肝豆状核变性

肝豆状核变性第一页，共20页。概述：肝豆状核变性（hepatolenticulardegeneration，HLD）：是常染色体隐性遗传的铜代谢障碍疾病，以肝硬化和脑部基底节变性为主。是由Wilson（1912）首先报道和描述，故也称Wilson病（Wilsondisease，WD）。临床主要表现为进行性加重的锥体外系症状、肝硬化症状、精神症状、肾功能损害症状及角膜色素环(K-F环）。第二页，共20页。病因及发病机制：正常铜代谢：在血液中铜与白蛋白疏松地结合并运送至肝脏。在肝脏内大部分铜与α2球蛋白结合成具有氧化酶活性的牢固的铜蓝蛋白(CP)后再释入血液中；部分铜通过胆汁经胆管排泄至肠道由粪便排出，再有微量铜从尿及汗液中排出体外。Cu＋＋白蛋白铜蓝蛋白,结合紧密氧化酶活性,呈蓝色Cu＋＋α-2球蛋白肝细胞中P型铜,结合疏松容易沉积在组织中

P

型铜转运ATP

酶第三页，共20页。病因及发病机制：本病特征是铜蓝蛋白合成不足以及胆道排铜障碍。胆汁排铜铜与脱辅基铜蓝蛋白结合率肝内铜，肝铜饱和后释放入血

血游离CuCu各组织沉积脑、肝、眼、肾等毒性作用：破坏线粒体,溶酶体,过氧化物小体细胞损伤第四页，共20页。病因及发病机制：角膜K-F环精神神经系统症状损害近端肾小管肝功能异常、肝硬化第五页，共20页。临床表现：多于青少年期起病，少数可迟至成年期，发病年龄4—50岁。初起症状42%为肝病表现，34%为神经系统，10%为精神症状，12%为继发于肝病的内分泌或血液系统症状，1%为肾损害表现，约25%患者同时出现两个以上系统受累表现。起病多较缓慢，少数可由于外伤、感染或其他原因而呈急性发病。第六页，共20页。神经系统症状：首发症状：震颤、言语不清；典型者以锥体外系症状为主，表现为四肢肌张力强直性增高，运动缓慢，语言含糊，流涎，咀嚼和吞咽常有困难；精神症状以情感不稳和智能障碍较多见，有的可出现癫痫样发作；此外也可有舞蹈病样运动、偏头痛、失眠等。第七页，共20页。肝脏表现：儿童期患者常以肝病为首发症状，成人患者可追溯到“肝炎”病史。肝脏肿大，质较硬而有触痛，肝脏损害逐渐加重可出现肝硬化症状，脾脏肿大，脾功亢进，腹水，食道静脉曲张破裂及肝昏迷等。第八页，共20页。角膜色素环：角膜色素环(Kayser-Fleischerring，K-F环)：角膜边缘可见宽约2～3mm左右的棕黄或绿褐色色素环，用裂隙灯检查可见细微的色素颗粒沉积，为本病重要体征，一般于7岁之后可见。第九页，共20页。其他系统损害：肾脏损害：因肾小管尤其是近端肾小管上皮细胞受损，可出现蛋白尿、糖尿、氨基酸尿、尿酸尿及肾性佝偻病等； 血液系统：病程中常出现急性血管内溶血，原因不明，有人认为是由于肝脏在短期内大量释放铜入血，红细胞大量摄取铜，导致对细胞膜和血红蛋白的氧化损伤，也有人认为铜的毒性作用是对细胞膜磷脂的氧化作用；骨骼及其他疾病：关节疼痛和僵硬。可有脱钙，骨质软化，佝偻病，自发性骨折，关节下囊肿，骨关节痛，分离性骨软骨炎等表现；心脏：可有心律失常，心肌病和植物神经功能异常；皮肤：色素沉着，尤以面部及双小腿伸侧明显；指甲弧呈蓝色，含铜量增加；内分泌：胰腺受损有胰功能不全和糖尿病；继发于肝病的内分泌变化，年

青女性有闭经，男性发育迟缓，乳房发育等。第十页，共20页。辅助检查：1．实验室指标：血清铜氧化酶吸光度下降，血清铜蓝蛋白(CP)、血清铜含量显著降低，尿铜升高。2．电生理：心电图，脑电图，脑诱发电位均可有不同程度的异常。3．腹部B超：可有肝脾肿大、肝硬化等病变表现。4．影像学：头颅CT可有皮层及皮层下萎缩，基底节低密度灶，头颅MRI可见基底节及丘脑，小脑齿状核等部位呈现T1低信号，T2亦为低信号的特异改变。5．裂隙灯检查：K-F环为宽约1.3mm左右，

绿褐色或喑棕色。血清铜蓝蛋白降低是诊断本病的重要依据之一。正常人血清铜蓝蛋白值为0.26—0.56g/L。肝豆状核变性患者，血清铜蓝蛋白显著降低，甚至为零。尿铜：大多数患者24小时尿铜含量显著增加。尿铜的变化可作为临床排铜药物剂量调整的参考指标。第十一页，共20页。诊断标准：①肝病史/肝病征＋锥体外系体征②血清CP显著降低和/或肝铜增高③角膜K-F环④阳性家族史确诊WD：符合①②③或①②④很可能的典型WD：符合①③④很可能的症状前WD：符合②③④可能的WD：符合4条中的2条第十二页，共20页。治疗：1.低铜高蛋白饮食

应避免食用含铜高的食物．禁用铜制食具。尽量使用去离子水或蒸馏水。每日铜摄入＜1.5mg；此外高蛋白质饮食能促进尿铜的排泄。

建议食用慎用禁止摄取1.坚果类2.豆类3.各种贝类，甲壳动物4.肥肉，动物内脏，鸭血，鸡血5.软体动物类6.咖啡，可可，巧克力7.菌类牛肉、鸡蛋、菠菜、香菜、芥菜、葱、茄子、蜂蜜、芋头等精白面、萝卜、藕、芹菜、小白菜、瘦猪肉、瘦鸡鸭肉（去皮去油）、马铃薯等。牛奶（排毒）第十三页，共20页。治疗：2.药物治疗

青霉胺三乙基四胺其它锌剂第十四页，共20页。治疗：3.手术治疗

脾切除术严重脾功能亢进→白细胞&血小板显著↓者肝移植治疗无效的严重肝衰竭病例

第十五页，共20页。护理：1、生命体征的护理：

对并发脑病的患者密切观察呼吸及神经精神症状。2、观察用药后反应（连续大剂量驱铜时）：低钙引起的抽搐症状；

轻度低钾引起的疲倦、神情淡漠、恶心呕吐、心律失常，严重者可出现四肢对称性肌无力、甚至心跳呼吸骤停。

根据临床表现、心电图特征确定患者是否低钾、低钙，及时发现及时处理。

第十六页，共20页。护理：3、饮食护理：每天饮食中的铜含量≤1~1.5mg/d禁止使用铜制的炊具、器皿烧煮食物，禁用含铜高的食物适量选用锌、镁含量高（抑制铜在肠道的吸收）的食物食用高糖类饮食，有利于保护肝脏，同时促进铜的排出

第十七页，共20页。护理：4、对症护理：对肝硬化、腹水患者，一般给予低盐高蛋白饮食，多食黑鱼汤、冬瓜汤有利尿消肿的功效；对吞咽困难患者，禁止进食馒头、包子等块状食物，防止误咽引发窒息，应服用软食或半流质饮食；对口服青霉胺患者，因此药可引起VB6缺乏的神经炎，故嘱多食富含VB6的食品；对有肌强直或严重震颤症状者，因其体力消耗过多，因适当补充优质蛋白质（蛋清、奶制品）；对低钙患者要求进食去油骨头汤、蛋黄等，必要时口服钙剂。

5、心理护理

第十八页，共20页。新进展：药名优点缺点1956青霉胺(PCA)首选尿排铜量高不良反应多1961锌剂抑制铜的吸收不良反应小，适用于长期口服维持，也适用于孕产妇和儿童驱铜作用相对较弱，起效较缓慢，对起病急