/L，HB：118g/L，与家属沟通后予输A型血RH（+）去白悬浮红细胞30ml纠正贫血及输A型血RH（+）新鲜冰冻血浆30ml补充凝血因子，输血过程顺利无不良反应，留置胃管胃肠减压下腹软，未见呕吐，胃管通畅未引流出胃内容物，遵医嘱停禁食予妈咪爱0.33g胃管注入Q8h，喂药后常规夹管1小时，测血糖：5.1mmol/L，体重：1260g，余治疗同前。2021/10/1067动态评估2018年9月4日09：00患儿头罩吸氧（空氧混合，氧浓度37%，氧流量4L/min）下，血氧饱和度维持可，腹软，遵医嘱停胃肠减压，脐部时有渗血，予棉球及脐绷带加压包扎，15:30患儿时有吐沫，呕吐草绿色胃内容物1次，量约3ml，遵医嘱予暂禁食观察，双下肢硬肿已消退，测血糖：4.7mmol/L体重：1260g。2021/10/1068护理诊断预期目标患儿不发生坏死性小肠结肠炎或发生后得到及时发现，及时处理。

潜在并发症坏死性小肠结肠炎。2021/10/1069护理措施（1）遵医嘱禁食，观察腹胀消退情况。（2）及时回抽胃内容物，遵医嘱予0.9%氯化钠注射液5ml+开塞露5ml灌肠Q12h协助患儿排便，刺激肠蠕动。（3）观察有无呕吐，防止发生呕吐窒息。（4）记录排泄物、呕吐物的颜色、性状、量，正确留取标本。（5）保证液体供给。（6）恢复喂养后继续观察患儿有无腹胀及大便情况，发现异常立即告知医生处理。2021/10/1070动态评估2018年9月5日09：00患儿头罩吸氧（空氧混合，氧浓度37%，氧流量4L/min）下，血氧饱和度维持可，遵医嘱调整头罩吸氧（空氧混合，氧浓度29%，氧流量2L/min）观察，前囟平软，脐部棉球及脐绷带加压包扎下，未见渗血渗液，留置胃管下未见呕吐及吐沫，腹软，大小便能自排，遵医嘱停禁食，试予5%GS1ml+双歧杆菌四联活菌片0.25g胃管注入Q8h以促进胃肠蠕动及菌群建立，复查血常规回示：WBC：8.92×109/L，RBC：4.84×1012/L，HB：149g/L，血红蛋白较前明显上升，测血糖：4.9mmol/L，治疗同前。2021/10/1071动态评估

2018年9月7日09：00患儿在头罩吸氧（空氧混合，氧浓度29%，氧流量2L/min）下，血氧饱和度维持可，前囟平软，脐部清洁、干燥，留置胃管下未见呕吐及吐沫，腹软，遵医嘱试予早产儿奶2ml胃管注入Q6h喂养观察，治疗上加用神经节苷脂营养脑神经，，测血糖：4.2mmol/L，余治疗同前。

2018年9月8日09：00患儿在头罩吸氧（空氧混合，氧浓度29%，氧流量2L/min）下，血氧饱和度维持可，遵医嘱停头罩改箱式吸氧（空氧混合，氧浓度29%，氧流量2L/min）观察，停留置胃管改经口喂养观察，测血糖：4.7mmol/L，体重1250g。2021/10/1072动态评估

9月9日至11日治疗无特殊。

2018年9月12日09：00患儿在箱式吸氧（空氧混合，氧浓度