结核性脑膜炎

结核性脑膜炎

2021/10/101概述结核性脑膜炎（结脑）是结核杆菌侵犯中枢神经系统引起的脑膜脑炎。是小儿结核病最严重的一个类型。常常是全身粟粒型结核的一部分。多发生于原发感染后1年内，尤其在初染结核3-6月内。多见于3岁以内婴幼儿，约占60%。2021/10/1021结脑是结核杆菌血行播散的结果2颅内隐匿病灶破溃3邻近器官结核病灶直接蔓延直接蔓延原发病灶

血蛛网膜下腔

炎症形成

脑实质、脑膜隐匿病灶破溃

外力、疾病

(麻疹、百日咳等)

发病机理（Pathogenesis）2021/10/103病理（Pathology）1、脑膜

弥漫性充血、水肿、炎性渗出、结核结节、干酪样坏死灶。2.蛛网膜下腔

大量渗出物在脑底（脑底池）聚集颅神经损害:VII，III，VI等3.脑实质有脑细胞肿、结核结节、干酪样坏死、引起脑膜脑炎表现，还可有脑软化灶、结核瘤2021/10/104

4.脑血管

早期：急性动脉炎脑水肿中晚期：动脉内膜炎

管腔闭塞

脑梗塞脑软化灶2021/10/1055.脑积水交通性脑积水脑脊液回吸收减少脑脊液循环通路受阻阻塞性脑积水脑萎缩脑脊液生成增加脉络膜充血蛛网膜颗粒粘连交通性脑积水早期中晚期室管膜炎2021/10/1062021/10/1076.脊髓脊髓膜、脊髓、脊神经可受累，引起截瘫、大小便失禁等2021/10/108临床表现(Clinicalmanifestations)

一、早期（前驱期）约1~2周

1、缓慢起病

2、结核中毒症状（发热、纳差、乏力、盗汗、消瘦）

3、性格改变（多睡、少言、懒动；烦躁、激惹、脾气暴躁）

4、其他：头昏、头痛、呕吐等

5、脑脊液已有改变！！

2021/10/109二、中期（脑膜刺激期）约1~2周

1.

结核中毒症状更明显

2.颅内压增高：头痛、呕吐、抽搐、意识障碍（嗜睡、昏睡）等

3.

脑膜刺激征：

4.

颅神经损害：VII，III，VI等，多数为单侧。

5.

其他：偏瘫病理征+

肌张力增高、腱发射亢进、浅反射减弱植物神经功能紊乱：

临床表现(Clinicalmanifestations)

2021/10/1010三、晚期（昏迷期）1~3周

1.

一般情况极差，恶病质

2.

频繁抽搐或强直抽搐、昏迷

3.

去大脑皮质状态

4.

顽固性的低钠血症

原因：稀释性的低钠血症脑性失盐综合征

5.

脑疝、中枢性呼吸、循环衰竭临床表现(Clinicalmanifestations)

结脑自然病程为3~4周2021/10/1011小结典型结脑是：

1、缓慢起病、渐进发展

2、主要表现有结核中毒症状和神经系统表现

3、各期表现：早期、中期、晚期

4、各期预后2021/10/1012婴幼儿结脑的特点1、起病急骤、病情发展快，可无前驱期，可以惊厥为首发。2、病情重、病死率高3、颅内压增高症状不典型：头痛表现为哭吵不安、皱眉、尖叫；呕吐呈非喷射状；前囟张力高、前囟隆起、颅骨缝增宽。4、脑膜刺激征不明显。2021/10/1013辅助检查（Accessoryexaminations）

1.脑脊液检查（早期已有改变、是诊断的主要依据）压力、外观（微混、似清非清）常规：白细胞数数十~数百(50~500×106/L)，单核细胞为主.

生化：蛋白↑，1~3g/L，糖↓，氯化物↓。病原学检查：薄膜涂片找抗酸杆菌结核杆菌培养

2.胸部影像学检查

常规进行胸片、必要时CT。

3.头颅CT或磁共振扫描（MRI）

4.PPD2021/10/1014常见脑膜炎的脑脊液比较

Pressure(Kpa)AppearanceWBC(×106/L)Protein(g/L)Glucose(mmol/L)chloride(mmol/L)正常新生儿0.29~0.78儿童0.69~1.96清亮小婴儿0~10儿童0~5新生儿0.2儿童0.2~0.4婴儿3.9~4.9儿童2.8~4.5婴儿110~122儿童117~127化脑混浊脓样数百~数万多核为主明显增加明显减低正常或降低结脑毛玻璃样数十~数百淋巴为主增高减低降低病脑正常或升高清亮微混正常~数百淋巴为主正常或稍高正常正常隐脑

高不太清数十~数百单核为主增高

减低

降低2021/10/1015诊断

(Diagnosis)一、流行病学资料：结核接触史、卡介苗接种史、既往结核史、近期传染病史等。二、临床表现：起病缓慢、渐进发展结核中毒症状+神经系统表现早期、中期、晚期三、脑脊液检查：四、胸部X线摄片：可能有结核病灶。五、脑CT或磁共振（MRI）：六、PPD阳性：

2021/10/1016鉴别诊断（Differentialdiagnosis）

一、化脓性脑膜炎二、病毒性脑膜炎三、新隐球菌脑膜炎2021/10/1017治疗（Treatment）

一、一般治疗：二、抗结核治疗：

1.强化治疗阶段：方案INH+RFP+PZA+SM

疗程3月3月3月3月最大量/日<0.3<0.45<0.75<0.752021/10/10182.巩固治疗阶段：方案INH+RFP+PZA

疗程9-15月6月3月总疗程：INH12-18月(1-1.5年)RFP9月

PZA6月

SM3月治疗（Treatment）

2021/10/1019三、肾上腺皮质激素：常规使用

1.作用：

2.药物：地塞米松或甲基强的松龙、强的松

3.疗程：8~12周四、颅内高压的治疗：

1.脱水剂：20%甘露醇、甘油果糖

2.利尿剂：速尿

3.肾上腺皮质激素：治疗（Treatment）

2021/10/1020五、脑积水的治疗：

1.乙酰唑胺

2.侧脑室穿刺引流

3.侧脑室分流手术

4.鞘内注药：

>3岁INH50mg地米2mg；<3岁、减半六、对症处理：

1.惊厥处理：安定、鲁米那

2.退热

3.纠正水电解质紊乱：低钠血症、低钾血症治疗（Treatment）

2021/10/1021预后（Prognosis）1.抗结核治疗的早晚2.抗结核治疗是否正规3.是否原发耐药菌株感染4.对抗结核药物的耐受性5.年龄6.脑实质损伤程度及有无脑积水2021/10/1022

治愈标准（CriteriaforRecovery）

临床症状消失、脑脊液恢复正常、疗程结束后2年无复发。2021/10/1023总结

(Summary)

发病机理（了解）病理（了解）

临床表现（重点、掌握）辅助检查（重点、掌握）诊断（重点、掌握）鉴别诊断（重点、掌握