肩袖损伤术后的康复

肩袖损伤的康复

2021/10/101

患者张世君，男，58岁，因右肩袖损伤术后39天，右肩部关节活动受限伴疼痛，于2018年7月4日来我科进行康复治疗，给予泥蜡疗法日一次，运动疗法日两次。患者术前诊断为右侧冈上肌，肩胛下肌肌腱损伤。患者金福善，女，55岁，同样因又肩袖损伤术后近2个月，现关节活动受限伴疼痛，于2018年7月20号来我科进行康复治疗，予以泥蜡疗法日一次，运动疗法一次。术前诊断为右侧冈上肌肌腱损伤，关节少量积液。2021/10/102肩袖损伤肩袖损伤是一类十分常见的肩关节退行性病变，致残性极高。主要发生于上肢运动为主的运动员如投掷、划船、举重、橄榄球、足球等，近年研究还发现，肩袖损伤更常见于6O岁以上的老年人，提拉重物、摔跤等经常成为老年人肩袖损伤的诱因肩袖损伤最主要的临床表现为：①颈肩部疼痛，最典型的疼痛是“过顶位”活动疼痛②肩关节无力﹙外展、上举、后伸﹚；③肩关节主动活动范围受限，被动活动正常。2021/10/103概述肩袖即是指包绕肩关节周围的4条肌肉，由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌组成肩袖对于肩关节稳定和肩关节功能具有重要作用，肩袖的被动张力对盂肱关节面产生挤压应力，因凹面压缩机制提供稳定；同时运动中肩袖肌肉的同步收缩，可以保持关节面之间的位置相对恒定。2021/10/104肩关节骨关节2021/10/105肩袖肌肉2021/10/106肩关节的韧带2021/10/107统计学资料

2021/10/108肩袖损伤又称肩关节撞击综合症肩峰下撞击是撞击综合症最常见的类型肩袖断裂多指冈上肌肌腱断裂2021/10/109肩峰下间隙在肩袖的上方有肩峰、喙突和喙肩韧带组成的喙肩弓，喙肩弓和肩袖等结构之间有滑囊充，喙肩弓与肱骨头之间组成肩峰下间隙。9-10mm肩峰下间隙由冈上肌腱、冈下肌腱，二头肌腱长头，喙肱韧带及肩峰下滑囊等结构。2021/10/1010肩袖损伤当外伤、骨刺增生导致肩袖损伤或发生退形性变时，肌腱会发生水肿和炎性改变，甚至产生断裂，从而在肩关节外展活动时肩峰与肩袖肌腱发生摩擦撞击，导致肩关节的疼痛、力弱以及活动受限。这类病症称为肩袖损伤，也叫肩峰撞击综合症。2021/10/1011损伤机制原发性撞击：肩部前屈、外展或内旋时，肱骨大结节与喙肩弓反复撞击，导致肩峰下滑囊炎症，肩袖组织退变，甚至撕裂，以及二头肌腱长头的病变，引起肩部疼痛。继发性撞击：随着年龄的增加，与三角肌相比，肩袖肌力的下降更为明显。肩部外展时，肩袖对肱骨头的压抑力量下降，肱骨头上移，肩峰下间隙变窄，肱骨头反复与肩峰前缘撞击2021/10/1012肩关节不稳：关节过度松弛会导致肱骨头上移，与肩峰发生撞击。尤其常见于从事肩部训练的运动员，如游泳，棒垒球的投手等。2021/10/1013肩袖损伤与冈上肌肩袖断裂多指冈上肌肌腱断裂，冈上肌在肩袖中，是肩部四周力量集中的交叉点。在肩部外展活动频繁时，冈上肌肌腱穿过肩峰下间隙，所以很容易受到挤压、摩擦而损伤，产生无菌性炎症或肌腱断裂。其余的冈下肌、肩胛下肌及小圆肌也可同时受到损伤，只不过以冈上肌肌腱的症状比较突出而已。2021/10/1014肩胛下肌、冈上肌肌腱在结节间沟共同包绕肱二头肌长头腱。当冈上肌损伤时会向前影响肱二头肌长头腱和肩胛下肌，并向后波及冈下肌，引起其他肩袖的继发性损伤，临床上表现为冈上肌断裂同时伴有肩胛下肌及肱二头肌肌腱炎。2021/10/1015病变分期I期：主要表现为肩袖尤其是冈上肌腱的水肿和出血，在年龄小于25岁的有症状患者中较为典型，疼痛弧不明显。II期：炎症继续发展，更多的纤维组织形成，即纤维变性和肌腱炎，25~40岁患者多见III期：部分或完全性肩袖撕裂，主要是40岁以上患者2021/10/1016正常肩峰-肱骨头（A-H）之间的距离在10~15mm，当肩关节正常外旋时，A-H<10mm为狭窄，<5mm提示有广泛的肩袖撕裂2021/10/1017横断面2021/10/1018正常肩袖的MRI（斜冠状面）2021/10/1019损伤肩袖的MRI2021/10/1020肩袖撕裂病理分类部分撕裂关节侧型滑囊侧型腱间型完全撕裂小撕裂为撕裂前后径＜1cm，中度撕裂为1～3cm，大撕裂为3～5cm、巨大撕裂为≥5cm﹛2021/10/1021康复治疗手术治疗与保守治疗的选择①年龄②撕裂大小，大规模肩袖撕裂的诊断后建议及早袖修复③50岁以上因肩袖损伤致慢性肩痛患者，保守治疗无效，应行肩峰成形术和肩袖修补术。2021/10/1022手术治疗大面积撕裂或肩袖撕裂患者经长达3个月正规非手术治疗后症状不缓解或有再发撕裂症状时，应考虑手术治疗。手术治疗方案旨在改善症状和功能重建两方面2021/10/1023手术选择对于撕裂残端组织条件良好的年轻患者或对肩关节功能要求较高的老年患者，应尽可能采用肩袖完全修复术或生物支持物增强修复术;对于疼痛症状明显、对肩关节功能要求较低的老年患者，可行清理术、肩峰下减压术和肱二头肌长头腱切断术对于不可修复性巨大肩袖撕裂患者，可行部分修复术及肌腱转位术，着重功能重建;2021/10/1024限制阶段0-34-77-13发展阶段14-19过渡阶段20-24重返训练2021/10/1025术后康复治疗术后第一阶段：最大限度的保护（第0-3周）目标：保护手术修复部位减轻疼痛炎症反应逐渐肩关节活动度达到外旋45º内旋45º，前屈120º改善肩胛及远端的肌力及活动度独立进行家庭训练计划2021/10/1026治疗措施悬吊制动患者教育：睡姿、动作矫正冷疗：日间多次每次10-20分钟钟摆练习远端肢体的主动活动：肘、前臂、腕手肩锁关节和胸锁关节的练习上肢的等长收缩练习（肩关节肌群）2021/10/1027限制阶段肩锁关节和胸锁关节的练习2021/10/1028限制阶段肩锁关节和胸锁关节的练习2021/10/1029限制阶段肩锁关节和胸锁关节的练习2021/10/1030限制阶段肩锁关节和胸锁关节的练习2021/10/1031限制阶段肩关节肌群的等长收缩练习2021/10/1032限制阶段肩关节肌群的等长收缩练习2021/10/1033限制阶段肩关节肌群的等长收缩练习2021/10/1034限制阶段上肢其他关节2021/10/1035限制阶段上肢其他关节2021/10/1036限制阶段上肢其他关节2021/10/1037仰卧位由对侧肢体协助主动关节前屈2021/10/1038被动活动度及自主被动练习①治疗师进行被动关节活动度练习（外展、前屈﹤90º）②仰卧位由对侧肢体协助主动关节前屈③仰卧位体操棒进行肩胛平面内外旋

短力臂下的三角肌等长训练﹙亚极量﹚2021/10/1039注意事项：在训练之外保持悬带制动禁止主动活动患侧肩关节，但可以轻柔活动远端关节术后3-4周内不要主动活动度训练避免在活动范围及等长训练中出现疼痛避免手臂内收至对侧，避免肩后伸、内旋避免超出手术医生规定的活动范围

冰敷避免手臂内收至对侧，避免肩后伸2021/10/1040术后第二阶段：中度保护﹙4-7周﹚目标：保护手术修复部位减少疼痛/炎性反应使前屈、外旋的活动范围达到全范围改善肩胛周围肌力和稳定性改善肩肱节律和神经肌肉控制减小肩袖抑制2021/10/1041治疗措施继续第一阶段练习，增大关节活动范围，开始力量训练解除悬吊制动不要上举重物主动辅助活动范围练习在肩关节平面以下前屈、外展，不负重内外旋，开始手臂过顶锻炼（有些病人主动活动度训练推迟至术后6周），以上训练最好在镜子前进行①仰卧位体操棒前屈、内外旋训练②前屈活动范围正常后，开始拉力器训练③气压功率仪④关节松动术2021/10/1042等长收缩练习：改良中立位的内外旋中立位长力臂的三角肌等长收缩等张收缩练习活动范围＞90º后开始肱骨头稳定性练习肩带肌力量稳定性训练2021/10/1043等长训练训练肩袖的节律性稳定2021/10/1044肩关节稳定性练习2021/10/1045限制阶段有一定阻力的肩锁关节和胸锁关节的练习2021/10/1046限制阶段有一定阻力的肩锁关节和胸锁关节的练习2021/10/1047限制阶段有一定阻力的肩锁关节和胸锁关节的练习2021/10/1048限制阶段有一定阻力的肩锁关节和胸锁关节的练习2021/10/1049限制阶段肱三头肌向心收缩练习2021/10/1050限制阶段俯卧肩胛带肌练习2021/10/1051限制阶段俯卧肩胛带肌练习2021/10/1052限制阶段俯卧肩胛带肌练习2021/10/1053晋级标准能进行三角肌肩袖主动活动且无痛可耐受手臂解除悬吊前屈、外旋活动度达到80％或更多2021/10/1054注意事项避免在日常生活及训练中引起疼痛避免主动抬起高手臂不能进行肩袖最大范围活动。避免超出活动范围限制2021/10/1055术后第三阶段：早期功能和肌力增强﹙7-13周﹚目标：消除/减轻疼痛和炎症反应重获全面的被动活动范围提高力量和柔韧性继续力量训练，包括前锯肌，背阔肌和斜方肌恢复抬高90以下的正常肩肱节律逐渐恢复抬臂90以下的低强度日常生活活动2021/10/1056康复措施体操棒练习：内外旋、前屈Ⅲ、Ⅳ级关节松动术，防止关节囊紧张导致肱骨头上移自主水平内收牵伸后关节囊防止过头活动肩带等张肌力练习肩袖等张肌力练习（低负重，高重复）仰卧位到坐位的肩关节主动前屈练习肩关节节律性稳定性练习闭链控制能力练习2021/10/1057自主水平内收牵伸后关节囊2021/10/1058肩带等张肌力练习2021/10/1059侧卧位下外旋等张训练2021/10/1060限制阶段肩胛带肌支撑练习2021/10/1061注意事项监控活动水平限制过头动作在活动及练习时避免耸肩患者避免猛烈运动及提重物2021/10/1062晋级标准只有轻微的疼痛和炎症反应达到全部的活动范围肩袖和肩胛带肌力有所提高肩关节抬高9